李珍

［摘 要］ 2009 年內(nèi)生于新農(nóng)合的高額費用保障政策，于2012 年演變?yōu)榕c基本醫(yī)保分離的城鄉(xiāng)居民大病保險制度（下稱大病保險）。盡管目標和資金來源與基本醫(yī)保相同，卻交由商業(yè)保險公司承辦，并最終將大病保險定位于與職工相互保險相對應(yīng)的補充層次，形成了“同一籌資兩個制度層次”的結(jié)構(gòu)。本文分析了將居民基本醫(yī)保一分為二的大病保險在理論邏輯和實踐中不可解的困境，指出大病保險在公平和效率兩方面都會產(chǎn)生損失，與社會保險的價值觀及大病保險制度安排的愿望相悖。本文指出“有限政府、有效市場”在醫(yī)療保險領(lǐng)域的局限性，認為現(xiàn)階段內(nèi)生于基本醫(yī)保制度的高額費用保障政策是必要的，但基于公平統(tǒng)一、高效醫(yī)保的要求，大病保險回歸基本醫(yī)保制度是理論邏輯和歷史的必然。

［關(guān)鍵詞］ 城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)保；大病保險；大病醫(yī)療保障政策；公平醫(yī)保；費率制；以支定收

本文回顧了內(nèi)生于新型農(nóng)村合作醫(yī)療（以下稱新農(nóng)合）的高額費用保障政策的歷史。2003年開始試點的新農(nóng)合以保大病為主要目標，但因籌資水平極低，保障的封頂線也極低，不能滿足高額醫(yī)療費用的保障，2009 年在新農(nóng)合內(nèi)部生成按病種的高額費用保障政策試點并向全國擴散。本文稱這種為內(nèi)生于基本醫(yī)保制度的高額費用保障政策為內(nèi)生路徑。

本文回顧和描述了城鄉(xiāng)居民大病保險（以下稱大病保險）產(chǎn)生的背景和政策內(nèi)容。2012 年建立的大病保險是將新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)保制度（ 以下稱城居保） 一分為二，從基本醫(yī)保中分離出來的一部分，在政府主導(dǎo)下，交由商業(yè)保險機構(gòu)運營的以解決高額費用風(fēng)險為目標的制度性安排。為了分析的方便，對應(yīng)解決同一風(fēng)險的內(nèi)生路徑，本文稱其為分離路徑。過去十余年，大病保險沿著分離路徑不斷強化發(fā)展。

本文發(fā)現(xiàn)，與內(nèi)生路徑不同，分離路徑下的大病保險是一項自上而下的制度安排，其產(chǎn)生并無內(nèi)生需求，本可由內(nèi)生路徑完成的功能被分離出來由商保執(zhí)行，是基于“支持商業(yè)保險發(fā)展”的目標。因此，籌資來源于基本醫(yī)保的、由商保運營的大病保險，無法獲得明確的制度屬性和功能定位。本文分析了政策中的理論邏輯以及實踐中的種種困境，主要是在公平和效率方面都會產(chǎn)生損失，與社會保險的價值觀及制度安排的愿望相悖。

文章分析了大病保險關(guān)于“有限政府，有效市場”的理論基礎(chǔ)在醫(yī)療保險領(lǐng)域的局限性；文章還分析了幾個常常被用來佐證社會保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的案例的來龍去脈，發(fā)現(xiàn)商業(yè)保險經(jīng)辦社會保險的案例并非其所在國的最優(yōu)選擇，而是各有各的不得已。

在共同富裕的愿景下，黨的二十大報告要求社會保障要“公平統(tǒng)一”，醫(yī)保十四五規(guī)劃也要求建設(shè)公平醫(yī)保、高效醫(yī)保。因此，無論是從大病保險當下的困境，還是從社會保障制度短期和長期建設(shè)的角度看，社會醫(yī)療保險走向統(tǒng)一而非碎片化是必然的，大病保險回歸基本醫(yī)保，其高額費用保障的功能內(nèi)置于基本醫(yī)保是歷史必然。時代也會要求基本醫(yī)保不斷完善，當居民醫(yī)保制度籌資水平大體滿足參保人的醫(yī)療保障需求，滿足制度由以收定支轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾Фㄊ?，且制度設(shè)計在籌資端和待遇端實現(xiàn)量能負擔(dān)時，基本醫(yī)保強調(diào)它的社會成員的共濟功能而非“基本水平”時，高額費用保障的需求會自然消失，當然這是一個系統(tǒng)的變革和長期發(fā)展過程。

一、高額醫(yī)療費用保障的內(nèi)生需求：一個患兒引起的農(nóng)村重大疾病醫(yī)療保障政策

2003 年新農(nóng)合試點之前，中國廣大農(nóng)村是沒有社會醫(yī)療保險制度的。20 世紀60 年代快速發(fā)展的農(nóng)村合作醫(yī)療制度本質(zhì)上是集體經(jīng)濟提供的初級衛(wèi)生服務(wù)制度，同時也提供一定的上級醫(yī)療服務(wù)費用的保障，而非真正意義上的社會保險制度。1978 年后，隨著家庭聯(lián)產(chǎn)承包責(zé)任制的改革，農(nóng)村集體經(jīng)濟解體，農(nóng)村合作醫(yī)療制度也快速消亡。廣大農(nóng)村居民處于醫(yī)療保障的真空期達20 余年，農(nóng)村生產(chǎn)責(zé)任制改革的紅利，很快被因病致貧、因病返貧侵蝕，農(nóng)村居民對醫(yī)療保障具有強烈的需求。一些地區(qū)的基層政府試圖恢復(fù)農(nóng)村合作醫(yī)療，但由于外部條件發(fā)生變化，種種努力歸于失敗。具有社會醫(yī)療保險性質(zhì)的新農(nóng)合制度，看上去是政府自上而下推動的，實則是自下而上的制度創(chuàng)新。

為了回應(yīng)農(nóng)村居民的強烈需求，2002 年10 月，《中共中央、國務(wù)院關(guān)于進一步加強農(nóng)村衛(wèi)生工作的決定》明確指出：為了解決廣大農(nóng)村人口的醫(yī)療保障問題，要“逐步建立以大病統(tǒng)籌為主的新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度”，新農(nóng)合以縣（市）為統(tǒng)籌單位實施。2003 年開展新農(nóng)合試點工作，制度的籌資來自于“三個一點”：中央財政一點、地方財政一點、個人繳費一點。新農(nóng)合從人均籌資30 元錢起步（見表1），制度很快全面覆蓋農(nóng)村地區(qū)。2008 年，參保人達8.3 億，占農(nóng)村人口的91%。a 限于中國經(jīng)濟發(fā)展水平，新農(nóng)合秉承的理念是低水平、廣覆蓋、?；尽Ｊ苈毠せ踞t(yī)療保險（以下稱職工醫(yī)保）社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合模式的影響，新農(nóng)合早期也是統(tǒng)籌賬戶和家庭賬戶相結(jié)合的模式，財政補貼進入住院統(tǒng)籌賬戶，用于住院費用保障，即“保大病”；個人繳費進入家庭賬戶，用于門診保障。因家庭賬戶不能發(fā)揮保險的作用，受到學(xué)界批評，新農(nóng)合的管理部門從善如流，很快將家庭賬戶制度改造成門診統(tǒng)籌制度。

