朱云 張莉翎 郭曉紅 劉柱琴 張小飛 關(guān)紅

Status and influencing factors of nutritional literacy in patients with diabetic foot

ZHU Yun，ZHANG Liling，GUO Xiaohong，LIU Zhuqin，ZHANG Xiaofei，GUAN HongLiupanshui Third People′s Hospital，Guizhou 553000 ChinaCorresponding Author GUAN Hong，E-mail：2513867103@qq.com

Keywords diabetic foot;nutrition literacy;diet management;social support;anxiety;influencing factors;nursing

摘要 目的：調(diào)查糖尿病足病人營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀，并分析其影響因素。方法：于2022年1月—10月選取遼寧省大連市某三級甲等醫(yī)院住院的328例糖尿病足病人為研究對象，采用一般資料調(diào)查表、中文版營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具、糖尿病病人飲食管理量表、糖尿病病人社會支持量表、廣泛性焦慮障礙量表對其進(jìn)行調(diào)查。結(jié)果：糖尿病足病人營養(yǎng)素養(yǎng)得分為［19.00（15.00，25.00）］分，飲食管理得分為［46.00（37.50，51.50）］分，社會支持得分為［55.00（50.00，59.00）］分，焦慮得分為［9.00（5.00，14.00）］分。多重線性回歸分析結(jié)果顯示，年齡、文化程度、家庭人均月收入、糖尿病足分級、飲食管理、社會支持和焦慮是糖尿病足病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素（P＜0.05）。結(jié)論：糖尿病足病人營養(yǎng)素養(yǎng)處于較低水平，亟待醫(yī)護(hù)人員的關(guān)注，臨床中應(yīng)積極采取有效的營養(yǎng)健康教育促進(jìn)其營養(yǎng)素養(yǎng)水平的提升。

關(guān)鍵詞 糖尿病足;營養(yǎng)素養(yǎng);飲食管理;社會支持;焦慮;影響因素;護(hù)理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.033

糖尿病足（diabetic foot，DF）是糖尿病病人致殘、致死的重要原因，其對病人和社會構(gòu)成沉重負(fù)擔(dān)，在全球的疾病中排名第10位，已成為威脅人類健康的重大公共衛(wèi)生問題［1］。全球DF的患病率為6.3%，我國50歲以上人群患病率高達(dá)8.1%［2-3］;病人死亡率較高，5年為40%，10年超過60%［4］;且DF易復(fù)發(fā)，潰瘍愈合后1年內(nèi)的復(fù)發(fā)風(fēng)險為40%，3年內(nèi)為60%，5年內(nèi)為65%［5］，是導(dǎo)致病人反復(fù)住院的重要原因，病人住院時間較長且住院費(fèi)用較高［6］。有研究顯示，超過65%的DF病人存在營養(yǎng)不良［7］，營養(yǎng)不良是DF復(fù)發(fā)和截肢的獨立危險因素［8］。而營養(yǎng)不良與DF病人自身的營養(yǎng)管理和飲食決策困境密切相關(guān)，病人對飲食的管理和控制、營養(yǎng)和飲食對DF預(yù)后的影響等知識認(rèn)識不足，且存在食物種類選擇困難、食物攝入量難以正確估量等飲食決策困境，進(jìn)而導(dǎo)致其出現(xiàn)營養(yǎng)不良、飲食質(zhì)量低下、飲食結(jié)構(gòu)不合理等問題，嚴(yán)重影響健康結(jié)局［9-10］。營養(yǎng)素養(yǎng)從營養(yǎng)信息的獲取、鑒別、理解、運(yùn)用等多方面對個體的營養(yǎng)和飲食進(jìn)行綜合評價，可用

