蔣斐斐　平金良

[摘要] 目的 探討優(yōu)質(zhì)護理改善非小細胞肺癌患者癌因性疲乏及其生活質(zhì)量的作用。 方法 將納入的110例非小細胞肺癌患者隨機分為干預組和對照組各55例，兩組均給予肺癌化療常規(guī)護理，干預組在此基礎上給予優(yōu)質(zhì)護理干預，采用Piper疲乏自評修正量表（RPFS）、安德森癥狀評估量表（MDASI）、癌癥患者生活質(zhì)量評估量表（EORTC QLQ-C30）評價兩組干預前后狀態(tài)。 結(jié)果 干預后干預組軀體、行為、情感、認知及RPFS總分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預后干預組MDASI量表疲勞、睡眠、惡心、苦惱、悲傷、麻木感、一般活動、人際關系、生活樂趣評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后干預組EORTC QLQ-C30量表軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀況評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。 結(jié)論 優(yōu)質(zhì)護理可有效緩解非小細胞肺癌患者癌因性疲乏，改善癌癥相關癥狀，提高生活質(zhì)量。

[關鍵詞] 非小細胞肺癌；癌因性疲乏；生活質(zhì)量；優(yōu)質(zhì)護理

[中圖分類號] R473.73 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2015）11-0146-04

[Abstract] Objective To investigate the role of quality care to improve the non-small cell lung cancer related fatigue in patients with cancer and quality of life. Methods A total of 110 cases of non-small cell lung cancer patients were randomly divided into intervention group and control group，each of 55 cases， two groups were given conventional cancer chemotherapy treatments， the intervention group received quality care interventions on this basis， used self-assessment amendment Piper fatigue scale （RPFS）， Anderson symptom assessment scale （MDASI）， the quality of life of cancer patients before and after assessment scale（EORTC QLQ-C30） evaluated two interventions state. Results The differences of emotional， cognitive and RPFS scores and intervention were statistically significant between before and after intervention in the intervention group（P<0.05）， and compared with the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）， the differences of MDASI scale fatigue， sleep， nausea， anguish， sadness， numbness， general activities， relationships， enjoyment of life scores between the intervention group and control group after the intervention， were statistically significant （P<0.05）. The differences of EORTC QLQ-C30 scale physical function， role function， emotional function， cognitive function， social function， overall health score between intervention group and control group after intervention were statistically significant （P<0.05）. Conclusion Quality care could relieve patients with non-small cell lung cancer-related fatigue and improve cancer-related symptoms and quality of life.

[Key words] Non-small cell lung cancer； Cancer related fatigue； Quality of life； Quality care

癌因性疲乏是與惡性腫瘤相關的持續(xù)性、主觀性疲勞體驗，癌癥病情、治療方式、并發(fā)癥、伴發(fā)癥、社會心理等是其主要影響因素，由于病程持續(xù)，疲乏程度嚴重并且不易通過休息緩解，顯著降低患者生活質(zhì)量，甚至影響治療耐受力和療效。非小細胞肺癌是最常見的肺部惡性腫瘤，術后化療患者癌因性疲乏的發(fā)生率為75%～100%[1，2]，對患者的治療過程可能產(chǎn)生嚴重不良影響。本文對優(yōu)質(zhì)護理對非小細胞肺癌患者癌因性疲乏及生活質(zhì)量的改善作用進行分析，為臨床護理提供參考。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年2月～2014年1月浙江省杭州市第一人民醫(yī)院呼吸科收治的非小細胞肺癌患者110例為研究對象。納入標準：①影像學檢查及病理檢查確診為非小細胞肺癌；②均為術后初次靜脈化療患者；③年齡18～80歲；④KPS評分≥70分；⑤預計生存期>3個月；⑥Piper疲乏修正量表評分>3分[3]。排除標準：①復發(fā)或轉(zhuǎn)移癌；②合并其他系統(tǒng)惡性腫瘤或嚴重疾病，嚴重影響生活質(zhì)量；③有精神疾病史，無法配合護理干預。納入患者中男73例，女37例，年齡41～80歲，平均（56.94±10.55）歲，鱗癌89例，腺癌21例，TNM分期：Ⅰ期12例，Ⅱ期31例，Ⅲ期43例，Ⅳ期24例，化療方案均為含鉑類藥物的靜脈注射。隨機分為干預組和對照組各55例，兩組患者的年齡、性別、病理類型、臨床分期比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。