1998 年建立的職工醫(yī)保制度是由20 世紀50 年代初建立的勞動保險中的醫(yī)療保障制度改革而來。勞保醫(yī)療曾經(jīng)為家庭成員提供醫(yī)療保障，但在職工醫(yī)保中，職工以個人身份參加保險，自此其家庭成員失去醫(yī)療保障，城鎮(zhèn)居民對醫(yī)療保障的需求強烈。2007 年開始試點并于2009年推廣的城居保，保護的對象為城鎮(zhèn)非就業(yè)人口，因為這些人口基本上是職工醫(yī)保參保人的家庭成員，俗稱“一老一小”保險。該制度在理念、目標、籌資主體和籌資水平方面復(fù)制了新農(nóng)合，只是沒有強調(diào)門診統(tǒng)籌制度的建設(shè)。因為城鎮(zhèn)居民人口較少，一些縣（市）城鎮(zhèn)非就業(yè)居民只有幾萬人口甚至更少，所以該制度一開始是市（地）級統(tǒng)籌，以便滿足保險對大數(shù)法則的要求。

因為兩項制度的籌資來源及水平等方面的同一性，2016 年合并為城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（以下稱居民醫(yī)保）。

在新農(nóng)合早期，盡管籌資水平增長速度快，但由于基數(shù)低，到2008 年人均籌資水平僅為100 元，其中用于住院保障的只有財政補貼的80 元，所以住院實際平均補償比僅在30% 左右，即參保農(nóng)民要承擔(dān)約70% 的住院費用。a 以云南為例，2004 年至2008 年間，參保農(nóng)民住院實際補償比僅在30% 至40% 范圍內(nèi)，縣以上醫(yī)療機構(gòu)的補償比不高于26%，且農(nóng)民住院（縣以上醫(yī)療機構(gòu)）次均自負費用逐年攀升，五年內(nèi)提升比例高達約43%。b 因此，新農(nóng)合無法緩解大病醫(yī)療負擔(dān)，災(zāi)難性醫(yī)療支出發(fā)生率相較于補償之前反而呈現(xiàn)上升趨勢。c 究其原因，包含以下幾方面，一是籌資水平低（見表1），制度只能采用以收定支、收支平衡、略有結(jié)余的財務(wù)制度，“有多少錢，辦多少事”，待遇組合只能是起付線高、制度的共付比低、封頂線低、個人自費比例高。例如，2006 年合肥市職工醫(yī)保封頂線約為7 萬元，是上一年度職工年平均工資（2005 年度全市職工平均工資17794 元a）的4 倍，b 而2007 年淮北市新農(nóng)合封頂線僅為2 萬—5 萬元，c 遠低于合肥市職工醫(yī)保封頂線。二是待遇設(shè)計與大病保障目標相悖。新農(nóng)合待遇補償因分級診療的理念呈現(xiàn)“醫(yī)院等級越高，起付線越高、報銷比例越低”的特征，例如，部分省級醫(yī)院住院起付線是縣級醫(yī)院的2—3 倍，高達1500 元，d 占2009 年全國農(nóng)村居民人均純收入約30%。e 同時，重大疾病診療通常發(fā)生在三級醫(yī)療機構(gòu)，新農(nóng)合待遇設(shè)計因此不能滿足患者大病費用補償需求，f 使新農(nóng)合待遇設(shè)計與抵御災(zāi)難性醫(yī)療支出的制度目標產(chǎn)生沖突，導(dǎo)致貧困大病患者自負比例較高，容易引發(fā)災(zāi)難性醫(yī)療支出。

災(zāi)難性醫(yī)療費用支出只是問題之一，更嚴重的問題是相當一部分人因經(jīng)濟原因應(yīng)住院未住院。2008 年第四次國家衛(wèi)生服務(wù)調(diào)查顯示，g 因為新農(nóng)合的舉辦，農(nóng)村人口因經(jīng)濟原因應(yīng)住院未住院的比率由2003 年的21% 下降至18%，這一指標仍然是非常高的。河北張家口2 歲白血病患兒李瑞因經(jīng)濟原因決定放棄治療的故事即是無法負擔(dān)高額醫(yī)療費用的一例縮影，引發(fā)了時任國務(wù)院總理溫家寶的關(guān)注，h 并迅速形成政策窗口，河北省一些縣市的新農(nóng)合立即開始探索以兒童為對象、按病種進行大病醫(yī)療保障的道路，為新農(nóng)合制度在國家層面推廣兒童大病保障積累了經(jīng)驗。當年“兩會”中，提高新農(nóng)合大病保障水平也成為熱點議題之一。以多源流理論觀察，患兒李瑞的事件提出了問題流，問題流推動了社會輿論及政策流，加上中國政府以人為本的執(zhí)政理念下的政治流，三流合一，推動了新農(nóng)合的發(fā)展，更是直接產(chǎn)生了按病種設(shè)計的“大病保障”政策。

在國家層面，政府做了如下工作：一是2009 年7 月，衛(wèi)生部、民政部、財政部、農(nóng)業(yè)部、中醫(yī)藥局聯(lián)合發(fā)布《關(guān)于鞏固和發(fā)展新型農(nóng)村合作醫(yī)療制度的意見》（68 號文），核心內(nèi)容是要求新農(nóng)合補償封頂線要達到當?shù)剞r(nóng)民人均純收入的6 倍以上；制度結(jié)構(gòu)為住院統(tǒng)籌加門診統(tǒng)籌，個人繳費形成門診統(tǒng)籌基金，門診統(tǒng)籌做好慢病和特殊病的保障；二是籌資機制化且大幅提升籌資水平，此舉是為了實現(xiàn)68 號文提出的政策目標。2009 年之前新農(nóng)合籌資水平極低且有隨意性，2010 年之后，每年都在按人頭定額籌資，2010 年和2011 年財政補貼人均分別120元和200 元，力度之大，前所未有（見表1）；三是以兒童重大疾病保障為突破口，探索新農(nóng)合按病種限額付費的高額醫(yī)療保障政策。2010 年對0—14 周歲（含14 周歲）兒童所患急性白血病和先天性心臟病兩類中的6 個重大疾病入手，試點高額費用保障。原則上，新農(nóng)合對試點病種的補償比例應(yīng)達到本?。▍^(qū)、市）限定費用的70% 左右，醫(yī)療救助對符合條件的患者再進行補償，補償比例不低于限定費用的20%。這種選擇定點醫(yī)院、按標準化診療方案限定費用并對醫(yī)院進行補償?shù)恼?，減少了醫(yī)療浪費，大幅降低了單病種醫(yī)療費用，對減輕患者的負擔(dān)作用明顯。按2011 年新農(nóng)合的工作計劃，按病種設(shè)計的大病保障政策擴展至婦女兩癌（乳腺癌和宮頸癌）、農(nóng)村重性精神病、終末期腎病、耐多藥肺結(jié)核。綜上，新農(nóng)合制度應(yīng)農(nóng)村居民強烈需求而內(nèi)生，雖然以“保大病”為已任，但受限于籌資水平低，只能是以收定支，高等級醫(yī)療服務(wù)機構(gòu)的報銷比例是低的，患者自費比例是高的，對高額醫(yī)療費用保障的需求是真實存在的，政府也及時做了回應(yīng)，在提升籌資水平、普惠所有患者的同時，探索了按病種的高額費用保障政策試點工作并逐步擴展。這一探索不僅減輕了相關(guān)患者的負擔(dān)，更探索了按病種的支付方式改革以及推進了臨床路徑和診療規(guī)范的管理。這一探索表明，高額醫(yī)療費用的功能是可以內(nèi)生于基本醫(yī)保制度的，至于是按病種，還是按費用提供保障，只是一個技術(shù)問題。2007 年建立的城居保因為籌資水平與農(nóng)村居民相同，因而對高額醫(yī)療費用保障的需求也是相同的。

