劉樂輝 肖亞 柳震

摘 要：公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的全過程造價審核不僅節(jié)約建設(shè)資金，也可以提高資金的利用率。因此，如何有效、高效地實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成本管控是醫(yī)院審計人員、造價咨詢?nèi)藛T研究的重要課題。文章深入探討了建設(shè)項(xiàng)目全過程造價控制的必要性，對建設(shè)項(xiàng)目全過程造價管控的原則、各階段造價內(nèi)容及難點(diǎn)進(jìn)行了詳細(xì)分析，并梳理了建設(shè)項(xiàng)目各階段造價管控的要點(diǎn)。旨在提高建設(shè)項(xiàng)目各階段造價管理水平，為建設(shè)項(xiàng)目管理提供有效參考。

關(guān)鍵詞：公立醫(yī)院 工程造價 全過程控制 成本管控

中圖分類號：F230? 文獻(xiàn)標(biāo)識碼：A

文章編號：1004-4914（2024）05-252-04

在國內(nèi)外公立醫(yī)院都具有非常特殊地位，既能維護(hù)社會和諧發(fā)展、促進(jìn)經(jīng)濟(jì)平穩(wěn)快速上升，又能明確國家健康戰(zhàn)略和提高醫(yī)療技術(shù)。這一點(diǎn)在新冠疫情全面爆發(fā)時，公立醫(yī)院保障民生體現(xiàn)的尤為明顯?；诠⑨t(yī)院體現(xiàn)政府責(zé)任以及彌補(bǔ)市場不足的功能，在國內(nèi)，作為政府舉辦的非營利性醫(yī)療機(jī)構(gòu)，納入政府財政預(yù)算管理，國家對公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的投資控制較為嚴(yán)格。

一、全過程造價控制的必要性

（一）立項(xiàng)決策階段對工程造價不夠重視

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)決策時往往因各種各樣的原因參考已完項(xiàng)目的指標(biāo)或借助專家咨詢而進(jìn)行估算，尚未經(jīng)過嚴(yán)格的可行性研究，難以控制估算的準(zhǔn)確度。相關(guān)部門對項(xiàng)目進(jìn)行審批時，出于“做減法”思維的影響，強(qiáng)行壓縮估算金額，為后期的超預(yù)算、超概算、超估算的發(fā)生留下了隱患。

（二）設(shè)計階段溝通不全面

現(xiàn)行制度之下，設(shè)計人員重技術(shù)未充分考慮經(jīng)濟(jì)因素，先做設(shè)計再做概預(yù)算，僅僅滿足使用功能，未充分溝通概預(yù)算，從而影響項(xiàng)目的造價。公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目尤其是裝飾裝修項(xiàng)目，實(shí)際使用涉及到多個部門，而項(xiàng)目初始設(shè)計階段時往往只跟基建部門或者后勤保障部門對接，只是了解項(xiàng)目的主要使用功能，導(dǎo)致后期施工階段的設(shè)計變更、缺漏項(xiàng)、增項(xiàng)的現(xiàn)象頻發(fā)，進(jìn)而影響項(xiàng)目的造價控制。

（三）公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目管理參與者較多

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目實(shí)施時參與者涉及到基建、審計、后勤保障、物業(yè)、使用的各科室等人員，實(shí)際管理時，為保障醫(yī)院的日常使用，醫(yī)療安全管理，醫(yī)療服務(wù)活動的合理組織，病人的解釋工作，醫(yī)患關(guān)系的維護(hù)等，為保障項(xiàng)目的進(jìn)度、質(zhì)量以及造價控制，需提前鋪排工作計劃，若各部門協(xié)調(diào)不充分，必然會影響項(xiàng)目的實(shí)施，給工程造價增加了難度。

二、全過程造價控制原則

（一）以設(shè)計階段為重點(diǎn)的全過程造價管理

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的造價控制貫穿于建設(shè)項(xiàng)目的全過程的同時應(yīng)重視設(shè)計階段的造價控制，決策階段和設(shè)計階段是關(guān)鍵，投資估算完成之后，關(guān)鍵就在于設(shè)計。限額設(shè)計是設(shè)計階段造價控制的一個重要環(huán)節(jié)，也是優(yōu)化設(shè)計方案的重要手段[2]。

（二）主動控制與被動控制相結(jié)合

被動控制指將目標(biāo)值與實(shí)際值進(jìn)行對比，分析產(chǎn)生差別的原因，其作用只能發(fā)現(xiàn)偏差，而不能干預(yù)偏差。此時主動控制尤為重要，指事先實(shí)行主動控制。在工程造價過程中主動控制與被動控制相結(jié)合體現(xiàn)在不僅要反映投資決策、設(shè)計、施工、被動的控制工程造價，還要主動去影響投資決策、設(shè)計以及施工，從而主動控制造價。

