李新武 李昊

【關鍵詞】腰椎退變性疾?。唤涀甸g孔入路腰椎椎體間融合術；微創(chuàng)手術；手術入路；并發(fā)癥

中圖分類號：R681.5+7文獻標志碼：ADOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.014

傳統(tǒng)的經椎間孔入路腰椎椎體間融合術（transforaminallumbarinterbodyfusion，TLIF）是治療腰椎退變性疾病的標準術式，遵循減壓、復位、固定和融合的操作原則，以TLIF為基礎的各類手術技術在治療腰椎退變性疾病時均可取得較為滿意的臨床效果［1-2］。但是傳統(tǒng)開放TLIF術式存在術中肌肉廣泛剝離、小關節(jié)和韌帶損傷大、術后康復較慢和住院周期長等不足［3］，同時遠期并發(fā)癥如慢性腰痛、醫(yī)源性不穩(wěn)定和鄰近節(jié)段退變也是臨床上常需要考慮的問題［4］。近年來隨著手術理念和脊柱微創(chuàng)技術的發(fā)展，將傳統(tǒng)的TLIF進一步轉變?yōu)閮如R化和微創(chuàng)化的操作方式也成為脊柱外科醫(yī)生努力的方向之一［5］。而內鏡下TLIF正是目前臨床上運用較多的技術方案之一，既往研究也對內鏡下TLIF的技術要點、相關器械改進、臨床效果和并發(fā)癥等方面進行了一系列的報道，結果顯示內鏡下TLIF在治療腰椎退變性疾病方面具有顯著優(yōu)勢［4-8］。但內鏡下TLIF作為一種較新的微創(chuàng)技術，其方案在適應證、內鏡下減壓技術和入路等方面均有不同的選擇，同時在植骨床處理、融合器的選擇和固定方式也各異［6］。由于使用不同入路方式的腰椎微創(chuàng)手術適應證仍存在爭議，因此本文對內鏡下TLIF的技術概況進行歸納總結，為臨床提供有益參考。

1內鏡下TLIF適應證的選擇

隨著脊柱內鏡下腰椎間盤摘除技術、腰椎管減壓技術的提升以及手術和導航設備的完善，內鏡下TLIF適應證的選擇范圍也在逐步擴大［7］。2013年，JACQUOT等［8］報道了內鏡下TLIF包括神經損傷、融合器移位和內固定相關問題的并發(fā)癥高達36%，并在無技術和器械改進的情況下不建議使用此方式進行椎體間融合。針對術后并發(fā)癥發(fā)生率高的問題，許多學者提出了類似的技術方案改進，如改良經皮經椎間孔腰椎融合術（pTLIF）、全內鏡下腰椎減壓融合術（FELIF）、經皮內鏡下腰椎融合術（PELIF）和經皮內鏡輔助下腰椎減壓融合術（PE-TLIF）等方式［4，8-11］。正是由于這些改進的技術方案，內鏡下TLIF的適應證得到逐步放寬，目前常見的適應證包括：（1）腰椎不穩(wěn)合并椎間盤突出、側隱窩狹窄或椎間孔狹窄；（2）輕度退變性或峽部裂性腰椎滑脫；（3）輕度椎管狹窄；（4）無需神經減壓的腰椎間盤源性疾病，如椎間盤源性腰痛、腰椎終板炎和單純腰椎不穩(wěn)等［5］。禁忌證主要包括：（1）椎間隙顯著塌陷；（2）中重度椎體滑脫；（3）嚴重的中央型椎管狹窄；（4）存在任何影響內固定系統(tǒng)穩(wěn)定性的因素，如嚴重骨質疏松、椎體骨折和感染等［11-13］。值得注意的是內鏡下TLIF需要較長的學習曲線，內鏡下的技術操作流程、鏡下局部解剖層次、鏡下椎管內手術操作細節(jié)等都影響著醫(yī)生對適應證范圍的選擇［5］。在開展內鏡下TLIF技術早期，建議選擇單節(jié)段及不需要神經減壓的適應證，隨后逐漸向復雜適應證過渡［6］?？偠灾騼如R下TLIF的療效和安全性取決于外科醫(yī)生的專業(yè)知識水平，故如何幫助患者確定最佳手術方案，仍需要臨床醫(yī)生進一步學習與探索。

