田海霞 郭秋霞

摘 要：2015年國(guó)辦發(fā)35號(hào)文件關(guān)于城市公立醫(yī)院綜合改革基本目標(biāo)的內(nèi)容中明確，破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保證可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制。X醫(yī)院通過一系列方法措施監(jiān)督引導(dǎo)各業(yè)務(wù)科室圍繞這一管理目標(biāo)開展工作，取得良好效果，文章對(duì)此進(jìn)行了分析探討。

關(guān)鍵詞：合理控制 動(dòng)態(tài)管理 數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)

中圖分類號(hào)：F233? 文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼：A

文章編號(hào)：1004-4914（2024）05-244-03

破除公立醫(yī)院逐利機(jī)制，建立起維護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保證可持續(xù)性的運(yùn)行新機(jī)制，到2017年“看病難、看病貴”明顯緩解，醫(yī)藥費(fèi)用不合理增長(zhǎng)得到有效控制，這是2015年國(guó)辦發(fā)35號(hào)文件中城市公立醫(yī)院綜合改革基本目標(biāo)的內(nèi)容。各省主要通過取消藥品加成、提高醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目收費(fèi)。節(jié)省了多少錢就提高多少勞務(wù)技術(shù)價(jià)格，提高的勞務(wù)技術(shù)價(jià)格醫(yī)保要納入到報(bào)銷范圍等措施來實(shí)現(xiàn)這一基本目標(biāo)。醫(yī)院緊貼改革要求，通過一系列方法措施監(jiān)督引導(dǎo)各業(yè)務(wù)科室圍繞這一管理目標(biāo)開展工作，取得了良好的效果。在2022年三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效評(píng)價(jià)指標(biāo)中住院患者費(fèi)用增幅控制、住院患者藥品費(fèi)增幅控制、醫(yī)療服務(wù)收入占比都取得了不錯(cuò)的成績(jī)，同時(shí)醫(yī)院醫(yī)療技術(shù)和效率也得到了相應(yīng)的提高。

一、對(duì)標(biāo)準(zhǔn)找差距，分析現(xiàn)狀定方案

X醫(yī)院的總收入由藥品收入、醫(yī)療服務(wù)收入、醫(yī)技檢查檢驗(yàn)收入、衛(wèi)生材料收入等組成。X醫(yī)院以2014年作為基礎(chǔ)年，以2022年作為結(jié)果年，對(duì)X醫(yī)院通過一系列有效措施實(shí)施后進(jìn)行數(shù)據(jù)對(duì)比分析。

2014年X醫(yī)院收入構(gòu)成為藥品收入占比為37.74%，醫(yī)療服務(wù)收入占比25.63%、醫(yī)技檢查檢驗(yàn)等其他項(xiàng)目收入占比29.61%、衛(wèi)生材料收入的占比7.02%。

由圖1看出X醫(yī)院和城市公立醫(yī)院綜合改革的重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的控制要求有距離。城市公立醫(yī)院綜合改革效果評(píng)價(jià)要求藥占比不高于30%，X醫(yī)院的實(shí)際藥占比為37.74%，高于控制線。醫(yī)療服務(wù)收入占比不低于35%，X醫(yī)院實(shí)際值為25.63%，明顯低于公立醫(yī)院綜合改革評(píng)價(jià)要求?；诰S護(hù)公益性、調(diào)動(dòng)積極性、保證可持續(xù)性的改革目標(biāo)，本著“總量控制結(jié)構(gòu)調(diào)整”的理念，醫(yī)院確定了控藥品抓技術(shù)，有升有降調(diào)結(jié)構(gòu)的管理思路。

二、控藥費(fèi)騰空間，動(dòng)態(tài)管理有亮點(diǎn)