（三）技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合

技術(shù)與經(jīng)濟(jì)相結(jié)合既指采用先進(jìn)的項(xiàng)目組織結(jié)構(gòu)，明確工程造價項(xiàng)目組人員的職能，高效的管理，又指從技術(shù)方面采取措施，如選取優(yōu)秀的設(shè)計方案，嚴(yán)格審查設(shè)計文件，深入探索節(jié)約投資的可能性;還指核驗(yàn)各項(xiàng)經(jīng)濟(jì)指標(biāo)，對比各項(xiàng)費(fèi)用的支出，采取節(jié)約投資有利的獎勵措施等。

三、項(xiàng)目實(shí)例分析

（一）工程概況

某醫(yī)院臨床轉(zhuǎn)化研究院裝飾裝修項(xiàng)目位于上海市，裝飾裝修面積4478平方米，項(xiàng)目總投資1965萬元。工作內(nèi)容包括：土建工程（新做隔墻、屋面防水保溫工程、鋁合金外窗維修更換工程等）、裝飾工程（1F、2F、3-5F裝飾工程）;給排水、天然氣、消防、噴淋、電氣、變配電、暖通、建筑智能化、其他凈化工程等。

（二）投資階段造價控制

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目現(xiàn)行制度之下，投資監(jiān)理（或財務(wù)監(jiān)理）第三方資金單位進(jìn)入?yún)⑴c項(xiàng)目時，項(xiàng)目已經(jīng)完成了立項(xiàng)決策等工作，現(xiàn)階段需根據(jù)項(xiàng)目的實(shí)際情況分析批復(fù)文件、總投資估算的可行性，一旦發(fā)現(xiàn)或因政策變更或其他原因需增加預(yù)算的想象需及時預(yù)警實(shí)施單位，便于調(diào)整估算或者更改工作內(nèi)容。

（三）設(shè)計階段造價控制

根據(jù)批復(fù)文件、總投資估算表，設(shè)計概算、設(shè)計圖紙等對該項(xiàng)目的設(shè)計概算進(jìn)行審核，發(fā)現(xiàn)概算中考慮不夠充分之處，例如，土建部分：構(gòu)造柱、圈過梁漏項(xiàng);LOGO、護(hù)窗欄桿漏項(xiàng);措施費(fèi)中未考慮腳手架。設(shè)計概算中拆除及垃圾外運(yùn)僅考慮了裝飾部分內(nèi)容，建議列一項(xiàng)拆除及清運(yùn)工程（綜合考慮）等等，多方面考慮項(xiàng)目所涉及的工作內(nèi)容。

（四）招投標(biāo)階段造價控制

1.招標(biāo)文件的審核。對該項(xiàng)目的招標(biāo)文件進(jìn)行審核，例如設(shè)計招標(biāo)文件的審核，主要從設(shè)計的招標(biāo)控制價是否超概算，評分表建議將“分值”細(xì)化到“評審因素細(xì)分項(xiàng)”處著手。

2.招標(biāo)清單控制價的審核。（1）審查招標(biāo)清單的編制范圍是否與概預(yù)算一致。裝飾裝修項(xiàng)目尤其是局部裝修的項(xiàng)目界面的劃分尤其重要，招標(biāo)清單審核時尤其注意項(xiàng)目的需求、招標(biāo)圖紙、清單編制的范圍是否一致。在該項(xiàng)目審查招標(biāo)清單時發(fā)現(xiàn)屋面天溝、屋面保溫、鋼結(jié)構(gòu)雨棚、外墻涂料等未見相關(guān)圖紙，需明確是否在此次招標(biāo)范圍，若在，需補(bǔ)充設(shè)計圖紙，并按設(shè)計圖紙計入招標(biāo)清單。（2）審查招標(biāo)清單的缺漏項(xiàng)以及清單特征描述是否與招標(biāo)圖紙相符合。若招標(biāo)清單與招標(biāo)圖紙不一致，極易造成實(shí)施過程中的設(shè)計變更、簽證等，不利于工程造價的控制。該項(xiàng)目審查招標(biāo)清單時存在部分招標(biāo)圖紙中沒有的數(shù)據(jù)信息也體現(xiàn)在清單項(xiàng)目特征描述中，無依據(jù)，建議設(shè)計完善后再對應(yīng)設(shè)計圖紙描述進(jìn)項(xiàng)目特征，以便于后期設(shè)計變更引起造價增加。衛(wèi)生間樓地面防水涂料項(xiàng)目特征描述與圖紙不符;PVC地坪圖紙有兩種做法，需要明確并調(diào)整項(xiàng)目特征描述;建議PVC卷材增加同質(zhì)透心防靜電材料要求。一樓生物樣本庫彩鋼板墻面清單未見、不銹鋼窗套清單未見。3層、4層、5層玻璃門工程量需復(fù)核。（3）審查招標(biāo)控制價是否合理。招標(biāo)控制價的審查主要是審查分部分項(xiàng)中組價原則、措施費(fèi)的取費(fèi)、其他費(fèi)用、規(guī)費(fèi)稅金、工料機(jī)的取值等是否合理;還需與設(shè)計概算、估算進(jìn)行對比，是否超出等。該項(xiàng)目的屋面防水總價超設(shè)計概算，防水未見相關(guān)圖紙，后經(jīng)同建設(shè)單位，設(shè)計單位溝通，設(shè)計單位明確了做法，建議招標(biāo)代理單位同建設(shè)單位溝通，按最終防水層做法計入清單。安全防護(hù)文明施工措施費(fèi)建議按滬建交（2006）445號文中公共建筑及綜合性建筑3.3%～3.8%的中間值3.55%計取，取費(fèi)基數(shù)為分部分項(xiàng)合計，控制價安全文明施工措施費(fèi)金額未達(dá)到分部分項(xiàng)合計的3.3%。招標(biāo)控制價：部分材料價單價偏高，如：仿木紋鋁板、成品玻鎂巖棉夾芯鋼板等等。

