石磊 任婷婷 譚云 舒漪 陳玲

摘要：胰十二指腸切除術(shù)是臨床常見術(shù)式，但術(shù)后會出現(xiàn)一系列癥候群，加之癌因性疲乏（CRF）影響，進(jìn)而降低患者生活質(zhì)量。隨著對胰腺癌術(shù)后患者癥狀群的研究，發(fā)現(xiàn)系統(tǒng)的癥狀管理與治療對提高患者的生活質(zhì)量具有重要意義。不悅癥狀理論（TOUS）是癥狀相關(guān)的中域理論之一，通過介紹患者面對不舒適癥狀時可能出現(xiàn)的身心反應(yīng)，構(gòu)建個體癥狀整體情況，進(jìn)一步為制定個性化整體治療方案提供理論基礎(chǔ)。但目前TOUS理論主要被應(yīng)用于肺癌、心衰、乳腺癌、結(jié)腸癌等患者，胰腺癌相關(guān)研究較少。本文基于TOUS胰腺癌術(shù)后患者癥狀群與CRF、生活質(zhì)量進(jìn)行綜述，以期為胰腺癌術(shù)后患者制定改善臨床癥狀治療方法提供新的方向。

關(guān)鍵詞：胰腺癌；不悅癥狀理論；癌因性疲乏；生活質(zhì)量

中圖分類號：R735.9? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ?DOI：10.3969/j.issn.1006-1959.2024.12.041

文章編號：1006-1959（2024）12-0179-04

Study on Symptom Clusters， CRF and Quality of Life of Postoperative Patients

with Pancreatic Cancer Based on TOUS

Abstract：Pancreaticoduodenectomy is a common clinical operation， but a series of symptoms will appear after operation， coupled with cancer-related fatigue （CRF）， which will reduce the quality of life of patients. With the study of symptom clusters in patients with pancreatic cancer after surgery， it has been found that systematic symptom management and treatment are of great significance to improve the quality of life of patients. The theory of unpleasant symptoms （TOUS） is one of the middle domain theories related to symptoms. By introducing the possible physical and mental reactions of patients in the face of uncomfortable symptoms， the overall situation of individual symptoms is constructed， which further provides a theoretical basis for the formulation of personalized overall treatment plans. However， the current TOUS theory is mainly applied to patients with lung cancer， heart failure， breast cancer， colon cancer， etc.， and there are few studies on pancreatic cancer. This article reviews the symptom clusters， CRF and quality of life of patients with pancreatic cancer after TOUS， in order to provide a new direction for patients with pancreatic cancer to develop treatment methods to improve clinical symptoms.

Key words：Pancreatic cancer;Theory of unpleasant symptoms;Cancer-related fatigue;Quality of life

胰腺癌（pancreatic cancer， PC）是一種侵襲性癌癥，具有惡性程度高、預(yù)后差的特點。胰腺癌早期發(fā)現(xiàn)困難，目前已成為繼肺癌、前列腺癌、乳腺癌、結(jié)腸癌后最常見的癌癥死亡原因[1]。胰十二指腸切除術(shù)是治療胰腺癌的有效方法，但臨床術(shù)后相關(guān)并發(fā)癥發(fā)病率較高[2]。相關(guān)調(diào)查顯示[3]，胰腺癌術(shù)后患者5年內(nèi)生存率約為5%。胰腺癌術(shù)后因切除器官、重建消化道，會對患者造成巨大的創(chuàng)傷，表現(xiàn)出疲乏、抑郁、疼痛、食欲差、胃腸道紊亂等癥狀。而癌因性疲乏（cancer-related fatigue， CRF）在臨床上是指一系列不舒服的感覺癥狀，如疲憊、厭倦、勞累甚至惡心反胃等，是主體對生理性、心理性、功能性和社會結(jié)果的一種多維度主觀體驗。有研究指出[4]，CRF與生活質(zhì)量（quality of life， QOL）密切相關(guān)，而生活質(zhì)量是評估胰腺癌術(shù)后患者接受治療風(fēng)險、益處和耐受性的重要指標(biāo)。故，臨床治療中應(yīng)關(guān)注胰腺癌術(shù)后患者CRF，并將術(shù)后生活質(zhì)量納入后續(xù)治療考慮范圍。目前，國內(nèi)已經(jīng)開始關(guān)注胰腺癌術(shù)后患者CRF、生活質(zhì)量，但研究重點仍關(guān)注姑息或生存期延遲，缺少術(shù)后長期癥狀群、CRF、生活質(zhì)量的監(jiān)測及治療研究[5]。因此，尋找一個成熟的理論作為胰腺癌術(shù)后患者CRF、生活質(zhì)量相關(guān)因素研究的理論框架，有利于對胰腺癌術(shù)后癥狀群概念進(jìn)行清晰界定，為構(gòu)建胰腺癌術(shù)后癥狀群治療框架提供有利條件。而不悅癥狀理論（theory of unpleasant symptoms， TOUS）可以評估患者面對一系列不舒適的癥狀時的身體和心理反應(yīng)，通過對癥狀、癥狀影響因素及其癥狀表現(xiàn)結(jié)果3個核心概念的解釋，整體把握單個癥狀或癥狀群的特點，為胰腺癌術(shù)后制定有效可行的癥狀治療方法提供新的思路和理論基礎(chǔ)。本文就TOUS、胰腺癌術(shù)后患者癥狀群進(jìn)行概述，以及其與CRF、生活質(zhì)量的研究作一綜述，為臨床實踐及未來研究提供參考。