二、分離式城鄉(xiāng)居民大病保險制度的產(chǎn)生與發(fā)展

2003 年新農(nóng)合建立，2007 年城居保建立，兩項制度在短短數(shù)年內(nèi)覆蓋10 多億人口。許多地方基本醫(yī)保經(jīng)辦人力嚴重不足，但是按保險基金管理條例，基金不能用于醫(yī)保管理部門下屬的經(jīng)辦機構(gòu)及人力資源，于是一些地方嘗試購買商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)，廣東湛江便是其中一例。2011 年湛江市因基本醫(yī)保購買商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)而獲得廣東省“金融創(chuàng)新獎”，受到高度關(guān)注，這一獎項是2007 年由《銀行家》雜志社發(fā)起的。在總結(jié)相關(guān)經(jīng)驗的基礎(chǔ)上，2012年發(fā)改委、衛(wèi)生部等聯(lián)合發(fā)布的《關(guān)于開展城鄉(xiāng)居民大病保險的指導(dǎo)意見》（下稱《指導(dǎo)意見》），要求從基本醫(yī)保安排資金，進行商業(yè)保險運營的、覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險制度的探索。至此時，先前內(nèi)生于新農(nóng)合制度的按病種提供的高額醫(yī)療費用保障政策就被大病保險替代了，基本醫(yī)保制度“一分為二，雙層運行”。

2012 年的《指導(dǎo)意見》規(guī)定，“城鄉(xiāng)居民大病保險， 是在基本醫(yī)療保障的基礎(chǔ)上， 對大病患者發(fā)生的高額醫(yī)療費用給予進一步保障的一項制度性安排， 可進一步放大保障效用， 是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸， 是對基本醫(yī)療保障的有益補充”。經(jīng)過3 年的試點及總結(jié)經(jīng)驗，2015 年大病保險在全國推廣，制度的定位仍然是基本醫(yī)療保障制度的拓展和延伸。2021 年，國家醫(yī)保局等發(fā)布《關(guān)于建立醫(yī)療保障待遇清單制度的意見》，將大病保險定位于補充醫(yī)療保險制度，與職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助及企業(yè)補充醫(yī)療保險相對應(yīng)，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保體系被明確表述為包括醫(yī)療救助、基本醫(yī)保和大病保險的三重保障制度。

大病保險涉及的是兩個問題，一是高于基本醫(yī)保報銷水平之上的高額費用要不要提供保障的問題，上文回顧歷史時，公共政策已給出了肯定回答；二是沿著上文描述的內(nèi)生于基本醫(yī)保制度的大病保障政策不斷擴展的路徑走，還是分離出一個獨立的大病保險制度并由商業(yè)保險機構(gòu)來經(jīng)辦？

根據(jù)《指導(dǎo)意見》，大病保險的目標是為居民醫(yī)保參保人提供高額醫(yī)療費用保障，資金來源于基本醫(yī)保，保障內(nèi)容及基金管理等維度也與內(nèi)生路徑一致。與新農(nóng)合高額費用保障政策不同的有幾個方面，一是覆蓋面擴大到城鎮(zhèn)居民；二是因為城鎮(zhèn)居民為市（地）級統(tǒng)籌，所以一體化覆蓋城鄉(xiāng)居民的大病保險統(tǒng)籌層次提高至市（地）級統(tǒng)籌；三是核心的差別在于“政府主導(dǎo)，專業(yè)運作。政府負責(zé)基本政策制定、組織協(xié)調(diào)、籌資管理， 并加強監(jiān)管指導(dǎo)。利用商業(yè)保險機構(gòu)的專業(yè)優(yōu)勢， 支持商業(yè)保險機構(gòu)承辦大病保險， 發(fā)揮市場機制作用， 提高大病保險的運行效率、服務(wù)水平和質(zhì)量”。

高額費用保障的覆蓋面及統(tǒng)籌層次是發(fā)展中的問題，在內(nèi)生路徑中也是可以解決的，而商業(yè)保險機構(gòu)承辦才是分離路徑與內(nèi)生路徑的本質(zhì)區(qū)別。何文炯（2014）較早就關(guān)注到《指導(dǎo)意見》給基本醫(yī)保加了一個額外的目標，即大病保險兼具提高重特大疾病保障水平和發(fā)展商業(yè)保險兩大政策目標。a2012 年后，各地按政策要求，開展試點和推廣大病保險工作。此后，學(xué)界和相關(guān)部門不斷發(fā)現(xiàn)問題和提出解決問題的建議。

文獻研究發(fā)現(xiàn)，就研究內(nèi)容而言，關(guān)注大病保險與基本醫(yī)保關(guān)系的較多。按時間線索，大病保險制度的早期（2012—2014 年），不少學(xué)者基于政策目標、保障對象、資金來源、基金管理和待遇支付等維度，論證了大病保險是基本醫(yī)保的一部分，將基本醫(yī)保一分為二，徒增制度供給成本、運營成本，引起基本醫(yī)保資金的效率損失。b 沿著這一邏輯，一批學(xué)者主張大病保險歸并基本醫(yī)保，并主張完善基本醫(yī)保實現(xiàn)高額費用的保障，c 即主張內(nèi)生路徑；當發(fā)現(xiàn)大病保險回不去后，學(xué)者們開始主張明確大病保險的定位、通過強化該制度的籌資力度、待遇保障、監(jiān)督管理等政策的完善，不斷強化大病保險，即主張分離路徑。仔細的分析，強化大病保險的思路又可分兩種，一種是依附于基本醫(yī)保的大病保險制度，一種是定位于補充保險的大病保險制度，即市場化的大病保險制度，在籌資源頭上就與基本醫(yī)保制度無關(guān)。d 第一種說法是強化分離路徑，第二種說法本質(zhì)是主張內(nèi)生路徑，主張商業(yè)大病保險對基本醫(yī)保進行補充。主張分離路徑解決高額費用的作者，多半不討論大病保險建立的理論基礎(chǔ)，不過后來有作者賦予其理論自覺，認為這是公私合營的創(chuàng)新，e 其背后的邏輯是“有限政府，有效市場”，這種受新經(jīng)濟自由主義思想影響的新公共管理思想的影子，在我國社會保障領(lǐng)域的許多政策中都有表現(xiàn)；f 主張建立商業(yè)性大病保險的思路則包含著高額費用保障功能回歸基本醫(yī)保，實現(xiàn)政府的歸政府，市場的歸市場。g