（五）施工階段造價控制

施工合同審核過程中，從合同的金額是否超概，進(jìn)度款支付的條件的設(shè)置，結(jié)算時工程量計量的規(guī)則，綜合單價的確認(rèn)，現(xiàn)場經(jīng)濟(jì)簽證費(fèi)用的計量計價原則，規(guī)費(fèi)、疫情補(bǔ)償費(fèi)用的計取方式等等。項(xiàng)目施工過程中一二層方案變更、穿孔鋁板、頂樓雨棚的簽證審核嚴(yán)格按照合同約定的原則進(jìn)行審核，對造價進(jìn)行了很好的控制[4]。

建設(shè)項(xiàng)目施工階段的造價管控工作主要集中在三個關(guān)鍵方面。首先，需要做好動態(tài)投資管理，將計劃投資額設(shè)定為建設(shè)項(xiàng)目投資控制的目標(biāo)值，并實(shí)施動態(tài)監(jiān)控。在這個過程中，可以運(yùn)用“PDCA原則”（即計劃、實(shí)施、檢查、處理），當(dāng)發(fā)現(xiàn)目標(biāo)值與實(shí)際投資值出現(xiàn)偏差時，及時分析原因并提出糾偏措施，以確保項(xiàng)目的投資控制在預(yù)期的目標(biāo)范圍內(nèi)。

加強(qiáng)合同管理是確保全過程造價控制目標(biāo)得以實(shí)現(xiàn)的關(guān)鍵環(huán)節(jié)。為了確保合同管理的有效性，需要采取一系列措施。首先，要加強(qiáng)對合同條款的審查，確保其完整、準(zhǔn)確、合法。其次，要嚴(yán)格執(zhí)行合同條款，確保各項(xiàng)約定得到有效執(zhí)行。同時，還要加強(qiáng)對合同履行情況的監(jiān)督，及時發(fā)現(xiàn)并解決問題，避免出現(xiàn)合同糾紛。

最后，需要對現(xiàn)場簽證和工程變更進(jìn)行嚴(yán)格的把控。對于每一條簽證和變更，需要明確其涉及的技術(shù)資料是否滿足條件，并對這些技術(shù)資料進(jìn)行審核。這里的“簽證”指的是在建設(shè)工程中，由業(yè)主或其代表在現(xiàn)場簽署的一種文件，用于確認(rèn)某些工作或操作符合合同要求。而“工程變更”則是指對合同中約定的工程內(nèi)容、標(biāo)準(zhǔn)等進(jìn)行修改或調(diào)整。其次，需要建立簽證和變更的臺賬。這個臺賬可以是一個詳細(xì)的記錄，包括每一條簽證和變更的內(nèi)容、時間、涉及的人員等信息。通過對這些信息進(jìn)行整理、分類和匯總，可以更有效地管理和控制變更及簽證。

（六）竣工階段造價控制

1.審查資料的完整性、合理性。項(xiàng)目結(jié)算審核階段，首先需梳理結(jié)算上報的資料，針對招標(biāo)、投標(biāo)文件有關(guān)資料、工程施工合同、經(jīng)業(yè)主確認(rèn)過且蓋竣工圖章的工程竣工藍(lán)圖、施工組織設(shè)計及施工方案、隱蔽工程記錄、施工過程中雙方簽證資料、技術(shù)核定單、設(shè)計變更文件、材料批價單、工程結(jié)算書、材料、設(shè)備批價業(yè)主發(fā)出文件、開工指令單、竣工驗(yàn)收移交單、社保繳納憑證等進(jìn)行了梳理，羅列存在的問題。