降低藥占比、控制藥費(fèi)的增長(zhǎng)，除采購(gòu)陽光平臺(tái)的目錄內(nèi)藥品、對(duì)輔助用藥分類管理、進(jìn)行處方點(diǎn)評(píng)、一類手術(shù)切口和抗生素使用率等日常管理外，年初根據(jù)醫(yī)院各業(yè)務(wù)科室的專業(yè)特點(diǎn)制定各科室藥占比控制目標(biāo)，按月對(duì)科室的使用情況進(jìn)行考核，重點(diǎn)監(jiān)控對(duì)全院藥占比影響敏感性高的科室，同時(shí)強(qiáng)調(diào)科室對(duì)住院患者抗菌藥物使用、輔助藥品占比等進(jìn)行自我監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，取得了良好的效果。同時(shí)取消藥品加成后，醫(yī)院加強(qiáng)重點(diǎn)藥品采購(gòu)和使用的監(jiān)控管理，通過帶量采購(gòu)模式采購(gòu)藥品，實(shí)現(xiàn)以量換價(jià)，從而降低醫(yī)院的藥品采購(gòu)成本。

（一）科學(xué)合理定標(biāo)準(zhǔn)

有評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)才能進(jìn)行有效的監(jiān)測(cè)評(píng)價(jià)，而且監(jiān)測(cè)標(biāo)準(zhǔn)既不會(huì)造成醫(yī)療質(zhì)量的降低又可以有效限制醫(yī)療行為。幾年來醫(yī)院堅(jiān)持用相對(duì)科學(xué)合理的方法動(dòng)態(tài)調(diào)整各科室的藥占比控制指標(biāo)。年初組織有臨床、藥學(xué)、病案、財(cái)務(wù)等多學(xué)科專家，通過對(duì)各業(yè)務(wù)科室上年疾病順位前20種疾病診斷名稱以及各科室用藥量的前20種藥品名稱，進(jìn)行相關(guān)性分析;對(duì)各科室全年手術(shù)切口與抗生素使用情況進(jìn)行評(píng)價(jià)，剔除與疾病相關(guān)性不大的藥品尤其是輔助藥品、一類切口使用抗生素的年消耗量，重新計(jì)算科室的藥占比并以此作為科室下年度的控制標(biāo)準(zhǔn)。

（二）院級(jí)質(zhì)控不死板

按月對(duì)各業(yè)務(wù)科室的藥占比指標(biāo)控制結(jié)果進(jìn)行考評(píng)，考核結(jié)果和績(jī)效分配掛鉤。但當(dāng)科室的疾病譜發(fā)生變化時(shí)，科室提出申訴，醫(yī)院調(diào)閱病案診斷和用藥排序情況組織專家分析，如果情況屬實(shí)則會(huì)動(dòng)態(tài)調(diào)整考核標(biāo)準(zhǔn)，減少科室對(duì)藥占比考核的對(duì)抗情緒。

（三）科室質(zhì)控有特色

科室成立抗生素使用質(zhì)控小組，制定抗生素使用流程，并分季度對(duì)科室的抗生素使用的指征把握情況、抗生素使用時(shí)長(zhǎng)、超長(zhǎng)使用抗生素的疾病種類進(jìn)行分析，通過質(zhì)控抗生素使用率和使用天數(shù)有明顯的改善，對(duì)藥占比的控制起到了積極的作用。

三、調(diào)結(jié)構(gòu)抓技術(shù)，分層分析找重點(diǎn)

醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成分為四類，綜合醫(yī)療服務(wù)、醫(yī)技診療、臨床診療、中醫(yī)及民族診療。通過對(duì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格構(gòu)成分析，影響醫(yī)療服務(wù)收入占比的因素主要包括綜合服務(wù)類項(xiàng)目和臨床診療類項(xiàng)目?jī)纱箢悺Ｆ漤?xiàng)目主要由診查費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、治療費(fèi)、手術(shù)麻醉費(fèi)組成。前三項(xiàng)基本屬于綜合服務(wù)類項(xiàng)目，后兩項(xiàng)屬于臨床診療類項(xiàng)目。通過2014年醫(yī)療服務(wù)收入各項(xiàng)目的排列圖可以看出，治療費(fèi)是醫(yī)療服務(wù)收入的金額為9881萬元，占醫(yī)療服務(wù)收入的56.69%，而手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、床位費(fèi)、診療費(fèi)等四類項(xiàng)目的總量和占比都有很大的提升空間。通過進(jìn)一步分層分析，依據(jù)兩類項(xiàng)目的屬性分別提出了不同的管理思路。