來評估個體在日常生活中進(jìn)行合理營養(yǎng)和飲食決策的能力［11］。提升病人的營養(yǎng)素養(yǎng)水平，以指導(dǎo)其進(jìn)行合理的膳食選擇，改善營養(yǎng)不良的狀況，對降低DF的復(fù)發(fā)率、截肢率及延長病人的無潰瘍生存天數(shù)、改善其臨床結(jié)局和提高生活質(zhì)量具有重要意義。本研究旨在了解DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的現(xiàn)狀，分析其主要影響因素，為改善DF病人的營養(yǎng)狀況及實施針對性的營養(yǎng)教育提供參考。

1 對象與方法

1.1 研究對象

于2022年1月—10月選取大連市某三級甲等醫(yī)院DF治療中心和內(nèi)分泌科住院的328例DF病人為研究對象。納入標(biāo)準(zhǔn)：1）符合《中國糖尿病足診治指南2020》［12］的診斷標(biāo)準(zhǔn);2）年齡≥18歲;3）意識清楚，語言溝通及理解能力良好;4）病人知情同意且自愿參與本研究。排除標(biāo)準(zhǔn)：1）病情嚴(yán)重不能配合調(diào)查者;2）嚴(yán)重認(rèn)知功能障礙、合并其他嚴(yán)重疾?。ㄈ鐕?yán)重肝、腎功能衰竭等）者。采用橫斷面研究樣本量計算公式，結(jié)合相關(guān)的研究數(shù)據(jù)［13］，標(biāo)準(zhǔn)差（s）取4.40，檢驗水準(zhǔn)α對應(yīng)的μ值（μα）取1.96，容許誤差（δ）取0.5，計算得樣本量為298例，考慮10%的無效問卷，最終確定樣本量為328例。本研究已通過我院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批，審批號：大醫(yī)二院倫理審批2021第128號。

1.2 方法

1.2.1 調(diào)查工具

1.2.1.1 一般資料調(diào)查表

由研究者自制，內(nèi)容包括年齡、性別、文化程度、家庭人均月收入、DF病程、糖尿病足分級（Wagner分級）、糖化血紅蛋白水平等。

1.2.1.2 中文版營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具

該量表由Gibbs等［14］于2013年基于文獻(xiàn)和專家訪談研制，2018年該學(xué)者對其進(jìn)行了改良和修訂，將量表的條目數(shù)簡化為42條［15］。2020年國內(nèi)學(xué)者陳圓圓［13］對其進(jìn)行漢化，包括營養(yǎng)與健康（7個條目）、食物中能量來源（6個條目）、家庭食品測量（6個條目）、食品標(biāo)簽計算（6個條目）、食物分組（4個條目）和消費(fèi)技能（9個條目）6個維度，共38個條目;各條目均為單項選擇題，答對計1分，答錯或未答計0分，總分0～38分，<21.5分表示營養(yǎng)素養(yǎng)水平較低，≥21.5分表示營養(yǎng)素養(yǎng)水平正常。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.860，內(nèi)容效度指數(shù)為0.905。

1.2.1.3 糖尿病病人飲食管理量表

該量表由馬珊珊［16］于2016年基于知信行理論及相關(guān)循證指南編制，包括飲食知識（7個條目）、飲食信念（4個條目）、飲食行為（4個條目）3個維度，共15個條目;其中飲食知識維度的每個條目設(shè)置了10個選項，包括5個正確選項（選中1個計1分）和5個干擾選項（選中1個扣0.5分），條目得分為-17.5～35.0分;飲食信念和飲食行為維度均采用Likert 5級評分法，信念維度從“非常不贊同”到“非常贊同”分別計1～5分，行為維度從“從不”到“總是”分別計1～5分。該量表總分-9.5～75.0分，得分越高表明飲食管理能力越好。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.815，內(nèi)容效度指數(shù)為0.893，信效度良好。

