易雪麗 陳曉穎 滕元姬 羅斌

【摘要】目的分析廣西百色市某三級(jí)甲等醫(yī)院2020—2022年分離自臨床的36株耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（CRKP）的耐藥性及耐藥機(jī)制，為醫(yī)院感染防控和指導(dǎo)臨床治療提供依據(jù)。

方法使用微量肉湯稀釋法及紙片擴(kuò)散法檢測(cè)分離的36株CRKP對(duì)臨床常用抗生素及頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥性，同時(shí)使用聚合酶鏈?zhǔn)椒磻?yīng)檢測(cè)常見(jiàn)耐藥基因攜帶情況，并使用碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)檢測(cè)菌株攜帶的碳青霉烯酶種類(lèi)。

結(jié)果36株CRKP對(duì)除頭孢他啶/阿維巴坦之外的所有β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率均超過(guò)90%，對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為33.3%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為63.9%，對(duì)磺胺類(lèi)藥物復(fù)方新諾明耐藥率為61.1%。blaKPC攜帶率為63.89%，blaNDM攜帶率為19.44%，blaTEM攜帶率為75.00%，blaCTX-m攜帶率為16.67%，blaSHV攜帶率為91.67%，blaAmpc攜帶率為5.56%，未檢出攜帶blaOXA-48的菌株。表型檢測(cè)顯示有34株菌產(chǎn)碳青霉烯酶，其中23株單產(chǎn)A類(lèi)酶，10株單產(chǎn)B類(lèi)酶，1株同時(shí)產(chǎn)A類(lèi)酶和B類(lèi)酶。

結(jié)論通過(guò)對(duì)常見(jiàn)CRKP耐藥性及基因表型進(jìn)行調(diào)查可以為臨床抗生素的合理應(yīng)用和感染的防控提供科學(xué)依據(jù)。

【關(guān)鍵詞】肺炎克雷伯菌；耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌；碳青霉烯酶；頭孢他啶/阿維巴坦

中圖分類(lèi)號(hào)：R378.99+6文獻(xiàn)標(biāo)志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.004

Analysisondrugresistancephenotypeandgenotypecharacteristicsof36carbapenemresistantKlebsiellapneumoniaestrains

YIXueli，CHENXiaoying，TENGYuanji，LUOBin

（CenterforMedicalLaboratoryScience，theAffiliatedHospitalofYoujiangMedicalUniversityforNationalities，Baise533000，Guangxi，China）

【Abstract】ObjectiveToanalyzethedrugresistanceanddrugresistancemechanismof36strainsofcarbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae（CRKP）isolatedinanationalcomprehensivethreeA-levelhospitalfrom2020to2022inBaise，Guangxi，soastoprovidebasisforhospitalinfectionpreventionandcontrolandtheguidanceofclinicaltreatment.

MethodsTheresistanceof36strainsofCRKPtocommonclinicalantibioticsandceftazidime/avertamwasdetectedbybrothmicrodilutionmethodandKirby-Bauermethod.Atthesametime，polymerasechainreactionwasusedtodetectthecarryingofcommondrugresistancegenes.Carbapenemenzymeinhibitorenhancementtestwasusedtodetectthetypesofcarbapenemenzymescarriedbythestrains.

Results36CRKPshowedover90%resistancetoallβlactaamsandfluoroquinolonesexceptceftazidime/avibactam，33.3%resistancetoceftazidime/avibactam，63.9%resistancetoamikacin，and61.1%resistancetosulfacotrimoxazole.ThecarryingrateofblaKPC，blaNDM，blaTEM，blaCTX-m，blaSHV，andblaAmpcwas63.89%，19.44%，75.00%，16.67%，91.67%，and5.56%，respectively.NostraincarryingblaOXA-48wasdetected.Phenotypicdetectionshowedthat34strainsproducedcarbapenem，ofwhich23strainsproducedclassAenzymes，10strainsproducedclassBenzymes，and1strainproducedbothclassAandBenzymes.

ConclusionInvestigationofcommonCRKPresistanceandgenephenotypescanprovideascientificbasisfortherationalapplicationofclinicalantibioticsandthepreventionandcontrolofinfection.

