李琪 谷巖梅 周策 邢文惠 周文喬 萬博雅

Research progress of elderly coronary heart disease complicated with debilitating syndrome

LI Qi，GU Yanmei，ZHOU Ce，XING Wenhui，ZHOU Wenqiao，WAN BoyaSchool of Nursing，Hebei University of Chinese Medicine，Hebei 050200 ChinaCorresponding Author WAN Boya，E-mail：1197160233@qq.com

Keywords coronary heart disease;debilitating syndrome;evaluation tools;intervention;review;nursing

摘要 對老年冠心病病人合并衰弱綜合征的影響因素、評價工具和干預(yù)措施進行綜述，旨在提高醫(yī)護人員的重視，為其早期識別并提供系統(tǒng)的干預(yù)措施提供參考依據(jù)。

關(guān)鍵詞 冠心病;衰弱綜合征;評價工具;干預(yù);綜述;護理

doi：10.12102/j.issn.2095-8668.2024.12.008

冠心病是我國老年人最常見的慢性心血管疾病之一，發(fā)病率達27.8%，目前已成為老年人死亡的首要原因［1］。衰弱是一種與年齡增加相關(guān)的老年綜合征，表現(xiàn)為機體出現(xiàn)各種不適病癥的綜合表象［2］。衰弱的發(fā)生包括多種發(fā)病機制，其會導(dǎo)致病人殘疾及生活自理能力下降，造成多個系統(tǒng)的退化;其中對心血管系統(tǒng)的影響尤為顯著，可使再入院率提高4～5倍，極大地影響病人的生活質(zhì)量和預(yù)后［3-4］，同時給我國醫(yī)療系統(tǒng)帶來沉重負(fù)擔(dān)。據(jù)研究，我國老年冠心病病人合并衰弱的發(fā)生率為18.8%～57.8%［5-6］，國外報告的發(fā)生率為48.5%～79.0%［7-8］。衰弱綜合征與不良心血管事件、死亡率、延長住院時間等密切相關(guān)［9-10］，是導(dǎo)致冠心病不良結(jié)局的強烈預(yù)測因子。與非體弱的老年冠心病病人相比，體弱病人在住院期間接受再灌注和血管重建治療分別增加了30%和22%［11］。及早識別衰弱并采取有效干預(yù)措施是降低衰弱發(fā)病率、減少老年冠心病病人再入院的關(guān)鍵，可延長病人壽命，提高生活質(zhì)量。目前，我國關(guān)于冠心病合并衰弱的研究尚處于初步探索階段，影響因素及發(fā)病機制尚不明確，干預(yù)研究缺乏針對性。本研究對老年冠心病病人合并衰弱綜合征的影響因素、評價工具和干預(yù)方法進行綜述，以期為后續(xù)相關(guān)研究提供參考。

1 相關(guān)概念

國外學(xué)者Fried等［12］最早提出衰弱綜合征的概念，指老年病人由于多個生理功能進行性下降導(dǎo)致的機體儲備能力和應(yīng)激能力降低，進而出現(xiàn)的以肌力減退、疲勞、營養(yǎng)不良、活動度下降等為主要表現(xiàn)的非特異性臨床狀態(tài)，可能導(dǎo)致殘疾、失能和死亡。目前衰弱綜合征常用的評估方法是Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)，其根據(jù)無意識體質(zhì)量下降、疲乏感、低體力活動、步速減慢、握力下降５個條目的得分情況將病人劃分為無衰弱、衰弱前期和衰弱狀態(tài);其中，衰弱前期是一個早期可逆的過程，是延緩病人殘疾和失能狀態(tài)的重要窗口期［13］，早期識別可逆性因素并采取積極的干預(yù)措施可避免進一步發(fā)展為衰弱狀態(tài)，對改善病人健康結(jié)局具有重要意義。