2012 年之后的大病保險政策基本上沿著強化依附于基本醫(yī)保的大病保險發(fā)展，一是將其性質(zhì)由早期的基本醫(yī)保的拓展和延伸，發(fā)展為基本醫(yī)保的補充保險，并與職工互助保險、公務(wù)員補充保險相對應(yīng)。h 同一籌資、兩個層次的制度得以明確；二是不斷提高籌資水平，加強它的保障功能。政策要求2017 年大病保險實現(xiàn)基本醫(yī)保參保人的全覆蓋，籌資來自于基本醫(yī)保且水平不斷提升。雖然各地的籌資水平不盡相同，目前一般占到基本醫(yī)保人均籌資的6%—8%，一些地方籌資已達國家待遇清單的上限，即基本醫(yī)?；I資的10%。通常經(jīng)濟發(fā)展水平越低的地區(qū)，基本醫(yī)保提供的當?shù)爻青l(xiāng)居民人均可支配收入6 倍這一封頂線越低，因而對高額費用保障的需求越高，從基本醫(yī)保劃入大病保險的資金相對額度越多；與此相應(yīng)的是大病保險通過降低起付線和提高報銷比來提升保障水平。2018 年《醫(yī)療保障扶貧三年行動實施方案（2018—2020年）》要求大病醫(yī)保對扶貧人口進行大力度的傾斜， 這對我國在2020 年取得消滅絕對貧困的成就作出了巨大的貢獻。至2022 年，大病保險在居民醫(yī)保的基礎(chǔ)上提升了18% 的補償水平，a為減輕患者的高額醫(yī)療費用負擔(dān)起了重要作用。

三、分離路徑下大病保險的理論困境及實踐困境

上文的分析表明，內(nèi)生于居民基本醫(yī)保制度內(nèi)的重大疾病保障政策的產(chǎn)生是問題流、政策流和政治流三流合一的結(jié)果，有其必然性，其內(nèi)在的邏輯是居民醫(yī)?；I資不足難以滿足所有參保人的保障需求，在籌資較低的約束條件下，只能按照風(fēng)險管理的原理，先行向少數(shù)重大疾病患者提供更多保障，雖是不得已的選擇，但它符合理論邏輯和實踐邏輯。但將基本醫(yī)?；鹨环譃槎?，由兩個制度完成原本一個制度完成的任務(wù)，這是一種自上而下的制度安排，分離路徑下的大病保險沒有問題流，或者說它不是一個真問題。對受益人而言，他們需要的是保障水平提升，誰經(jīng)辦不重要，誰承保也不重要，更公平更有效的保障才是重要的；對于基本醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)而言，經(jīng)辦能力足夠的地區(qū)是無購買服務(wù)的需求的，經(jīng)辦能力不足的地區(qū)可能有購買服務(wù)的需求，但分離路徑下的大病保險并非購買經(jīng)辦服務(wù)的前提條件。分離路徑下，如果商業(yè)保險公司承擔(dān)保險人角色的話，將保險人的角色分一部分給商業(yè)保險公司一定不是基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)所愿意的，且不用說這一模式與基本醫(yī)保基金性質(zhì)相沖突以及需要一筆額外的運營成本。如果說這種制度安排有獲益者，那便是金融業(yè)，所以湛江模式獲得“金融創(chuàng)新獎”是理所應(yīng)當?shù)摹６鴮τ诨踞t(yī)保制度來說，分離路徑下的大病保險，既不符合理論的邏輯，也不符合實踐的邏輯。

（一）分離路徑下大病保險的理論邏輯悖論

我們將重大疾病保障的問題分為兩類，一類是籌資不足引起的各種問題，這是發(fā)展中的問題，即使重大疾病保障功能回歸基本醫(yī)保，這些問題也要在發(fā)展和完善基本醫(yī)保制度中才能有效解決；一類是分離路徑下大病保險引起的各種問題，這是制度安排的問題，本節(jié)討論的是后一類問題。

賦予基本醫(yī)保支持商業(yè)保險發(fā)展的政策目標，是大病保險制度不能自洽的起點，也是實踐中公平與效率損失產(chǎn)生的起點?；踞t(yī)保的性質(zhì)是社會保險，它不僅強調(diào)醫(yī)療費用風(fēng)險的再分配，也強調(diào)在繳費端和待遇端的收入再分配，通過收入和風(fēng)險再分配機制，使參保人獲得公平可及的基本衛(wèi)生服務(wù)，實現(xiàn)健康公平?；踞t(yī)保可以產(chǎn)生正面的利益外溢，比如由于基本醫(yī)保的建立與發(fā)展，居民購買衛(wèi)生服務(wù)能力增加而使醫(yī)療服務(wù)供方得以發(fā)展；再比如基本醫(yī)保發(fā)揮衛(wèi)生資源優(yōu)化配置作用而使衛(wèi)生服務(wù)體系高質(zhì)量發(fā)展，最終使參保人獲得優(yōu)質(zhì)服務(wù)，這符合市場的原則，“主觀為自己，客觀為他人”，參保人也可從中獲益。這里我們且不評論醫(yī)療保險領(lǐng)域社會保險和商業(yè)保險的優(yōu)劣，我們只分析，分離路徑下的大病保險產(chǎn)生不是參保人的需求、不是基本醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的需求，也不是基本醫(yī)保管理部門的需求，它是金融市場的需求，是公共政策加載在社會保險的額外任務(wù)，即支持商業(yè)保險發(fā)展，這于理不通，所以公共政策會產(chǎn)生一系列邏輯不自洽的問題。

第一，“政府主導(dǎo)”與“市場優(yōu)勢”悖論。分離路徑是為了發(fā)揮商業(yè)保險專業(yè)化的種種優(yōu)勢，但因為籌資來自基本醫(yī)保，所以公共政策要求大病保險“政府主導(dǎo)”，并要求政府完成“政策制定、籌資、管理及監(jiān)督”各環(huán)節(jié)的工作，這樣一來，政府把經(jīng)辦的事都做了，“專業(yè)運作”的主體其實就無事可辦了，當然市場主體的專業(yè)優(yōu)勢也就無從發(fā)揮了，這也是大病保險制度安排在實踐中一定會發(fā)生的問題。

第二，大病保險性質(zhì)及功能定位不能自洽。一直以來大病保險定位不清受到較多的質(zhì)疑，作為回應(yīng)，相關(guān)政策將其定位由“基本醫(yī)保的拓展與延伸”改變?yōu)榛踞t(yī)保的“補充保險”制度，與“職工大額醫(yī)療費用補助、公務(wù)員醫(yī)療補助”并列，并將居民醫(yī)療保障體系的內(nèi)涵表述為醫(yī)療救助、基本醫(yī)保、大病保險三重保障。這一規(guī)定并沒有因為給大病保險一個“補充保險”名稱就解決了它的性質(zhì)不清和功能定位不清的尷尬境況，反又生出一些新的邏輯困境：其一，大病保險性質(zhì)仍然不清。它到底是社會保險、商業(yè)保險還是相互保險？職工和公務(wù)員醫(yī)療補助，性質(zhì)上是成員間的相互保險，功能上其保障水平是基本醫(yī)療上的錦上添花。大病保險資金來源是社會保險，具有社會保險性質(zhì)，而保險公司“保本微利”運營又帶上了商業(yè)保險的特色，同時在中國多層次醫(yī)療保障的話語系統(tǒng)中，補充保險就是用來描述商業(yè)保險的；在功能上，它無論在籌資端和待遇端還是在政府的統(tǒng)計中，都是基本醫(yī)保的一部分而非錦上添花的制度。其二，大病保險的籌資來源于基本醫(yī)保，保障的內(nèi)容如果是“?；尽保ㄈ齻€醫(yī)保目錄），那么它只是提高了一部分人的保障水平，還是基本醫(yī)保的一部分；如果它保障基本醫(yī)保之外的“非基本”，則與基本醫(yī)?；I資的目的不符，這是一個邏輯困境。其三，運行機制中的種種悖論。大病保險運行與市場原則、基本醫(yī)?；鸸芾硐嚓P(guān)法律不符，較早已有文獻關(guān)注到這一點。a 按政策要求，基本醫(yī)保與大病保險的關(guān)系有三種模式，基金管理模式、保險合同模式、共保聯(lián)辦模式。在基金管理模式下商業(yè)保險公司僅收取管理費，無運營風(fēng)險。這種模式下，大病保險公司被戲稱為“出納”。在政府主導(dǎo)的情況下，尤其是信息化高度發(fā)展的情況下，“出納”角色難有作為，政策預(yù)期的“專業(yè)優(yōu)勢”無存。對于基本醫(yī)保經(jīng)辦能力足夠的地區(qū)，分離路徑更是多此一舉。在保險合同模式下，商業(yè)保險公司收取管理費、以“保本微利”為原則自主經(jīng)營。共保聯(lián)辦模式下，商業(yè)保險公司收取管理費，在“保本微利”原則下與政府共同承擔(dān)虧損風(fēng)險。對政策進行邏輯分析，我們可以發(fā)現(xiàn)，無論哪種模式，基本醫(yī)保資金的一部分都會轉(zhuǎn)化為商業(yè)保險公司的經(jīng)辦費用和“微利”，尤其是商業(yè)保險公司可以“微利”時，這與《社會保險法》關(guān)于基金管理的辦法不符。在共保聯(lián)辦模式下，“微利”是保險公司的，而虧損則由政府與公司共擔(dān)，政策允許下一年度提高費率，補回保險公司的虧損。這樣分析下來，保險公司做的是一個不虧本的買賣，這當然是不適合市場原則的。其四，在共保聯(lián)辦模式下，政府除了是基本醫(yī)保的責(zé)任人外，又承擔(dān)了大病保險的責(zé)任人，政府由一個制度的責(zé)任人變成了兩項制度的責(zé)任人，大病保險原本有讓市場發(fā)揮作用、政府責(zé)任后退一步的意義，結(jié)果政府不但不能后退，反而前進了一步。a

