王勝娜

（天津市津南醫(yī)院急診科，天津 300350）

深靜脈血栓（DVT）是指血液在深靜脈不正常的凝結(jié)，多發(fā)于下肢，為骨科術(shù)后最常見(jiàn)的并發(fā)癥[1-2]。由于雙下肢深靜脈距離心臟最遠(yuǎn)，直立導(dǎo)致雙下肢的靜脈血要克服重力才能回到心臟，為此下肢深靜脈血栓為深靜脈血栓的主要類型，可占85.00%以上[3]。隨著骨折患者的增加，深靜脈血栓的發(fā)生率也日益增加，輕者導(dǎo)致患者肢體腫脹與活動(dòng)受限，重者導(dǎo)致患者出現(xiàn)肺栓塞，有一定的生命危險(xiǎn)，因此加強(qiáng)骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的預(yù)防具有重要價(jià)值[4-5]?，F(xiàn)代研究表明，深靜脈血栓的發(fā)生機(jī)制比較復(fù)雜，但是血小板是血栓形成的關(guān)鍵因素，病理機(jī)制涉及血液高凝狀態(tài)、靜脈血流淤滯、靜脈壁損傷[6]。而隨著現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的發(fā)展，護(hù)理得到了廣泛重視，且護(hù)理理念也得到了轉(zhuǎn)變，從“以疾病為中心”的護(hù)理模式轉(zhuǎn)變?yōu)椤耙匀藶橹行摹钡恼w護(hù)理，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量[7]。本研究探討骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展，以改善患者預(yù)后?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的機(jī)制

骨折患者術(shù)后深靜脈血栓一般指的是下肢深靜脈血栓，下肢的靜脈系統(tǒng)包括淺靜脈系統(tǒng)、交通支靜脈系統(tǒng)（可連接深靜脈系統(tǒng)與淺靜脈系統(tǒng)）、深靜脈系統(tǒng)等。正常情況下，淺靜脈的血液通過(guò)交通支靜脈到達(dá)深靜脈回流到心臟。但是在內(nèi)外各種因素的作用下，上述血液流動(dòng)體系會(huì)發(fā)生異常變化。血栓發(fā)生在深靜脈系統(tǒng)就稱為深靜脈血栓，也就是流動(dòng)的血液“積成塊”了。深靜脈血栓在發(fā)病早期無(wú)太大危險(xiǎn)性，也可逆轉(zhuǎn)，但是血栓一旦脫落，會(huì)沿血液循環(huán)進(jìn)入其他組織器官，或進(jìn)入回流肺動(dòng)脈引起肺栓塞，容易導(dǎo)致猝死[8-9]。下肢深靜脈血栓主要發(fā)生在左下肢，其臨床特征主要為患肢疼痛、腫脹、組織張力高[10-11]。從發(fā)病階段上分析，下肢深靜脈血栓患者在發(fā)病早期可表現(xiàn)為皮膚溫度升高與皮膚顏色發(fā)紅，可出現(xiàn)患肢腫脹及疼痛，然后伴隨有非凹陷性水腫。在發(fā)病中期，患肢的疼痛加重，有時(shí)無(wú)法直立。在發(fā)病晚期，很多患者可出現(xiàn)發(fā)冷，或伴隨患肢皮膚發(fā)亮、皮膚顏色青紫，疼痛更加劇烈。

因患者深靜脈血栓部位不同，腫脹的部位也有所不同。髂股靜脈血栓患者，多表現(xiàn)為整個(gè)患肢腫脹；而小腿靜脈叢深靜脈血栓患者，多表現(xiàn)為小腿腫脹；下腔靜脈深靜脈血栓患者，多表現(xiàn)為雙下肢腫脹。從發(fā)生機(jī)制上分析，骨折患者術(shù)后多數(shù)合并靜脈壁損傷，且基礎(chǔ)疾病也較多，管壁損傷后釋放凝血因子，引起血小板聚集，可導(dǎo)致血栓形成。并且很多患者術(shù)后需要長(zhǎng)期臥床，下肢肌肉處于松弛狀態(tài)，導(dǎo)致靜脈血流緩慢，血液黏稠度高，也易導(dǎo)致血栓發(fā)生[12-13]。另外很多患者多合并心腦血管疾病，機(jī)體存在血液高凝狀態(tài)，更容易形成血栓，在骨折術(shù)后更加容易形成下肢深靜脈血栓[14-15]。