1.2.1.4 糖尿病病人社會支持量表

該量表由Fitzgerald等［17］于1996年編制，2010年國內(nèi)學(xué)者孫勝男［18］將其進(jìn)行漢化。該量表包括病人對飲食、服用藥物、足部護(hù)理、運(yùn)動鍛煉、監(jiān)測血糖、自身患病感受等方面所需要的支持（6個條目）、目前已得到的支持（6個條目）及對支持的認(rèn)可程度（6個條目）3個維度，共18個條目，各條目均采用Likert 5 級評分法，從“非常不同意”到“非常同意”分別計1～5分，其中條目14、16、18反向計分，總分18～90分，得分越高表明社會支持程度越好。該量表還設(shè)置了1個開放性問題，用于詢問病人在DF治療過程中社會支持的主要來源。該量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.89，內(nèi)容效度指數(shù)為1.00。

1.2.1.5 廣泛性焦慮障礙量表

該量表由Spitzer等［19］于2006年研制，2010年何筱衍等［20］將其進(jìn)行漢化，用于評估病人過去2周焦慮的發(fā)生頻率。該量表共7個條目，各條目從“完全不會”到“幾乎每天”分別計0～3分;總分0～21分，<5分表示沒有焦慮，5～9分表示輕度焦慮，>9～14分表示中度焦慮，>14～21分表示重度焦慮;該量表Cronbach′s α系數(shù)為0.90，重測信度系數(shù)為0.760。

1.2.2 資料收集方法

本研究為橫斷面調(diào)查研究，研究者調(diào)查前向病人介紹本研究的目的及相關(guān)事宜，征得病人同意并簽署知情同意書后，請病人自行獨立填寫問卷，對于閱讀困難或不愿自行填寫的病人，由研究者向其逐一閱讀問卷內(nèi)容，根據(jù)病人的回答據(jù)實記錄，填寫完畢當(dāng)場收回問卷。本研究共發(fā)放問卷337份，最終收回有效問卷328份，回收有效率97.33%。

1.2.3 統(tǒng)計學(xué)方法

應(yīng)用SPSS 25.0軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)的整理與分析。定性資料采用例數(shù)和百分比（%）描述，定量資料經(jīng)正態(tài)性檢驗均為偏態(tài)分布，采用中位數(shù)和四分位數(shù)［M（P25，P75）］描述;DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的單因素分析采用Mann-Whitney U檢驗、Kruskall-Wallis H檢驗;DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)與飲食管理、社會支持、焦慮的相關(guān)性采用Spearman相關(guān)分析;DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素采用多重線性回歸分析。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)、飲食管理、社會支持和焦慮得分情況

結(jié)果顯示，DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)評估工具得分為［19.00（15.00，25.00）］分，各維度得分中消費(fèi)技能維度均分最高，家庭食品測量維度均分最低;根據(jù)評分標(biāo)準(zhǔn)［13］，328例DF病人中，營養(yǎng)素養(yǎng)水平正常的有119例（36.28%），較低的有209例（63.72%）。DF病人飲食管理量表得分為［46.00（37.50，51.50）］分;社會支持量表得分為［55.00（50.00，59.00）］分;廣泛性焦慮障礙量表得分為［9.00（5.00，14.00）］分，其中無焦慮80例（24.40%），輕度焦慮90例（27.44%），中度焦慮84例（25.61%），重度焦慮74例（22.55%）。見表1。

2.2 DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的單因素分析（見表2）

2.4 DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的多重線性回歸分析

將營養(yǎng)素養(yǎng)總分作為因變量，將單因素分析和相關(guān)性分析中有統(tǒng)計學(xué)意義的變量作為自變量進(jìn)行多重線性逐步回歸分析，變量賦值見表4。結(jié)果顯示，DF病人年齡、文化程度、家庭人均月收入、Wagner分級、飲食管理、社會支持和焦慮是營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素（P<0.05），見表5。

