李靜 何鑫雨 鄭可欣 李丹陽 章梅云

Research progress on exercise rehabilitation of patients with multiple myeloma

LI Jing， HE Xinyu， ZHENG Kexin， LI Danyang， ZHANG Meiyun

The First Affiliated Hospital， Zhejiang University School of Medicine， Zhejiang 310000 China

Corresponding Author ?ZHANG Meiyun， E?mail： 13857185837@163.com

Keywords??multiple myeloma；?rehabilitation exercise；?influencing factors；?intervention；?nursing；?review

摘要??總結(jié)多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動的現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施，為我國臨床醫(yī)護人員制定多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動方案提供依據(jù)。

關(guān)鍵詞??多發(fā)性骨髓瘤；康復(fù)運動；影響因素；干預(yù)；護理；綜述

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.016

多發(fā)性骨髓瘤（multiple myeloma，MM）是一種克隆漿細胞異常增殖的惡性疾病，在血液系統(tǒng)惡性腫瘤約占14%，是第2位常見的血液系統(tǒng)惡性腫瘤疾病^[1?3]。盡管多發(fā)性骨髓瘤無法治愈，但現(xiàn)代治療顯著延長了病人的生存期，并提高了生存率，關(guān)注病人生存質(zhì)量成為臨床新趨勢，也是護理工作的主要目標^[4]。多發(fā)性骨髓瘤的康復(fù)包括營養(yǎng)、心理、運動、作業(yè)治療和矯形器等方式，其中運動干預(yù)是多發(fā)性骨髓瘤病人最常見的康復(fù)治療方式^[5]。運動干預(yù)被多個國際組織及協(xié)會證實是提高病人身體功能，提升生活質(zhì)量的關(guān)鍵，并鼓勵病人盡可能多地進行身體活動^[6?8]。多發(fā)性骨髓瘤病人運動康復(fù)的益處雖已被證實，但僅有12%的病人在診斷后有足夠的身體活動，并且在各種強度下的運動水平都很低，嚴重影響病人的功能狀態(tài)及生活質(zhì)量^[9?11]。因此，亟須制定科學(xué)、可行的方案指導(dǎo)病人進行康復(fù)運動，以改善上述情況。本研究從多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動現(xiàn)狀、影響因素及干預(yù)措施3個方面進行綜述，旨在為今后構(gòu)建多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動方案提供參考。

1 ?多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動現(xiàn)狀

多發(fā)性骨髓瘤病人因多發(fā)性溶骨性損害、貧血，身體活動水平顯著較低，活動參與度普遍下降^[12?13]。國外研究顯示，75%的病人希望提高運動鍛煉水平，59%的病人希望獲得運動鍛煉的建議^[14]，但僅有6.8%和20.4%的病人在治療期間和治療后能達到最低限度的運動指南要求^[13，15]。多發(fā)性骨髓瘤病人參加并完成康復(fù)運動的可能性小于50%，明顯低于其他癌癥病人，并且在各種強度下的體育鍛煉水平都很低^[12]。與標準數(shù)據(jù)相比，多發(fā)性骨髓瘤病人無論在有氧耐力還是肌力方面，均顯示出較差的身體功能，僅12%的病人在診斷后有足夠的體力活動^[16?17]。Craike等^[18]研究顯示，散步和園藝是多發(fā)性骨髓瘤病人最常見的活動類型；大部分活動是輕至中等強度，沒有人參加高強度體育活動；在活動偏好方面，女性偏好于水上運動、健身房健身及普拉提，男性則對高爾夫、園藝和騎自行車更感興趣。美國一項基于849例癌癥幸存者運動調(diào)查顯示，與其他類型癌癥幸存者相比，多發(fā)性骨髓瘤病人不參加癌癥病人運動隨訪項目的可能性高2.3倍^[19]。牛倩霞等^[20]對12例多發(fā)性骨髓瘤病人進行半結(jié)構(gòu)式訪談發(fā)現(xiàn)，多數(shù)病人對運動康復(fù)認知不足，不知如何運動，無法合理地控制運動量。多發(fā)性骨髓瘤病人運動量不足，會加劇關(guān)節(jié)僵硬、肌力下降、睡眠障礙等治療相關(guān)副作用，這些副作用會進一步限制病人的活動，產(chǎn)生惡性循環(huán)^[21]。由此可見，盡管康復(fù)運動對多發(fā)性骨髓瘤病人有益，但仍存在諸多挑戰(zhàn)，需要醫(yī)護人員和病人共同努力，引導(dǎo)病人形成正確的運動觀，以不斷發(fā)展和完善康復(fù)運動現(xiàn)狀。

