曾廣忠 林婷 劉高 張瑤

*基金項目：萍鄉(xiāng)市科技計劃項目（2022PY001）

【摘要】 目的：探討經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺行經(jīng)皮冠脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）在冠心病合并腎功能不全患者中的應(yīng)用。方法：選取萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院自2022年7月—2023年6月收治的60例冠心病合并腎功能不全患者，采用隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各30例。對照組進(jìn)行橈動脈穿刺PCI手術(shù)，觀察組采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺PCI手術(shù)。比較兩組一次穿刺和手術(shù)的成功率、臨床相關(guān)指標(biāo)、數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS）評分、住院時間及手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生情況。結(jié)果：兩組一次穿刺和手術(shù)成功率進(jìn)行比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組穿刺時間較對照組長，術(shù)后壓迫止血時間較對照組短，差異均有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組NRS評分顯著低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。觀察組的手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率相較于對照組低，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P<0.05）。結(jié)論：經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺行PCI在冠心病合并腎功能不全患者中應(yīng)用效果較好，有較高的一次穿刺成功率和手術(shù)成功率，能顯著縮短術(shù)后壓迫止血時間并有效緩解患者疼痛，同時顯著降低手術(shù)并發(fā)癥，安全性較好。

【關(guān)鍵詞】 冠心病 腎功能不全 遠(yuǎn)端橈動脈穿刺 經(jīng)皮冠脈介入治療

Application of Percutaneous Coronary Intervention via Distal Radial Artery Puncture in Patients with Coronary Heart Disease and Renal Insufficiency/ZENG Guangzhong， LIN Ting， LIU Gao， ZHANG Yao. //Medical Innovation of China， 2024， 21（14）： 0-081

[Abstract] Objective： To investigate the application of percutaneous coronary intervention （PCI） via distal radial artery puncture in patients with coronary heart disease and renal insufficiency. Method： A total of 60 patients with coronary heart disease and renal insufficiency who were admitted to Pingxiang People's Hospital from July 2022 to June 2023 were selected， and divided into the control group and the observation group by random number table method， with 30 cases in each group. The control group underwent PCI via radial artery puncture， while the observation group underwent PCI via distal radial artery puncture. The success rates of one-time puncture and operation， clinical related indicators， numerical rating scale （NRS） score， length of hospital stay， and incidence of operation complications were compared between the two groups. Result： There were no statistically significant differences in the success rates of one-time puncture and operation between the two groups （P>0.05）. Puncture time in the observation group was longer than that in the control group， and the time for postoperative hemostasis by compression was shorter than that in the control group， the differences were statistically significant （P<0.05）; there was no statistically significant difference in operation time between the two groups （P>0.05）. The NRS score of the observation group was significantly lower than that of the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. There was no statistically significant difference in the length of hospital stay between the two groups （P>0.05）. The incidence of operation complications in the observation group was significantly lower than that in the control group， the difference was statistically significant （P<0.05）. Conclusion： PCI via distal radial artery puncture is effective in patients with coronary heart disease and renal insufficiency， can achieve relatively high success rates of one-time puncture and operation， significantly shortening the time for postoperative hemostasis by compression， effectively alleviate pain， and significantly reduce operation complications， with good safety.

[Key words] Coronary heart disease Renal insufficiency Distal radial artery puncture Percutaneous coronary intervention

First-author's address： Department of Cardiovascular Medicine， Pingxiang People's Hospital， Pingxiang 337000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.14.019

目前，心血管疾病為常見的臨床疾病之一，包括冠心病、心肌梗死、心力衰竭等多種類型，患者常伴隨心絞痛、心律失常、胸悶等癥狀，可能會導(dǎo)致患者出現(xiàn)心肌梗死、腦卒中等嚴(yán)重的并發(fā)癥，直接威脅患者生命安全[1]。當(dāng)前臨床行經(jīng)皮冠狀動脈介入治療（percutaneous coronary intervention，PCI）主要穿刺路徑為橈動脈，橈動脈位置表淺，搏動易觸及，周圍無重要靜脈、神經(jīng)毗鄰，血管直徑相對較大，因此在進(jìn)行穿刺時可以更容易地控制出血和避免損傷血管神經(jīng)[2-3]。但對合并慢性腎功能不全的患者，當(dāng)疾病發(fā)展至腎功能衰竭后，往往需接受血液透析治療，此時患者需通過自體血管動靜脈內(nèi)瘺術(shù)為血液透析治療建立血液通路[4-5]，常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺進(jìn)行PCI手術(shù)治療，一旦發(fā)生橈動脈閉塞等并發(fā)癥，不利于患者后期造瘺。鑒于此，本研究針對冠心病合并腎功能不全的患者行PCI手術(shù)選擇遠(yuǎn)端橈動脈路徑，以期保護(hù)橈動脈，降低橈動脈閉塞風(fēng)險，為患者后期造瘺留下一條通路。

