馮 凈

（天津北辰區(qū)中醫(yī)醫(yī)院急診科，天津 300400）

創(chuàng)傷性骨折是當(dāng)前急診的常見危重癥疾病，且患者多是四肢多處部位骨折，再加上創(chuàng)傷部位可能相互疊加、掩蓋，急救處理時(shí)難度較大，且并發(fā)癥發(fā)生率、感染率極高，也有患者失血過多而出現(xiàn)心臟壓塞或休克癥狀，增加患者死亡率[1]。因此對(duì)于較為嚴(yán)重的四肢創(chuàng)傷性骨折患者，其病情復(fù)雜，變化快，病死率較高，需要對(duì)患者在極短的時(shí)間內(nèi)接受有效救治，控制病情發(fā)展，提升患者生存率[2]。另外，由于四肢創(chuàng)傷性骨折患者多為急診收治，在治療過程中需要進(jìn)行多次院內(nèi)轉(zhuǎn)運(yùn)治療，在轉(zhuǎn)運(yùn)過程中一旦出現(xiàn)失誤，也會(huì)增加患者死亡率情況。以往臨床上的急救流程主要以挽救生命、維持骨折穩(wěn)定、穩(wěn)定身體、手術(shù)準(zhǔn)備、心理支持作為主線，雖然具有一定效果，但患者依然存在大量急救不及時(shí)情況[3]。研究發(fā)現(xiàn)，在四肢創(chuàng)傷性骨折患者救治過程中，展開無縫銜接式一體化急救流程，能夠縮短患者的救治時(shí)間，減少創(chuàng)傷感染率，促進(jìn)患者生存概率提升[4]。無縫銜接式一體化急救流程作為重大災(zāi)難或事故的針對(duì)性急救流程措施，能夠確保應(yīng)急救援快速、有序、有效的展開，從而在急救過程中減輕患者痛苦，為進(jìn)一步治療與護(hù)理奠定基礎(chǔ)，挽救患者生命。因此，為了進(jìn)一步提升對(duì)四肢創(chuàng)傷性骨折骨折的急救護(hù)理效果，本研究選取我院收治的86例四肢創(chuàng)傷性骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，探討無縫銜接式一體化急救流程對(duì)四肢創(chuàng)傷性骨折患者搶救成功率及并發(fā)癥的影響?，F(xiàn)報(bào)告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選選取2020年6月—2023年5月我院收治的86例四肢創(chuàng)傷性骨折患者資料進(jìn)行回顧性分析，將2020年6月—2021年12月收治的43例患者列為對(duì)照組，將2022年1月—2023年5月收治的43例患者列為觀察組。對(duì)照組男24例，女19例；年齡23～53歲，平均年齡（36.21±3.21）歲；受傷原因：交通意外17例，人為傷害8例，高空墜落11例，其他7例。對(duì)照組男23例，女20例；年齡21～55歲，平均（36.27±4.26）歲；受傷原因：交通意外16例，人為傷害7例，高空墜落12例，其他8例，2組患者一般資料對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審批。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合四肢創(chuàng)傷性骨折診斷標(biāo)準(zhǔn)，且創(chuàng)傷嚴(yán)重程度評(píng)分（ISS）≥16分[5]；在我院急診治療；治療過程中需要多次轉(zhuǎn)運(yùn)；需要采取手術(shù)治療；年齡≥18歲。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神障礙無法配合醫(yī)護(hù)人員的護(hù)理及診治工作；患者接受診治的時(shí)間超過12 h；合并嚴(yán)重過敏體質(zhì)，容易對(duì)救治過程中多應(yīng)用的藥物出現(xiàn)過敏現(xiàn)象；合并惡性腫瘤；合并嚴(yán)重臟器類疾病或心腦血管疾??；合并凝血功能障礙。