2 ?多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動的影響因素

2.1 病人因素

年齡、性別是影響多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動的因素。多發(fā)性骨髓瘤多見于老年人，診斷時的中位年齡為65～74歲，50歲以下和40歲以下病人分別占10%和2%^[22]。研究顯示，老年多發(fā)性骨髓瘤病人衰弱的發(fā)生率達43%，超20%的病人存在認知障礙^[23?24]。老年病人身體機能下降及多病共存狀態(tài)導(dǎo)致不同程度的心肺適能下降、肌肉萎縮。參與運動項目的高退出率也是其進行康復(fù)運動的重要挑戰(zhàn)^[25]。其次，相較于女性病人，男性病人存在更低的運動自我動機，可能與心理及社會方面的益處感知較低有關(guān)^[18]。醫(yī)務(wù)工作者應(yīng)先探究病人方面的因素，根據(jù)病人特點及需求制定個性化運動干預(yù)策略，以改善多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動現(xiàn)狀。

2.2 疾病因素

多發(fā)性骨髓瘤病人在中晚期會出現(xiàn)骨痛、病理性骨折、脊髓受壓、肌肉無力等情況，嚴重影響病人的運動功能，進而限制了病人的康復(fù)運動^[26]。Craike等^[18，27]研究指出，疲勞、疼痛及治療的副作用是病人運動鍛煉的主要障礙因素。美國一項關(guān)于老年癌癥幸存者生活質(zhì)量的研究顯示，多發(fā)性骨髓瘤病人的身體機能及生活質(zhì)量評分均低于其他類型的癌癥幸存者^[28]。由此可見，疾病本身、治療的副作用均會影響病人的身體機能，進一步影響其參與運動的可能。研究人員應(yīng)充分評估病人的疾病狀態(tài)及身體情況，制定靈活性康復(fù)運動方案。

2.3 社會及心理因素

2.3.1 社會因素

社交因素對多發(fā)性骨髓瘤病人的康復(fù)運動非常重要，部分病人表示，運動鍛煉是幫助他們結(jié)交新朋友、重返生活的一種方式，可以避免患病后的社交孤立^[18]。Land等^[29]研究指出，家庭成員及同伴的支持可以促進病人積極參與康復(fù)運動，家庭成員的參與讓病人更有信心展示自己的運動效果。多數(shù)病人傾向于參與小組課程的鍛煉計劃，小組制生動有趣并可以與同伴建立友誼，能夠增加病人的興趣和動機^[16，29]。此外，臨床醫(yī)生及康復(fù)師的支持是病人參與康復(fù)運動的重要促進因素，來自專業(yè)人士的指導(dǎo)可以提高病人運動的安全性及信心^{[20，27]}。因此，醫(yī)護人員需加強對病人的運動指導(dǎo)，拓寬其社會支持渠道并鼓勵家庭成員參與到康復(fù)運動中，為其康復(fù)運動提供多樣化支持。

2.3.2 心理因素

研究顯示，害怕骨折、感染及受傷是阻礙病人進行康復(fù)運動的主要因素，導(dǎo)致病人缺乏運動的信心，甚至放棄運動^[12，30]。其次，定時服藥及治療后的外觀改變（體重增加、脫發(fā)）會對病人產(chǎn)生一定的心理壓力，進而影響其運動的積極性^[18]。Coon等^[27]對21例多發(fā)性骨髓瘤病人訪談發(fā)現(xiàn)，無論既往是否有運動習(xí)慣，他們都認為治療過程中的康復(fù)運動對身心健康有益，并且在運動過程中感知到的認知及情緒方面的益處讓他們更有信心進行康復(fù)運動。由此可見，強大的信念支持系統(tǒng)是促進病人進行運動的重要內(nèi)在因素。建議研究者積極引導(dǎo)病人正確看待疾病，幫助其克服恐懼心理，提高病人運動的自我效能。