2 冠心病合并衰弱綜合征的影響因素

2.1 可改變因素

研究表明，合并癥數(shù)量、營養(yǎng)狀態(tài)、負(fù)性情緒、社會支持水平、體力活動水平和不良生活方式等是目前已知可控的影響老年冠心病病人并發(fā)衰弱綜合征的因素［14-16］。老年冠心病病人具有多疾病共存的特點，以高血壓、糖尿病、腦卒中、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等較為常見。營養(yǎng)不良會加劇病人出現(xiàn)跌倒、肌少癥等不良結(jié)局的風(fēng)險，極大地促進衰弱的發(fā)展。社會心理學(xué)因素包括負(fù)性情緒和社會支持水平，是常見的影響衰弱的因素。焦慮和抑郁情緒是慢性病病人較為常見的心理狀態(tài)，這種負(fù)性情緒會影響病人的日常生活和社會交往，使社會支持水平降低，一定程度上間接促進了衰弱的發(fā)生。同時，定期運動鍛煉可提高老年冠心病病人身體功能和軀體活動度，增加心功能儲備和有氧代謝能力，是冠心病二級預(yù)防的重要內(nèi)容。然而，老年病人通常具有較低的體力活動水平，導(dǎo)致骨骼肌力量喪失和功能退化，是造成衰弱的重要原因。

2.2 不可改變因素

影響衰弱的不可改變因素包括：年齡、性別、經(jīng)濟狀況和受教育程度等［17-18］。衰弱是一種與增齡有關(guān)的老年綜合征，衰弱狀態(tài)與年齡呈正比，高齡病人更易暴露于衰弱的危險因素中。國外研究表明，65歲以上病人衰弱的發(fā)病率為17%～46%;一項5年縱向研究也發(fā)現(xiàn)，年齡越大的病人衰弱發(fā)生率越高，且伴有不良心臟事件［19］。國內(nèi)學(xué)者劉佟等［20］的研究認(rèn)為，老年男性心血管病發(fā)生率高于女性病人，故老年男性病人的衰弱指數(shù)較高;該研究結(jié)論與國外Bartley等［21］的研究結(jié)果一致。但也有研究認(rèn)為，女性衰弱發(fā)生率高于男性，是衰弱的易感人群。因此，未來需要開展長期大規(guī)模的多中心臨床橫斷面研究來探討性別這一因素對衰弱綜合征的影響。經(jīng)濟水平較低的病人往往缺乏系統(tǒng)治療，衰弱發(fā)展速度更快［22］。而受教育程度較低的人群通常缺乏健康意識，對衰弱的重視程度不夠。因此，經(jīng)濟狀況和受教育水平是影響老年病人衰弱的重要因素。

3 冠心病合并衰弱綜合征的測評工具

衰弱的定義涉及身體、認(rèn)知、心理和營養(yǎng)狀態(tài)等多個領(lǐng)域，缺乏統(tǒng)一的標(biāo)準(zhǔn)和共識;臨床上存在大量評估衰弱的工具，其質(zhì)量造成了研究結(jié)果間的異質(zhì)性。以下是目前常用的測評工具。

3.1 Fried衰弱綜合征標(biāo)準(zhǔn)

該工具由Fried等基于衰弱循環(huán)理論編制，從生理層面確定潛在的標(biāo)準(zhǔn)化的衰弱定義，為臨床衰弱的評估奠定了基礎(chǔ)。我國學(xué)者韓君等［23］的研究發(fā)現(xiàn)，其更適合用于篩查社區(qū)老年病人的身體衰弱，是當(dāng)前認(rèn)可度較高的衰弱評估工具，可用于區(qū)分衰弱程度。包括握力下降、步速減慢、低體力活動、疲乏感和無意識體質(zhì)量下降5個條目，回答“否”計0分，“是”計1分;總分為0～5分，０分為無衰弱，1～2分為衰弱前期，≥３分為目前處于衰弱狀態(tài)。北京協(xié)和醫(yī)院納入352例老年急性冠脈綜合征病人為研究對象，經(jīng)該工具診斷的衰弱患病率為43.2%，中重度衰弱患病率為26.4%，明顯高于普通人群［24］。楊琦琦等［25］運用該量表評估老年心力衰竭病人的衰弱患病率，得出該類人群合并衰弱的發(fā)生率為32.6%;且虛弱與慢性心力衰竭的死亡率和意外住院的風(fēng)險增加相關(guān)。此外，該工具具有良好的信效度，臨床應(yīng)用較為廣泛。

3.2 加拿大健康與老齡化研究臨床虛弱量表（Canadian Study of Health and Aging Clinical Frailty Scale，CFS）