2 骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的護(hù)理研究進(jìn)展

2.1 常規(guī)護(hù)理

骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成是多因素作用的結(jié)果，除了積極進(jìn)行治療外，加強(qiáng)護(hù)理干預(yù)也具有重要價(jià)值，可預(yù)防肺栓塞的發(fā)生，降低患者致殘率、致死率，提高患者生活質(zhì)量。當(dāng)前骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的常規(guī)護(hù)理模式如下。（1）飲食護(hù)理：骨折患者術(shù)后要合理飲食，盡量食用低鹽、低脂、高維生素食物，如各種顏色的蔬菜、水果，多吃五谷雜糧，避免吸煙與飲酒，切忌暴飲暴食，可一日多餐與一餐少食。避免過(guò)度肥胖與過(guò)度瘦小，保持大小便正常，以免增加血液黏稠度。（2）行為護(hù)理：鼓勵(lì)患者多參與醫(yī)院、社區(qū)、家庭的行為鍛煉，并積極進(jìn)行自我行為鍛煉，如反復(fù)屈伸關(guān)節(jié)、活動(dòng)髖關(guān)節(jié)及足指關(guān)節(jié)，逐漸上抬患肢。還需要積極提高肌張力，在行為鍛煉過(guò)程中要由易到難，預(yù)防關(guān)節(jié)攣縮，可根據(jù)患者病情采用不同的行為鍛煉方法，按照先輕后重、由慢而快等原則，鼓勵(lì)逐日增加活動(dòng)量[16-17]。（3）心理護(hù)理：心理護(hù)理為護(hù)理的重要組成部分，護(hù)理人員要積極耐心傾聽(tīng)患者的心聲，給予患者尊重，以人為本，主動(dòng)幫助患者解決困難，積極與患者交流。了解患者內(nèi)心活動(dòng)，增加患者對(duì)護(hù)理工作的信心，根據(jù)患者不同心理狀況與心理特點(diǎn)進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，促使患者樹(shù)立最佳的心理狀態(tài)。不斷以言語(yǔ)鼓勵(lì)、安慰患者，使其消除思想壓力，消除焦慮和緊張情緒，從而持續(xù)改善患者預(yù)后[18]。

2.2 基于Caprini量表的預(yù)警性護(hù)理

Carprini量表涉及的內(nèi)容較多，包括患者體重指數(shù)、基礎(chǔ)疾病、年齡、心理狀況等因素，然后以累計(jì)分?jǐn)?shù)為依據(jù)，明確預(yù)警性護(hù)理方向，能夠明顯降低護(hù)理盲目性[19-20]。在具體實(shí)施中，積極采用Caprini量表評(píng)估患者深靜脈血栓形成風(fēng)險(xiǎn)，為患者制訂針對(duì)性預(yù)警護(hù)理方案。以嚴(yán)重程度為依據(jù)，得分≥5分為極高危，3～4分為高危，2分為中危，0～1分為低危。（1）低?；颊咧饕扇』A(chǔ)預(yù)防措施，比如積極為患者創(chuàng)造良好的護(hù)理環(huán)境，減少外界不良環(huán)境對(duì)患者的不良刺激。盡量進(jìn)行功能鍛煉，以肌肉輕微運(yùn)動(dòng)與踝關(guān)節(jié)活動(dòng)為主。（2）中危患者要在低?；颊咦o(hù)理的基礎(chǔ)上，積極進(jìn)行藥物預(yù)防，還要為患者穿戴合適的彈力襪，鼓勵(lì)患者多做運(yùn)動(dòng)，也鼓勵(lì)其下床活動(dòng)。（3）高?；颊吲c極高?；颊咴谥形；颊呋A(chǔ)上，繼續(xù)進(jìn)行藥物干預(yù)，邀請(qǐng)多學(xué)科人員參與管理，合理控制鍛煉強(qiáng)度，進(jìn)行適當(dāng)?shù)墓δ苠憻挕７e極進(jìn)行疾病知識(shí)宣教，主要為一對(duì)一宣教方式，持續(xù)提高護(hù)理質(zhì)量。

