楊再冉

（天津醫(yī)院血液凈化中心，天津 300202）

腎臟病終末期是各種腎臟病的晚期，該時期患者機體代謝產(chǎn)生的廢物與過多水分無法通過腎臟從血液中排出，導(dǎo)致機體生理系統(tǒng)遭受損害。血液透析作為慢性腎臟病終末期患者的常用治療方式，能夠有效改善患者生存質(zhì)量，增加患者存活期。血液透析主要是利用半透膜原理，通過替代腎臟對液體和溶質(zhì)進行清除，是當(dāng)前外源性和內(nèi)源性毒素的有效血液凈化方式[1]。然而大多數(shù)維持性血液透析患者1年內(nèi)會發(fā)生不同程度的腎性骨?。≧OD），多由慢性腎衰竭后維生素D、鈣、磷代謝障礙引起酸堿平衡紊亂、甲狀腺機能亢進等導(dǎo)致[2]。據(jù)統(tǒng)計，約有一半以上ROD患者會出現(xiàn)骨密度降低和疼痛，影響其運動功能，降低生活質(zhì)量[3]。研究發(fā)現(xiàn)，加強對維持性血液透析ROD患者的營養(yǎng)及運動干預(yù)，對于改善患者預(yù)后、提升其生活質(zhì)量具有重要價值[4]。以往臨床上對于維持性血液透析患者多采取常規(guī)護理干預(yù)，多為常規(guī)飲食和運動指導(dǎo)，患者依從性較低，效果有限。所以，探究科學(xué)的營養(yǎng)與運動護理干預(yù)方式成為維持性血液透析患者護理中的重點內(nèi)容。因此，本研究選取我院收治的70例維持性血液透析ROD患者為對象，探討綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理對維持性血液透析ROD患者的干預(yù)效果?，F(xiàn)報告如下。

1 臨床資料

1.1 一般資料

選取我院2018年7月—2023年4月收治的70例維持性血液透析ROD患者為研究對象，應(yīng)用隨機數(shù)字表法將其分為觀察組和對照組，各35例。對照組男20例，女15例；年齡45～72歲，平均年齡（61.01±2.51）歲；透析時間5～32個月，平均透析時間（18.53±3.37）個月；初中及以下學(xué)歷11例，高中及大專學(xué)歷15例，本科及以上學(xué)歷9例。觀察組男21例，女14例；年齡42～69歲，平均年齡（61.52±2.62）歲，透析時間4～30個月，平均透析時間（18.42±3.63）個月；初中及以下學(xué)歷8例，高中及大專學(xué)歷19例，本科及以上學(xué)歷8例，2組一般資料對比，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)院醫(yī)學(xué)倫理委員會審批。

（1）納入標(biāo)準(zhǔn)：符合ROD診斷標(biāo)準(zhǔn)，且需要長期維持性血液透析治療[5]；病情穩(wěn)定，無出血、感染等并發(fā)癥；血液透析時間＞3個月；對本研究知情并簽署知情同意書。（2）排除標(biāo)準(zhǔn)：合并精神疾病、認(rèn)知功能障礙等不能配合研究；合并運動功能障礙；合并惡性腫瘤；合并免疫類疾病、嚴(yán)重心臟、肝臟等重要臟器功能障礙；合并心腦血管疾病后遺癥。

1.2 方法

對照組實施常規(guī)護理，具體方法為：（1）基礎(chǔ)護理。指導(dǎo)患者進行常規(guī)用藥治療，告知患者定期復(fù)查，每3個月進行一次甲狀旁腺激素、血電解質(zhì)、腎功能、肝功能以及血常規(guī)檢查。（2）心理護理。在干預(yù)過程中需要耐心地和患者進行交談和傾聽，幫助患者解決需求。同時護理人員可在情感上支持和鼓勵患者，讓患者積極面對疾病，減少不必要的抑郁和焦慮。幫助患者尋求家庭支持，為患者家屬講解積極健康管理與正面情緒對疾病治療的重要性，取得家屬的支持、配合和理解。（3）健康宣教。依照患者的飲食習(xí)慣、營養(yǎng)狀況和病情進行營養(yǎng)干預(yù)，確?；颊咦飨⒁?guī)律，囑咐患者合理控制飲水量，并告知患者飲食禁忌，限制透析期間的飲水量，注意及時增減衣物預(yù)防感冒。告知患者合理運動對于疾病治療的重要性，護理人員可以指導(dǎo)患者每天進行適當(dāng)有氧運動，例如慢跑、上下樓梯、散步等。