1.2 方法

對(duì)照組實(shí)施常規(guī)急救流程護(hù)理，具體方法為：依照《骨科臨床護(hù)理手冊(cè)》中關(guān)于四肢創(chuàng)傷性骨折的流程進(jìn)行干預(yù)。其中包括挽救生命、維持骨折穩(wěn)定、穩(wěn)定身體、手術(shù)準(zhǔn)備、心理支持。即醫(yī)務(wù)人員達(dá)到現(xiàn)場(chǎng)之后，及時(shí)對(duì)患者的病情展開急救措施，若患者意識(shí)清晰詢問患者骨折疼痛情況，密切觀察患者的肢體活動(dòng)和生命體征，確保呼吸道通暢，清除口腔內(nèi)分泌物，防止出現(xiàn)誤吸，并協(xié)助醫(yī)生進(jìn)行氣管插管，維持呼吸功能；采取科學(xué)的方式搬運(yùn)和固定患者，保持身體穩(wěn)定，避免加重?fù)p傷，與院內(nèi)急救人員進(jìn)行溝通，及時(shí)做好搶救和手術(shù)準(zhǔn)備；注意在轉(zhuǎn)運(yùn)途中開通靜脈通道，做好術(shù)前藥物準(zhǔn)備；向患者及家屬講解搶救和手術(shù)的必要性，做好溝通，讓患者及家屬能夠有一定心理準(zhǔn)備。

觀察組實(shí)施基于無縫銜接式一體化急救流程護(hù)理，具體方法為：（1）建立一體化急救小組：小組成員由急診醫(yī)生、骨科醫(yī)生、護(hù)士長(zhǎng)、主管護(hù)士和責(zé)任護(hù)士構(gòu)成。通過場(chǎng)景模擬和會(huì)議的方式制訂符合我院實(shí)際情況和四肢創(chuàng)傷性骨折患者特點(diǎn)的急救流程、病情評(píng)估等急救流程。由急診醫(yī)生和骨科醫(yī)生負(fù)責(zé)對(duì)護(hù)理人員進(jìn)行護(hù)理機(jī)能和急救知識(shí)培訓(xùn)考核合格后上崗。由護(hù)士長(zhǎng)作為急救指揮人員，負(fù)責(zé)溝通現(xiàn)場(chǎng)急救人員和院內(nèi)搶救室、骨科的醫(yī)療用品安排和救護(hù)車調(diào)度，并同時(shí)需保持和相關(guān)人員的通訊工作等。（2）無縫銜接式一體化的急救流程：①院前分檢：當(dāng)急診科的醫(yī)務(wù)人員接到急救電話之后，立即組織專業(yè)的急救團(tuán)隊(duì)趕往現(xiàn)場(chǎng)，到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)之后進(jìn)行分檢急救，詢問在場(chǎng)人員患者發(fā)生四肢創(chuàng)傷性骨折的原因，隨機(jī)進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)檢查，并及時(shí)向患者或者家屬了解其病情和其他隱匿損傷，再根據(jù)患者的體征初步判斷病情。②現(xiàn)場(chǎng)急救：由于四肢創(chuàng)傷性骨折患者受傷后的1h屬于黃金急救時(shí)間，所以要協(xié)助醫(yī)生對(duì)患者進(jìn)行脈搏、動(dòng)脈、口唇、呼吸等快速檢查，仔細(xì)觀察患者呼吸情況，并測(cè)量血壓及時(shí)監(jiān)測(cè)患者是否存在休克情況。協(xié)助醫(yī)生迅速掌握患者病情，對(duì)于外傷進(jìn)行止血包扎后，迅速進(jìn)行采血配血，早期補(bǔ)充血容量，固定轉(zhuǎn)運(yùn)。依照患者病情遵醫(yī)囑建立靜脈通道和導(dǎo)管置入，方便運(yùn)輸過程中進(jìn)行補(bǔ)液治療或營(yíng)養(yǎng)治療，從而為后續(xù)搶救提供先決條件。注意在搬運(yùn)和安放患者過程中及時(shí)調(diào)整患者體位，依照病情來進(jìn)行體位擺放，防止體位不當(dāng)和不良事件所造成的再次損傷。在運(yùn)輸途中密切觀察患者的身體狀況，做好途中保暖措施，準(zhǔn)備好搶救器材，隨時(shí)準(zhǔn)備進(jìn)行搶救。在途中與院內(nèi)進(jìn)行聯(lián)系，及時(shí)匯報(bào)患者的病情，并做好相關(guān)急救和手術(shù)準(zhǔn)備，到院后及時(shí)將患者送到手術(shù)室。③心理護(hù)理：在急救過程中及時(shí)觀察患者及家屬情緒，在患者及家屬心理能夠承受的范圍內(nèi)簡(jiǎn)單介紹病情之后，取得家屬信任，穩(wěn)定患者及家屬情緒，并盡量滿足患者及家屬所提出的要求。④院內(nèi)護(hù)理：到達(dá)醫(yī)院之后由提前安排的接診小組，依照患者嚴(yán)重程度劃分診治優(yōu)先級(jí)，若患者病情危重這直接送到搶救室進(jìn)行搶救，若患者危重程度較輕，將患者送到骨科進(jìn)行治療。