3 討論

3.1 DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀

本研究結(jié)果顯示，DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)得分為［19.00（15.00，25.00）］分，低于我國學(xué)者陳圓圓［13］對糖尿病病人營養(yǎng)素養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果［（24.83±4.40）分］，其中營養(yǎng)素養(yǎng)水平較低者占63.72%，高于Lim等［21］對血液透析病人營養(yǎng)素養(yǎng)的調(diào)查結(jié)果（46.30%），揭示本研究DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)水平不容樂觀，亟待醫(yī)護(hù)人員給予關(guān)注。分析原因可能為本研究中69.82%的DF病人病程不足1年，而病程較短的病人對疾病相關(guān)知識和飲食營養(yǎng)等信息的理解和應(yīng)用較為薄弱［22］，且64.94%的DF病人為老年人，老年人由于身體機(jī)能和認(rèn)知功能的退化，影響其對營養(yǎng)信息的理解和評析能力。其次，本研究中DF病人文化程度為初中及以下者占57.62%，文化程度低的病人獲取營養(yǎng)信息的能力及對營養(yǎng)信息的閱讀、理解不足［23］。各維度得分中，得分最高的維度是消費(fèi)技能，與其他研究結(jié)果［13］類似，分析原因可能為病人發(fā)生足潰瘍后面對高截肢率和高復(fù)發(fā)率，會出現(xiàn)恐懼、擔(dān)憂的心理，為避免病情的進(jìn)一步惡化，病人會積極主動向醫(yī)護(hù)人員或身邊病友尋求食品選擇方面的知識和技能，且在日常食品的購買過程中，更加關(guān)注健康的食品，因此該維度得分較高;得分最低的維度是家庭食品測量，說明病人對食品重量的估算能力不足，可能原因為本研究中男性病人較多，占比高達(dá)64.02%，較女性而言，男性在家庭中較少從事家庭食物的購買和膳食準(zhǔn)備工作，進(jìn)而導(dǎo)致該維度得分較低。這提示醫(yī)護(hù)人員對DF病人進(jìn)行營養(yǎng)健康教育時要重點關(guān)注病人的家庭食品測量技能，可借鑒廚房秤、家庭中常見的量具并結(jié)合食物模型和圖譜對病人進(jìn)行實地講解和演示，讓食品的重量具體化和形象化，便于病人從感官上更直接地估算家庭常見食品的重量。

3.2 DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素

3.2.1 年齡

結(jié)果顯示，DF病人的年齡是其營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素，病人年齡越大其營養(yǎng)素養(yǎng)水平越低，與Lim等［21］對血液透析病人營養(yǎng)素養(yǎng)的研究結(jié)果類似。隨著年齡的增長，老年人的內(nèi)在能力顯著下降，導(dǎo)致其對營養(yǎng)信息的理解、計算和應(yīng)用能力不足［24］;且年齡較大的DF病人在利用互聯(lián)網(wǎng)、微信等新興電子媒介獲取營養(yǎng)信息方面存在一定的障礙。這提示醫(yī)護(hù)人員要重視老年DF病人的營養(yǎng)素養(yǎng)，幫助其理解營養(yǎng)相關(guān)信息，鼓勵并教會老年DF病人使用網(wǎng)絡(luò)等信息化手段獲取和辨析相關(guān)營養(yǎng)信息。

3.2.2 文化程度

結(jié)果顯示，文化程度是DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素（P＜0.001），文化程度越高的DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，與國內(nèi)外大多數(shù)研究結(jié)果［25-26］類似。分析原因可能為營養(yǎng)素養(yǎng)是個體獲取、理解、辨析和應(yīng)用各種營養(yǎng)信息的能力體現(xiàn)，具備一定的文化水平是其理解營養(yǎng)信息的基礎(chǔ)［27］;文化程度較低的病人對營養(yǎng)健康信息的獲取途徑較局限，且理解較困難，而文化程度較高的病人能充分整合、利用各種醫(yī)療資源，且對營養(yǎng)健康信息的理解更加全面和深入［28］。醫(yī)護(hù)人員對低文化程度的病人應(yīng)重點進(jìn)行營養(yǎng)健康教育，且需注重營養(yǎng)健康教育的內(nèi)容及形式，可增加圖片、視頻、食物模型等宣教，并采用回授法及時了解病人對營養(yǎng)信息的掌握程度。