1 TOUS 概述

1.1背景與發(fā)展? TOUS最早起源于北美臨床中，主要研究關(guān)于乏力和呼吸困難誘發(fā)的對癥情況。該理論于1995年首次提出，并于1997年提出該理論的新版，同時補(bǔ)充了對癥狀的描述及癥狀過程的復(fù)雜性及癥狀間的彼此相互作用[6]。最終將TOUS定義為一種在癥狀相關(guān)研究成果及理論的分析、整合基礎(chǔ)上而得出的中域理論。通過TOUS指導(dǎo)胰腺癌術(shù)后癥候群影響因素及CRF與胰腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量關(guān)系的研究，整體了解胰腺癌術(shù)后CRF，可對臨床胰腺癌術(shù)后治療策略制定提供更多啟示。

1.2概念? TOUS理論主要假設(shè)認(rèn)為癥狀是個體在家庭與社會等不同環(huán)境中出現(xiàn)的一種主觀體驗[7]。不同疾病、不同個體在癥狀之間存在可能諸多相同點，TOUS試圖通過不同癥狀的共同影響因素，使醫(yī)務(wù)人員更好的把握不同情況下的癥狀情況，從而為制定治療方案提供有效的相關(guān)信息，一定程度預(yù)防不悅癥狀的出現(xiàn)及不良預(yù)后結(jié)果的發(fā)生[8]。

總之，TOUS對胰腺癌術(shù)后患者的指導(dǎo)作用主要體現(xiàn)在2個方面：①強(qiáng)調(diào)癥狀的集群，并指出各癥狀集合的內(nèi)部存在協(xié)同作用，重視個體的CRF，進(jìn)一步為探索胰腺癌術(shù)后患者癥狀群的研究提供理論基礎(chǔ)；②著重探討影響因素（個體的生理、心理、環(huán)境）、癥狀和表現(xiàn)結(jié)果三者之間的相互關(guān)系。CRF在癥狀群和生活質(zhì)量中發(fā)揮著中介作用，可為探討癥候群與CRF及生活質(zhì)量的作用模型提供理論參考依據(jù)。因此，正確運(yùn)用TOUS，不僅可制定出與傳統(tǒng)對癥治療完全不同的整體化治療方案，而且可作為理想的理論依據(jù)，為與癥狀相關(guān)的生命質(zhì)量研究開辟新的方向。

2胰腺癌患者癥狀群的研究

2.1癥狀群的概念? Tempero MA等[9]提出“癥狀群”概念，其由3個或3個以上同時存在、相互作用、相互影響的癥狀組成，且群內(nèi)癥狀間不具有相同的病因。美國NIH癥狀群管理專家達(dá)成共識，表明癥狀群的未來研究方向能為癥狀群精準(zhǔn)治療奠定理論基礎(chǔ)[10]。同時美國國家綜合癌癥網(wǎng)絡(luò)（National Comprehensive Cancer Network， NCCN）胰腺癌臨床實踐指南中再一次強(qiáng)調(diào)，胰腺癌的治療方案應(yīng)由較大的胰腺癌診療中心的多學(xué)科綜合治療協(xié)作組（multi- disciplinary team， MDT）共同確定，并針對胰腺癌術(shù)后患者不同癥狀群，制定規(guī)范化的治療方案[11]。