1.3 評(píng)價(jià)指標(biāo)

（1）臨床指標(biāo)。觀察并記錄2組患者入院候診、入院到接受治療、呼救到院前急救、ICU住院及總住院時(shí)間。（2）臨床轉(zhuǎn)歸情況。由醫(yī)生對(duì)患者的搶救成功率進(jìn)行評(píng)價(jià)，包括患者氧合指數(shù)滿意或改善，能夠脫離氣管插管，心率恢復(fù)到基礎(chǔ)范圍，浮動(dòng)不高于20%，小劑量血管活性藥物或無血管活性藥物支持下平均動(dòng)脈壓在60 mmHg以上，意識(shí)恢復(fù)為搶救成功，搶救成功率=（治愈+好轉(zhuǎn)）/例數(shù)×100%。（3）病情嚴(yán)重程度。分別在患者護(hù)理前后采用急性生理學(xué)及慢性健康狀況Ⅱ（APACHEⅡ）評(píng)分進(jìn)行評(píng)價(jià)，APACHEⅡ評(píng)分主要包括年齡、有嚴(yán)重器官功能不全或免疫損害、生理指標(biāo)，總分71分，分?jǐn)?shù)越高代表患者病情越嚴(yán)重，創(chuàng)傷嚴(yán)重程度（ISS）評(píng)分主要包括頭頸部、面部、胸部、腹部、四肢、體表多個(gè)位置嚴(yán)重程度的評(píng)價(jià)，總分為75分，分?jǐn)?shù)越高代表患者損傷越嚴(yán)重，存活率越低[6-7]。（4）不良事件發(fā)生情況。包括運(yùn)輸過程二次損傷、搶救藥物輸注不及時(shí)、護(hù)患溝通不良。（5）并發(fā)癥發(fā)生情況。包括多器官功能衰竭、壓力性損傷、感染。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析，計(jì)量資料以（±s）表示，組間比較采用t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗(yàn)。P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比

觀察組入院候診、呼救到院前急救、入院到接受治療、ICU住院及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

表1 2組臨床指標(biāo)對(duì)比(±s)

總住院時(shí)間（d）觀察組435.34±1.5813.82±3.0812.15±3.2711.85±2.2823.15±4.26對(duì)照組4310.54±2.7225.35±6.1221.95±4.3415.12±3.2327.24±6.37 t 10.84011.03511.8265.4243.500 P 0.0000.0000.0000.0000.001組別例數(shù)入院候診時(shí)間（min）呼救到院前急救時(shí)間（min）入院到接受治療時(shí)間（min）ICU住院時(shí)間（d）

2.2 2組臨床轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比

觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組臨床轉(zhuǎn)歸情況對(duì)比（n，%）

2.3 2組APACHEⅡ、ISS評(píng)分對(duì)比

護(hù)理前，2組APACHEⅡ和ISS評(píng)分對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；護(hù)理后，觀察組APACHEⅡ、ISS評(píng)分均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組APACHEⅡ、ISS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

表3 2組APACHEⅡ、ISS評(píng)分對(duì)比(±s，分)

組別例數(shù)APACHEⅡ評(píng)分ISS評(píng)分護(hù)理前護(hù)理后護(hù)理前護(hù)理后觀察組4345.47±4.2521.51±4.2318.44±4.3110.02±2.25對(duì)照組4345.21±5.3733.12±5.1218.11±5.3713.32±3.12 t 0.22711.4630.3145.626 P 0.8210.0000.7540.000

2.4 2組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率對(duì)比

觀察組不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組并發(fā)癥及不良事件發(fā)生率對(duì)比（n，%）

3 討論

隨著我國(guó)國(guó)民經(jīng)濟(jì)的快速發(fā)展，交通事故、工業(yè)生產(chǎn)所引起的四肢創(chuàng)傷性骨折發(fā)生率也逐年升高，四肢創(chuàng)傷性骨折不僅會(huì)引起患者多器官功能損傷，而且致殘率和死亡率均比較高[8]。研究發(fā)現(xiàn)，在黃金時(shí)間段內(nèi)對(duì)四肢創(chuàng)傷性骨折患者進(jìn)行搶救，對(duì)于提升其搶救成功率挽救患者生命具有重要價(jià)值[9]。隨著臨床醫(yī)學(xué)的發(fā)展與進(jìn)步，無縫銜接式一體化急救流程逐漸被廣泛應(yīng)用四肢創(chuàng)傷性骨折患者的救治過程中，該急救護(hù)理方案能夠以人為本，從而為四肢骨折患者的救治提供綜合性、規(guī)范性、科學(xué)性[10]。另外對(duì)于四肢創(chuàng)傷性骨折患者來說，轉(zhuǎn)運(yùn)過程也是一項(xiàng)重要危險(xiǎn)因素，對(duì)轉(zhuǎn)運(yùn)過程的優(yōu)化不僅能夠提升患者安全性，而且能夠?yàn)榛颊呲A得更多救治時(shí)間[11]。