3.2.3 家庭人均月收入

結(jié)果顯示，家庭人均月收入是DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素之一，月收入越高的DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，與齊琲［11］對居家腦卒中照顧者的研究結(jié)果相似?？赡苡捎贒F病人的治療費(fèi)用較高，家庭人均月收入低的病人可能更加關(guān)注醫(yī)療費(fèi)用，進(jìn)而忽視飲食和營養(yǎng)相關(guān)知識和技能的學(xué)習(xí);而月收入較高的病人能夠承擔(dān)較高的醫(yī)療費(fèi)用，對疾病的管理和生活質(zhì)量有更高的要求，對營養(yǎng)信息的尋求意念也較為強(qiáng)烈，在消費(fèi)決策時更加關(guān)注食品標(biāo)簽中食物能量等相關(guān)信息。這也提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視低收入DF病人的營養(yǎng)素養(yǎng)。

3.2.4 Wagner分級

結(jié)果顯示，Wagner分級越高的病人營養(yǎng)素養(yǎng)水平越低。有研究表明，DF病人隨著年齡的增長及Wagner分級的升高，其自我管理行為越差［22］。本研究中Wagner分級為3～5級的病人占62.50%，病人由于足部創(chuàng)面等原因使部分社交和活動受限，一定程度上影響其營養(yǎng)信息的獲取渠道。另外，3～5級的病人中，年齡>60歲占42.38%，而0～2級>60歲的病人僅占22.56%，年齡較大的病人對食品標(biāo)簽的理解不足。這提示醫(yī)護(hù)人員要重視DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的評估，及時發(fā)現(xiàn)飲食營養(yǎng)問題，采取個性化的干預(yù)措施改善營養(yǎng)狀況，促進(jìn)創(chuàng)面的愈合，避免病情的進(jìn)一步加重。此外，有研究表明，家庭照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)水平對病人家庭飲食和營養(yǎng)管理、生命質(zhì)量及疾病預(yù)后具有重要促進(jìn)作用［11］，臨床工作中要重視DF病人家庭照顧者的營養(yǎng)素養(yǎng)，促進(jìn)病人的臨床結(jié)局。

3.2.5 飲食管理

結(jié)果顯示，飲食管理是DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素（P＜0.01），且DF病人的飲食管理能力越好其營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，與Lim等［21］對血液透析病人的研究結(jié)果相似。飲食和營養(yǎng)是DF病人長期的基礎(chǔ)治療，貫穿病人的整個疾病管理過程，對足潰瘍的發(fā)生發(fā)展和預(yù)后具有重要影響［29］;DF病人作為自身飲食管理的核心角色，長期、良好的飲食管理可增進(jìn)其對飲食營養(yǎng)信息的理解及食物營養(yǎng)價值的判斷，進(jìn)而促進(jìn)營養(yǎng)素養(yǎng)水平的提升。飲食知識是飲食管理的基礎(chǔ)，是最基本的能力要求;本研究中飲食知識維度均分最低［2.71（2.00，3.29）分］，提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視DF病人飲食知識的宣教，可基于飲食目標(biāo)設(shè)定策略等對DF病人實施健康教育，幫助病人增進(jìn)飲食知識、養(yǎng)成積極的飲食態(tài)度和健康的飲食行為，進(jìn)而提高飲食管理能力，有助于營養(yǎng)素養(yǎng)水平的提升。