CFS是一個簡單而有效的半定量指標(biāo)［26］，用于評估病人的衰弱特征;其通過臨床醫(yī)生的判斷和護士面對面的訪談進行評分，不需要實驗室評估或診斷測試設(shè)備，常用于回顧性研究中衰弱狀態(tài)的評估。該量表基于健康、活動性疾病、日常生活活動和認(rèn)知4個維度評估病人的衰弱狀態(tài);根據(jù)量表得分分為3個水平，1～3分為不虛弱，4～5分為有風(fēng)險至輕度虛弱，6～9分為虛弱。該量表由加拿大健康和老齡化機構(gòu)對本國65歲及以上的老年人群開發(fā)，但有研究探討了其同樣適用于不同年齡和地區(qū)的病人，且CFS與所有年齡段ST段抬高型心肌梗死行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）病人預(yù)后不良相關(guān)［27］。今后仍應(yīng)繼續(xù)探討該量表在不同文化背景下其他疾病人群的應(yīng)用價值。

3.3 基本衰弱工作集（Essential Frailty Toolset，EFT）

該量表由Afilalo等［28］于2017年編制，目前尚無漢化版本，其具有人群特異性，常用于評估心血管疾病病人的虛弱程度。包括扶椅站立、認(rèn)知障礙、血紅蛋白和血清清蛋白4個條目;“最不虛弱”至“最虛弱”分別對應(yīng)0～5分。該量表對衰弱狀況進行混合評估，規(guī)避了病人自填問卷的主觀回答和復(fù)雜儀器帶來的局限性，其具有簡單、定量、客觀、易于管理的優(yōu)點，已被納入臨床研究和實踐中。EFT在預(yù)測冠心病病人術(shù)后1年殘疾惡化和30 d死亡方面具有優(yōu)越性。在對冠狀動脈旁路移植術(shù)病人衰弱的測量中，EFT被證明可以預(yù)測短期和中期的恢復(fù)效果［29］。目前，該量表的應(yīng)用仍限于心血管疾病，在其他領(lǐng)域的適用性尚不清楚。

3.4 單向衰弱指標(biāo)

由于測量時間和資源的限制，綜合性測量工具在實施過程中可能存在一定局限性。因此，許多評估虛弱的單項指標(biāo)，如5 m步態(tài)速度和握力也越來越受重視［30］。有研究表明，手握力和步態(tài)速度是老年人虛弱綜合征的客觀評估組成部分，兩者的下降與心血管疾病的死亡率有關(guān)［30］。這些指標(biāo)都提供了超越傳統(tǒng)評分方法的預(yù)后信息，可以考慮在臨床實踐中進行應(yīng)用。但這些指標(biāo)只能代表病人失能前單個部分或領(lǐng)域的衰弱，并不能表示總體的衰弱程度。

4 冠心病合并衰弱綜合征的干預(yù)措施

目前，我國關(guān)于冠心病合并衰弱綜合征干預(yù)的臨床研究較少，但國外已有較成熟的干預(yù)措施，包括運動鍛煉、營養(yǎng)灌注、老年綜合評估管理等。老年冠心病合并衰弱綜合征包括多種生理機制和社會學(xué)因素，如認(rèn)知衰退、營養(yǎng)不良、缺乏運動和社會支持減弱等，可針對這些因素進行干預(yù)，以減少心血管疾病病人的衰弱綜合征發(fā)病率。全國健康和老齡化趨勢研究中心的一項研究指出，對于老年冠心病病人，衰弱者的每個心血管事件發(fā)生率都高于非衰弱者［31］。因此，針對性的干預(yù)措施對于改善老年冠心病病人的預(yù)后具有積極影響。

4.1 心臟康復(fù)實踐

許多國家和國際臨床指南都將心臟康復(fù)推薦為心血管疾病二級預(yù)防的重要項目。研究表明，心臟康復(fù)能夠改善衰弱狀況、心功能及運動耐力［32］;而運動康復(fù)訓(xùn)練作為其核心組成部分，對于改善老年冠心病病人的衰弱狀態(tài)具有重要意義［33-34］。Ushijima等［35］對65歲老年心血管疾病病人的一項干預(yù)研究顯示，為期3個月的門診康復(fù)計劃使87%的衰弱病人減少到57%。我國學(xué)者夏瑜等［32］對冠心病合并衰弱病人開展的一項隨機對照試驗發(fā)現(xiàn)，家庭心臟康復(fù)計劃可改善病人衰弱狀態(tài)和營養(yǎng)狀況，提高心功能和運動耐力。因此，應(yīng)早期、及時地對老年冠心病合并衰弱病人啟動院內(nèi)外相結(jié)合的心臟康復(fù)計劃，以改善其衰弱程度。