2內鏡下TLIF的分類

內鏡下TLIF的基本理念是通過椎間孔入路，在內鏡下使用套筒裝置進行腰椎外側減壓和椎間融合術。根據所采用的內窺鏡系統(tǒng)類型，手術技術主要可分為三類：顯微內鏡下TLIF、經皮內鏡下TLIF和雙通道內鏡下TLIF［14］。

2.1經皮內鏡下TLIF

此技術又稱全內鏡下TLIF，是臨床中最常用的內鏡融合技術，通常有以下特點：（1）使用工作通道內窺鏡，該工作通道包含在同一細管裝置內的光學系統(tǒng)和工作通道；（2）完全經皮穿刺；（3）持續(xù)生理鹽水灌洗［13-15］。在具體手術操作方面，盡管目前有多篇文獻報道了不同手術技巧，其基本的處理步驟主要包括內鏡下傳統(tǒng)的椎間孔入路擴大成形術、內鏡下減壓，以及內鏡下椎間融合器植入伴或不伴內固定系統(tǒng)［4，6，15］?；颊吒┡P調整為屈髖屈膝腰橋位，皮膚穿刺點位于椎旁肌外側邊緣，通常位于中線外側8～13cm。該手術可以根據患者狀況選擇包括局部麻醉、硬膜外麻醉或全身麻醉的方式。在透視下將入路針定位到上關節(jié)突或關節(jié)面，引導下經皮穿刺第二導釘至上關節(jié)突打入骨皮質內，逐級擴張?zhí)淄矓U張，后更換為齒狀固定棒打入雙關節(jié)突，環(huán)鋸切除上下關節(jié)突后安裝脊柱通道鏡連接組件及內鏡系統(tǒng)［4，6］。內鏡下切除上椎體下關節(jié)突以及椎板下半部分，咬除黃韌帶及下位椎體上關節(jié)突增生內聚部分，充分減壓神經根管及中央管，處理椎間盤及軟骨終板獲得植骨床，植骨通道下充分植骨，植入融合器，同時探查神經根和硬膜［16］。最后經皮椎弓根螺釘固定，再次探查神經根及硬膜囊確保減壓充分。

經皮內鏡下TLIF作為目前臨床中廣泛應用的腰椎融合手術技術，具有減少手術創(chuàng)傷，促進術后快速康復的優(yōu)點，但是由于其需要掌握精準的穿刺點位，所以該技術需要陡峭且漫長的學習曲線。

2.2顯微內鏡下TLIF

顯微內鏡下TLIF系統(tǒng)主要包括固定通道和顯微手術內鏡，通過手術顯微鏡將手術視野放大，可清晰直觀地顯示手術區(qū)域各組織解剖結構，通過降低手術對組織結構的損傷以及充分有效止血等手段而達到微創(chuàng)目的，同時通過術中鈍性擴張工作通道，更好地保護了多裂肌和椎旁肌等結構，管狀工作通道可以直接調整方向以便于直接減壓目標區(qū)域［17-18］。其手術步驟與全內鏡下TLIF有相似之處，區(qū)別在于神經減壓、椎間隙和終板處理均在顯微內鏡下完成［19］。操作時主要有以下步驟：通常選擇癥狀重的一側作為入路側，定位點置入導針，引導下逐級擴張后置入工作套管，清除視野內軟組織；鑿除下關節(jié)突后從內上緣開始逐步咬除上關節(jié)突，咬除上下部分椎板及附著的黃韌帶，顯露神經根及椎間盤，根據情況進行神經減壓或者傾斜工作通道進行對側減壓，處理椎間隙和軟骨終板獲得植骨床，經工作通道植骨后植入融合器［20-21］。既往學者報道該術式切口位于沿外側椎弓根線的上下椎弓根中心之間，切口長3.0～3.5cm，最后通過經皮方式植入椎弓根螺釘［22］。近期學者對切口和置釘方式進行了改進，選擇后路正中切口，向兩側鈍性游離至腰背肌筋膜后旁開1.5～2cm處切開腰背肌筋膜，用手指鈍性分離最長肌與多裂肌的肌間隙，顯露部分關節(jié)突關節(jié)及橫突后以關節(jié)突外緣與橫突中線交點為進針點植入椎弓根螺釘，此方法顯著減少了術中透視次數及手術時間［23］。顯微內鏡下TLIF應用時間較早，但是由于手術入路的限制，需要剝離一定程度的肌肉，骨質切除仍較多，手術范圍和視野有限，相較于全內鏡下TLIF，在清除腰椎間盤，減壓腰椎神經根和處理腰椎間植骨床時，經皮內鏡下TLIF更具優(yōu)勢。

