胡合營

【摘要】目的 分析微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)與輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎結(jié)石患者結(jié)石清除率、炎癥反應(yīng)及疼痛程度的影響。方法 回顧性分析2022年1月至2023年12月中山源田骨科醫(yī)院收治的74例腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案分為A組（37例，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）和B組（37例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)）。比較兩組患者術(shù)后7 d結(jié)石清除率與安全性，術(shù)前與術(shù)后1 d血清C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C水平；比較術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d機體疼痛程度。結(jié)果 B組患者術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組（P<0.05），B組患者術(shù)后7 d結(jié)石清除率高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C水平均升高，而B組均低于A組（均P<0.05）；與術(shù)前比，術(shù)后1、3、7 d兩組患者視覺模擬量表（VAS）疼痛評分均降低，且術(shù)后1、3、7 d B組均低于A組（均P<0.05）。結(jié)論 相比于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率相當，但安全性更高，術(shù)中對機體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較輕，可減輕術(shù)后疼痛感。

【關(guān)鍵詞】微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù) ; 腎結(jié)石 ; 輸尿管軟鏡碎石術(shù) ; C-反應(yīng)蛋白 ; 皮質(zhì)醇 ; 胱抑素C

【中圖分類號】R692.4【文獻標識碼】A【文章編號】2096-3718.2024.09.0007.03

DOI：10.3969/j.issn.2096-3718.2024.09.003

腎結(jié)石是晶體物質(zhì)（如鈣、草酸、尿酸、胱氨酸等）在腎臟的異常聚積所致，其發(fā)生與身體代謝異常、尿路梗阻或感染等有關(guān)，該病臨床癥狀表現(xiàn)為腰部疼痛、血尿、排石、腹脹等，若未能盡早對疾病加以干預(yù)可引發(fā)腎積水、腎衰竭等并發(fā)癥。臨床中，對于腎結(jié)石的治療多選擇手術(shù)治療，治療原則為清除結(jié)石的同時保護殘存腎功能，避免疾病復(fù)發(fā)。近年來，微創(chuàng)手術(shù)逐漸應(yīng)用于臨床中，其具有創(chuàng)傷性小、術(shù)后患者機體易恢復(fù)等優(yōu)勢，而針對腎結(jié)石患者而言，可采用微創(chuàng)手術(shù)形式多樣化，比如微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)。微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)通過微小切口或微通道將經(jīng)皮腎鏡引入腎臟，能直接對腎臟內(nèi)的結(jié)石進行碎石，適用于腎臟內(nèi)的較大結(jié)石或復(fù)雜結(jié)石，但對于部分患者而言需經(jīng)過詳細的術(shù)前評估，以確定是否適合該手術(shù)。輸尿管軟鏡碎石術(shù)是通過尿道直接進入輸尿管，而不是通過皮膚切口引入，因此可減少并發(fā)癥的發(fā)生風險[1]。輸尿管軟鏡通過自然腔道進入人體，醫(yī)源性損傷較輕，術(shù)后恢復(fù)更快，但此方案對醫(yī)師操作能力要求較高，而且醫(yī)療費用高[2]。兩種治療方案的效果與可行性一直受到臨床醫(yī)學(xué)研究者的爭議性。基于此，本研究旨在對74例腎結(jié)石患者應(yīng)用不同手術(shù)方案開展治療，探討腎結(jié)石用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療效果的差異，現(xiàn)將研究結(jié)果詳細報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料 回顧性分析2022年1月至2023年12月

中山源田骨科醫(yī)院收治的74例腎結(jié)石患者的臨床資料，根據(jù)不同手術(shù)方案分為A組（37例，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)）和B組（37例，輸尿管軟鏡碎石術(shù)）。A組中男性20例，女性17例；年齡35～72歲，平均（52.15±1.91）歲；結(jié)石直徑1.4～1.8 cm，平均（1.60±0.13） cm；左側(cè)結(jié)石18例，右側(cè)19例。B組男性21例，女性16例；年齡36～72歲，平均（52.19±1.94）歲；結(jié)石直徑1.2～1.8 cm，平均（1.55±0.11） cm；左側(cè)結(jié)石20例，右側(cè)17例。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），組間具有可比性。納入標準：⑴符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南》 [3]中腎結(jié)石的相關(guān)診斷標準；⑵依據(jù)影像學(xué)檢查、實驗室檢查確診為腎結(jié)石；⑶臨床資料完整。排除標準：⑴近期開展過其他手術(shù)者；⑵存在血液傳染性疾病，如艾滋病等；⑶存在惡性腫瘤疾??；⑷存在出血性疾病，如血友病等。本研究經(jīng)中山源田骨科醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審核并批準。