（一）綜合服務(wù)抓效率

醫(yī)院建立價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整的長(zhǎng)效機(jī)制按照“總量控制、結(jié)構(gòu)調(diào)整、有升有降、逐步到位”的原則，在科學(xué)合理的基礎(chǔ)上分析比價(jià)關(guān)系，建立醫(yī)療服務(wù)價(jià)格動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，重點(diǎn)是提高診療、手術(shù)、康復(fù)、護(hù)理等體現(xiàn)技術(shù)勞務(wù)價(jià)值的醫(yī)療服務(wù)價(jià)格，降低價(jià)格偏高的檢查檢驗(yàn)和大型設(shè)備治療項(xiàng)目，實(shí)現(xiàn)公立醫(yī)院在醫(yī)療費(fèi)用總量不變的前提下，提高醫(yī)療服務(wù)收入的占比。

綜合醫(yī)療服務(wù)包括一般醫(yī)療服務(wù)，一般檢查治療、社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)和預(yù)防保健項(xiàng)目。床位費(fèi)、護(hù)理費(fèi)、診療費(fèi)基本包含在這類項(xiàng)目里，技術(shù)不難而且大多和醫(yī)療服務(wù)天數(shù)和次數(shù)有關(guān)，只要效率提高，這類收入就會(huì)相應(yīng)提升。醫(yī)院以查找影響服務(wù)效率的關(guān)鍵因素為突破口，重點(diǎn)從開展業(yè)余門診、特色?？崎T診、考核門診住院比率、開展微創(chuàng)手術(shù)、48小時(shí)手術(shù)、提供業(yè)余時(shí)間檢查等方面方面入手抓效率提升，同時(shí)輔之于相應(yīng)的績(jī)效措施鼓勵(lì)多勞多得。

（二）臨床診療抓技術(shù)

通過對(duì)臨床診療類項(xiàng)目的進(jìn)一步分層，分析其重點(diǎn)是臨床系統(tǒng)診療和手術(shù)治療，臨床系統(tǒng)診療主要由非大型設(shè)備檢查項(xiàng)目、各種試驗(yàn)和治療項(xiàng)目為主，大部分的治療類項(xiàng)目包含在這一大類里，隨著三級(jí)公立醫(yī)院定位發(fā)展要求，提升疾病的難度和醫(yī)院的治療能力是關(guān)鍵。手術(shù)治療是按解剖部位從上到下，由近端到遠(yuǎn)端，由淺層到深層的原則排序。提升手術(shù)項(xiàng)目的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目?jī)r(jià)格是本次“騰籠換鳥”的重要舉措，從醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)收入排列圖可以看出，這部分內(nèi)容是醫(yī)院應(yīng)該強(qiáng)化的重點(diǎn)。因此醫(yī)院提出了技術(shù)強(qiáng)院的管理思路。

（三）摸清基礎(chǔ)定目標(biāo)

在整體管理思路的框架下，醫(yī)院對(duì)2014年數(shù)據(jù)進(jìn)行摸底分析，X醫(yī)院年出院人次50000次、門診人次100萬人次，疑難危重病10000例，三級(jí)手術(shù)例數(shù)3000例，四級(jí)手術(shù)例數(shù)2000例，手術(shù)例數(shù)占出院人次比例21%。各項(xiàng)指標(biāo)和同行、和三級(jí)公立醫(yī)院功能定位發(fā)展要求還是有很大的差距。醫(yī)院對(duì)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn)、對(duì)標(biāo)同行、組織全員找差距并分析影響各項(xiàng)指標(biāo)的因素，出臺(tái)人、財(cái)、物配套措施及考核方案;科室針對(duì)人、財(cái)、物配置制定各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)的工作目標(biāo)，通過兩上兩下溝通博弈的方式確定各科室最終年度目標(biāo)。每年稽核工作重點(diǎn)和政府要求進(jìn)行項(xiàng)目增補(bǔ)。