2.2手術(shù)治療? 不同階段胰腺癌患者癥候群存在差異。以往研究中發(fā)現(xiàn)[12]，采用同一治療方法的不同階段胰腺癌患者，其癥狀群的數(shù)量、嚴(yán)重程度存在差異。對胰腺癌手術(shù)患者癥狀發(fā)生及嚴(yán)重程度進(jìn)行縱向追蹤研究發(fā)現(xiàn)[13]，術(shù)后1個月患者表現(xiàn)出的癥狀數(shù)量和嚴(yán)重程度均顯著增加，其中氣短、疲乏、疼痛和嗜睡是胰腺癌患者術(shù)后最嚴(yán)重的癥狀。同時在相關(guān)研究中發(fā)現(xiàn)[14]，胰腺癌患者癥狀及癥狀群具有一定的動態(tài)變化特點。但現(xiàn)有研究大多是橫斷面研究，主要描述接受不同治療方式或單一治療方式某個特定階段的胰腺癌患者癥狀群，且不同研究采用的評估工具不同，導(dǎo)致研究結(jié)果難以進(jìn)行整合、分析，從而無法明確胰腺癌術(shù)后患者癥狀群的動態(tài)趨勢、分布特點[15]。因此，了解不同個體癥狀群的整體水平，關(guān)注胰腺癌患者術(shù)后癥狀群的動態(tài)變化，特別是術(shù)后的胃腸道反應(yīng)引起的惡心、嘔吐及食欲不振等癥狀和因胰腺癌的難治性、手術(shù)創(chuàng)傷、癥狀困擾及不良預(yù)后導(dǎo)致患者出現(xiàn)的恐懼、焦慮、悲傷、苦悶等心理問題均是臨床當(dāng)前階段研究的重點。希望通過癥候群的深入研究，為解釋癥狀、影響因素和癥狀表現(xiàn)之間的關(guān)系提供科學(xué)依據(jù)，為今后胰腺癌術(shù)后患者癥候群治療方案制定和實施提供理論支撐。

3胰腺癌術(shù)后患者癥狀群與CRF相關(guān)研究

3.1 CRF概念? ?Yang S等[16]研究中將CRF定義為“一種主觀感受到的全身性過度疲乏，與癌癥有關(guān)并受生理周期的影響，持續(xù)時間和強(qiáng)度可變，其緩解與個人行為和努力不成比例或不相關(guān)”。CRF不僅可以表示客觀的軀體和精神的不適，也可以表示主觀的軀體和精神的不適，客觀疲乏與主觀疲乏并不對等，個體可能客觀上軀體和精神狀態(tài)極差卻不覺得疲乏，也可能客觀上軀體和精神狀態(tài)相對正常卻感覺極度疲乏[17]。張劍軍等[18]研究中又重新定義了CRF，指出其為“與癌癥或者癌癥治療有關(guān)的一種痛苦的、持續(xù)的、主觀上的軀體、情感的疲乏感或者疲意感，與近期的活動不成比例，并常常會干擾日常功能”?？梢?，CRF的概念無明確界定，在不同的研究中定義可能存在差異。

3.2 CRF的相關(guān)因素? ?研究顯示[19]，CRF與婚姻狀況、文化程度、經(jīng)濟(jì)狀況等一般人口學(xué)因素相關(guān)。謝彧等[20]的研究指出，胰腺癌患者年齡增大，CRF越嚴(yán)重。而在王媛媛等[21]的研究中認(rèn)為，癌癥患者的年齡與CRF無顯著相關(guān)性。此外，還有部分報道顯示[22]，隨著年齡的增加，器官會發(fā)生退行性改變，合并癥也可能隨之增加，機(jī)體功能受損下降，進(jìn)一步導(dǎo)致CRF加重。因此，胰腺癌術(shù)后患者CRF具有一定的個體差異性和動態(tài)變化性。目前，胰腺癌術(shù)后患者的癥狀群與CRF的臨床研究無明確標(biāo)準(zhǔn)，且已有研究從癥狀群的角度分析其中規(guī)律，多關(guān)注于個別人口學(xué)和疾病學(xué)因素對癥狀群的影響程度，缺乏社會、心理等多角度及相關(guān)影響因素的探討。而在安革利等[23]研究中發(fā)現(xiàn)，約有66.68%的胰腺癌患者術(shù)后疲乏嚴(yán)重，且主要來源于生理（體力、肌肉力量和活動水平下降）和精神（無法應(yīng)付社交活動）2個方面。該結(jié)論與TOUS理論認(rèn)為的癥狀群、癥狀影響因素、癥狀表現(xiàn)結(jié)果之間的雙向關(guān)系相一致[24]。故，基于TOUS構(gòu)建胰腺癌術(shù)后患者CRF相關(guān)治療方法具有重要的臨床價值。