1.2 手術(shù)方法 A組患者采用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)：患者采取全麻，取截石位，消毒鋪巾，輸尿管腎鏡（杭州好克光電儀器有限公司 型號：SN- Ⅰ）經(jīng)尿道慢慢置入到膀胱中，腎鏡逆行置入F5輸尿管導(dǎo)管至腎盂，氣囊導(dǎo)尿管留置、固定，輸尿管導(dǎo)管遠端注射生理鹽水，調(diào)整患者為俯臥位，通過全數(shù)字超聲診斷系統(tǒng)（深圳市威爾德醫(yī)療電子有限公司，型號：WEC-380）詳細觀察患者腎臟，確定結(jié)石大小、位置等信息，制定穿刺路徑；在超聲輔助下，穿刺針刺入目標腎盞，拔出針芯，有尿液流出后將斑馬導(dǎo)絲置入，順著斑馬導(dǎo)絲在皮膚切開1 cm作切口，通道擴張至18F，將peel-away鞘推入，建立取石通道，將腎鏡置入，灌洗泵沖洗結(jié)石，采用醫(yī)用激光光纖（武漢博激世紀科技有限公司，型號：NS-BF-800）碎石，功率為10～30 W，應(yīng)用Y型負壓鞘吸出碎石，留置F5-6雙J管，術(shù)后2～4周將雙J管拔出。

B組患者采用輸尿管軟鏡碎石術(shù)：患者采取全麻，取膀胱截石位，輸尿管硬鏡（理查德沃爾有限責任公司，型號：8702.514）經(jīng)尿道進入膀胱，并對患側(cè)輸尿管的腔內(nèi)與走行狀況進行多方位觀察，留置斑馬導(dǎo)絲至腎盂，輸尿管硬鏡取出，并將輸尿管軟鏡鞘管擴張器置入，留置一次性使用輸尿管軟鏡導(dǎo)入鞘（湖南康翔醫(yī)療器械有限公司，型號：UAS1036-1446），軟鏡至腎集合系統(tǒng)，并進行多方位觀察，對結(jié)石的數(shù)量、所在具體部位進行確認；將醫(yī)用激光光纖置入軟鏡工作通道內(nèi)，設(shè)定儀器參數(shù)：頻率為16 Hz，功率20 W，置入軟鏡工作通道內(nèi)，通過蠶食法將結(jié)石打碎，輸尿管軟鏡鞘將小碎石清出，若碎石過多可通過套石籃套取出碎石，生理鹽水反復(fù)沖洗，保留導(dǎo)尿管，放置F5-6雙J管引流，術(shù)后2～4周拔出雙J管。

1.3 觀察指標 ⑴治療安全性與結(jié)石清除率：觀察開展不同方案手術(shù)7 d后患者機體是否有感染、出血、腰痛等情況出現(xiàn)，并計算發(fā)生率，并發(fā)癥總發(fā)生率為各項發(fā)生率之和。通過醫(yī)用診斷X射線機（北京萬東醫(yī)療裝備股份有限公司，型號：HF50-R）進行腹部正位片檢查，無結(jié)石殘留或者殘留結(jié)石直徑≤4 mm判定為結(jié)石清除[3]。⑵C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C：手術(shù)前與手術(shù)后1 d空腹狀態(tài)下抽取采血標本5 mL，離心（3 000 r/min，10 min）處理后獲取上層血清，應(yīng)用免疫濁度分析法檢測C-反應(yīng)蛋白，酶聯(lián)免疫吸附法檢測皮質(zhì)醇水平，微球增強透射免疫比濁法檢測胱抑素C。⑶疼痛評分。采用視覺模擬量表（VAS）疼痛評分[4]評估患者疼痛情況，總分10分，術(shù)前及術(shù)后1、3、7 d為評估時段判定患者機體疼痛程度，分值與疼痛程度成反比。

1.4 統(tǒng)計學(xué)方法 采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，計數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗；計量資料均使用S-W法檢驗證實服從正態(tài)分布，以（ x ±s）表示，兩組間比較采用獨立樣本t檢驗，術(shù)前與術(shù)后不同時間點的比較采用配對樣本t檢驗。 P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者治療安全性與結(jié)石清除率比較 B組患者治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05），B組患者結(jié)石清除率高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.2 兩組患者C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C比較 與術(shù)前比，術(shù)后1 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C水平均升高，而B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表2。

2.3 兩組患者疼痛評分比較 與術(shù)前比，術(shù)后1、3、7 d兩組患者VAS疼痛評分均降低，且術(shù)后1、3、7 d B組均低于A組，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（均P<0.05），見表3。