第三，社會公平與“農(nóng)幫城”“窮幫富”的悖論?！吨笇?dǎo)意見》指出，大病保險是“互助共濟， 促進社會公平正義的重要舉措”，這是社會保險的價值觀。但問題是大病保險按人頭定額從新農(nóng)合、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保（2016 年以后合并為城鄉(xiāng)居民醫(yī)保）籌資，即人人負擔(dān)相同，而統(tǒng)籌單位為市（地）級，由于優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源在城市，在大病保險政策知曉度及大病自費負擔(dān)能力等方面城鎮(zhèn)居民強于農(nóng)村居民，富人強于窮人，分級診療等衛(wèi)生服務(wù)政策對跨縣就醫(yī)率的要求等因素的作用下，邏輯推理就可以想見，市（地）級統(tǒng)籌的大病醫(yī)保基金一定是城市人口比農(nóng)村人口、富人比窮人用得更多，一定會產(chǎn)生“農(nóng)幫城”“窮幫富”，這種累退的性質(zhì)與社會保險的價值觀是相悖的。

第四，大病保險期望市場能夠提升效率，但邏輯上，大病保險是否能夠提升效率是不確定的，而增加經(jīng)辦成本、損失配置效率卻是確定的。效率在經(jīng)濟學(xué)領(lǐng)域說的是配置效率，是指在投入不變的條件下，通過資源的優(yōu)化組合和有效配置，產(chǎn)出會增加。市場發(fā)揮配置效率需要滿足一些條件，自由競爭是基本條件之一。正如前面分析的，從基本醫(yī)保分離出來的大病醫(yī)保，必然受“政府主導(dǎo)”的種種約束，是無法實現(xiàn)資源優(yōu)化配置的。當然論者可以爭辯說，如果將基本醫(yī)?；蛘邔⒄麄€保險制度交由市場會怎樣？因為信息不對稱，市場是失靈的，下文會討論。在新農(nóng)合試點的早期，一些地區(qū)通過購買商業(yè)保險公司的經(jīng)辦服務(wù)解決經(jīng)辦人力不足的問題，這符合市場的原則。但這種行為與分離路徑下的大病保險是不同的，前者是政府在統(tǒng)一制度下購買服務(wù)的，而后者則是在醫(yī)?；鹨环譃槎?、制度一分二的情況下，用大病保險基金的一部分作為運營經(jīng)費購買商業(yè)服務(wù)的；前者是在基本醫(yī)保經(jīng)辦能力不足時購買服務(wù)，而后者則是在強制狀況下購買服務(wù)的，也就是說，無論基本醫(yī)保經(jīng)辦能力是否足夠，必須通過分離出來的基本醫(yī)?；鹳徺I大病保險服務(wù)，這就不符合市場原則了，這種通過行政指令安排的制度，只能產(chǎn)生效率損失。

（二）分離路徑下大病保險的實踐困境

大病保險在實踐中出現(xiàn)過一些政策不預(yù)期的問題，比如基本醫(yī)保對商業(yè)保險公司的強勢地位引起的問題等等，本文不一一敘述。本文僅順著上文的理論分析，就政府與市場、公平與效率等問題，理出分離路徑下大病保險在實踐中的困境。

第一，政府主導(dǎo)下，保險公司在精算環(huán)節(jié)無法發(fā)揮作用，在審核環(huán)節(jié)武功被廢。90% 的地區(qū)采取的是基本醫(yī)保購買商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦服務(wù)的模式，即保險公司是“出納”角色，籌資水平、待遇政策等等都是政府制定的，保險公司的精算優(yōu)勢無法發(fā)揮；在審核階段，曾經(jīng)發(fā)揮過積極作用的保險公司越來越難發(fā)揮作用?？紤]到信息安全，長期以來基本醫(yī)保與商業(yè)保險不能有效共享信息，尤其是2021 年國家醫(yī)保信息平臺上線并嵌入智能審核模塊，基本醫(yī)保推送給商保的只有結(jié)算信息而無診療信息，商業(yè)保險機構(gòu)對醫(yī)療機構(gòu)的診療行為監(jiān)督無法進行，審核系統(tǒng)和功能就形同虛設(shè)。

第二，大病保險引起可量化和不可量化的配置效率損失。分離路徑的大病保險的建立，除了與基本醫(yī)保的協(xié)調(diào)、摩擦成本之外，意味著另建一套運行機制，內(nèi)部行政系統(tǒng)、信息系統(tǒng)、人力資源配置等等這些都構(gòu)成經(jīng)辦成本，在內(nèi)生路徑下經(jīng)辦高額醫(yī)療費用保障的邊際成本會很小，但在分離路徑下，各地在大病保險基金提取的經(jīng)辦費率為基金的3%—6%，這筆費用可以看作是基本醫(yī)保的凈損失，這也是基本醫(yī)保管理部門和經(jīng)辦機構(gòu)最不能忍受的地方。我們稱經(jīng)辦成本為可量化的效率損失，不可量化的配置效率損失是由于基本醫(yī)保資金、經(jīng)辦機制、經(jīng)辦事務(wù)等等一分為二，醫(yī)保資金不能有效統(tǒng)籌兼顧不同人群的利益從而引起的公平損失，以及市（地）級統(tǒng)籌導(dǎo)致的窮幫富進而引起的健康績效（配置效率）的損失，這一點幾乎沒有文獻關(guān)注到。