【Keywords】Klebsiellapneumoniae;carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae（CRKP）;carbapenem;ceftazidime/avibactam

肺炎克雷伯菌（Klebsiellapneumoniae，KP）是腸桿菌目革蘭陰性桿菌，廣泛存在于自然界及人體內(nèi)，通常屬于條件致病菌，可引起呼吸道感染、泌尿道感染、肝膿腫和血流感染等多種機(jī)會(huì)感染。全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)和中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示，KP在臨床分離的革蘭陰性桿菌中排第二位，同時(shí)隨著碳青霉烯類(lèi)藥物在臨床的廣泛應(yīng)用，KP對(duì)該類(lèi)藥物的耐藥性逐年上升［1-2］。2005至2021年，中國(guó)CHINET監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)顯示耐碳青霉烯肺炎克雷伯菌（Carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniae，CRKP）的檢出率從3%上升至23%以上［3］。而全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)數(shù)據(jù)也顯示2019年CRKP的檢出率已經(jīng)上升至10.9%［4］。CRKP除了對(duì)碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥之外，還常常同時(shí)攜帶多種耐藥基因，對(duì)大部分臨床常用抗生素都顯示為耐藥，致使臨床常常面臨著無(wú)藥可用的困境。特別是由CRKP引起的醫(yī)院感染暴發(fā)時(shí)，更是給臨床治療帶來(lái)了極大的困難。因此，本研究擬對(duì)本院分離的CRKP菌株的耐藥性和基因型特征進(jìn)行分析，探討CRKP對(duì)臨床常用抗生素的耐藥性以及常見(jiàn)耐藥機(jī)制，以求為臨床抗感染治療和醫(yī)院感染防控提供理論依據(jù)。

1材料與方法

1.1材料

1.1.1菌株

收集2020年4月—2022年8月右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者臨床分離的CRKP菌株，剔除同一患者分離自相同部位的重復(fù)菌株。菌株入選標(biāo)準(zhǔn)：①菌株鑒定結(jié)果為KP；②藥敏結(jié)果符合美國(guó)臨床和實(shí)驗(yàn)室標(biāo)準(zhǔn)化協(xié)會(huì)（ClinicalandLaboratoryStandardsInstitute，CLSI）M100-S31中的判定標(biāo)準(zhǔn)，即對(duì)亞胺培南、美羅培南或厄他培南其中一種碳青霉烯類(lèi)藥物耐藥的CRKP菌株。

1.1.2儀器與試劑

細(xì)菌鑒定使用法國(guó)梅里埃VITEKMS質(zhì)譜儀及其配套的VITEKMS-CHCA基質(zhì)，微量肉湯稀釋法使用法國(guó)梅里埃VITEK2-COMPACT全自動(dòng)微生物分析儀及其配套的AST-GN334藥敏卡片，紙片擴(kuò)散法（Kirby-Bauer，K-B）使用的藥敏紙片及M-H培養(yǎng)基購(gòu)自英國(guó)OXOID生物公司，PCR儀、電泳儀及凝膠成像設(shè)備購(gòu)自美國(guó)伯樂(lè)公司，PCR擴(kuò)增試劑購(gòu)自寶生物工程（大連）有限公司，碳青霉烯酶緩沖液購(gòu)自珠海迪爾生物工程有限公司。

1.2方法

1.2.1細(xì)菌分離鑒定及常規(guī)藥敏試驗(yàn)

按照《全國(guó)臨床檢驗(yàn)操作規(guī)程（第4版）》要求進(jìn)行細(xì)菌分離培養(yǎng)；使用法國(guó)梅里埃VITEKMS對(duì)分離菌株進(jìn)行鑒定；使用法國(guó)梅里埃VITEK2-COMPACT及AST-GN334藥敏卡片進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)，頭孢他啶/阿維巴坦使用紙片擴(kuò)散法進(jìn)行藥敏試驗(yàn)，藥敏結(jié)果判斷參照CLSIM100-S31進(jìn)行判讀。對(duì)儀器檢測(cè)出來(lái)的CRKP菌株使用英國(guó)OXOID的厄他培南、亞胺培南和美羅培南藥敏紙片進(jìn)行復(fù)核，復(fù)核后置于-80℃超低溫冰箱保存。使用大腸埃希菌ATCC8739、銅綠假單胞菌ATCC27853和大腸埃希菌ATCC25922作為質(zhì)控菌株，菌株為本實(shí)驗(yàn)室保存質(zhì)控菌株。