觀察組在對照組基礎(chǔ)上增加綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)，具體方法為：（1）綜合營養(yǎng)干預(yù)。①營養(yǎng)評估。接收患者之后對患者進行綜合營養(yǎng)評估，并將評估結(jié)果告知患者，讓患者意識到飲食方面存在的不足之處，提升患者飲食干預(yù)配合度。并測量患者體質(zhì)量、身高等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)，要求患者確保12 h以上禁食后監(jiān)測血清營養(yǎng)指標(biāo)和水電解質(zhì)。②飲食宣教。將符合ROD維持性血液透析方面的相關(guān)飲食知識以視頻、圖片等方式對患者進行宣講。同時耐心為患者及家屬普及長期血液透析飲食注意事項和營養(yǎng)均衡方面的知識，要求患者控制好每日蛋白質(zhì)、磷、鉀、鈉等攝入，了解飲食習(xí)慣和疾病預(yù)后的聯(lián)系。還需要將膽汁質(zhì)、體質(zhì)量等計算方法教給患者，并為患者發(fā)放食品營養(yǎng)素含量表，讓患者能夠進行自我營養(yǎng)管理。囑咐患者對日常飲食習(xí)慣進行詳細(xì)記錄，并讓患者家屬進行監(jiān)督，確保飲食規(guī)范性。每次透析之前，均對患者進行1次飲食宣教，時間為20～30 min。③飲食處方。要求患者在日常生活中從微量元素和維生素、蛋白質(zhì)、能量等方面進行營養(yǎng)補充，其中微量元素和維生素方面，要求患者多吃谷類、水果和蔬菜，其具體攝入量依照患者年齡、飲食情況和消化功能進行選擇，如果飲食補充效果較差，可增加碳酸鈣、維生素B等藥物應(yīng)用。蛋白質(zhì)補充需每日在1.2～1.4 g/kg，盡量以雞蛋、瘦肉、魚肉等優(yōu)質(zhì)蛋白為主，如果攝入不足可飲用牛奶。每日能量攝入為138～146 kJ/kg，脂肪以植物脂肪為主，攝入為1.3～1.7 g/kg，糖分?jǐn)z入為5～6 g/kg。將鹽每日攝入量控制在6 g以內(nèi)，如果患者出現(xiàn)嚴(yán)重水腫，需將鹽攝入量控制在2 g以內(nèi)。（2）運動護理干預(yù)。①有氧運動。依照患者的個人喜好、承受能力、病情特點和身體狀況，為患者制定個性化有氧運動方案，有氧運動的方式主要包括騎自行車、跳廣場舞、快走、游泳、打太極拳、慢跑等。再次，有氧運動的強度分為大、中、小，患者可以依照自身機體情況，從小強度運動逐漸增加到輕度運動，以心率達到120～140次/min為宜、運動的時間為每周3～5次，每次20～30 min為宜，可依身體承受能力靈活調(diào)整運動時間及次數(shù)。（2）抗阻運動。每次有氧運動后進行20～30 min的抗阻運動，依照患者耐受力、喜好、肢體肌力制訂個性化運動方案，確保方案實施的科學(xué)性和合理性?？棺栌?xùn)練的主要方式包括過頭推舉、坐姿下拉、深蹲起、直立提拉、坐姿腿屈伸、啞鈴交替彎舉、仰臥起坐、坐姿劃船、臥推、坐姿胸部推舉、杠鈴彎舉等。再次，依照患者自身耐受情況來選擇抗阻運動的強度，以做完運動身體感覺舒適為宜。

2組均干預(yù)3個月。

1.3 評價指標(biāo)

（1）血清營養(yǎng)指標(biāo)。分別收集2組患者干預(yù)前和干預(yù)3個月后的靜脈血各5 mL，離心后取上層清液，放置在零下20℃冰箱中保存待檢，應(yīng)用全自動生化分析儀檢測患者血清營養(yǎng)指標(biāo)表達水平，其中包括轉(zhuǎn)鐵蛋白（TRF）、前白蛋白（PAB）、血清白蛋白（Alb）和血紅蛋白（Hb）。

（2）鈣磷代謝水平。分別在干預(yù)前和干預(yù)3個月后取保存的上層清液，應(yīng)用美國雅培i2000電化學(xué)發(fā)光全自動免疫分析儀檢測血鈣、血磷表達水平，檢測步驟嚴(yán)格依照試劑盒（福建新大陸生物科技有限公司）說明書進行。

（3）運動功能。分別在患者干預(yù)前與干預(yù)3個月后，應(yīng)用Fugl-Meyer運動功能評估量表（FMAS）評價患者的運動功能變化。量表主要包含上肢運動功能、平衡功能、下肢運動功能、關(guān)節(jié)活動度、感覺功能5項，滿分為182分，分?jǐn)?shù)越高代表運動功能越好[6]。并應(yīng)用全自動骨密度檢測儀檢測骨密度（BMD）水平。