2.3 延續(xù)護(hù)理

延續(xù)護(hù)理是一個(gè)綜合的、以開(kāi)放系統(tǒng)為基礎(chǔ)的護(hù)理概念性框架，可為患者提供全方位的連續(xù)護(hù)理，可確保醫(yī)療服務(wù)的標(biāo)準(zhǔn)化和連續(xù)性，對(duì)患者康復(fù)可起到積極作用，可促進(jìn)患者的心理和生理健康，使其達(dá)到最佳健康狀態(tài)[21-22]。延續(xù)護(hù)理能建立護(hù)理人員和患者及家屬之間的有效互動(dòng)，使患者能得到持續(xù)的專業(yè)恢復(fù)指導(dǎo)，維護(hù)和促進(jìn)患者的身心健康。延續(xù)護(hù)理不僅為患者提供長(zhǎng)期直接的護(hù)理，更主要的是對(duì)患者提高自我護(hù)理能力進(jìn)行有效的指導(dǎo)，從而有效預(yù)防骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的形成。延續(xù)護(hù)理對(duì)護(hù)理人員具有較大幫助，可更好地對(duì)內(nèi)容及范圍等進(jìn)行觀察，掌握觀察對(duì)象的具體情況，教會(huì)護(hù)理人員制訂護(hù)理措施，確保護(hù)理程序的完整性，提高護(hù)理的總體性與整體性，從而提高護(hù)理質(zhì)量[23-24]。在具體護(hù)理措施中，延續(xù)護(hù)理要積極對(duì)患者進(jìn)行飲食干預(yù)、行為干預(yù)、健康知識(shí)宣教、心理護(hù)理等，可邀請(qǐng)患者家屬共同參與，合理控制患者體重，讓患者了解并掌握科學(xué)合理的疾病自我管理方法。強(qiáng)調(diào)社區(qū)與家庭在骨折患者術(shù)后深靜脈血栓護(hù)理管理的重要作用，積極營(yíng)造良好的延續(xù)護(hù)理環(huán)境。建立有效的公共衛(wèi)生服務(wù)體系，保持愉悅的心情護(hù)理，改善患者的睡眠質(zhì)量，使其按時(shí)服藥，積極戒除煙酒，保持良好的生活習(xí)慣。

2.4 Team STEPPS模型護(hù)理

提高醫(yī)療質(zhì)量和患者安全的團(tuán)隊(duì)策略與工具包（Team STEPPS）是現(xiàn)代護(hù)理的基礎(chǔ)，包括團(tuán)隊(duì)（team）、態(tài)度（attitude）、知識(shí)（knowledge）、技能（skill）等內(nèi)容，可持續(xù)提高護(hù)理團(tuán)隊(duì)的人員素質(zhì)，而基于患者安全的護(hù)理措施，可保證護(hù)理質(zhì)量。Team STEPPS模型護(hù)理不是簡(jiǎn)單的把納入研究的護(hù)理人員聚集與培訓(xùn)，還需要采用護(hù)理小組團(tuán)隊(duì)共同協(xié)作與溝通的模式，積極進(jìn)行團(tuán)隊(duì)協(xié)作，從而為患者提供更高質(zhì)量的護(hù)理服務(wù)[25]。Team STEPPS模型護(hù)理還可有效發(fā)揮小組成員的個(gè)性特點(diǎn)與優(yōu)勢(shì)，持續(xù)提高護(hù)理人員的溝通能力、支持能力與學(xué)習(xí)能力，營(yíng)造積極向上的工作氛圍，共享團(tuán)隊(duì)目標(biāo)，以確?；颊叩玫桨踩?、高效的護(hù)理服務(wù)。