1.2.2常見(jiàn)耐藥基因檢測(cè)

菌株從冰箱復(fù)蘇到血平板后，置于35℃大氣環(huán)境培養(yǎng)16～18h后，挑取單個(gè)菌落使用煮沸法提取細(xì)菌DNA。參考文獻(xiàn)合成blaKPC、blaNDM、blaOXA-48、blaAmpc、blaCTX-m、blaTEM和blaSHV引物，引物相關(guān)序列及退火溫度見(jiàn)表1［5-9］。使用寶生物工程（大連）有限公司的PCR擴(kuò)增試劑進(jìn)行擴(kuò)增，采用50μL的反應(yīng)體系，擴(kuò)增條件：98℃變性10s，退火30s，72℃延伸30s，30個(gè)循環(huán)。經(jīng)瓊脂糖凝膠電泳后每個(gè)基因取一個(gè)陽(yáng)性擴(kuò)增產(chǎn)物送至廣州艾基生物有限公司測(cè)序，測(cè)序結(jié)果在GenBank中經(jīng)BLAST比對(duì)分析，確定為目的基因后作為陽(yáng)性對(duì)照。PCR產(chǎn)物經(jīng)1%瓊脂糖凝膠電泳，凝膠成像儀成像后與陽(yáng)性對(duì)照進(jìn)行比對(duì)，所出現(xiàn)條帶與陽(yáng)性對(duì)照大小相同者為陽(yáng)性結(jié)果。

1.2.3碳青霉烯酶表型檢測(cè)

參照《腸桿菌目細(xì)菌碳青霉烯酶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（第二版）》，進(jìn)行A類(lèi)絲氨酸碳青霉烯酶和B類(lèi)金屬β內(nèi)酰胺酶檢測(cè)［10］。

2結(jié)果

2.1細(xì)菌分離鑒定及常規(guī)藥敏試驗(yàn)

2020年4月—2022年8月從右江民族醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院住院患者臨床樣本中共分離出36株非重復(fù)的CRKP菌株，使用法國(guó)梅里埃VITEKMS質(zhì)譜儀進(jìn)行鑒定，結(jié)果顯示所有菌株均為肺炎克雷伯菌，鑒定符合率均在95%以上。36株CRKP對(duì)阿莫西林/克拉維酸、頭孢呋辛、頭孢他啶、頭孢哌酮/舒巴坦、頭孢西丁和厄他培南耐藥率均為100%，對(duì)其他β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物哌拉西林/他唑巴坦、頭孢曲松、頭孢吡肟、亞胺培南和美羅培南耐藥率也均在90%以上，對(duì)阿米卡星的耐藥率為63.9%，對(duì)左旋氧氟沙星耐藥率為97.2%，對(duì)復(fù)方新諾明耐藥率為61.1%，對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦耐藥率為33.3%。見(jiàn)表2。

2.2常見(jiàn)耐藥基因攜帶情況

36株CRKP中，常見(jiàn)碳青霉烯酶基因檢測(cè)顯示以攜帶blaKPC為主，共有23株，攜帶率為63.89%；有7株攜帶blaNDM，攜帶率為19.44%；未檢出攜帶blaOXA-48的菌株。常見(jiàn)超廣譜β內(nèi)酰胺酶基因檢測(cè)顯示有27株攜帶blaTEM基因，攜帶率為75.00%；有6株攜帶blaCTX-m，攜帶率為16.67%，有33株攜帶blaSHV，攜帶率為91.67%。此外有2株攜帶blaAmpc基因，攜帶率為5.56%。C9及D1菌株耐藥基因PCR產(chǎn)物電泳圖見(jiàn)圖1。

2.3碳青霉烯酶表型檢測(cè)

