吳偉霞

Application of case?based nursing based on joint evaluation strategy in anesthesia for colorectal cancer patients

WU Weixia

Dingxi People's Hospital， Gansu 743000 China

Corresponding Author ?WU Weixia， E?mail： 1078963073@qq.com

Keywords??colorectal cancer；?operating room care；?case based nursing；?joint evaluation

摘要??目的：探析基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在結(jié)直腸癌（CRC）病人手術(shù)室麻醉護理中的應(yīng)用。方法：將2022年1月—2023年10月定西市人民醫(yī)院手術(shù)室收治的92例結(jié)直腸癌病人隨機分為兩組各46例。對照組實施常規(guī)麻醉護理，觀察組實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理。對比兩組術(shù)后康復(fù)指標、圍術(shù)期舒適度及疲乏狀態(tài)、圍術(shù)期心理狀態(tài)、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：觀察組術(shù)后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組；出院時，觀察組圍術(shù)期疲乏量表、焦慮自評量表及抑郁自評量表得分均低于對照組，舒適狀況量表評分高于對照組（P<0.05）；觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結(jié)論：基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可有效縮短結(jié)直腸癌病人術(shù)后蘇醒及康復(fù)時間，減少術(shù)后并發(fā)癥，緩解負性情緒及圍術(shù)期疲乏狀態(tài)，提高病人舒適度。

關(guān)鍵詞??結(jié)直腸癌；手術(shù)室護理；個案式護理；聯(lián)合評估

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.032

結(jié)直腸癌（colorectal cancer，CRC）為臨床常見消化道系統(tǒng)惡性腫瘤，其發(fā)病率呈逐年上升趨勢^[1?2]?；谀[瘤和相關(guān)淋巴結(jié)進行手術(shù)切除是結(jié)直腸癌主要治療策略^[3]，而麻醉策略對于減緩手術(shù)應(yīng)激、調(diào)節(jié)機體免疫功能有重要意義^[4]。近年來，隨著快速康復(fù)外科理念的興起，臨床對于圍術(shù)期護理策略關(guān)注日益提高^[5]。聯(lián)合評估策略指在醫(yī)療環(huán)境中，通過多名專業(yè)領(lǐng)域醫(yī)護人員的共同參與，結(jié)合各自的專業(yè)知識和技能，對病人的病情、治療方案和護理計劃進行全面評估和制訂^[6]。個案式護理指根據(jù)病人的個體差異和特殊需求，通過個性化的護理方案和服務(wù)，為病人提供量身定制的醫(yī)療護理^[7?9]。目前已有學者對直腸腫瘤實施聯(lián)合評估及干預(yù)研究進行報道，但報道局限于案例研究，其臨床推廣仍有待進一步驗證和研究^[10]。因此，本研究對基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在結(jié)直腸癌手術(shù)室麻醉中的應(yīng)用價值進行分析，旨在為病人提供更科學、合理的麻醉護理方案?，F(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

將2022年1月—2023年10月定西市人民醫(yī)院手術(shù)室收治的92例結(jié)直腸癌病人采用隨機數(shù)字表法分為對照組和觀察組，各46例。納入標準：1）符合結(jié)直腸癌診斷標準^[11]，且經(jīng)術(shù)后病理證實；2）滿足手術(shù)切除治療適應(yīng)證^[12]；3）既往無胃腸道手術(shù)史；4）病人年齡≥18歲并簽署知情同意書。排除標準：1）繼發(fā)性結(jié)直腸癌或出現(xiàn)遠處轉(zhuǎn)移；2）合并心、肺、肝、腎功能器質(zhì)性病變，凝血功能障礙等嚴重疾病；3）術(shù)中轉(zhuǎn)開腹手術(shù)或術(shù)后轉(zhuǎn)入重癥監(jiān)護病房；4）既往有原發(fā)性精神疾病、認知功能障礙或其他溝通障礙疾病。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性。詳見表1。