3 討論

腎結(jié)石是一種形成在腎臟內(nèi)或輸尿管中的硬質(zhì)結(jié)石，通常由尿液中的某些礦物質(zhì)和化學(xué)物質(zhì)結(jié)晶而成，該病典型癥狀包括劇烈的腰部或腹部疼痛，伴隨尿血、尿頻、尿急等癥狀。臨床對于小的結(jié)石，可通過增多飲水、藥物治療和改變飲食習(xí)慣來促使結(jié)石排出，對于較大或無法自行排出的結(jié)石，可能需要采用碎石術(shù)等其他手術(shù)方式干預(yù)。傳統(tǒng)碎石取石術(shù)后患者并發(fā)癥發(fā)生率和殘石率較高，影響患者的治療效果和生活質(zhì)量。

隨著微創(chuàng)技術(shù)的不斷發(fā)展，微創(chuàng)碎石技術(shù)在臨床應(yīng)用廣泛。當前，臨床多采用腎結(jié)石用微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)、輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療，前者治療措施具有微創(chuàng)、快速康復(fù)等優(yōu)勢，通過經(jīng)皮腎鏡直接觀察腎臟內(nèi)的情況，能夠更直觀地進行操作，提高手術(shù)的精確性，而且依據(jù)腎鏡的視覺指導(dǎo)，醫(yī)師可以根據(jù)結(jié)石的大小、位置和形狀選擇個性化治療方式，治療效果更好。但其也存在一定弊端，因?qū)儆谇秩胄圆僮鳎中g(shù)過程中需要變換體位，術(shù)后需要留置造瘺管引流導(dǎo)尿，住院時間較長，可能會增加患者感染、出血等不良事件的發(fā)生風險[5]。輸尿管軟鏡碎石術(shù)中，輸尿管軟鏡是從泌尿系統(tǒng)進入輸尿管，尤其輸尿管鞘的應(yīng)用使輸尿管軟鏡能夠自由進出輸尿管，同時具有180°可彎曲性，具有操作簡單、軟件的彎曲性良好等特征，對腎實質(zhì)不易產(chǎn)生較大破壞，同時術(shù)中使用輸尿管鞘減少鏡體反復(fù)進出輸尿管造成損傷，還可減輕對輸尿管損傷；通過自然結(jié)構(gòu)腔道內(nèi)進入腎臟，對患者也不會造成明顯損傷，從而減少感染、出血等并發(fā)癥的發(fā)生；此外，輸尿管軟鏡可以輕松到達輸尿管硬鏡到達不了的腎內(nèi)位置進行碎石，既可保證結(jié)石清除率，還可提高安全性[6-7]。本研究中，B組患者治療并發(fā)癥總發(fā)生率低于A組，B組患者結(jié)石清除率高于A組，但差異無統(tǒng)計學(xué)意義，表明相比于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的安全性和結(jié)石清除率更高，具有微創(chuàng)、安全有效等優(yōu)勢。

手術(shù)刺激可導(dǎo)致機體防御反應(yīng)激活而產(chǎn)生炎癥反應(yīng)，炎癥因子過度釋放會進一步損傷機體，C-反應(yīng)蛋白是機體受到損傷時由肝臟合成的一種急性時相反應(yīng)蛋白，其水平與炎癥反應(yīng)和手術(shù)損傷呈正相關(guān)；手術(shù)應(yīng)激可促進氧自由基產(chǎn)生，導(dǎo)致機體氧化和抗氧化失衡，導(dǎo)致氧化應(yīng)激反應(yīng)，下丘腦 - 垂體 - 腎上腺皮質(zhì)軸系統(tǒng)激活是機體發(fā)生應(yīng)激反應(yīng)的重要表現(xiàn)，在手術(shù)刺激后，皮質(zhì)醇水平升高，其表達水平與手術(shù)刺激程度成正比；胱抑素C可評估腎損傷情況，其水平與手術(shù)造成的腎損傷程度呈正比[8-9]。本研究中，與術(shù)前相比，術(shù)后1 d兩組患者血清C-反應(yīng)蛋白、皮質(zhì)醇、胱抑素C水平均升高，而B組均低于A組，與術(shù)前，術(shù)后1、3、7 d兩組患者疼痛評分均降低，且術(shù)后1、3、7 d B組均低于A組，表明輸尿管軟鏡碎石術(shù)對腎功能損傷性小，對機體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較輕，可減少術(shù)后疼痛感。分析其原因為，微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)需要經(jīng)穿刺建立手術(shù)通道，進入腎臟，增加手術(shù)創(chuàng)傷，術(shù)后疼痛感較重，而輸尿管軟鏡碎石術(shù)通過人體自然通道進入腎集合系統(tǒng)碎石，涉及的通道相對較短，插入尿道和輸尿管的過程相對較輕松，對機體損傷較輕，術(shù)后疼痛感較輕[10]。

綜上，相比于微通道經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)，輸尿管軟鏡碎石術(shù)治療腎結(jié)石患者的結(jié)石清除率相當，但安全性更高，對機體所產(chǎn)生的應(yīng)激反應(yīng)較輕，可減少術(shù)后疼痛感，值得臨床推廣應(yīng)用。

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