36株CRKP中，23株單產(chǎn)A類(lèi)酶，10株單產(chǎn)B類(lèi)酶，1株同時(shí)產(chǎn)A類(lèi)酶和B類(lèi)酶，2株既不產(chǎn)A類(lèi)酶也不產(chǎn)B類(lèi)酶。部分菌株碳青霉烯酶抑制劑增強(qiáng)試驗(yàn)陽(yáng)性結(jié)果見(jiàn)圖2。菌株常見(jiàn)耐藥基因及碳青霉烯酶表型檢測(cè)結(jié)果見(jiàn)表3。

3討論

CRKP最主要的耐藥機(jī)制是產(chǎn)碳青霉烯酶，除了產(chǎn)碳青霉烯酶之外，有少部分菌株的耐藥機(jī)制是產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶和/或Ampc酶合并外膜孔蛋白表達(dá)下調(diào)或者缺失。Ambler分類(lèi)將碳青霉烯酶分為A類(lèi)、B類(lèi)和D類(lèi)三大類(lèi)，A類(lèi)為絲氨酸蛋白酶，以KPC酶最為常見(jiàn)；B類(lèi)為金屬酶，以NDM酶最為常見(jiàn)；D類(lèi)主要以O(shè)XA-48酶最為常見(jiàn)。由于耐藥菌株編碼碳青霉烯酶的耐藥基因通常在質(zhì)粒上，而且質(zhì)粒常常還同時(shí)攜帶有對(duì)其他抗菌藥物耐藥的基因，因而常表現(xiàn)出廣泛耐藥甚至是全耐藥的特征，并容易在不同菌株及菌種之間傳播，可引起院內(nèi)暴發(fā)感染，致使臨床的抗感染治療面臨著無(wú)藥可用的困境［11-12］。本研究顯示，36株分離株對(duì)除頭孢他啶/阿維巴坦之外的所有β內(nèi)酰胺類(lèi)藥物和氟喹諾酮類(lèi)藥物耐藥率均超過(guò)90%，對(duì)阿米卡星的耐藥率為63.9%，對(duì)磺胺類(lèi)藥物復(fù)方新諾明耐藥率為61.1%，這一結(jié)果與國(guó)內(nèi)其他報(bào)道相符［13-15］。

頭孢他啶/阿維巴坦是由頭孢他啶和阿維巴坦組成的新型抗生素，其對(duì)碳青霉烯耐藥腸桿菌目細(xì)菌（carbapenem-resistantenterobacterales，CRE）具有較好的抗菌活性，我國(guó)2019年9月批準(zhǔn)可以使用其治療CRE感染。然而頭孢他啶/阿維巴坦對(duì)A類(lèi)酶和部分D類(lèi)酶有抗菌活性，對(duì)B類(lèi)金屬酶無(wú)抗菌活性，因此針對(duì)產(chǎn)生不同型別碳青霉烯酶的CRE菌株，用藥治療方案會(huì)有差異，明確CRE的耐藥機(jī)制有利于指導(dǎo)治療方案的制訂［16］。自2015年FDA批準(zhǔn)臨床使用頭孢他啶/阿維巴坦治療CRE以來(lái)，關(guān)于產(chǎn)生耐頭孢他啶/阿維巴坦的CRE菌株的報(bào)道越來(lái)越多，在我國(guó)也陸續(xù)有相關(guān)報(bào)道，尤其是耐頭孢他啶/阿維巴坦的KP。目前我國(guó)大部分實(shí)驗(yàn)室不常規(guī)進(jìn)行頭孢他啶/阿維巴坦的藥敏試驗(yàn)，因此缺乏CRE對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦耐藥性的相關(guān)流行病學(xué)數(shù)據(jù)，臨床主要以經(jīng)驗(yàn)治療為主。隨著越來(lái)越多的耐藥突變體的出現(xiàn)，經(jīng)驗(yàn)治療失敗的概率也在不斷增加，因此針對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦進(jìn)行常規(guī)藥敏試驗(yàn)有助于減少經(jīng)驗(yàn)治療失敗的可能。本研究中有12株CRKP顯示對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦產(chǎn)生耐藥性，除了編號(hào)為D1的菌株之外，其余頭孢他啶/阿維巴坦耐藥菌株均產(chǎn)B類(lèi)金屬酶。KP對(duì)頭孢他啶/阿維巴坦的耐藥機(jī)制主要有三種：①產(chǎn)生B類(lèi)金屬酶；②KPC酶的表達(dá)增加與膜孔蛋白突變；③blaKPC基因關(guān)鍵位點(diǎn)發(fā)生突變［17］。2022年復(fù)旦大學(xué)附屬華山醫(yī)院在《柳葉刀》報(bào)道了1例使用頭孢他啶/阿維巴坦治療后，一株KP的blaKPC-2基因發(fā)生突變進(jìn)化為blaKPC-76，進(jìn)而引起頭孢他啶/阿維巴坦耐藥，導(dǎo)致治療失敗的病例［18］。自2020年以來(lái)，blaKPC基因突變體的數(shù)量迅速增加。到目前為止，GenBank數(shù)據(jù)庫(kù)中登記有145個(gè)blaKPC突變體，所有這些突變體都是blaKPC-2和blaKPC-3的突變，關(guān)于這些突變體的報(bào)告主要來(lái)自美國(guó)和中國(guó)［19］。D1菌株檢測(cè)結(jié)果顯示同時(shí)攜帶blaKPC、blaAmpc、blaTEM和blaSHV四個(gè)耐藥基因，不排除可能為blaKPC產(chǎn)生突變引起的耐藥，其具體耐藥機(jī)制有待后續(xù)進(jìn)一步探討。