3 ?多發(fā)性骨髓瘤病人運動干預(yù)研究現(xiàn)狀

多發(fā)性骨髓瘤病人多為老年人，需考慮病人高齡及多病共存狀態(tài)。在制定康復(fù)運動方案時，需進行多學(xué)科的協(xié)同評估，包括血液科、腫瘤科、放射科、老年科和營養(yǎng)科等，制定個性化的康復(fù)運動處方，并加強對病人的評估和監(jiān)測，根據(jù)實驗室檢查和臨床表現(xiàn)等情況及時調(diào)整干預(yù)方案以達到最佳效果^[5]。

3.1 運動干預(yù)內(nèi)容

3.1.1 國內(nèi)現(xiàn)狀

黃麗明等^[31]探討了多模態(tài)運動處方對多發(fā)性骨髓瘤病人生活質(zhì)量的影響，該處方包括肌肉等長收縮運動、腕關(guān)節(jié)旋轉(zhuǎn)運動、肘關(guān)節(jié)屈伸運動、二五式關(guān)節(jié)操及體感互動游戲，結(jié)果顯示，該處方能有效緩解病人的疲勞癥狀，并提升病人的生活質(zhì)量。朱麗等^[32]應(yīng)用家庭支持個體化運動計劃探索對病人疲勞、睡眠和日常行為的影響，該計劃由醫(yī)務(wù)人員根據(jù)病人條件和運動專業(yè)知識制定，病人家庭成員對其進行鼓勵、監(jiān)督和運動示范，結(jié)果顯示，其改善了病人的睡眠質(zhì)量及情緒狀態(tài)，在提高病人韌性的同時降低了并發(fā)癥的發(fā)生率。此外，閆慧等^[33]探究了為期3個月的以家庭功能為焦點的護理干預(yù)方案，該方案包括成立醫(yī)療小組、建立信任和支持關(guān)系、一般資料評估及照顧者護理處方4個部分，結(jié)果顯示，該方案降低了并發(fā)癥發(fā)生率，提高了病人自我護理能力、生活質(zhì)量及家庭功能。徐麗珍等^[34]將癌癥病人運動（exercise for cancer patients，EXCAP）引入多發(fā)性骨髓瘤化療所致周圍神經(jīng)病變病人的管理中，該項目包括有氧及抗阻運動，并錄制了運動演示視頻，結(jié)果表明，該項目可以有效減輕周圍神經(jīng)病變疼痛水平并延長了病人睡眠時間。以上研究表明運動干預(yù)在改善病人生活質(zhì)量、疲勞癥狀和并發(fā)癥發(fā)生率方面具有積極的效果，但仍存在一些不足之處，其中研究樣本量較小、研究時間較短、長期效果和可持續(xù)性仍需進一步探究。此外，運動干預(yù)的個性化程度和實施方式有待進一步完善，以滿足病人的實際情況和特定需求。