1.2 研究方法

1.2.1 對照組

實施常規(guī)麻醉護理，包括遵醫(yī)囑術(shù)前備皮、禁飲禁食、術(shù)中輔助醫(yī)師護理、術(shù)后遵醫(yī)囑用藥及輔助病人完成康復(fù)訓練等。

1.2.2 觀察組

實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理，具體如下。

1.2.2.1 組建聯(lián)合評估小組

小組成員包括1名麻醉師、1名手術(shù)室醫(yī)生、1名康復(fù)治療師、1名營養(yǎng)師、1名護士長、5名責任護士。其中護士長作為組長，負責協(xié)調(diào)與溝通整個團隊，并指導(dǎo)具體護理方案的實施，其余成員按照職位及崗位職責，相互協(xié)作參與的病人評估及干預(yù)。

1.2.2.2 評估內(nèi)容及策略

評估貫徹病人圍術(shù)期整個流程，詳見圖1。入院評估：評估病人既往用藥、合并癥、身體狀態(tài)、一般情況、營養(yǎng)狀態(tài)、焦慮抑郁情緒、舒適度、疲乏程度等；術(shù)前評估：評估病人手術(shù)指征、麻醉情況、圍術(shù)期可能發(fā)生的風險；術(shù)后評估：病人焦慮抑郁情緒、舒適度、疲乏程度、手術(shù)情況、術(shù)后功能康復(fù)情況等。根據(jù)病人個體評估結(jié)果實施個案式護理。

1.2.2.3 基于聯(lián)合評估策略實施個案式護理

1）術(shù)前宣教與心理干預(yù)：根據(jù)病人學歷、對疾病認知水平選擇適宜的宣教方式，如卡片、多媒體、口頭與書面結(jié)合等方式完成宣教。知識內(nèi)容包括術(shù)前準備、術(shù)后早期下床活動等內(nèi)容。同時針對病人產(chǎn)生的疑問給予解答。2）營養(yǎng)干預(yù)：根據(jù)病人營養(yǎng)風險制定個性化營養(yǎng)方案，糾正病人營養(yǎng)不良狀態(tài)，使其滿足手術(shù)指征；麻醉清醒后囑病人飲少量溫水，病人無嗆咳等不適反應(yīng)后增加飲水量，根據(jù)病人情況調(diào)整飲食計劃，由流質(zhì)飲食過渡到半流質(zhì)、正常飲食。3）術(shù)中保溫護理：入室前1 h調(diào)節(jié)手術(shù)室溫度為24～25 ℃，濕度為50%～60%；輸液輸血或灌洗液體等均經(jīng)恒溫水溫箱提前預(yù)熱到37 ℃后再使用；術(shù)中監(jiān)測病人體溫，盡量維持病人體溫不低于36 ℃，若出現(xiàn)體溫過低可鋪上恒溫水毯（溫度30～41 ℃）直至病人離開手術(shù)室。4）麻醉復(fù)蘇期體位調(diào)整：手術(shù)結(jié)束后將病人送入監(jiān)護室進行麻醉復(fù)蘇，復(fù)蘇期引導(dǎo)病人取側(cè)臥體位，保持雙臂向前伸展，頭部墊枕頭，下肢保持彎曲（60～70°），保持4～6 h。5）術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛：采用視覺模擬評分量表（VAS）評估病人疼痛程度，并根據(jù)病人疼痛程度采用焦點轉(zhuǎn)移法、微痛泵鎮(zhèn)痛、耳穴壓豆等給予實時鎮(zhèn)痛干預(yù)。6）術(shù)后早期活動：術(shù)后指導(dǎo)病人完成屈肘、抬臀、踝泵運動或翻身側(cè)臥，10～20個/次，每天3次或4次，每隔2 h調(diào)整體位1次。術(shù)后1～3 d訓練動作包括床邊坐起、床邊行走等，每次15～30 min，每天2次，根據(jù)病人康復(fù)情況調(diào)整訓練時間及頻率，直到病人能夠耐受活動，并逐漸恢復(fù)正常機能。