經(jīng)過審查，發(fā)現(xiàn)該項(xiàng)目存在以下問題：首先，圖紙問題：一層地坪圖未標(biāo)明材質(zhì)規(guī)格，鋼絲網(wǎng)規(guī)格不明確，新增材料無基層做法，親水平臺沒有尺寸;其次，范圍不明確：屋面做法中修補(bǔ)卷材的范圍，窗邊密封膠工程量無依據(jù)，拆除屋面風(fēng)機(jī)風(fēng)管工程量無法確認(rèn)，垃圾外運(yùn)量無法確認(rèn)無依據(jù)等等。

2.工程量審查。工程計量需現(xiàn)場踏勘核對竣工圖，需明確竣工圖是否與現(xiàn)場實(shí)際做法一致，改造和修繕項(xiàng)目要分清界面和范圍。該項(xiàng)目施工合同約定固定單價的結(jié)算原則，則工程量按實(shí)際發(fā)生的計取，需根據(jù)現(xiàn)在實(shí)際施工的范圍來進(jìn)行計量，尤其要區(qū)分施工與未施工的界面。超出合同范圍的部分按照施工合同約定的結(jié)算進(jìn)行計量。

3.綜合單價的審查。本項(xiàng)目約定固定單價的結(jié)算原則，則實(shí)際結(jié)算時有合同單價的參照合同單價;無合同單價時，參照施工合同約定的合同外部分單價的組價原則進(jìn)行組價，有類似合同單價的參照合同單價，無類似的套取相應(yīng)的定額，取費(fèi)參照合同約定，人材機(jī)價格的計取也參照合同約定。該項(xiàng)目中穿孔鋁板的因材料價格的核減共計核減金額約21.4萬元，地毯樓地面因材料價格的核減共計核減金額5萬元。

4.項(xiàng)目造價分析。該項(xiàng)目建安概算1692萬元，本項(xiàng)目最終審定金額較概算核減140.9萬元，節(jié)資率約8.33%。結(jié)合表1、表2分析得出該項(xiàng)目結(jié)算審定金額較合同核減金額約77.86萬元，主要核減內(nèi)容為屋面保溫防水及外墻局部防水中屋面保溫層的取消，外墻空鼓基層修復(fù)的變更。暖通工程較合同內(nèi)容增加了約85.93萬元，主要增加內(nèi)容為空調(diào)新風(fēng)機(jī)組的變更，樓頂空調(diào)水管、管井、室外立面內(nèi)容的增加。

四、結(jié)語

公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成功關(guān)乎民生，對社會經(jīng)濟(jì)的穩(wěn)定也有重要的影響，而工程造價的影響因素較多，工程造價的控制尤為重要。工程造價的合理控制在于對建設(shè)工程全過程各個階段的嚴(yán)格管控，及時改進(jìn)響應(yīng)的管理辦法，便于建設(shè)項(xiàng)目的順利開展。后期可考慮公立醫(yī)院建設(shè)項(xiàng)目的成本管控提前進(jìn)入到立項(xiàng)決策階段，項(xiàng)目完成之后對項(xiàng)目進(jìn)行后評價，總結(jié)經(jīng)驗(yàn)，從而實(shí)現(xiàn)造價全壽命周期管理。

[基金項(xiàng)目：中國民族衛(wèi)生協(xié)會2023年度公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展科研項(xiàng)目“全過程造價審核對公立醫(yī)院工程建設(shè)項(xiàng)目成本管控的作用研究”（CNHA-2023-D-10）]

參考文獻(xiàn)：

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[2] 程發(fā)海.建設(shè)項(xiàng)目全過程造價管控要點(diǎn)研究[J].中國招標(biāo)，2023（12）

[3] 李向華.全過程工程造價在建筑經(jīng)濟(jì)管理中的應(yīng)用[J].磚瓦，2023（11）

[4] 張志偉.淺析建筑工程施工階段的造價管理與控制[J].建筑與預(yù)算，2023（10）

[5] 王慧芳.竣工結(jié)算階段建設(shè)工程造價的控制[J].中華建設(shè)，2022（03）

（作者單位：劉樂輝，肖亞，上海東方投資監(jiān)理有限公司 上海 201100;柳震，上海市第一人民醫(yī)院 上海 200080）

[作者簡介：劉樂輝，高級工程師，長期從事工程造價、全過程投資控制等工作;肖亞，碩士，工程師，長期從事工程造價、全過程投資控制工作。]

（責(zé)編：賈偉）