3.1.2 國外現(xiàn)狀

Coleman等^[35]探索了基于家庭的個性化鍛煉項目（home?based individualized exercise program，HBIEP）對病人疲勞、情緒和睡眠的初步效果，該項目包括有氧和力量訓(xùn)練，結(jié)果表明其對改善病人疲勞、情緒及睡眠質(zhì)量有積極效果。該團隊進一步的研究表明，基于家庭的個性化鍛煉項目結(jié)合預(yù)防性使用促紅細胞生成素可減少紅細胞輸注和嘗試采集干細胞的次數(shù)^[36]。Czerwińska?Ledwig等^[37]研究表明，每周3次、每次1 h、持續(xù)6周的室外北歐步行訓(xùn)練可提高病人的血清維生素D₃濃度。Fournié等^[38]開展了為期12周的運動結(jié)合心率變異性生物反饋課程（heart rate variability biofeedback，HRV?B）以及每日家庭呼吸練習(xí)康復(fù)計劃，結(jié)果顯示該方案可改善病人的自主神經(jīng)功能。Groeneveldt等^[39]研究表明，混合運動療法（包括伸展、有氧和抗阻訓(xùn)練）可提高病人的生活質(zhì)量和肌力。此外，Mazanec等^[40]探究了低強度的家庭步行活動及心理支持教育可改善病人的負性情緒，提升其生活質(zhì)量。Larsen等^[41]進行了為期10周的家庭鍛煉項目，包括視頻會議、熱身、有氧運動、加強鍛煉和靜態(tài)伸展鍛煉，結(jié)果顯示，該項目是安全可行的，且受試者具有較高的依從性。Koutoukidis等^[42]為病人制定了6個月的有氧和抗阻訓(xùn)練計劃，結(jié)果顯示，該計劃改善了病人的肌肉力量和心血管健康。Xu等^[43]系統(tǒng)綜述發(fā)現(xiàn)，有氧運動和聯(lián)合運動對未接受造血干細胞移植的多發(fā)性骨髓瘤病人握力、疲勞和生活質(zhì)量有潛在的益處。國外研究者積極探索了多種運動內(nèi)容并驗證了運動結(jié)合其他治療手段的干預(yù)效果，但不同干預(yù)方案的比較和優(yōu)化仍需更多的研究來確定最佳實踐。

3.2 運動干預(yù)形式

目前，國內(nèi)外多發(fā)性骨髓瘤病人運動干預(yù)并沒有統(tǒng)一的形式。

3.2.1 國內(nèi)多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動干預(yù)形式

國內(nèi)學(xué)者對多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)干預(yù)形式的研究較少，仍處于初步探索階段，多采用現(xiàn)場教授、線上回訪的形式。徐麗珍等^[34]采用線下教授輔以視頻演示、線上回訪的形式對病人進行出院后的康復(fù)運動護理，有效減輕了病人疼痛水平并提高了生活質(zhì)量。黃麗明等^[31]將體感互動游戲融入病人的康復(fù)運動中，增加趣味性的同時也有效緩解了病人的疲勞癥狀。朱麗等^[32]采用運動日記及家屬共同參與的形式對病人進行運動管理，結(jié)果顯示其改善了病人的睡眠質(zhì)量及負性情緒。殷丹等^[44]通過集中授課方式對病人進行康復(fù)指導(dǎo)并為其制定個性化運動計劃，有效提升了病人的自我效能及生活質(zhì)量。未來可進一步探索和應(yīng)用多樣化的康復(fù)運動干預(yù)形式，并進行標準化評估及多中心的驗證，以驗證干預(yù)的效果和適用性。

3.2.2 國外多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動干預(yù)形式

3.2.2.1 遠程醫(yī)療是一種有效的康復(fù)運動形式

隨著人工智能及網(wǎng)絡(luò)通信技術(shù)的發(fā)展，遠程醫(yī)療已經(jīng)成為病人和醫(yī)務(wù)人員之間進行醫(yī)療服務(wù)的一種新型方式。與以醫(yī)院為基礎(chǔ)的項目相比，可能產(chǎn)生更高的依從率和相似的療效^[45]。目前，遠程醫(yī)療被廣泛應(yīng)用于慢性病的隨訪管理中，對冠心病^[46]和心力衰竭^[47]病人的研究表明，在實現(xiàn)功能改善、控制危險因素（血壓、血脂和體質(zhì)指數(shù)）以及改善生活質(zhì)量方面，遠程醫(yī)療運動干預(yù)的效果與傳統(tǒng)的心臟康復(fù)效果相當(dāng)，且沒有發(fā)現(xiàn)嚴重的不良事件。Lee等^[48]采用遠程醫(yī)療運動平臺（Moterum）對多發(fā)性骨髓瘤病人進行身體功能及衰弱管理，運動教練可通過該平臺為每例病人分配適當(dāng)?shù)倪\動任務(wù)，并通過電子郵件或文本提醒病人。研究者可通過該平臺提取病人的運動數(shù)據(jù)，以評估運動方案的可行性。Purdy等^[49]通過定制的應(yīng)用程序HEAL?Me為病人提供虛擬支持的家庭鍛煉項目，結(jié)果顯示該應(yīng)用程序可以顯著改善病人的生活質(zhì)量和身體素質(zhì)，并且參與者對該應(yīng)用程序的滿意度較高。Lecat等^[50]在英國骨髓瘤中心創(chuàng)建了促進個體化自我管理和生存（PrISMS）診所，該診所為病人提供遠程咨詢和個性化的運動建議，結(jié)果表明，接受PrISMS咨詢病人的運動得分有所改善，并且83%的病人對自我管理骨髓瘤更具有信心。以上研究為遠程醫(yī)療運動干預(yù)的可行性和效果提供了支持，未來應(yīng)進行設(shè)備技術(shù)的普及計劃，確保更多人能夠享受到遠程醫(yī)療帶來的好處。