第三，大病保險引致公平性損失。公平性損失的第一個表現(xiàn)為99：1，基金利用不公平。根據(jù)我們的調(diào)查，大病保險建立后，各地從基本醫(yī)保資金劃出6%—10% 不等的資金進入大病保險，其受益人僅占1%，99% 的參保人基金使用概率是下降的。從保險學(xué)和風(fēng)險管理的角度來說，這沒有問題，保險的邏輯就是眾人為一，但基本醫(yī)療保險畢竟是社會保險，除了保險技術(shù)的運用，還是要關(guān)注其社會性，關(guān)注不同人群的受益面。尤其是農(nóng)村居民醫(yī)保參保人收入水平較低，對自費負擔(dān)較敏感的情況下更是如此。現(xiàn)實是6%—10% 的大病保險基金只是減輕了1% 高額費用患者的負擔(dān)，但也并沒有完全解決這部分人口的災(zāi)難性支出的風(fēng)險；而99% 的參保人因為大病保險資金的劃出而引起的基本醫(yī)保政策的變動，由此自費負擔(dān)和災(zāi)難性支出風(fēng)險的概率變動以及由此帶來的健康績效的損失遠沒有引起關(guān)注。本文特別強調(diào)，這一問題不能由分離路徑下的大病保險背鍋，內(nèi)生路徑下的大病保障也需要平衡多數(shù)人和少數(shù)人的利益，否則會產(chǎn)生相同的問題。公平性損失的第二個表現(xiàn)是分離路徑下大病保險的起付線會降低一批低收入群體的利用率。起付線是所有醫(yī)保制度調(diào)節(jié)基金收入平衡的最便捷、最重要的手段，概莫能外。起付線提高，利用率下降，基金收支平衡，但起付線往往將低收入人群檔在門外?；踞t(yī)保有起付線，分離路徑下大病保險再設(shè)一道起付線，自費負擔(dān)能力差的人醫(yī)?；鹄寐蕰陆?，制度進一步累退。根據(jù)衛(wèi)生部門五年一次的衛(wèi)生調(diào)查，農(nóng)村地區(qū)因經(jīng)濟原因應(yīng)住院未住院率，在2003年時為21%，隨著居民醫(yī)保覆蓋率提升，2013 年該指標下降為7%，但是2018 年又反彈至10%，a 一分為二、兩條起付線的基本醫(yī)保對這一問題的貢獻是多少尚未可知。根據(jù)我們的調(diào)研，為了配合脫貧攻堅戰(zhàn)，2018 年至2020 年國家要求各地大病保險降低起付線、對貧困人口大幅傾斜，這有助于中低收入人群公平利用醫(yī)?；?，但這是一項過渡性而非持續(xù)性政策。大病保險合同3 年為期，支持脫貧目標的大病保險政策改變，各地大病保險出現(xiàn)大幅收不抵支的問題，目前各地的應(yīng)對措施一是從基本醫(yī)保劃出更多資金，有的地方達到待遇清單規(guī)定的上限10%；二是提高起付線，縮小受益面，填補前期基金虧空，直到大病保險基金收支達到新的平衡，問題又回到原點。公平性損失的表現(xiàn)之三是窮幫富，農(nóng)幫城，醫(yī)保制度的累退性又加一層。大病保險市（地）統(tǒng)籌必然導(dǎo)致這一問題，正如前文的理論邏輯分析，這里只講一個案例。2015 年筆者隨全國人大《基本衛(wèi)生法》立法工作組調(diào)研，b 一位女副縣長含淚說，“我們是貧困縣，又在山區(qū)，遠離城市，我們縣大病保險繳費還有大幾百萬沒用回，市里相關(guān)部門告訴我們基金已經(jīng)花完了，錢哪里去了？還不是城里人花在大醫(yī)院了”。這種資源向上集中的趨勢不會因時間而改變，只會因大病保險基金權(quán)重的增加而更加明顯。

四、兼析大病醫(yī)保的基礎(chǔ)理論與國際案例

20 世紀90 年代初，新經(jīng)濟自由主義形成華盛頓共識，成為主流經(jīng)濟學(xué)并對政府管理產(chǎn)生深刻影響。新經(jīng)濟自由主義的核心思想是“有限政府，有效市場”，即市場配置資源能提高效率；而政府相反，所以政府應(yīng)該退一步，市場應(yīng)該進一步。新經(jīng)濟自由主義指導(dǎo)了經(jīng)濟政策的制訂，也被廣泛用于政府對社會領(lǐng)域的管理。

新經(jīng)濟自由主義在經(jīng)濟領(lǐng)域的許多細分領(lǐng)域是有解釋力的，但用于社會醫(yī)療保險領(lǐng)域可能要格外謹慎，恰恰在醫(yī)保領(lǐng)域我們常常會聽到有限政府、有效市場的說法來支持大病保險的建立與發(fā)展。

新經(jīng)濟自由主義主張有限政府和有效市場，是因為它更多關(guān)注到政府的失靈而忽視了市場也會失靈，正像國家干預(yù)主義更多關(guān)注市場失靈而忽視政府也會失靈一樣。市場失靈的原因很多，其中重要的原因之一是信息不對稱，而衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險領(lǐng)域是一個廣泛存在信息不對稱的領(lǐng)域。b 信息不對稱理論是指交易雙方掌握的信息不平衡，這可能導(dǎo)致不公平交易和資源配置不當。20 世紀70 年代，一批經(jīng)濟學(xué)家發(fā)現(xiàn)因為信息不對稱的存在市場常常是失靈的，所以政府需要對此進行干預(yù)以糾正市場失靈。2001 年約瑟夫·斯蒂格利茨等3 位經(jīng)濟學(xué)家，因為對信息不對稱理論的貢獻獲得諾貝爾經(jīng)濟學(xué)獎。斯蒂格利茨本人就是因為研究保險市場，發(fā)現(xiàn)了選擇和逆向選擇等信息不對稱問題，得出保險市場失靈的結(jié)論。這一基礎(chǔ)理論為國家衛(wèi)生服務(wù)體制和社會醫(yī)療保險制度提供了微觀經(jīng)濟學(xué)的基石，c 加強了各國在衛(wèi)生服務(wù)和醫(yī)療保險領(lǐng)域政府干預(yù)的理論自覺。這就為高收入國家中為數(shù)不多的完全沒有或者部分人口沒有強制性保險的國家，從自愿性醫(yī)療保險走向強制性醫(yī)療保險提供了改革的依據(jù)，如美國、瑞士、荷蘭。即使在那些主張小政府、相信市場、崇尚自由的國家，在醫(yī)療保障領(lǐng)域，除了進行強制性醫(yī)療保險的改革之外，還要求全民擁有統(tǒng)一的核心服務(wù)包的保護（a core set of service）。d 下文對國際案例的分析會支持這一觀點。在醫(yī)療保障領(lǐng)域，由于市場失靈，需要回答的問題不是政府作用的“限度”而是適當性，干預(yù)方法不當，政府也會失靈。

1998 年建立的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工醫(yī)療保險制度，其理論來源便是有限政府、有效市場；2012 年建立的城鄉(xiāng)居民大病保險也是如此。職工基本醫(yī)療保險被橫向切成兩塊，一半留給政府，一半交給個人（市場）；居民基本醫(yī)保則是縱向被切成兩層，一層留給政府，一層交給市場。實踐證明職工醫(yī)保個人賬戶沒有“效率”，只有公平與效率的損失，經(jīng)過20 多年的爭吵，2020 年中共中央、國務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》終于提出改革個人賬戶、建立門診統(tǒng)籌的意見，e 這一邏輯也適用于我們思考大病保險回歸基本醫(yī)保。