（四）數(shù)據(jù)驅(qū)動(dòng)抓運(yùn)營(yíng)

1.組織全院中層以上干部開展經(jīng)營(yíng)分析會(huì)，展示全院各科室的效率和關(guān)鍵控制指標(biāo)的運(yùn)行情況，并進(jìn)行同類科室的橫向比較，強(qiáng)化科室負(fù)責(zé)人的比、趕、超意識(shí)。

2.給各科室的全體醫(yī)護(hù)人員進(jìn)行本科室運(yùn)營(yíng)成果分析，讓全員知曉、全員參與科室運(yùn)營(yíng)管理活動(dòng)。

3.針對(duì)醫(yī)院運(yùn)營(yíng)中的個(gè)別突出問題開展專題分析，組織相關(guān)人員圍繞問題共同討論解決辦法，疏通梗阻提高效率。

（五）績(jī)效分配風(fēng)向標(biāo)

醫(yī)院不斷完善績(jī)效考核的指標(biāo)體系，重點(diǎn)突出醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、醫(yī)療行為規(guī)范等指標(biāo)，有效降低患者的醫(yī)療費(fèi)用，提高患者就診滿意度，通過制定公平合理易操作的考核標(biāo)準(zhǔn)，醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值的付出與薪酬的獲得匹配，激發(fā)醫(yī)務(wù)人員工作積極性，優(yōu)化醫(yī)院收入結(jié)構(gòu)。

1.建立以門診、住院工作量、成本消耗為基礎(chǔ)，以提供服務(wù)過程中的技術(shù)難度和風(fēng)險(xiǎn)高低作為崗位系數(shù)進(jìn)行分配結(jié)果調(diào)整的績(jī)效分配制度，實(shí)現(xiàn)在多勞多得的基礎(chǔ)上體現(xiàn)優(yōu)績(jī)優(yōu)酬。

2.提升手術(shù)科室三級(jí)、四級(jí)手術(shù)的獎(jiǎng)勵(lì)標(biāo)準(zhǔn)，鼓勵(lì)科室開展高難度手術(shù)。增設(shè)48小時(shí)快速手術(shù)獎(jiǎng)勵(lì)，加快手術(shù)病床周轉(zhuǎn)。

3.對(duì)經(jīng)過醫(yī)院技術(shù)專家委員會(huì)評(píng)審?fù)ㄟ^的新技術(shù)新項(xiàng)目給予政策傾斜，鼓勵(lì)科室開展系技術(shù)新項(xiàng)目。

4.查找醫(yī)院服務(wù)流程的梗阻環(huán)節(jié)，給予非工作時(shí)間單獨(dú)的績(jī)效分配政策，鼓勵(lì)科室和員工開展業(yè)余時(shí)間門診和檢查治療工作。

5.年末組織績(jī)效考核專家組成員對(duì)各科室效率指標(biāo)、技術(shù)指標(biāo)、重點(diǎn)監(jiān)測(cè)指標(biāo)的目標(biāo)的達(dá)成情況進(jìn)行綜合評(píng)價(jià)，分等級(jí)進(jìn)行績(jī)效鼓勵(lì)，增強(qiáng)科室的目標(biāo)管理意識(shí)。

（六）控制各項(xiàng)成本支出，提高經(jīng)濟(jì)效益

1.醫(yī)院加強(qiáng)支出預(yù)算管理，優(yōu)化資源配置。醫(yī)院年初根據(jù)醫(yī)院總預(yù)算制定分到科室成本預(yù)算指標(biāo)，通過日常的全成本核算比對(duì)預(yù)算完成情況分析預(yù)算差異的原因，采取有效的預(yù)算控制措施，確保醫(yī)院經(jīng)營(yíng)目標(biāo)實(shí)現(xiàn)對(duì)于醫(yī)院未來的財(cái)務(wù)活動(dòng)成本及決策方案，做出科學(xué)合理的預(yù)測(cè)，如設(shè)備購(gòu)買，購(gòu)買前先進(jìn)行設(shè)備可行性研究，對(duì)50萬元以上改造或新建項(xiàng)目，實(shí)施預(yù)算績(jī)效評(píng)估。