3.2.2.2 可穿戴設(shè)備為實時監(jiān)測運動數(shù)據(jù)提供可能

隨著可穿戴設(shè)備的普及和廣泛應(yīng)用，腫瘤治療中對體力活動的量化能力得到了顯著提升^[51]?？纱┐骷夹g(shù)通過活動描記法采集病人的客觀活動數(shù)據(jù)，以補充主觀報告的結(jié)果。由于疼痛和疾病治療的長期性，多發(fā)性骨髓瘤病人是數(shù)字健康技術(shù)應(yīng)用的理想人群。Korde等^[52]使用可穿戴設(shè)備（Garmin Vivofit）對病人進行遠程活動監(jiān)測，結(jié)果顯示所有參與者的總體活動量呈周期性上升趨勢，活動趨勢與身體功能和疾病負擔(dān)改善有關(guān)。Manda等^[53]探索了可穿戴設(shè)備對新診斷多發(fā)性骨髓瘤病人從腸外硼替佐米過渡到全口服伊莎佐米?來那度胺?地塞米松（IRD）的用藥依從性及活動記錄，結(jié)果表明，病人每日平均步數(shù)與65歲以上健康老年人及患病成年人的數(shù)據(jù)相當(dāng)。總之，可穿戴設(shè)備為遠程、實時監(jiān)測病人數(shù)據(jù)提供了機會，可幫助醫(yī)護人員優(yōu)化臨床決策。在臨床試驗中利用可穿戴設(shè)備可以獲取更精確、規(guī)范的數(shù)據(jù)，以更好地指導(dǎo)研究設(shè)計。但仍需解決數(shù)據(jù)隱私、數(shù)據(jù)安全和病人體驗問題，以更好地利用該技術(shù)改善病人康復(fù)體驗及生活質(zhì)量。

4 ?小結(jié)與展望

運動干預(yù)是多發(fā)性骨髓瘤病人最常見的康復(fù)治療方式，是維持其身體功能，改善其生活質(zhì)量的關(guān)鍵，但目前多發(fā)性骨髓瘤病人的運動水平普遍較低?？祻?fù)運動是一種經(jīng)濟、有效的康復(fù)模式，可以降低治療成本，增強病人自我管理能力，減輕家屬照護負擔(dān)。盡管目前國內(nèi)外已有多位學(xué)者積極探索該人群的運動干預(yù)策略，但多發(fā)性骨髓瘤病人康復(fù)運動仍受到多種因素的影響。國內(nèi)學(xué)者主要采用家庭為基礎(chǔ)的綜合護理模式進行干預(yù)，但缺少針對運動管理的護理方案。此外，傳統(tǒng)單一的干預(yù)模式無法保證運動干預(yù)的有效性及依從性，并且尚無客觀的運動效果評估及監(jiān)測方式。同時，現(xiàn)有研究沒有深入探討多發(fā)性骨髓瘤病人在康復(fù)運動中的內(nèi)外障礙因素和運動偏好。因此，臨床醫(yī)護人員可根據(jù)以上問題開展更有針對性的研究設(shè)計，并將數(shù)字健康技術(shù)運用到病人的康復(fù)管理中，為病人提供更加個性化的運動干預(yù)指導(dǎo)，并為臨床醫(yī)護人提供更準確的評估和決策依據(jù)。

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（收稿日期：2023-07-06；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）