2.5 中醫(yī)特色護(hù)理

隨著現(xiàn)代護(hù)理技術(shù)的發(fā)展，當(dāng)前護(hù)理專家和學(xué)者們對(duì)于骨折患者術(shù)后深靜脈血栓護(hù)理已不再滿足于單純的提高護(hù)理質(zhì)量，還要求加強(qiáng)個(gè)性化護(hù)理、整體性護(hù)理、針對(duì)性護(hù)理等。中醫(yī)特色護(hù)理注重自然的治療與康復(fù)過(guò)程，比如推拿與牽引的原則是祛風(fēng)散寒、溫經(jīng)通絡(luò)，可舒筋通絡(luò)、舒風(fēng)散寒、調(diào)和氣血，從而達(dá)到解痙止痛的作用。針灸可改善下肢血液循環(huán)，有利于血腫的吸收[26]。中醫(yī)按摩可調(diào)節(jié)全身的免疫功能，促進(jìn)血液循環(huán)，改善患者預(yù)后。中藥外敷可針對(duì)病變部位進(jìn)行針對(duì)性護(hù)理，提高護(hù)理有效性。并且中醫(yī)特色護(hù)理有利于發(fā)揮中西醫(yī)的一體化作用，通過(guò)協(xié)同作用，可將骨折患者術(shù)后深靜脈血栓的防治管理轉(zhuǎn)化為常規(guī)化、程序化的操作模式，有效準(zhǔn)確傳遞護(hù)理信息，也可使患者更加容易接受依從性的護(hù)理，更加系統(tǒng)化地對(duì)深靜脈血栓進(jìn)行預(yù)防，提高護(hù)理質(zhì)量[27]。

2.6 品管圈活動(dòng)護(hù)理

品管圈是指一種通過(guò)持續(xù)推進(jìn)管理、提高工作質(zhì)量的現(xiàn)代護(hù)理方法，當(dāng)前在各種管理活動(dòng)中比較常見(jiàn)。品管圈活動(dòng)護(hù)理要求在自愿的原則下，自發(fā)的參與活動(dòng)，采用頭腦風(fēng)暴的形式找到護(hù)理中的問(wèn)題，然后進(jìn)行集體討論，每個(gè)參與人員都可暢所欲言，提出解決對(duì)策，有利于調(diào)動(dòng)工作的主動(dòng)性和積極性。品管圈活動(dòng)護(hù)理包括計(jì)劃、實(shí)施、確認(rèn)、對(duì)策擬定、對(duì)策實(shí)施與檢討、改進(jìn)與標(biāo)準(zhǔn)化等對(duì)策。每個(gè)步驟在實(shí)施過(guò)程中都對(duì)課題進(jìn)行動(dòng)態(tài)調(diào)整，提升護(hù)理人員自發(fā)解決問(wèn)題的意識(shí)與能力[28-29]。深靜脈血栓的形成是一個(gè)相對(duì)隱蔽的過(guò)程，容易被忽視，品管圈活動(dòng)護(hù)理在骨折術(shù)后深靜脈血栓患者的應(yīng)用能緩解患者的疼痛，提高護(hù)理人員的專業(yè)技術(shù)水平以及溝通宣教能力，提高患者日常生活能力，使護(hù)理滿意度得到提高，有利于改善護(hù)患關(guān)系，可有效改善深靜脈血栓的預(yù)后[30]。

綜上所述，骨折患者術(shù)后深靜脈血栓形成的因素較多，在護(hù)理中要加強(qiáng)對(duì)護(hù)理人員的專業(yè)培訓(xùn)，也需要對(duì)患者進(jìn)行積極的健康宣教，醫(yī)院要將深靜脈血栓形成納入醫(yī)院質(zhì)量監(jiān)管，依據(jù)循證理論，積極完善護(hù)理對(duì)策，增加出院后的延續(xù)護(hù)理服務(wù)，從而持續(xù)改善患者的預(yù)后。