國(guó)家衛(wèi)健委為了進(jìn)一步應(yīng)對(duì)相關(guān)醫(yī)療時(shí)間突發(fā)情況，對(duì)于急救工作依照其特殊性質(zhì)制訂了相應(yīng)的護(hù)理流程，并通過相關(guān)醫(yī)療知識(shí)的培訓(xùn)，提升了急診醫(yī)護(hù)人員對(duì)重大疾病和突發(fā)事件的處理能力與意識(shí)，從而掌握相關(guān)急救操作，保障人民群眾生命安全[12]。因此，本研究回顧性分析我院收治的86例四肢創(chuàng)傷性骨折患者資料，分別對(duì)比常規(guī)急救護(hù)理和無縫銜接式一體化急救流程護(hù)理在四肢創(chuàng)傷性骨折患者的應(yīng)用效果。本研究結(jié)果顯示，觀察組入院候診、呼救到院前急救、入院到接受治療、ICU住院及總住院時(shí)間均短于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。觀察組搶救成功率高于對(duì)照組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。護(hù)理后，觀察組APACHEⅡ評(píng)分、ISS評(píng)分及不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率均低于對(duì)照組，組間差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。這說明對(duì)四肢創(chuàng)傷性骨折患者采取基于無縫銜接式一體化急救流程能夠縮短患者的入院候診時(shí)間、入院到接受治療時(shí)間、呼救到院前急救時(shí)間，從而減少患者ICU住院時(shí)間和總住院時(shí)間，提升患者搶救成功率，能夠進(jìn)一步降低患者病情嚴(yán)重程度，降低轉(zhuǎn)運(yùn)過程中不良事件和并發(fā)癥發(fā)生率。這是因?yàn)闊o縫銜接式一體化急救流程干預(yù)能夠通過建立護(hù)理小組，制訂并完善對(duì)四肢創(chuàng)傷性骨折的急救流程，并通過培訓(xùn)和情景模擬提升醫(yī)護(hù)人員的配合程度，縮短救治時(shí)間[13]。另外通過應(yīng)基于無縫銜接式一體化急救流程干預(yù)能夠準(zhǔn)確完整的進(jìn)行分檢工作，初步了解患者病情，迅速做出判斷，并在院前人員展開現(xiàn)場(chǎng)搶救基礎(chǔ)之上，及時(shí)向院內(nèi)匯報(bào)患者的病情，并通知應(yīng)急小組，確保了急救人員供應(yīng)和各個(gè)科室之間的密切配合，贏取了更多救治時(shí)間，確保急救工作有序進(jìn)行，縮短搶救時(shí)間，讓患者能夠在黃金時(shí)間得到救治，提升搶救成功率，促進(jìn)患者早日康復(fù)[14]。通過無縫銜接式一體化急救流程干預(yù)能夠通過現(xiàn)場(chǎng)急救、轉(zhuǎn)運(yùn)、院內(nèi)急救等過程，對(duì)患者提供高質(zhì)量的急救服務(wù)，有助于患者病情恢復(fù)，并縮短由于不良處理對(duì)患者造成的二次損傷和感染現(xiàn)象[14]。另外，快速有效的急救措施，能夠最大限度的降低四肢創(chuàng)傷性骨折患者的痛苦，并為臨床治療創(chuàng)造有利條件，改善治療效果促進(jìn)患者健康恢復(fù)的同時(shí)，降低患者后續(xù)治療過程中出現(xiàn)的并發(fā)癥情況。

綜上所述，無縫銜接式一體化急救流程護(hù)理應(yīng)用于四肢創(chuàng)傷性骨折患者中效果顯著，可以縮短患者的診斷及急救時(shí)間，促進(jìn)患者早日康復(fù)，提升搶救成功率，有利于降低不良事件及并發(fā)癥發(fā)生率。