不同國(guó)家和地區(qū)流行的CRE菌株產(chǎn)生的碳青霉烯酶型別均有差異，CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)對(duì)2018年收集自全國(guó)的935株CRE研究結(jié)果顯示，產(chǎn)KPC酶、NDM酶和OXA-48型碳青霉烯酶菌株所占比例分別為51.6%、35.7%和7.3%，其中有少數(shù)菌株產(chǎn)生多種碳青霉烯酶。而在美國(guó)，則以產(chǎn)NDM酶最為常見(jiàn)，OXA-48較少［10］。本研究顯示，本院分離的CRKP以產(chǎn)KPC酶為主，占比為63.89%，NDM酶次之，占比為19.44%，未檢出產(chǎn)OXA-48的菌株。這一結(jié)果與CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)調(diào)查結(jié)果相似。除了地域區(qū)別之外，兒童和成人分離菌株的碳青霉烯酶攜帶型別也有差異，NDM酶主要見(jiàn)于從兒童患者中分離的CRE，而從成人患者中分離的CRE則主要是以產(chǎn)KPC酶為主［20］。本研究收集的菌株均來(lái)自成人患者，因此無(wú)法比較不同人群間的差異。除了碳青霉烯酶耐藥基因之外，我們還檢測(cè)到了幾個(gè)常見(jiàn)的超廣譜β內(nèi)酰胺酶基因和Ampc酶基因，結(jié)果顯示大部分菌株都同時(shí)攜帶有超廣譜β內(nèi)酰胺酶基因，以blaSHV攜帶率最高，其次是blaTEM，較少菌株攜帶有blaCTX-m。而blaAmpc基因攜帶率較低，僅有2株檢出。當(dāng)菌株同時(shí)產(chǎn)生超廣譜β內(nèi)酰胺酶和碳青霉烯酶時(shí)，由于碳青霉烯酶會(huì)影響超廣譜β內(nèi)酰胺酶表型檢測(cè)的結(jié)果，因此在發(fā)放臨床報(bào)告的時(shí)候應(yīng)注意避免發(fā)放假陰性的超廣譜β內(nèi)酰胺酶表型檢測(cè)結(jié)果。

目前，細(xì)菌耐藥已經(jīng)成為全球公共衛(wèi)生問(wèn)題，尤其是近幾年CRKP的高發(fā)病率及高致死率，因此對(duì)本地區(qū)常見(jiàn)CRKP耐藥性和基因表型進(jìn)行調(diào)查可以為臨床抗生素的合理應(yīng)用和感染的防控提供科學(xué)依據(jù)。

參考文獻(xiàn)

［1］全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).2020年全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)報(bào)告［J］.中華檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)雜志，2022，45（2）：122-136.

［2］胡付品，郭燕，朱德妹，等.2020年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2021，21（4）：377-387.

［3］胡付品，郭燕，朱德妹，等.2021年CHINET中國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2022，22（5）：521-530.