（4）生活質(zhì)量。分別在干預(yù)前和干預(yù)3個月后采用世界衛(wèi)生組織生活質(zhì)量-100量表（WHOQOL-100）評估2組的生活質(zhì)量，量表主要包含生理、心理、獨立性、社會關(guān)系、環(huán)境和精神/宗教信仰6個維度，24個子項，總分為480分，分值越高表示患者生活質(zhì)量越好[7]。

1.4 統(tǒng)計學(xué)分析

采用SPSS 23.0統(tǒng)計學(xué)軟件進行數(shù)據(jù)分析，計量資料以（±s）表示，組間比較采用獨立樣本t檢驗，組內(nèi)比較采用配對樣本t檢驗；計數(shù)資料以（n，%）表示，組間比較采用χ2檢驗。P＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 2組血清營養(yǎng)指標(biāo)對比

干預(yù)前，2組血清營養(yǎng)指標(biāo)對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，2組TRF、PAB、Alb、Hb水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 2組血清營養(yǎng)指標(biāo)對比(±s，g/L)

表1 2組血清營養(yǎng)指標(biāo)對比(±s，g/L)

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)HbAlbPABTRF干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后觀察組35106.94±5.49113.59±3.24*46.32±5.3655.71±3.68*0.21±0.040.28±0.05*1.20±0.331.79±0.47*對照組35106.32±3.11110.12±3.64*46.28±5.2351.06±2.44*0.20±0.020.24±0.04*1.22±0.351.47±0.38*t 0.5814.2130.0326.2301.3233.6960.2463.132 P 0.5630.0000.9750.0000.1900.0000.8060.0033個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)

2.2 2組鈣磷代謝水平對比

干預(yù)前，2組鈣磷代謝水平對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，觀察組血磷血鈣均較干預(yù)前降低，對照組無明顯變化，且觀察組血磷、血鈣均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表2。

表2 2組鈣磷代謝水平對比(±s，mmol/L)

表2 2組鈣磷代謝水平對比(±s，mmol/L)

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)血磷血鈣干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后觀察組352.05±0.351.80±0.16*2.38±0.421.90±0.28*對照組352.03±0.322.02±0.142.37±0.452.30±0.25 t 0.2496.1230.0966.304 P 0.8040.0000.9240.000

2.3 2組運動功能與骨密度對比

干預(yù)前，2組運動功能與骨密度對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后，2組FMAS評分、BMD水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表3。

表3 2組運動功能與骨密度對比（±s）

表3 2組運動功能與骨密度對比（±s）

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

組別例數(shù)FMAS評分（分）BMD（mg/cm2）干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后觀察組3565.65±9.5681.11±4.23*30.27±7.5339.32±8.37*對照組3564.37±8.2487.11±4.24*30.14±7.2434.21±8.32*t 0.6005.9270.0742.562 P 0.5510.0000.9420.013

2.4 2組生活質(zhì)量對比

干預(yù)前，2組各項生活質(zhì)量評分對比，組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P＞0.05）；干預(yù)3個月后2組各項生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05）。見表4。

表4 2組生活質(zhì)量對比(±s，分)

表4 2組生活質(zhì)量對比(±s，分)

注：與同組干預(yù)前相比，*P＜0.05。

分組例數(shù)生理心理獨立性干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后觀察組3535.23±8.3544.62±8.24*47.83±7.3766.26±9.42*41.23±7.3659.26±9.35*對照組3536.11±9.5240.25±7.32*47.31±8.3660.51±8.37*41.26±8.2251.62±13.66*t 0.4112.3460.2762.7000.0162.730 P 0.6820.0220.7830.0090.9870.008分組例數(shù)社會關(guān)系環(huán)境精神/宗教信仰干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后干預(yù)前干預(yù)3個月后觀察組3531.36±7.4746.26±7.37*89.47±12.73112.73±14.37*7.36±1.2414.63±2.14*對照組3531.25±6.8341.62±6.73*90.10±15.26101.26±13.73*7.83±2.2311.24±3.11*t 0.0642.7500.1883.4141.0905.313 P 0.9490.0080.8520.0010.2800.000

3 討論

ROD是由慢性腎臟疾病引起的骨代謝系統(tǒng)疾病，屬于慢性腎衰竭常見并發(fā)癥之一[8]。據(jù)統(tǒng)計，終末期腎衰竭患者ROD的發(fā)病率幾乎可達到100%，ROD發(fā)生之后會引起骨折、骨痛等癥狀，還會導(dǎo)致軟組織及血管鈣化，增加患者心血管事件發(fā)生率，對于慢性腎衰竭患者的生活質(zhì)量及預(yù)后產(chǎn)生嚴(yán)重負(fù)面影響[4，9]。研究發(fā)現(xiàn)，許多ROD維持性血液透析患者存在不良飲食習(xí)慣，且運動缺乏科學(xué)性，預(yù)后較差，甚至病情加重[10]。所以，改變ROD患者原有的飲食習(xí)慣、養(yǎng)成科學(xué)的運動習(xí)慣成為了維持性血液透析ROD患者護理的新挑戰(zhàn)。綜合營養(yǎng)是集營養(yǎng)評估、宣教和指導(dǎo)的綜合性營養(yǎng)干預(yù)方式，可提升營養(yǎng)干預(yù)的科學(xué)性。另外有研究發(fā)現(xiàn)，有氧運動聯(lián)合抗阻運動的綜合運動護理方案可提升維持性血液透析患者的身體機能，改善其疲乏狀況[11]。因此，本研究對我院維持性血液透析ROD患者采取綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)，希望能夠為臨床提供參考意見。