4.2 運動鍛煉

據(jù)報道，運動鍛煉是目前預(yù)防和干預(yù)老年冠心病合并衰弱的首選方案，可以改善軀體活動度、提高生活質(zhì)量、穩(wěn)定心理健康、降低跌倒風(fēng)險，有效預(yù)防衰弱的發(fā)生［36］。同時，運動訓(xùn)練作為心臟康復(fù)的核心組成部分，對心血管疾病的預(yù)后發(fā)揮著重要作用。目前，已有研究證實，運動鍛煉可以延緩或逆轉(zhuǎn)老年冠心病病人的衰弱進程［37］。因此，對冠心病合并衰弱病人進行個體化運動干預(yù)能夠改善其衰弱狀態(tài)和軀體功能，減少危險因素的發(fā)生，有利于疾病預(yù)后。

4.3 電肌肉刺激

老年冠心病合并虛弱病人具有血流動力學(xué)不穩(wěn)定、身體耐力下降等特點，很可能造成對運動不耐受，無法按既定要求完成心臟康復(fù)計劃。一種新型干預(yù)模式，即電肌肉刺激或可能為參加運動康復(fù)受限的病人進行康復(fù)計劃提供可能［38］。研究表明，腿部肌肉力量與體力活動相關(guān)［39］。通過微弱電流來增加對腿部肌肉的刺激，以增強腿部肌肉力量，從而獲得更強的運動耐力。今后應(yīng)開展大規(guī)模研究探討這一干預(yù)措施對老年冠心病合并衰弱病人的長期干預(yù)效果。

4.4 認(rèn)知訓(xùn)練

認(rèn)知訓(xùn)練作為一種健康教育的形式常與身體干預(yù)相結(jié)合，發(fā)揮協(xié)同作用。美國心臟病學(xué)會雜志發(fā)表的最新研究表明，每周2 h的認(rèn)知增強活動可改善老年冠心病合并衰弱病人的精神心理狀態(tài)，使其逐漸過渡到非虛弱狀態(tài)［40］。病人認(rèn)知功能障礙可導(dǎo)致其衰弱程度增加。有研究指出，心臟手術(shù)前病人的衰弱狀態(tài)合并認(rèn)知障礙是術(shù)后譫妄發(fā)生的危險因素［41］。因此，醫(yī)護人員應(yīng)注意評估病人術(shù)前的身體狀態(tài)和認(rèn)知功能，以采取最佳干預(yù)措施及時緩解病人認(rèn)知障礙，提高認(rèn)知功能，減少術(shù)后不良事件的發(fā)生。

5 小結(jié)

綜上所述，當(dāng)前老齡化背景下，衰弱的發(fā)病率依然較高。目前，國內(nèi)外關(guān)于冠心病合并衰弱綜合征的研究多集中于老年病人，研究熱點和前沿聚焦于發(fā)病率和影響因素的分析，部分研究還開展了前瞻性臨床試驗探討衰弱與冠心病病人的預(yù)后關(guān)系。而國內(nèi)對于衰弱的評估和診斷缺乏統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)，干預(yù)性臨床研究較少。而對衰弱的系統(tǒng)評估和長期干預(yù)對提升老年病人的整體健康和幸福感尤為重要。臨床中應(yīng)注重與心臟康復(fù)實踐相結(jié)合，重視運動鍛煉、認(rèn)知干預(yù)和社會心理的協(xié)同作用，以更好地改善病人衰弱結(jié)局。未來研究者可以開發(fā)和構(gòu)建冠心病合并衰弱綜合征的指標(biāo)體系和風(fēng)險模型，進一步明確其影響機制，為制定針對性干預(yù)措施及臨床實踐提供參考。

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（本文編輯趙奕雯 孫玉梅）

基金項目 河北省2022年度醫(yī)學(xué)科學(xué)研究課題，編號：20220895

作者簡介 李琪，護師，碩士研究生在讀

*通訊作者 萬博雅，E-mail：1197160233@qq.com

引用信息 李琪，谷巖梅，周策，等.老年冠心病合并衰弱綜合征的研究進展［J］.循證護理，2024，10（12）：2138-2141.