4胰腺癌術(shù)后患者癥狀群與生活質(zhì)量相關(guān)研究

生活質(zhì)量是臨床衡量腫瘤患者身體功能及預(yù)后的重要指標(biāo)。隨著醫(yī)學(xué)模式的不斷發(fā)展，胰腺癌術(shù)后患者癥狀群與生活質(zhì)量的相關(guān)性研究受到越來越多的關(guān)注和重視。楊婷梅[25]對92例胰腺癌術(shù)后患者癥候群、生活質(zhì)量進(jìn)行研究，結(jié)果顯示74.20%的患者術(shù)后持續(xù)存在不同程度的癥狀群，且主要癥狀為疲乏、健康受損、食欲減退和疼痛。因此，胃腸道癥狀會影響食物攝入量、營養(yǎng)狀況、身體形象和生活方式，從而會對生活質(zhì)量造成不利影響。同時追蹤隨訪發(fā)現(xiàn)，胰腺癌術(shù)后患者胃腸道癥狀尤為突出，且持續(xù)時間較長。分析認(rèn)為，可能由于短期內(nèi)食欲不振、味覺和嗅覺變化及術(shù)后胃排空功能不正常，造成快速飽腹感，導(dǎo)致術(shù)后癥候群對患者影響較為顯著[26]。應(yīng)杰萍等[24]研究顯示，不同嚴(yán)重程度胰腺癌術(shù)后腹瀉患者，均會使消化不良嚴(yán)重程度增加，隨之會使患者產(chǎn)生社會性孤獨。但目前臨床相關(guān)研究無統(tǒng)一定論，臨床主要開展胰腺癌術(shù)后短期內(nèi)癥狀群的相關(guān)研究，并根據(jù)群內(nèi)癥狀的關(guān)系，制訂針對性治療方案，在實現(xiàn)高效率整體治療目的同時，促進(jìn)患者生活質(zhì)量水平的改善。

5 基于TOUS的應(yīng)用研究

馮秀娟[27]研究中依據(jù)TOUS確定CRF相關(guān)癥狀群，并以此為依據(jù)開展具體的治療，結(jié)果顯示結(jié)直腸癌術(shù)后患者生活質(zhì)量得到顯著改善。可見，基于TOUS理論對結(jié)直腸癌術(shù)后患者開展治療，利于明確CRF相關(guān)癥狀群，了解出現(xiàn)CRF的主要臨床表現(xiàn)和相關(guān)因素。以上結(jié)論驗證了TOUS理論觀點的有效性。同時楊邵真等[28]研究中依據(jù)TOUS評估胰腺癌術(shù)后患者的癥狀表現(xiàn)、生活質(zhì)量，探討引起患者生活質(zhì)量改變的癥狀相關(guān)因素，并完善治療方案，結(jié)果顯示完善治療方案后，患者生活質(zhì)量評分升高，CRF評分降低。可見，依據(jù)TOUS為胰腺癌術(shù)后患者制定治療方案，可準(zhǔn)確提供患者的癥狀群及其影響因素，使患者得到有效、個性化的整體治療，提高自身主觀能動性、治療積極性，促進(jìn)患者更好地管理自身疾病，從而有效改善生活質(zhì)量水平[29]。TOUS是一種完全基于臨床癥狀的實際情況，是對癥狀進(jìn)行生動、系統(tǒng)、全面詮釋的理論，是臨床醫(yī)生日常工作的重要部分，與臨床治療工作息息相關(guān)。因此，TOUS作為一種臨床工作“直接服務(wù)”的理論，具有顯著的臨床應(yīng)用價值，值得臨床關(guān)注和重視。

6總結(jié)

術(shù)后癥狀群、CRF已經(jīng)成為胰腺癌患者術(shù)后研究領(lǐng)域不可忽視的重點問題之一。本文通過對胰腺癌術(shù)后癥狀群、CRF和生活質(zhì)量進(jìn)行相關(guān)綜述，旨在了解基于TOUS胰腺癌術(shù)后患者癥狀群與CRF、生活質(zhì)量關(guān)系，進(jìn)一步為胰腺癌術(shù)后患者治療提供可靠的理論依據(jù)。而基于TOUS理論，分析胰腺癌術(shù)后患者生活質(zhì)量狀況、癥狀群及CRF現(xiàn)狀，并提出相應(yīng)的整體治療，可促進(jìn)臨床醫(yī)生更好地開展對癥治療，進(jìn)而改善胰腺癌患者預(yù)后。

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