在回答如何發(fā)揮政府和市場作用的問題上，我們引入了公私合作伙伴（Public PrivatePartnership， PPP）的概念， 并以此為理由論證民生領(lǐng)域市場化改革的必要性和合理性。雖然福利多元供給、公私合作的理念總體正確，但是PPP 應(yīng)用的場景和條件、PPP 的局限性、公私邊界的界定、正和博弈的實現(xiàn)方式等關(guān)鍵性議題顯然沒有得到充分的認識，照搬硬套可能會出問題。例如，構(gòu)建以社會保險為基礎(chǔ)、商業(yè)保險為補充的多層次醫(yī)療保障體系體現(xiàn)了制度構(gòu)建層面的PPP，值得肯定。社會保險購買商保經(jīng)辦服務(wù)體現(xiàn)了制度運行層面的PPP，值得探索。然而，在基本醫(yī)療保險制度內(nèi)部將一部分資金以及高額費用報銷的功能分離出去，交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，可能就不夠妥當了，混淆了社會保險和商業(yè)保險的制度邊界，違背了奧卡姆剃刀原則。奧卡姆剃刀原則的核心是“如無必要，勿增實體”，簡潔的體制可以提升行政效率，也可以提升配置效率，這是企業(yè)經(jīng)營數(shù)百年來的法寶之一，簡單有效原則也是科學(xué)家的法寶，這才是政府應(yīng)該向市場和科學(xué)家學(xué)習(xí)的地方，所以才有行政體制不斷的“簡政”改革。

英國政府是最早踐行新經(jīng)濟自由主義的國家，20 世紀80 年代英國保守黨曾經(jīng)打算改革國家衛(wèi)生服務(wù)體系，引進商業(yè)保險，國家不再提供免費醫(yī)療，由于民眾反對，政府求其次，在公立醫(yī)院引入私營化，實行經(jīng)理人管理，實現(xiàn)所謂PPP。結(jié)果發(fā)現(xiàn)不僅衛(wèi)生費用增長快，而且財富向經(jīng)理人集中。于是英國開始對PPP 進行績效評估，如果要做一件事，他們會首先回答是公營好（Public），還是私營好（Private），抑或是公私合作好（Public Private Partnership， PPP），然后才做選擇。我們從英國引入PPP 的概念，如果我們不知道它的教訓(xùn)，不做評估，把好端端的一個“公”（第一個P），硬拆成“公”與“私”（第二個P），然后公私合作（PPP），為了實現(xiàn)PPP 而PPP，我們就落入邯鄲學(xué)步的俗套了。

在討論社會醫(yī)療保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的國際案例時，被觀察的通常有美國的醫(yī)療照顧計劃以及荷蘭和瑞士的案例。a 本文想指出的是在學(xué)習(xí)國外經(jīng)驗時，只了解其做了什么是遠遠不夠的，不了解其所以然、不做后評估的話，我們可能東施效顰。本文對這些案例的討論后發(fā)現(xiàn)，在38 個OECD 國家中，屈指可數(shù)的崇尚自由的國家，在醫(yī)療保險領(lǐng)域政府正在做越來越多的事情，而不是相反。

美國案例。崇尚自由的精神體現(xiàn)在美國的醫(yī)療保障領(lǐng)域。美國的醫(yī)療保障制度體系的主體部分是商業(yè)保險，另外兩項主要制度是保護65 歲以上人口的醫(yī)療照顧計劃（Medicare Plan）以及保障窮人的醫(yī)療救助計劃。2010 年以前，14% 左右人口因為經(jīng)濟原因、風(fēng)險選擇及逆向選擇等原因沒有任何保障。為了克服市場失靈，美國通過了《平價保險法》，強制保險公司提供平價保險，而沒有保險的人必須購買保險。該立法通過后，至今仍然有10% 左右的人口沒有保險。b 雖然強制保險立法的效果不彰，但體現(xiàn)了政府糾正市場失靈的決心。

在我們的認識中，美國為65 歲及以上的人口提供的醫(yī)療照顧計劃是社會醫(yī)療保險計劃，而事實上它是一個在社會保險之上加載了商業(yè)保險的混合計劃。美國1965 年立法強制實施醫(yī)療照顧計劃，為65 歲以上退休人口提供住院和門診保障。職工在職時，其雇主和本人共同交稅并進入聯(lián)邦醫(yī)療照顧基金，職工在職時不能享受該保險，65 歲后可享受住院醫(yī)療和門診費用保險，這部分屬社會保險性質(zhì)。因為該計劃保障不足、處方藥保障的缺乏等等原因，政府又在醫(yī)療照顧計劃下引入了自愿性的、精算費率的商業(yè)保險。社會保險的住院保障被稱為A 計劃，門診保障稱為B 計劃，處方藥保險稱為D 計劃，商業(yè)保險性質(zhì)的C 計劃則很復(fù)雜，它提供的保險產(chǎn)品取決于保險公司的設(shè)計，它可能是A 和B 計劃的替代產(chǎn)品，也可能是A 和B 計劃的補充保險。總之，美國的醫(yī)療照顧計劃并不是一個純粹的社會保險制度，而是一個社會保險與商業(yè)保險混合的制度。美國選擇商業(yè)保險經(jīng)辦醫(yī)療照顧計劃，一是美國從來沒有一個政府的或者非政府非營利的經(jīng)辦機構(gòu)，政府購買經(jīng)辦服務(wù)是由美國的自由主義文化決定的（美國連監(jiān)獄都是交由私人公司管理的），二是醫(yī)療照顧計劃本就是一個公私混合計劃，將公共服務(wù)交給私人管理在美國的文化中是合理的，而將混合計劃交由公共部門管理那是不可能的。美國還有一個保障窮人的醫(yī)療救助計劃，也是交由私人部門管理的。我們必須指出，商業(yè)保險公司經(jīng)辦醫(yī)保計劃，花別人的錢辦別人的事，被認為是抬高美國醫(yī)療服務(wù)和處方藥費用的重要制度原因之一。2018 年，美國衛(wèi)生支出占GDP 的比重為16.9%，世界第一且遠遠高于OECD 國家8.8% 的平均數(shù)。a 美國是個創(chuàng)新藥生產(chǎn)大國和強國，它的國際專利藥價是OECD 國家中位數(shù)的四倍。b2023 年，美國宣布將啟動價格談判，政府直接坐上談判桌，就醫(yī)療照顧計劃及醫(yī)療救助計劃的用藥與藥企談判，各相關(guān)藥企正在起訴相關(guān)管理部門，這將是一場漫長的訴訟過程。不管結(jié)果如何，這說明美國政府開始覺醒，在醫(yī)療保障領(lǐng)域市場是失靈的，政府必須發(fā)揮作用。以商業(yè)保險為主體制度、公共保障計劃由商業(yè)保險公司經(jīng)辦的美國花費最貴，且衛(wèi)生服務(wù)公平利用性非常差。2016 年，在17 個OECD 國家中，美國因經(jīng)濟原因未就醫(yī)者達22%、沒購買處方藥者達18%，是除波蘭外最差的國家。