3.2.6 社會支持

結(jié)果顯示，社會支持是DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)的影響因素（P＜0.001），且社會支持水平越高病人的營養(yǎng)素養(yǎng)水平越高，與陳圓圓［13］對糖尿病病人的研究結(jié)果相似。社會支持對DF病人的健康結(jié)局具有重要影響，足潰瘍遷延不愈且易復(fù)發(fā)，需要病人進(jìn)行長期的自我管理，良好的社會支持有助于病人維持良好的情緒體驗，增進(jìn)病人的疾病管理行為［30］。DF病人出院后，通常在家庭或社區(qū)進(jìn)行長期的康復(fù)和自我管理，其日常飲食和營養(yǎng)管理與家庭成員、朋友的支持和幫助密切相關(guān)，支持程度越高的病人其獲取營養(yǎng)、飲食相關(guān)信息的途徑越多，營養(yǎng)素養(yǎng)水平也越高［31］。盧秋萍等［32］的研究表明，58.18%的DF病人存在社會隔離現(xiàn)象，社會隔離會影響病人的人際交往和社會參與，一定程度上阻礙病人獲取相關(guān)飲食營養(yǎng)信息的途徑。這提示醫(yī)護(hù)人員應(yīng)重視DF病人社會支持的評估，對于社會支持缺失的病人，可通過引入親友鄰里、社會組織等方式重構(gòu)DF病人的社會支持體系，充分調(diào)動和發(fā)揮病人各方面積極有效的社會支持力量，促進(jìn)病人與整個支持性環(huán)境的融合、溝通。其次，醫(yī)護(hù)人員要加強(qiáng)對DF病人的健康管理和宣教，宣教過程中鼓勵病人的配偶、家人和朋友的參與，并積極為病人提供科學(xué)的支持性飲食營養(yǎng)相關(guān)信息，促進(jìn)營養(yǎng)素養(yǎng)水平的提升。

3.2.7 焦慮

結(jié)果顯示，328例DF病人中處于輕度焦慮及以上者占75.60%，高于陳圓圓［13］對糖尿病病人的研究結(jié)果（62.87%）。多因素分析結(jié)果顯示，焦慮是營養(yǎng)素養(yǎng)的重要影響因素（P＜0.05），且病人焦慮程度越嚴(yán)重其營養(yǎng)素養(yǎng)水平越低。研究表明，焦慮與DF的發(fā)生發(fā)展互為因果［33-34］，一方面焦慮可導(dǎo)致病人的內(nèi)分泌系統(tǒng)和免疫系統(tǒng)功能紊亂，血液的高凝和血糖的不穩(wěn)定加重病人的血管和神經(jīng)的病變，導(dǎo)致其病情進(jìn)一步加重;另一方面，DF病人由于足部創(chuàng)面的感染、滲出、惡臭或截肢等不良結(jié)局，易導(dǎo)致病人出現(xiàn)孤立、行動能力受限，增加其焦慮。而存在焦慮情緒的病人其自我管理能力不足，主觀能動性變差，尋求健康信息的意識較低，進(jìn)而導(dǎo)致其營養(yǎng)素養(yǎng)不足［13］。這提示醫(yī)護(hù)人員要重視DF病人的心理狀態(tài)，對病人的不良情緒應(yīng)及時進(jìn)行篩查和評估，可通過團(tuán)體干預(yù)、同伴支持、正念減壓療法等針對病人存在的心理問題及時進(jìn)行健康疏導(dǎo)和干預(yù)，有效緩解病人的焦慮情緒，提升病人管理和治療疾病的信心。

4 小結(jié)

綜上所述，DF病人營養(yǎng)素養(yǎng)處于較低水平，其影響因素包括年齡、文化程度、家庭人均月收入、Wagner分級、飲食管理、社會支持和焦慮。醫(yī)護(hù)人員可從提升飲食管理和社會支持水平層面出發(fā)，重點關(guān)注年齡大、文化程度低及家庭人均月收入低的DF病人，且應(yīng)重視其心理狀態(tài)，以促進(jìn)營養(yǎng)素養(yǎng)水平的提升。但本研究中的DF病人僅來源于1所三級甲等醫(yī)院，未來可選擇多地區(qū)、不同等級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中的DF病人進(jìn)一步分析其營養(yǎng)素養(yǎng)的特征，為DF病人的營養(yǎng)管理和防治提供依據(jù)。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

作者簡介 朱云，主管護(hù)師，碩士

*通訊作者 關(guān)紅，E-mail：2513867103@qq.com

引用信息 朱云，張莉翎，郭曉紅，等.糖尿病足病人營養(yǎng)素養(yǎng)現(xiàn)狀及其影響因素［J］.循證護(hù)理，2024，10（12）：2255-2261.