1.2方法

兩組均給予肺癌化療患者常規(guī)護理，對照組進行常規(guī)健康教育、心理輔導和生活指導等護理干預。干預組通過制定優(yōu)質(zhì)護理方案形成循環(huán)改進的護理模式實施干預，優(yōu)質(zhì)護理首先是提高護理質(zhì)量，根據(jù)護理規(guī)范及臨床經(jīng)驗設定臨床診療流程中各項護理措施細致要求，護士執(zhí)行過程中自評，護理組長和患者進行監(jiān)督和評價，每周定期反饋改進。①健康宣教。入院后首先針對化療前檢查、化療過程配合、不良反應觀察、注意事項等化療相關內(nèi)容進行宣教。對患者癌因性疲乏及認知情況進行初步調(diào)查，并以癌因性疲乏概念、機制、表現(xiàn)、影響及干預手段為主要宣教內(nèi)容進行教育。密切聯(lián)系患者家屬，每周進行定期情況交流，包括患者化療進程、反應、心理狀況等。②心理支持。采用視覺模擬評價方式[4]，讓患者在0～10（代表心情極差～心情好的情緒狀態(tài)）中選擇符合其感受的數(shù)字，并記錄，每周進行一次評價，根據(jù)自評結(jié)果變化采用個性化干預方式。根據(jù)治療進程不同階段進行針對性心理輔導。入院后首先以平復患者緊張情緒為主，此階段使患者熟悉住院環(huán)境、治療方式、醫(yī)務人員，減少陌生感，在日常交流中強化對患者的激勵性語言，鼓勵其自信面對疾病和治療；治療過程中主動詢問患者心理狀態(tài)及其原因，相關醫(yī)療服務方面的內(nèi)容如環(huán)境、體位、溫度、濕度、隱私等立即改善，社會心理方面的問題給予心理疏導，并與家屬溝通，尋求家屬理解和支持。③運動指導。采用視覺模擬評價方式，讓患者在0～10（代表無疲乏～非常疲乏）中選擇符合他感受的數(shù)字，并記錄，每周進行一次評價，根據(jù)自評結(jié)果變化采用個性化干預方式。以有氧運動和呼吸訓練為主要運動鍛煉方法，根據(jù)患者自身身體素質(zhì)選擇室內(nèi)散步、戶外散步、戶外快走、有氧操、八段錦、五禽戲等和緩的鍛煉方式，每日30～40 min，由家屬或護工全程陪同監(jiān)護；呼吸訓練在床上或床邊進行，采用臥位或坐位，進行深慢呼吸訓練，同時放松全身肌肉，每天深呼吸15～30次。④生活方式指導。包括睡眠、飲食、如廁等指導，保證患者獲得良好休息，營養(yǎng)攝入，大便通暢，并預防住院期間跌倒，尤其是老年高齡患者，教會患者使用床邊、廁所扶手和防滑墊等設施，并強化監(jiān)護。

1.3評價指標

護理干預前和化療療程結(jié)束后作為評價時間點。Piper疲乏自評修正量表（RPFS）[3]：用于評價患者癌因性疲乏，包括軀體、行為、情感和認知等4個維度22個條目，各維度得分及總分均以0～10分表示，分數(shù)越高疲乏程度越重，得分1～3分為輕微疲勞，4～6分為中度疲勞，≥7分為重度疲勞。安德森癥狀評估量表（MDASI）[5]：用于評價患者過去24 h癌癥相關癥狀嚴重程度，包括13項癥狀嚴重程度條目和6項癥狀對生活影響條目，各項目得分均為0～10分，分數(shù)越高癥狀越重或影響越重。歐洲癌癥研究和治療協(xié)作組編制的癌癥患者生活質(zhì)量評估量表（EORTC QLQ-C30）[6]：用于評價患者生活質(zhì)量，包括軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能和總體健康狀況6個維度共30個項目，分數(shù)越高生活質(zhì)量越好。

1.4統(tǒng)計學分析

數(shù)據(jù)采用SPSS 18.0進行統(tǒng)計學分析，計數(shù)資料采用χ2檢驗，計量資料組間和組內(nèi)比較均采用t檢驗，P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2結(jié)果

2.1兩組干預前后癌因性疲乏比較

干預后干預組軀體、行為、情感、認知及RPFS總分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），且與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組干預前后各項得分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組干預前后腫瘤相關癥狀評分比較

干預后干預組MDASI量表疲勞、疼痛、睡眠、嗜睡、惡心、嘔吐、食欲、苦惱、悲傷、氣短、麻木感、情緒、一般活動、工作、人際關系、行走、生活樂趣評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組疼痛、嗜睡、惡心、嘔吐、食欲、苦惱、悲傷、生活樂趣評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組疲勞、睡眠、惡心、苦惱、悲傷、麻木感、一般活動、人際關系、生活樂趣評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。干預后干預組腫瘤相關癥狀改善更為顯著，見表2。

2.3兩組干預前后生活質(zhì)量比較

干預后干預組EORTC QLQ-C30量表軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀況評分與干預前比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），對照組軀體功能、角色功能評分與干預前比較差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05），干預組軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀況評分與對照組比較，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），見表3。