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，2組TRF、PAB、Alb、Hb水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，觀察組血磷血鈣均較干預(yù)前降低，對照組無明顯變化，且觀察組血磷、血鈣均低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），說明綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)可改善維持性血液透析ROD患者的營養(yǎng)水平。以往臨床上對于營養(yǎng)水平的評價多以體重、皮褶厚度、脂肪、蛋白質(zhì)等進行評價。而由于本研究隨訪時間較短，所以應(yīng)用血清中的各種蛋白質(zhì)水平來評價患者治療后的營養(yǎng)情況，及時發(fā)現(xiàn)患者是否依然出現(xiàn)營養(yǎng)不良情況。有研究顯示，對維持性血液透析患者采取科學(xué)的營養(yǎng)干預(yù)可改善其營養(yǎng)不良狀態(tài)，繼而維持生命體征平穩(wěn)，與本研究結(jié)果相符[12]。這是因為，本研究所應(yīng)用的綜合營養(yǎng)與運動護理干預(yù)聯(lián)合，改善了以往健康宣教存在的不足，進一步改善患者營養(yǎng)狀況的同時，增強患者運動功能和肌肉力量，改善血液循環(huán)，提升機體Hb的攜氧能力，提升心肺功能，維持機體能量平衡提高TRF、PAB、Alb表達水平，促進患者營養(yǎng)狀況好轉(zhuǎn)。本研究結(jié)果顯示，綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)可改善患者機體鈣磷水平，提升骨密度，改善患者運動功能。有研究發(fā)現(xiàn)，對ROD患者采取科學(xué)的生活干預(yù)方式，能夠限制磷、鈣的大量攝入，改善腎功能和鈣磷代謝紊亂，與本研究結(jié)果相符[13]。骨密度、鈣磷等骨代謝指標(biāo)等監(jiān)測是ROD重要的診療手段，能夠為臨床干預(yù)和治療提供可靠依據(jù)，避免長期骨質(zhì)流失所產(chǎn)生的疼痛癥狀，影響患者運動功能。研究發(fā)現(xiàn)，對于接受血液透析治療的患者來說，理想的透析液之中鈣的濃度與正常血鈣濃度相等，且在透析過程中要盡量糾正負(fù)氮平衡情況，避免透析之后出現(xiàn)高血磷、低血鈣或高血鈣情況[14]。通過科學(xué)的營養(yǎng)指導(dǎo)能夠密切控制患者維生素和微量元素攝入，并增加維生素D攝入，影響鈣磷攝入量，調(diào)控甲狀旁腺激素分泌，進而維持代謝平衡，避免鈣質(zhì)流失。另外，有氧訓(xùn)練可以通過有氧代謝產(chǎn)生三磷酸腺苷，從而滿足人體肌肉等組織對于能量代謝的需求，屬于低、中強度體育鍛煉。通過有氧訓(xùn)練能夠加快血液循環(huán)，促進新陳代謝，提升患者運動耐力。而采取抗阻訓(xùn)練之后能夠激活上肢肌肉，增加三角肌耦合作用，增加肩部肌肉的協(xié)調(diào)性，進而改善患者運動功能。另外，本研究結(jié)果顯示，干預(yù)3個月后，2組FMAS評分、BMD水平均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，2組生活質(zhì)量評分均較干預(yù)前升高，且觀察組高于對照組，差異統(tǒng)計學(xué)意義（P＜0.05），這說明綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)還能夠進一步改善患者力量，增強肌肉活躍度，進一步改善患者的運動功能，可提升維持性血液透析ROD患者的生活質(zhì)量，與相關(guān)研究相符[15]。這主要是因為，綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)不僅能夠改善患者營養(yǎng)狀況，而且能夠增加回心血量，促使機體恢復(fù)正常生理功能，減輕疾病對患者生理、心理和生活帶來的負(fù)面影響。

綜上所述，綜合營養(yǎng)聯(lián)合運動護理干預(yù)可改善維持性血液透析ROD患者的營養(yǎng)水平，減少體內(nèi)血磷、血鈣水平，增加骨密度水平，提升運動功能，進而改善患者生活質(zhì)量。