［4］全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng).全國(guó)細(xì)菌耐藥監(jiān)測(cè)網(wǎng)2014—2019年耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌流行病學(xué)變遷［J］.中國(guó)感染控制雜志，2021，20（2）：175-179.

［5］姜梅杰，張志軍，趙書(shū)平，等.某院耐亞胺培南鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥基因及臨床特征［J］.中國(guó)感染控制雜志，2020，19（11）：996-1000.

［6］李永麗，應(yīng)春妹.耐碳青霉烯類(lèi)鮑曼不動(dòng)桿菌分子流行病學(xué)及耐藥機(jī)制研究［J］.上海交通大學(xué)學(xué)報(bào)（醫(yī)學(xué)版），2012，32（11）：1430-1435.

［7］宋艷榮，王玉平.90株多重耐藥鮑曼不動(dòng)桿菌耐藥的分子機(jī)制研究［J］.中國(guó)醫(yī)藥導(dǎo)刊，2011，13（7）：1230-1232.

［8］宋羽希，王琴，胡健，等.碳青霉烯類(lèi)耐藥腸桿菌科細(xì)菌分子流行病學(xué)分析［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2020，20（1）：60-66.

［9］崔超瓊，周義正，李承彬.耐碳青霉烯腸桿菌科細(xì)菌的耐藥性和分子特征［J］.檢驗(yàn)醫(yī)學(xué)與臨床，2020，17（17）：2455-2459.

［10］喻華，徐雪松，李敏，等.腸桿菌目細(xì)菌碳青霉烯酶的實(shí)驗(yàn)室檢測(cè)和臨床報(bào)告規(guī)范專(zhuān)家共識(shí)（第二版）［J］.中國(guó)感染與化療雜志，2022，22（4）：463-474.

［11］KELLYAM，MATHEMAB，LARSONEL.Carbapenem-resistantEnterobacteriaceaeinthecommunity：ascopingreview［J］.IntJAntimicrobAgents，2017，50（2）：127-134.

［12］RAFAILIDISPI，F(xiàn)ALAGASME.Optionsfortreatingcarbapenem-resistantEnterobacteriaceae［J］.CurrOpinInfectDis，2014，27（6）：479-483.

［13］LIC，JIANGX，YANGT，etal.Genomicepidemiologyofcarbapenemase-producingKlebsiellapneumoniaeinChina［J］.GenomicsProteomicsBioinformatics，2022，20（6）：1154-1167.

［14］張鵬，李婕，單泳源，等.產(chǎn)KPC酶肺炎克雷伯菌耐碳青霉烯類(lèi)藥物的分子機(jī)制研究［J］.中國(guó)抗生素雜志，2022，47（9）：946-950.

［15］王珊珊，趙建平.2014—2018年耐碳青霉烯類(lèi)肺炎克雷伯菌分離及耐藥率分析［J］.中國(guó)抗生素雜志，2020，45（10）：1058-1062.

［16］FREIREMP，CARVALHOLB，REUSINGJO，etal.Carbapenem-resistantEnterobacteriaceaeamongkidneytransplantrecipients-insightsontheriskofacquisitionandCREinfection［J］.InfectDis：Lond，2021，53（6）：430-439.

［17］WUY，YANGX，LIUC，etal.IdentificationofaKPCvariantconferringresistancetoceftazidime-avibactamfromST11carbapenem-resistantKlebsiellapneumoniaestrains［J］.MicrobiolSpectr，2022，10（2）：e0265521.

［18］SHENS，SHIQ，HUF.ThechangingfaceofKlebsiellapneumoniaecarbapenemase：in-vivomutationinpatientwithchestinfection［J］.Lancet，2022，399（10342）：2226.

［19］DINGL，SHENS，CHENJ，etal.Klebsiellapneumoniaecarbapenemasevariants：thenewthreattoglobalpublichealth［J］.ClinMicrobiolRev，2023，36（4）：e0000823.

［20］PATILS，CHENH，GUOC，etal.EmergenceofKlebsiellapneumoniaeST307co-producingCTX-MwithSHVandKPCfrompaediatricpatientsatShenzhenchildren'shospital，China［J］.InfectDrugResist，2021，14：3581-3588.