3討論

癌因性疲乏主要特點是起病快、程度重、持續(xù)時間長，難以通過休息緩解，臨床表現(xiàn)為精力衰退、淡漠、渙散、記憶力減退、情緒沮喪、抑郁等，在惡性腫瘤中后期及治療過程中表現(xiàn)尤為明顯，手術、化療、放療的患者發(fā)生率均可超過80%[1，2]，甚至達到100%[2，7]，是制約患者治療期間生活質(zhì)量的重要因素，生活質(zhì)量對惡性腫瘤患者治療、護理、并發(fā)癥、日常生活等各方面都具有極其重要的影響。因此，癌因性疲乏是惡性腫瘤患者護理的難點，由于簡單休息作用微弱，提供認知、社會心理、運動、日常生活等綜合干預措施可能有助于緩解癥狀，本研究采用改進的護理方案為非小細胞肺癌化療患者提供優(yōu)質(zhì)護理。以往研究認為早期輕度疲乏患者干預效果好，中度及以上程度疲乏患者癥狀嚴重，持續(xù)且易反復是臨床護理重點群體[8，9]，本研究干預前通過RPFS預調(diào)查納入>3分的中度及以上疲乏的患者，干預前MDASI、EORTC QLQ-C30量表進行的調(diào)查評價可見，所有納入患者的癌癥相關癥狀均較為嚴重，生活質(zhì)量較差。

本研究的優(yōu)質(zhì)護理實施主要包括流程細化、規(guī)范化、執(zhí)行中自評、監(jiān)督和反饋等措施。根據(jù)臨床治療程序，細化各階段護理內(nèi)容，并制定高標準護理要求，是提高護理治療的前提和基礎；執(zhí)行過程中護士根據(jù)以上要求對所完成內(nèi)容進行自評，包括完成情況、完成程度、完成效果，同時，護理組長對日常護理工作質(zhì)量進行監(jiān)督，并通過護理實施中具體針對患者心理、疲乏感受的視覺模擬評價直觀反饋護理效果，每周定期綜合以上意見進行總結(jié)反饋，進一步提高護理干預質(zhì)量，以保證優(yōu)質(zhì)護理得以順利持續(xù)執(zhí)行。

護理措施針對癌因性疲乏廣泛的影響因素，采用健康宣教提高患者疾病認知和自我管理意識，有研究顯示，認知對惡性腫瘤患者依從性、心理和感覺體驗均有影響，缺乏認知是產(chǎn)生對治療不信任和恐懼心理的主要原因之一[10]。部分患者諱談癌癥而難以獲得科學認知，無法正面面對疾病，而輕信虛假宣傳則可能導致不同程度不遵醫(yī)行為，危害其健康，因此，以患者易接受的方式進行健康宣教不僅利于治療，更可影響患者心理狀態(tài)，正面對待疾病和自身感受[11]。心理支持干預是臨床護理常用手段，而如何制定符合患者特點的干預方式并動態(tài)衡量效果，則未有明確方式，本研究采用視覺模擬評價的模式，讓患者在代表不同情緒狀態(tài)的數(shù)字之間進行選擇，方法簡單易行，通過自評可以了解患者對自身情緒的感受，可以為心理支持干預提供參考依據(jù)，改進護理干預方式。

對患者進行運動和生活方式的指導，在心理支持基礎上為患者提供物理性的輔助療法。運動療法是針對患者神經(jīng)、肌肉的協(xié)調(diào)性進行適當干預，癌因性疲乏能量消耗大，患者狀態(tài)萎靡，發(fā)生機制可能與5-羥色胺失調(diào)、HPA軸失調(diào)、迷走神經(jīng)興奮、節(jié)律紊亂有關，而神經(jīng)內(nèi)分泌功能紊亂是主要的機制之一[12-14]，有氧運動對神經(jīng)內(nèi)分泌系統(tǒng)功能有調(diào)節(jié)作用，通過有氧運動可以改善神經(jīng)遞質(zhì)活性、神經(jīng)興奮性、激素分泌等，在增加肌肉負荷后有助于促進睡眠質(zhì)量，從而有助于減輕癌因性疲乏程度[15，16]?；颊呖赡芤驗閷Π┮蛐云７Φ恼J知不足，認為越動可能越累，而不愿配合運動療法，應及時給予糾正并充分說明適當有氧運動對緩解癌因性疲乏的作用。睡眠、飲食、日常行為的指導是提高患者治療期間生活質(zhì)量的具體措施，使患者更有余力地配合治療和對癌因性疲乏的干預，并更好地適應與癌癥相伴的日常生活，有助于緩解其心理及生理的不適。結(jié)果顯示，干預組軀體、行為、情感、認知及RPFS總分均較干預前及對照組明顯改善，疲勞、睡眠、惡心、苦惱、悲傷、麻木感、一般活動、人際關系、生活樂趣評分等癥狀和軀體功能、角色功能、情緒功能、認知功能、社會功能、總體健康狀況等生活質(zhì)量均優(yōu)于對照組，說明優(yōu)質(zhì)護理使干預組癌因性疲乏得到明顯減輕，效果優(yōu)于常規(guī)護理，與癌因性疲乏相關的臨床癥狀明顯改善，整體生活質(zhì)量提高。

綜上所述，癌因性疲乏的患者存在嚴重的心理和生理的不良反應，優(yōu)質(zhì)護理將健康宣教、心理支持、運動和生活方式指導結(jié)合，針對性地緩解患者身心不適，可有效減輕癌因性疲乏癥狀及對整體生活質(zhì)量的不良影響，值得廣泛推廣應用。

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（收稿日期：2014-12-02）