龍曉芳 陳榮彬 鐘嘉豪 趙才濤 黃列生 韋忠恒

【關鍵詞】闌尾腫瘤；闌尾黏液腺癌；輸尿管粘連

中圖分類號：R735.36文獻標志碼：BDOI：10.3969/j.issn.1003-1383.2024.05.016

闌尾黏液腺癌是一類較為罕見的腫瘤，目前少有相關報道。本文報道1例右江民族醫(yī)學院附屬醫(yī)院收治的闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴重粘連的病例并進行文獻復習，以增加臨床醫(yī)師對該疾病的認識。

1病例介紹

患者，女，55歲，因“右下腹痛1月余”入院?；颊咦栽V2022年7月無明顯誘因下出現右下腹間斷性隱痛，無放射痛，可自行緩解，偶有腰痛，患病后于2022年8月3日至我院泌尿外科門診行泌尿系平掃+二維重建CT平掃檢查：回盲部見一不規(guī)則團狀等、低混雜密度灶，邊緣模糊，大小約55mm×70mm×79mm，周圍脂肪間隙模糊（圖1）。診斷：回盲部病變，感染性病變？當時未行特殊處理，后于2022年8月6日至我院行結腸鏡檢查，腸鏡回報：回盲部黏膜改變性質待查；回盲部病檢結果：（回盲部）黏膜慢性炎，富于嗜酸性粒細胞。后為進一步明確診斷于2022年8月8日至我院胃腸外科門診就診，門診擬“回盲部腫瘤”收住入院。自發(fā)病以來，患者精神、食欲尚可，體重無明顯變化，大小便未見明顯異常。

入住胃腸外科后完善相關檢查。消化道腫瘤：鐵蛋白812ng/mL，腫瘤相關抗原199（CA199）472U/mL；尿常規(guī)：隱血（+2/LP），白細胞（-），酮體（-）；大便常規(guī)：隱血（陽性），甲胎蛋白（AFP）、癌胚抗原（CEA）、血常規(guī)、肝腎功能均未見明顯異常。CT平掃：可見右下腹回盲部團片狀等、低混雜密度影，管壁較均勻增厚，較厚處約6mm，周圍脂肪間隙模糊，可見絮狀滲出影，周圍可見淋巴結，短徑約10mm，闌尾顯示不清。CT增強掃描：右下腹回盲部管壁呈明顯強化，強化不均勻，內低密度未見強化，鄰近腫大淋巴結強化欠均勻（圖2）。診斷：考慮回盲部惡性病變并周圍淋巴結輕度腫大。腸鏡檢查：循腔進鏡至回盲部，結構變形紊亂，可見結節(jié)狀不規(guī)則隆起，表面充血潮紅，披污穢苔，有接觸性出血，鉗9塊組織送檢。退鏡觀察，距肛門約32cm乙狀結腸處可見一寬基隆起，大小約0.6cm×0.6cm，表面充血潮紅，余所見腸段腸腔形態(tài)正常。直腸黏膜未見異常。Boston評分：RC1分，TC2分，LC2分，合計5分（圖3）。診斷：①回盲部腫物，性質待查；②結腸息肉？內窺鏡活檢病理診斷：回盲部腺癌。

患者診斷闌尾腺癌明確，在我院胃腸外科行右結腸癌根治術+腸粘連松解術，術中見腫瘤位于回盲部，大小約6cm×6cm，回腸與升結腸粘連，部分大網膜包裹，回結腸系膜可見多枚腫大淋巴結。打開右側腹膜，在分離腫瘤周圍組織時，因輸尿管與周圍組織粘連，沒有明顯的界線，分離時導致右側輸尿管全層斷裂，后在輸尿管斷端處置入輸尿管支架，并予間斷縫合修補輸尿管。術后病理：（右半結腸回盲部腫物）闌尾黏液腺癌，G3，癌侵及回盲部、結腸、回腸（T4b），脈管未見癌栓，神經未見癌侵及，回腸斷端、結腸斷端均未見癌侵及。扁平隆起為增生淋巴濾泡。余腸黏膜呈慢性炎癥改變，未見癌侵及。結腸周查見淋巴結21枚，其中1枚可見癌轉移（1/21），1枚淋巴結被膜可見癌侵及。pTNM分期pT4bN1M1，免疫組化結果：COX2（+），CK20（+），CDX2（+），Vilin（+），Ki-67細胞增殖指數50%，CEA（+），HER-2（1+，陰性），PMS2（+），MLH1（+），MSH6（+），MSH2（+），p53（無義突變），MUC2（+），MUC6（-）（圖4）。分子病理診斷：人Septin9基因甲基化檢測呈陰性（-）。胸苷激酶：0.42，KRAS基因為突變型，第2外顯子的第12密碼子Gly12Val基因目標位點突變；BRAF基因為野生型，未檢測到BRAF基因目標位點突變。NRAS基因為野生型，未檢測到NRAS基因目標位點突變。術后恢復尚可，轉入腫瘤科行XELOX方案化療：奧沙利鉑130mg/m2，即180mg*d1+卡培他濱1000mg/m2，即1.5g，bid*d1～14，Q3W，并輔予水化、護肝、護胃、止吐等治療，化療過程順利。出院2個月后患者病情恢復尚可，術后隨訪至今無不適，復查上下腹部CT平掃+增強示回盲部見條片狀致密影，呈術后改變，術區(qū)管壁未見明顯增厚，鄰近脂肪間隙模糊，內見絮狀高密度影，周圍見小淋巴結顯示，右側腎孟腎盞見少量積液（圖5）。出院5個月后患者病情恢復尚可，術后隨訪至今無不適，復查上下腹部CT平掃+增強示回盲部見條片狀致密影，呈術后改變，術區(qū)管壁未見明顯增厚，鄰近脂肪間隙模糊，內見絮狀高密度影，周圍見小淋巴結顯示，右側腎孟腎盞積液較前減少（圖6）。