2.3雙通道內鏡下TLIF

GE等［23］將單邊雙通道（unilateralbiportalendoscopic，UBE）技術用于腰椎椎體間融合術，其最大特點為具有獨立的觀察和操作兩個通道入口，由于在臨床實際操作過程中雙通道內鏡技術往往在單側進行減壓融合等操作，因此常將此技術稱為“單邊雙通道內鏡”［15］。在手術時通常采用兩個長0.5～1.0cm的橫切口作為觀察和操作兩個通道入口，上切口和下切口距離融合間隙水平線上下各1.0～1.5cm，后正中線外側1cm；逐級擴張形成初級通道，觀察通道用于內窺鏡暴露手術視野和持續(xù)沖洗，操作通道用于手術操作。雙通道內鏡下TLIF技術減壓通常采取后路椎板間入路，在全內鏡監(jiān)視下經椎板間隙入路椎管減壓，處理髓核組織及剝脫軟骨終板組織，再以終板刮匙及可擴張終板處理器刮除軟骨終板后暴露植骨床，植入融合器，最后采用經皮椎弓根螺釘系統(tǒng)植入螺釘［24］。

該術式與單通道椎間孔入路相比，由于其具有更大的手術視野以及更好的器械可操作性，在中央椎管的減壓范圍和效率上具有獨特的優(yōu)勢，并且可在內鏡監(jiān)視下置入椎間融合器，也更具安全性。

3內鏡下TLIF治療腰椎退變性疾病的優(yōu)勢

無論采取何種方式的內鏡下TLIF術式，其旨在內鏡系統(tǒng)的輔助下，對脊柱結構以最小的創(chuàng)傷實現對病變部位的準確定位和精細化手術操作，使患者快速康復。其主要優(yōu)勢如下：（1）多種麻醉方式的選擇。腰椎退變性疾病與年齡高度相關，部分患者除腰椎疾患外常合并較多基礎疾病，對于此類患者手術創(chuàng)傷和麻醉風險是目前不得不面對的問題之一［25］。而內鏡下TLIF術式給此類患者提供了較為安全的手術選擇，全內鏡下TLIF術麻醉方式包括局麻、硬膜外麻醉和全身麻醉等［25-28］。SHEN［29］對18例因腰椎滑脫伴嚴重椎管狹窄的患者行局麻內鏡下TLIF，所有患者均順利完成手術，未見麻醉及圍手術期并發(fā)癥。（2）降低手術損傷。目前幾乎所有的研究一致支持內鏡下TLIF相比傳統(tǒng)手術方式具有手術切口小、肌肉和軟組織剝離范圍小、出血少及術后恢復快等優(yōu)點［21］。（3）更精細的神經減壓及椎間隙處理。在內鏡下通過經椎間孔入路或椎板間隙入路可以直接減壓椎間孔、側隱窩狹窄及中央管等部位，同時內鏡監(jiān)視下對軟骨終板進行刮除，可以避免對骨性終板的過度處理。