2.不斷創(chuàng)新成本管理機(jī)制，完善成本核算制度。醫(yī)院采用全成本核算方法，根據(jù)醫(yī)院自身成本特點(diǎn)和成本管理規(guī)定，不斷完善核算醫(yī)院成本歸集和分配方法，定期對(duì)科室執(zhí)行情況進(jìn)行分析，發(fā)現(xiàn)差異及時(shí)與科室進(jìn)行溝通，及時(shí)提出改進(jìn)建議。同時(shí)鼓勵(lì)科室調(diào)整科室業(yè)務(wù)重點(diǎn)，開展新項(xiàng)目和新技術(shù)，提高醫(yī)院整體效益。

3.加強(qiáng)物流管理，從業(yè)務(wù)源頭上控制采購(gòu)成本，醫(yī)院采用集中招標(biāo)采購(gòu)的方式來降低批量衛(wèi)生材料和醫(yī)療設(shè)備的采購(gòu)成本，對(duì)衛(wèi)生材料采用分類管理法，盡可能減少浪費(fèi)和損失，提高醫(yī)院的資金周轉(zhuǎn)率，按照歷史數(shù)據(jù)和實(shí)際情況分析，逐步建立各類消耗衛(wèi)生材料和藥品的消耗標(biāo)準(zhǔn)，在保證醫(yī)療質(zhì)量的前提下，加強(qiáng)診療過程中衛(wèi)生材料的消耗管理，特別是不收費(fèi)衛(wèi)生材料的管理，降低醫(yī)療成本支出。

四、效果

通過事前預(yù)算規(guī)劃、事中運(yùn)營(yíng)監(jiān)測(cè)、事后評(píng)價(jià)激勵(lì)的閉環(huán)管理，醫(yī)院的各項(xiàng)運(yùn)行指標(biāo)有了明顯的改進(jìn)。住院患者的均次費(fèi)用和住院患者的藥品費(fèi)用增長(zhǎng)比例得到有效控制，這兩項(xiàng)指標(biāo)2022年末增幅為2%和—13%，均優(yōu)于全國(guó)兒童醫(yī)院的中位數(shù)。醫(yī)療服務(wù)收入占比有了明顯改善，占比達(dá)到了37%，高于全國(guó)的中位數(shù)。出院患者手術(shù)占比、微創(chuàng)手術(shù)占比、醫(yī)院手術(shù)患者占比也優(yōu)于全國(guó)中位數(shù)水平。三、四級(jí)手術(shù)占比也明顯提升，疑難危重病例也穩(wěn)步提升，醫(yī)院進(jìn)入了良性循環(huán)狀態(tài)。

綜上所述，從管理的角度找動(dòng)因、選指標(biāo)，從改善動(dòng)因的相關(guān)措施入手，用激勵(lì)和考核并舉的方式，實(shí)現(xiàn)了最終財(cái)務(wù)指標(biāo)的改善。如分析影響醫(yī)療服務(wù)收入占比的關(guān)鍵因素是提高服務(wù)效率和技術(shù)水平。因此選取了許多提高效益的指標(biāo)和提升技術(shù)水平的指標(biāo)，確立各科室這些業(yè)務(wù)指標(biāo)的目標(biāo)值，過程考評(píng)監(jiān)督，績(jī)效杠桿引導(dǎo)，最終實(shí)現(xiàn)事前、事中和事后控制。

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（作者單位：山西省兒童醫(yī)院 山西太原 030013）

[作者簡(jiǎn)介：田海霞（1982—），女，高級(jí)會(huì)計(jì)師;郭秋霞（1966—），女，高級(jí)會(huì)計(jì)師。]（責(zé)編：建峰）