2討論

急性闌尾炎是全球最常見的腹部急癥之一［1-3］，而原發(fā)性闌尾癌較為罕見［4］。闌尾黏液腺癌是原發(fā)于闌尾黏液上皮的惡性腫瘤，是闌尾以特征性黏液上皮增生伴有細胞外黏液和推擠性腫瘤邊緣的腫瘤，目前尚無明確的病因或危險因素，任何年齡均可發(fā)病，多發(fā)生在60～69歲，女性患者約為男性患者的4倍［5］，其轉移方式主要為淋巴轉移、種植轉移、直接浸潤［6］，在臨床較為罕見。根據病理學特征WHO將闌尾腺癌分為4類，即黏液腺癌、結腸型腺癌、杯狀細胞癌和印戒細胞癌［7］，黏液腺癌是一種比較罕見的惡性腫瘤［8］，是由于突破闌尾漿膜層的腺體細胞進入腹腔中，在腹腔內產生黏液，所以稱為黏液性腫瘤。

闌尾黏液腺癌早期癥狀不明顯，容易漏診，可出現右下腹痛的癥狀體征［9］，易誤診為急性闌尾炎。發(fā)病機制為癌腫堵塞闌尾管腔，致腺體分泌排出障礙，黏液堆積致管腔內壓力升高［7］。隨著病情的進展，闌尾黏液腫瘤可侵犯全層達漿膜外脂肪，并與周圍組織粘連。專家共識指出部分患者以闌尾炎收入院行闌尾切除術，對于懷疑闌尾炎的患者在進行闌尾切除術時必須考慮到闌尾腫瘤的可能。術后病理提示惡性腫瘤需及時追加腫瘤根治術。

闌尾黏液腫瘤患者臨床表現各不相同，且無特異性檢查，術前易漏診和誤診。學者們一致認為病史采集和全面的體格檢查對闌尾腫瘤的診斷是非常必要的。有研究報道血清腫瘤標志物CEA、糖類抗原19-9（CA19-9）、糖類抗原125（CA125）和糖類抗原242（CA-242）等指標明顯升高對本病的診斷有提示意義［10］。放射科影像檢查在闌尾黏液腫瘤的診斷中起著至關重要的作用，需盡早行胸腹部和盆腔CT、結直腸鏡輔助闌尾腫瘤的診斷。有13%～42%的闌尾腫瘤患者同時患有結直腸腫瘤，因此當腫瘤侵犯結直腸時，腸鏡檢查是很有必要的［5，11］。患者如以腹痛入院，入院前CT檢查提示回盲部見一不規(guī)則團狀等、低混雜密度灶，入院后需盡早完善下腹部CT和腸鏡檢查。闌尾黏液腺癌的CT表現也具有一定的特征性，如腫塊一般呈分葉狀或囊實性混雜，囊壁及囊內分隔厚薄不均，囊壁可輕度或明顯增強，囊性部分不強化。本例患者的CT影像學表現較典型，腸鏡提示乙狀結腸可見一寬基隆起，表面充血潮紅，考慮息肉可能。病理學是闌尾黏液腺癌診斷的金標準。本例患者為55歲的中老年女性，以“右下腹痛1月余”入院，腸鏡檢查循腔進鏡至回盲部，可見結構變形紊亂，結節(jié)狀不規(guī)則隆起，表面充血潮紅，披污穢苔，有接觸性出血。CT影像考慮回盲部腫物，雙側附件未顯示，需要鑒別該腫瘤是消化道原發(fā)還是卵巢黏液性腫瘤原發(fā)浸潤或者轉移而來，鑒別診斷主要包括：①回盲部黏液腺癌。兩者鏡下表現無明顯差異，但闌尾黏液腺癌免疫組化CK7、CDX2陽性相對較強，且MUC5A陽性。②腹膜假黏液腺瘤。腹膜假黏液腺瘤本身是一個臨床用詞，指腹腔內的腫瘤性黏液細胞持續(xù)產生黏液，緩慢但不斷增長的黏液形成膠樣腹水，但術中未見腹膜存在腫物，通過免疫組化可支持來源于闌尾的腹膜假黏液腺瘤，如免疫組化CK20和MUC2陽性，而MUC1、CA125、CK7、PR和ER均為陰性。③結締組織黏液瘤。該類患者腫瘤生長于消化道腸壁上，且由腺上皮異型增生浸潤而成，而非結締組織內，鏡下見腫瘤細胞從黏膜層異型增生往下浸潤。④右側附件黏液性腫瘤。該類患者腫物位于消化道，影像學雙側附件未顯示，鏡下兩者表現類似，區(qū)分困難，免疫組化CK7、PAX8陽性，CK20陰性，而闌尾黏液腺癌CK7約33％陽性，CK20陽性，PAX8陰性。