1 資料與方法

1.1 一般資料

本項研究對象為萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院2022年7月—2023年6月收治的60例冠心病合并腎功能不全患者。納入標(biāo)準(zhǔn)：（1）符合冠心病診斷標(biāo)準(zhǔn)[6]，符合腎功能不全診斷；（2）有PCI手術(shù)意向；（3）可觸及橈動脈搏動；（4）近四周未曾進(jìn)行大手術(shù)。排除標(biāo)準(zhǔn)：（1）凝血功能異常；（2）患有重度腎功能不全；（3）心源性休克。60例患者按隨機(jī)數(shù)字表法分為對照組（n=30）和觀察組（n=30）。患者自愿參加且患者及其家屬簽署知情同意書。本研究經(jīng)萍鄉(xiāng)市人民醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)，

1.2 方法

對照組采用橈動脈路徑穿刺PCI：患者放松上肢并保持外展，經(jīng)過消毒后，以1 mL利多卡因（生產(chǎn)廠家：山東華魯制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H37022147，規(guī)格：5 mL︰0.1 g）施行局部麻醉；隨后使用經(jīng)導(dǎo)絲引導(dǎo)（Seldinger）方法于患者橈骨莖突近1 cm位置穿刺，穿刺后將6F鞘管置入并注射肝素以預(yù)防血栓的形成，再借助導(dǎo)絲將造影導(dǎo)管引入患者的冠狀動脈，確認(rèn)位置準(zhǔn)確后注入造影劑開始手術(shù)，完成手術(shù)后，拔出動脈鞘管并進(jìn)行加壓止血。觀察組采用遠(yuǎn)端橈動脈路徑。在決定手術(shù)穿刺位置時，根據(jù)改良Allen試驗（modified Allen's test，MAT）來評估患者上肢血液供應(yīng)的恢復(fù)情況，手術(shù)時，選擇患者血液供應(yīng)較好的一側(cè)，指導(dǎo)患者仰臥于手術(shù)臺上，患者手術(shù)穿刺點為鼻煙窩區(qū)，其麻醉、穿刺方法和對照組相同。手術(shù)結(jié)束后使用無菌紗布蓋于患者穿刺點以控制出血，隨后使用繃帶為患者進(jìn)行加壓包扎，最后根據(jù)患者實際情況解除包扎的繃帶。

1.3 觀察指標(biāo)與評價標(biāo)準(zhǔn)

（1）一次穿刺成功率和手術(shù)成功率：統(tǒng)計兩組患者一次穿刺成功及手術(shù)成功例數(shù)，并計算穿刺成功率和手術(shù)成功率，其中穿刺成功標(biāo)準(zhǔn)為術(shù)中套管針刺入血管前壁后針內(nèi)有回血，再向前推送0.5 mm，拔出針芯調(diào)整套管位置后可見血噴出，即判定為穿刺成功；手術(shù)順利完成，術(shù)中未見并發(fā)癥發(fā)生則為手術(shù)成功。（2）臨床相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計兩組穿刺時間、術(shù)后壓迫止血時間及手術(shù)時間。（3）NRS評分、住院時間：采用數(shù)字評價量表（numerical rating scale，NRS），該評分采用0～10的數(shù)字，對應(yīng)0～10分，其中0、10分分別代表無疼痛、極度劇烈的疼痛，評估時，讓患者選擇一個數(shù)字來描述其當(dāng)前的疼痛程度，數(shù)字越高，則表示疼痛越劇烈，數(shù)字越低，則表示痛感越輕微；記錄兩組住院時間。（4）手術(shù)并發(fā)癥：統(tǒng)計記錄兩組患者術(shù)中、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況，如術(shù)中慢血流、無復(fù)流，術(shù)后血腫、橈動脈閉塞、橈動脈痙攣等。

1.4 統(tǒng)計學(xué)處理

采用SPSS 25.0統(tǒng)計學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)。計數(shù)資料以率（％）表示，采用字2檢驗比較；計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組基線資料比較

對照組男18例，女12例；年齡44～73歲，平均（59.45±7.23）歲；冠心病病程2～8年，平均（6.67±1.04）年；體重指數(shù)（body mass index，BMI）：21～24 kg/m2，平均（22.12±1.55）kg/m2；基礎(chǔ)疾?。禾悄虿?2例、高血壓15例、高血脂10例。觀察組男14例，女16例；年齡47～75歲，平均（60.78±7.85）歲；冠心病病程4～10年，平均（6.45±1.15）年；BMI：20～25 kg/m2，平均（22.77±1.24）kg/m2；基礎(chǔ)疾病：糖尿病11例、高血壓17例、高血脂8例。兩組上述基線資料比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 兩組一次穿刺成功率和手術(shù)成功率比較

兩組一次穿刺成功率和手術(shù)成功率比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），見表1。

2.3 兩組臨床相關(guān)指標(biāo)比較

觀察組穿刺時間較對照組長，術(shù)后壓迫止血時間較對照組短（P<0.05）；兩組手術(shù)時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表2。

2.4 兩組NRS評分、住院時間比較

觀察組NRS評分顯著低于對照組（P<0.05）；兩組住院時間比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 兩組手術(shù)并發(fā)癥比較

兩組術(shù)中未見無復(fù)流發(fā)生，觀察組并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組（字2=5.253，P=0.022），見表4。