1.3 觀察指標

1.3.1 術(shù)后康復(fù)指標

記錄兩組術(shù)后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間。

1.3.2 圍術(shù)期舒適度及疲乏狀態(tài)

干預(yù)前及出院時采用ICFS評估兩組疲乏狀態(tài)，該量表包括疲勞感、活力感、疲勞對精力、注意力、日?；顒拥挠绊?個維度，共31個條目，每個條目采用5級或6級評分，總分0～175分，分數(shù)越高表明圍術(shù)期疲乏程度越嚴重^[13]。采用GCQ評估兩組舒適度，該量表包括生理、心理、精神、社會文化和環(huán)境4個維度、共28個條目，每個條目采用Likert 4級評分法，總分28～112分，分數(shù)越高表明圍術(shù)期舒適度越高^[14]。

1.3.3 圍術(shù)期心理狀態(tài)

干預(yù)前及出院時采用SAS^[15]及SDS^[16]評估兩組圍術(shù)期心理狀態(tài)。SAS共20個條目，換算為百分制，分數(shù)越高表明圍術(shù)期焦慮情緒越嚴重；SDS共20個條目，換算為百分制，分數(shù)越高表明圍術(shù)期抑郁情緒越嚴重。

1.3.4 術(shù)后并發(fā)癥

記錄兩組切口感染、發(fā)熱、吻合口瘺、惡心嘔吐等并發(fā)癥情況。

1.4 統(tǒng)計學方法

使用SPSS 23.0軟件進行數(shù)據(jù)分析，符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行t檢驗；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，行χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結(jié)果

2.1 兩組術(shù)后康復(fù)指標比較

觀察組術(shù)后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表2。

2.2 兩組圍術(shù)期舒適度及疲乏狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組ICFS、GCQ評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；干預(yù)后，觀察組ICFS評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表3。

2.3 兩組圍術(shù)期心理狀態(tài)比較

干預(yù)前，兩組SAS、SDS評分比較，差異均無統(tǒng)計學意義（P>0.05）；出院時，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），詳見表4。

2.4 兩組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生情況比較

觀察組術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率（4.35%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=6.133，P<0.05），詳見表5。

3 ?討論

全身麻醉對減輕結(jié)直腸癌病人術(shù)后炎癥反應(yīng)方面具有重要意義，但在麻醉過程中易發(fā)生一系列并發(fā)癥或應(yīng)激反應(yīng)^[17?18]。手術(shù)室護理干預(yù)對減輕麻醉恢復(fù)期的應(yīng)激反應(yīng)，降低病人激越的發(fā)生率具有重要價值^[19?20]。聯(lián)合評估策略強調(diào)專業(yè)團隊合作，整合不同專業(yè)的意見和建議，以提高醫(yī)療決策的科學性和全面性，確保病人能夠獲得更全面和個性化的治療和護理。婁小華等^[21]研究表明，對經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)病人實施基于聯(lián)合評估策略的護理模式，不僅可以加速病人康復(fù)，還可以提高病人舒適度和滿意度。個案式護理強調(diào)將病人視為獨特的個體，關(guān)注其生理、心理和社會環(huán)境，以及個人偏好和價值觀，從而為其提供更貼心和全面的護理服務(wù)。趙旻等^[22]研究報道，個案管理模式可以彌補片段式管理的缺陷，提高圍術(shù)期胃腸道腫瘤病人的就醫(yī)體驗。吳曉丹等^[23]研究也表明，個案管理可以提高病人的滿意度。

3.1 基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可促進結(jié)直腸癌病人術(shù)后恢復(fù)，提高病人舒適度，減輕疲乏癥狀