闌尾黏液腺癌一般以手術治療為主，對于已確診為原發(fā)性闌尾黏液腺癌的患者，均主張行右半結腸切除術治療［7］。對于局限性腫瘤，手術切除可達到根治效果，術后復發(fā)率低；對于發(fā)生腹膜轉移的闌尾腺癌患者，為了達到消滅病灶的目的，推薦使用CRS聯合腹腔內化療（例如HIPEC）。闌尾黏液腺癌無論組織學如何，輔助化療均顯示出顯著的OS益處，對于Ⅰ～Ⅲ期的黏液腺癌患者，全身化療可以提高5年的生存期［12］。除此之外，有專家共識曾提出將腫瘤細胞減滅術聯合腹腔熱灌注化療治療策略作為胃癌、卵巢癌、腸癌等腹腔、腹膜廣泛轉移的推薦治療方案［13］，腹腔熱灌注化療主要用藥方案一般為洛+5-FU，灌注溫度42℃［14］。本例患者診斷闌尾黏液腺癌（pT4bN1M1ⅢC期PMMR）明確，根據治療規(guī)范，盡早行結腸癌根治術，手術中分離粘連大網膜、回腸、升結腸腸管，術中見腺癌侵犯周圍組織，致輸尿管與周圍組織嚴重粘連，在分離腫瘤周圍組織時因界限不清導致輸尿管全層斷裂，腹腔探查未見乙狀結腸、橫結腸、降結腸等侵犯轉移。通過與患者和家屬積極溝通，術中采用了結腸癌根治術+腸粘連松解術+輸尿管松解術+輸尿管損傷修補術，術后恢復可，轉入腫瘤科，根據患者年齡、患者及家屬意愿等相關因素綜合評估擬定治療方案，術后行XELOX方案化療，并輔助予水化、護肝、護胃、止吐等治療，化療過程順利?；颊卟∏榛謴蜕锌桑g后隨訪至今無不適，加強隨訪。

闌尾為蚯蚓狀的細小盲管，長5～7cm，屬腹膜內位器官。而成人輸尿管全長5～35cm，位于腹膜后，沿腰大肌內側的前方垂直下降進入骨盆，屬腹膜后器官，闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴重粘連罕見，目前少有報道。值得一提的是本例患者于2022年8月3日行泌尿系平掃+二維重建CT平掃未見腎盂輸尿管積水，2022年8月9日行上下腹部平掃+增強可見腎盂輸尿管少量積液，提示患者梗阻時間短，患者突發(fā)腎盂輸尿管積水可能由于腺癌侵犯腹膜及周圍組織，導致右側輸尿管和周圍組織粘連，右側輸尿管受壓導致右側腎盂輸尿管積水。尿隱血試驗陽性可有多種原因，如泌尿生殖系統(tǒng)的腎或尿路結石、腫瘤、腎炎等［15］。本例患者的尿常規(guī)隱血呈陽性，腎盂輸尿管少量積液，不排除腫瘤壓迫上段，導致輸尿管管腔狹窄梗阻引起尿隱血陽性及右側腎盂輸尿管積水的可能。闌尾黏液腺癌侵犯腹膜及周圍組織，甚至腹膜外的輸尿管時，可致輸尿管與周圍組織嚴重粘連，在分離腫瘤周圍組織時，因輸尿管與周圍組織粘連無明顯界限，易導致輸尿管損傷。本例患者根據術中所見，考慮腫瘤未侵及右側輸尿管，僅粘連嚴重導致分離時損傷，遂于術中進行損傷修補。有報道指出，結直腸癌手術患者術前預防性放置輸尿管支架，對術中識別輸尿管、避免或減輕輸尿管損傷具有重要意義［16］。在臨床工作中，對于闌尾黏液粘連的腺癌伴腹腔粘連嚴重時，術者應警惕術中的風險和各種意外的發(fā)生，增強風險意識，術中仔細識別輸尿管，避免或減輕輸尿管損傷。

綜上所述，闌尾黏液腺癌致輸尿管周圍組織嚴重粘連是臨床上較為少見的病例，術前診斷困難，臨床上應仔細鑒別，主要依靠病理活檢確診，以手術治療為主，根據臨床病理分期及腫瘤亞型選擇合適的化療方案。值得一提的是術者在術中檢查發(fā)現闌尾黏液腺癌伴腹腔粘連嚴重時，應警惕腹腔與輸尿管粘連，必要時可術前預防性放置輸尿管支架。

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