瑞士案例。瑞士沒有社會醫(yī)療保險，只有全民覆蓋的強制性商業(yè)保險。為了糾正自愿性商業(yè)保險市場失靈，1996 年瑞士通過立法將自愿性商業(yè)保險改為強制性商業(yè)保險，以實現(xiàn)全民覆蓋的目標。社會保險與商業(yè)保險的本質(zhì)區(qū)別是前者采用均一費率，具有風(fēng)險和收入再分配性質(zhì)，而后者是精算費率，只具有風(fēng)險分散功能。瑞士強制醫(yī)保部分為“核心服務(wù)包”，在此基礎(chǔ)上可自愿購買更個性化的商業(yè)保險以滿足不同需求。有文獻誤以為瑞士是社會保險由商業(yè)保險公司經(jīng)辦，d 其實它是強制和自愿一體的商業(yè)保險。就像美國2010 年通過立法要求所有民眾要購買商業(yè)保險一樣，強制性并不改變它的商業(yè)保險性質(zhì)。這些現(xiàn)象只能說明，在沒有社會保險的國家，為了糾正市場失靈、實現(xiàn)全民覆蓋，政府將社會保險強制性特征注入商業(yè)保險，強制性不再只是社會醫(yī)療保險的特征。許多人知道美國的衛(wèi)生支出是最高的國家，幾乎沒人知道，瑞士是衛(wèi)生支出第二高的國家，2018 年，瑞士衛(wèi)生支出占GDP 的比例為12.2%。除了衛(wèi)生費用支出緊隨美國占第2 位外，在衛(wèi)生服務(wù)利用公平性上，瑞士也緊隨美國，2016 年，在17 個OECD 國家中，因經(jīng)濟原因未就醫(yī)者達18%，沒購買處方藥者達12%，是除了波蘭外，緊隨美國第2 差的國家。

荷蘭案例。2006 年荷蘭通過私營化將社會保險全部交由商業(yè)保險機構(gòu)經(jīng)辦，其背景是政府在社會保險統(tǒng)一覆蓋全民的愿景下與商業(yè)保險妥協(xié)的結(jié)果，而非最優(yōu)選擇。荷蘭彼時三個制度并存：收入低于一定標準的勞動者被強制參加社會保險，約65% 的國民被這一制度所覆蓋，由公法人性質(zhì)的疾病基金經(jīng)辦；收入高于一定標準的勞動者可以自愿參加商業(yè)性醫(yī)療保險；公務(wù)員或公共部門雇員被獨立的醫(yī)療保險制度覆蓋，約占人口的5%；此外，約2% 的國民沒有參加任何醫(yī)保。f 高收入人群不參與社會醫(yī)療保險收入再分配制度，不符合社會醫(yī)療保險制度“團結(jié)”的理念，長期受詬病，政府打算實施全民統(tǒng)一的社會醫(yī)療保險制度，但受到商業(yè)保險的反對。為了實現(xiàn)社會醫(yī)療保險全民統(tǒng)一覆蓋制度的目標，政府向商業(yè)保險妥協(xié)，將原來社會保險的經(jīng)辦事權(quán)由疾病基金轉(zhuǎn)交商業(yè)保險公司，并允許商業(yè)機構(gòu)按市場原則附加基本目錄外的17 種疾病作為自愿性補充保險。2007 年荷蘭社會保險覆蓋率達98.6%，商業(yè)保險覆蓋率達92%，至2017 年社會保險實現(xiàn)了全民統(tǒng)一覆蓋，是年荷蘭衛(wèi)生總支出為GDP 的9.9%，社會醫(yī)療保險費支出占衛(wèi)生總支出的75%，商業(yè)保險覆蓋下降為84%，保費支出占衛(wèi)生總支出的6%。a一言以敝之，荷蘭政府用商業(yè)保險的經(jīng)辦權(quán)交換了社會保險制度的統(tǒng)一覆蓋，也可見得社會醫(yī)療保險制度的全民統(tǒng)一覆蓋目標居有優(yōu)先地位。

五、大病保險回歸居民基本醫(yī)保是歷史必然

上文的討論我們可以有如下結(jié)論：

第一，分離路徑下大病保險制度的產(chǎn)生源自理論的貧困而非基本醫(yī)保利益相關(guān)者的內(nèi)在需求。我國社會保險制度建設(shè)過程中，受新經(jīng)濟自由主義的影響是明顯的，b 從1997 年建立的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工養(yǎng)老保險制度、到1998 年建立的社會統(tǒng)籌與個人賬戶相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度、再到居民大病保險、再到近年政府作為共保人的惠民保制度，無一不包含著“有限政府、有效市場”的基礎(chǔ)理論，前文對政策文本的理論分析和對實踐的分析都不支持該理論。新經(jīng)濟自由主義的理論在社會保險領(lǐng)域的解釋力是有限的，尤其是醫(yī)療保險領(lǐng)域，由于市場廣泛存在信息不對稱，連最自由的國度的政府也在醫(yī)保領(lǐng)域努力改變。我們都知道美國是以商業(yè)保險為主體的醫(yī)療保障體系，但我們多數(shù)人不知道的是，為了爭取實現(xiàn)全民社會醫(yī)療保險，民主黨一直堅持斗爭了80 多年。我們到了需要解決理論貧困的時候了。政府要做的是完善與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的社會醫(yī)療保險制度， 讓市場滿足人民多樣化需求，而不是從基本醫(yī)保責(zé)任人變成了基本醫(yī)保、大病保險、惠民保等制度的責(zé)任人，我們本以為我們正在追求的是強市場、弱政府，卻不知市場沒有強，政府卻越陷越深。

第二，分離路徑下的大病保險性質(zhì)及功能定位不能自洽，其相關(guān)政策必然陷入理論和實踐的困境。將基本醫(yī)保一分為二的大病保險制度，從總量上并不會增加社會福利，相反會因為醫(yī)保資金一分為二不能有效統(tǒng)籌使用醫(yī)保資金以及起付線、運營成本等因素，造成不必要的公平與效率的損失。

第三，大病保險回歸基本醫(yī)保是必然的。居民醫(yī)?；I資水平仍然是有限的，高額醫(yī)療費用保障內(nèi)生需求仍然強烈，解決問題的辦法是大病保險回歸基本醫(yī)保。在共同富裕的愿景下，二十大報告要求社會保障要“公平統(tǒng)一”，醫(yī)保十四五規(guī)劃也要求建設(shè)公平醫(yī)保、高效醫(yī)保。因此，無論是從大病保險當下的困境，還是從社會保障制度長期建設(shè)的角度看，社會醫(yī)療保險走向統(tǒng)一而非碎片化是必然的，大病保險回歸基本醫(yī)保，將高額費用保障的功能內(nèi)置于基本醫(yī)保是歷史必然。

第四，大病保險回歸基本醫(yī)保不應(yīng)該是簡單的否定之否定，而應(yīng)該是在發(fā)展中螺旋式上升。大病保險回歸基本醫(yī)保，集中有限的醫(yī)保資金，統(tǒng)籌考慮資金在少數(shù)高額費用者和普通患者之間的最佳分配組合、提升制度的公平與效率水平是必要的。同時通過增加職工參保人、減少居民參保人、改居民人頭定額籌資為費率制度提升居民醫(yī)?；I資水平也是必要的，a 當居民醫(yī)保制度籌資水平大體滿足參保人的醫(yī)療保障需求，財務(wù)制度由以收定支轉(zhuǎn)變?yōu)橐灾Фㄊ諘r，且制度設(shè)計在籌資端和待遇端實現(xiàn)量能負擔(dān)時，高額費用保障的需求會自然消失，當然這是一個系統(tǒng)的變革和長期發(fā)展過程。

（責(zé)任編輯：仇雨臨）