4內鏡下TLIF術式常見的并發(fā)癥及局限之處

理論上內鏡下TLIF術式潛在的并發(fā)癥與傳統(tǒng)手術相似，但是某些并發(fā)癥的發(fā)生率得到了有效控制，如失血、術后腰背部慢性疼痛、醫(yī)源性不穩(wěn)及鄰近節(jié)段退變等比傳統(tǒng)手術發(fā)生率更低，但是內鏡下TLIF技術本身也存在著不可規(guī)避的手術并發(fā)癥［12］。2013年JACQUOT等［8］報道的全內鏡下TLIF并發(fā)癥高達36%，主要包括術后神經根和硬脊膜損傷、融合器移位和沉降等，且翻修率高達22.8%，因此作者并不推薦內鏡下TLIF作為處理腰椎退變性疾病的常規(guī)術式。且脊柱內鏡下TLIF技術操作學習曲線較陡峭，技術本身需要術者掌握止血、鏡下定向和正確辨認解剖結構、在狹窄的工作通道中操作器械等技巧，術者是否達到學習曲線平臺期顯著影響著術后并發(fā)癥的發(fā)生。回顧既往文獻，內鏡下TLIF較為嚴重的并發(fā)癥包括神經根麻痹、不良置頂、椎管內血腫和融合器移位等［30］。內鏡下TLIF并發(fā)癥的發(fā)生是綜合因素的結果，包括患者因素、術中因素和手術本身決定了并發(fā)癥的發(fā)生。

5預防內鏡下TLIF并發(fā)癥的策略

針對內鏡下TLIF并發(fā)癥發(fā)生的特點和情況，采取一些安全有效的策略可顯著降低并發(fā)癥的發(fā)生率：（1）在入路選擇方面。椎間孔成形術應保證出口神經根安全，通常盡量選擇靠近椎間孔下半部分以獲得充分的安全空間，降低出口神經根損傷的概率；同時合理使用椎間孔成形工具如全內鏡下使用動力系統(tǒng)、環(huán)鋸系統(tǒng)和保護套筒等可以有效地避免出口神經根和硬膜囊的損傷［17］。（2）在減壓方面。根據患者狹窄的部位和特征選擇合理的減壓方式，經椎間孔入路可以覆蓋大部分椎間孔內外及側隱窩范圍內的減壓；經椎板間隙入路主要適用于嚴重中央椎管狹窄背側減壓及腰5/骶1節(jié)段的減壓；根據患者情況也可以選擇傾斜工作通道進行單側入路雙側減壓［6，14］。（3）在椎間隙處理和植骨床準備方面。良好條件植骨床的準備是獲得骨性融合的前提條件，可分為直視下處理和內鏡下處理，前者與傳統(tǒng)的處理方式較為類似，使用終板鉸刀及刮匙刮除軟骨終板，缺點是容易損傷骨性終板；而內鏡下對軟骨終板進行高質量的處理，可以避免對骨性終板的過度損傷，但是效率較低。既往報道使用改良的器械如特制的終板鉸刀、L形反向刮匙等處理椎間隙，以及直視和內鏡下相結合的方式處理椎間隙，可以安全高效地準備植骨床［12］。（4）在融合器和植骨材料選擇方面。經過多年臨床篩選及驗證，PEEK材料的融合器在臨床應用最廣，PEEK材料融合器尺寸固定，較小的融合器雖能安全穿過工作路徑，但難以有效地重建椎間隙高度，目前臨床上針對這一問題對融合器的形狀及尺寸進行了改良。植骨材料的選擇主要包括減壓來源自體骨、自體髂骨、同種異體骨和BMP-2等，理論上來源于減壓自體骨是最優(yōu)選擇，受到骨量的影響可采用局部減壓自體骨結合其他植骨材料的復合植骨方式［16］。（5）在輔助固定方面。目前提倡的是雙側經椎弓根螺釘固定，較單邊固定、雙側經椎板關節(jié)突螺釘或關節(jié)突螺釘能提供更為穩(wěn)固的生物力學環(huán)境，降低融合器移位、植骨不融合和內固定失敗等并發(fā)癥的發(fā)生率［9］。

6總結

內鏡下TLIF是治療腰椎退變性疾病安全有效的術式，在減小手術創(chuàng)傷及出血量、降低住院時間和促進術后康復方面體現出顯著的優(yōu)勢。但是成功地開展內鏡下TLIF術式需要嚴格掌握適應證，同時要求術者掌握內鏡下手術技巧，并且根據患者的特征制訂個體化的方案。隨著微創(chuàng)手術理念及技術的提升、相關器械的不斷改進、植入融合器及椎弓根螺釘系統(tǒng)的完善，內鏡下TLIF術式在降低術后并發(fā)癥的同時將獲得更高的安全性、更小的手術損傷、更好的手術效果以及更高的椎間融合率。

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