3 討論

腎功能不全的患者會因為腎功能受損而導(dǎo)致身體代謝產(chǎn)物的積聚，增加患者心血管事件的發(fā)生率，且心血管事件也成為腎功能不全患者預(yù)后不良的重要影響因素[7-8]。對腎功能不全的冠心病患者，開展PCI手術(shù)治療是關(guān)乎其能否取得生存獲益的關(guān)鍵。而在PCI手術(shù)穿刺路徑上，由于股動脈穿刺手術(shù)具有創(chuàng)傷大、并發(fā)癥發(fā)生率高等缺點，近年來更具有優(yōu)越性的經(jīng)橈動脈穿刺成為PCI主要入路方式。經(jīng)橈動脈穿刺作為一種新型的PCI入路方式，其在一定程度上取代了傳統(tǒng)的股動脈穿刺。經(jīng)橈動脈穿刺對患者的創(chuàng)傷小，并發(fā)癥發(fā)生率低，能在保證患者手術(shù)效果的同時顯著提高患者的手術(shù)體驗和術(shù)后治療效果。同時，經(jīng)橈動脈穿刺也有助于降低醫(yī)療支出和減輕醫(yī)療資源的壓力，因此在臨床實踐中經(jīng)橈動脈穿刺已經(jīng)得到了廣泛應(yīng)用[9-10]。但對腎功能不全患者，隨著病程進(jìn)展可能發(fā)展為腎衰竭，此類患者后期往往需接受血液透析治療，常規(guī)經(jīng)橈動脈穿刺也不可避免地存在一定并發(fā)癥風(fēng)險，如橈動脈閉塞等，其不利于患者后期造瘺，甚至可能影響患者血液透析治療，為患者的遠(yuǎn)期預(yù)后帶來一定風(fēng)險，因此對接受PCI手術(shù)的腎功能不全患者而言，選擇合適的PCI穿刺通路意義重大[11-12]。

有研究指出，相比于傳統(tǒng)橈動脈穿刺方法，采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺能夠充分利用橈動脈的雙側(cè)供血特點，從而減少患者術(shù)后壓迫止血時間，降低手術(shù)并發(fā)癥的風(fēng)險[13]。因此，本研究分析經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺PCI手術(shù)對在冠心病合并腎功能不全患者中的應(yīng)用效果，結(jié)果顯示，兩組一次穿刺成功率、手術(shù)成功率、住院時間比較，差異均無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05），這與張秋薇等[14]的報道相似。表明與傳統(tǒng)橈動脈路徑相比較，盡管遠(yuǎn)端橈動脈的血管內(nèi)徑相對橈動脈較小，但使用遠(yuǎn)端橈動脈途徑對患者進(jìn)行治療也能取得不錯的穿刺效果，且一次穿刺成功率和手術(shù)成功率甚至高于常規(guī)橈動脈穿刺，分析主要是因為遠(yuǎn)端橈動脈的解剖位置較為特殊，該位置為雙側(cè)供血，且搏動消失的可能性低有關(guān)[15]。本研究結(jié)果還表明，采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)穿刺時間較傳統(tǒng)橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)更長。可能是由于遠(yuǎn)端橈動脈是橈動脈的腕背分支，其血管內(nèi)徑較小，因此操作難度較大，因此經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)穿刺時間較傳統(tǒng)橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)更長[16-17]。經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)的術(shù)后壓迫止血時間較傳統(tǒng)橈動脈路徑更短。這可能與遠(yuǎn)端橈動脈路徑所行穿刺點位于鼻煙窩區(qū)有關(guān)，鼻煙窩區(qū)周圍神經(jīng)和軟組織少，因此在進(jìn)行止血時，采用紗布繃帶壓迫的方式能起到較好的止血作用；另紗布條穩(wěn)定性較好，不易移位，也可縮短患者的術(shù)后壓迫止血時間[18-19]。

本研究結(jié)果還顯示，觀察組手術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率顯著低于對照組，這表明相較于傳統(tǒng)橈動脈路徑，遠(yuǎn)端橈動脈路徑能顯著降低患者手術(shù)并發(fā)癥。究其原因，一方面可能與遠(yuǎn)端橈動脈路徑穿刺點位置有關(guān)，其位于鼻煙窩區(qū)，常規(guī)紗布繃帶壓迫便能有效止血，加之壓迫通常于掌深弓附近，該位置將不會造成靜脈回流，因此可在一定程度上降低血腫風(fēng)險、避免因血腫引起局部疼痛腫脹[20-21]。

綜上所述，相較于傳統(tǒng)橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)，采用經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈路徑穿刺PCI手術(shù)不僅能縮短術(shù)后壓迫止血時間，還能在一定程度上減少患者的疼痛，降低患者并發(fā)癥發(fā)生率，治療安全可靠，因此，未來在臨床實踐中經(jīng)遠(yuǎn)端橈動脈穿刺有可能成為一種更加通用的診療手段，以發(fā)揮其更大的應(yīng)用價值和意義。

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（收稿日期：2023-11-06） （本文編輯：白雅茹）