本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后蘇醒時間、出室時間、首次下床活動時間、腸鳴音恢復(fù)時間、住院時間均短于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明聯(lián)合評估策略的個案式護理更有利于提高病人圍術(shù)期康復(fù)質(zhì)量及效率。吳海霞等^[24]研究發(fā)現(xiàn)，個案管理可以縮短結(jié)直腸癌病人住院時間，與本研究結(jié)果一致。原因可能為：基于聯(lián)合評估策略的個案式護理在實踐過程中通過營養(yǎng)干預(yù)確保病人在手術(shù)前后獲得足夠的營養(yǎng)支持，提高了身體的抵抗力和康復(fù)能力；術(shù)中保溫護理和麻醉復(fù)蘇期體位調(diào)整有助于維持病人的體溫和呼吸功能，避免蘇醒延遲，加速病人康復(fù)。本研究結(jié)果顯示，觀察組ICFS評分低于對照組，GCQ評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可提高病人舒適度，減輕疲乏癥狀。原因可能為該護理模式有利于建立良好的跨學科溝通機制，確保各專業(yè)人員之間信息的共享和交流，以便記錄和跟蹤病人的個性化護理計劃，并及時調(diào)整和優(yōu)化護理方案；通過營養(yǎng)支持提高機體體能儲備、術(shù)中保溫減少圍術(shù)期能量消耗等針對性策略，促進病人早期功能恢復(fù)，從而減輕病人圍術(shù)期的疲乏感，提高舒適度。

3.2 基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可緩解結(jié)直腸癌病人術(shù)后負性情緒，降低并發(fā)癥發(fā)生率

本研究結(jié)果顯示，干預(yù)后，觀察組SAS、SDS評分均低于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理可緩解病人負性情緒。另有研究認為，提供圍術(shù)期護理對改善結(jié)直腸癌手術(shù)病人負性情緒效果顯著^[25]，與本研究結(jié)果一致?；诼?lián)合評估策略的個案式護理中的術(shù)前宣教和心理干預(yù)流程有助于病人對手術(shù)過程的了解和應(yīng)對，減少了術(shù)后焦慮和恢復(fù)期的不確定性。術(shù)中保溫護理、麻醉復(fù)蘇期體位調(diào)整以及術(shù)后多模式鎮(zhèn)痛等措施有助于減輕病人的疼痛感，提高了病人的舒適度，減輕了焦慮和抑郁情緒。在聯(lián)合評估策略下，由麻醉師、手術(shù)室醫(yī)生、康復(fù)治療師、營養(yǎng)師、護士長以及責任護士等多名專業(yè)人員組成的護理團隊，能夠提供全面、個案化的護理服務(wù)，滿足病人圍術(shù)期的多方面需求，從而更好地改善病人的負性情緒。各專業(yè)人員之間的密切協(xié)作和信息共享，使護理措施更加有針對性和有效性，最大程度地滿足了病人的個性化需求，從而減輕了病人負性情緒。本研究結(jié)果顯示，觀察組術(shù)后并發(fā)癥總發(fā)生率（4.35%）低于對照組（21.74%），差異有統(tǒng)計學意義（χ²=6.133，P<0.05），說明基于聯(lián)合評估策略的個案式護理有利于降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險。這表明聯(lián)合評估策略下的個案式護理有利于降低術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生風險。該護理模式能夠在術(shù)前、術(shù)中和術(shù)后全程為病人提供個性化、全面化的護理服務(wù)，及時發(fā)現(xiàn)和解決病人在術(shù)后恢復(fù)過程中可能出現(xiàn)的問題。細致入微的護理環(huán)節(jié)共同構(gòu)成了聯(lián)合評估策略下的個案式護理核心優(yōu)勢，從而降低了術(shù)后并發(fā)癥的發(fā)生率。

4 ?小結(jié)

綜上所述，在結(jié)直腸癌病人手術(shù)麻醉中實施基于聯(lián)合評估策略的個案式護理不僅可以有效縮短蘇醒及康復(fù)時間，降低術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生風險，還可以緩解負性情緒及圍術(shù)期疲乏狀態(tài)，提高病人舒適度。

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（收稿日期：2023-12-25；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）