王靖雯 李琳 何曉紅 閆觀麗

Application of mindfulness?based stress reduction combined with multimodal analgesia in patients with knee or hip replacement

WANG Jingwen， LI Lin， HE Xiaohong， YAN Guanli

The First Affiliated Hospital of Guangxi Medical University， Guangxi 530021 China

Corresponding Author ?LI Lin， E?mail： lilin9607@hotmail.com

Keywords??mindfulness?based stress reduction；?multimodal analgesia；?joint replacement；?postoperative recovery；?quality of life；?nursing

摘要??目的：探討正念減壓聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對膝/髖關節(jié)置換病人的應用效果。方法：選取2021年7月—2023年6月在我院骨關節(jié)外科行膝/髖關節(jié)置換的80例病人為研究對象，隨機分為對照組和試驗組各40例。對照組給予多模式鎮(zhèn)痛，試驗組給予正念減壓聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛的鎮(zhèn)痛方式。比較兩組干預后的正念水平、焦慮情況、生活質量、關節(jié)炎癥狀、疼痛程度及生活質量。結果：干預后，試驗組焦慮自評量表（SAS）、骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）、數(shù)字疼痛評分表（NRS）評分低于對照組，QoR?40術后康復質量評分量表、五因素正念量表（FFMQ）、健康調查簡表（SF?36）評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。結論：正念減壓聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛可以緩解膝/髖關節(jié)置換病人疼痛、焦慮及骨關節(jié)炎癥狀，提高病人正念水平及生活質量。

關鍵詞??正念減壓；多模式鎮(zhèn)痛；關節(jié)置換；術后恢復；生活質量；護理

doi：10.12102/j.issn.1009-6493.2024.11.030

骨關節(jié)炎（osteoarthritis，OA）被定義為慢性、退行性關節(jié)疾病，是成年人疼痛、功能喪失和殘疾的重要原因之一^[1]。骨關節(jié)炎主要臨床表現(xiàn)為疼痛和功能障礙，嚴重時影響病人的生活質量和心理健康，甚至可能導致死亡^[2]。關節(jié)置換為用人工關節(jié)代替病變的關節(jié)，是治療重度關節(jié)骨關節(jié)炎的首選方式^[3?4]，但術后仍存在疼痛的問題。目前，藥物一直作為治療術后疼痛的主要選擇，但起效慢、遠期療效欠佳，而且藥物副作用也會對身體造成危害^[5?6]。正念作為一種減輕疼痛的非藥物療法，被廣泛運用于臨床^[7]，Kabat?Zinn^[8]于1979年提出正念減壓療法（mindfulness?based stress reduction，MBSR），采用不同形式的正念冥想練習釋放壓力，常用于緩解病人疼痛、焦慮，改善病人生活質量^[9]。本研究采用正念減壓療法聯(lián)合多模式鎮(zhèn)痛對膝或髖關節(jié)置換病人進行臨床應用，探討其效果?，F(xiàn)報道如下。

1 ?對象與方法

1.1 研究對象

選取2021年7月—2023年6月在我院骨關節(jié)外科行膝/髖關節(jié)置換的80例病人為研究對象。根據(jù)入院順序，采用隨機數(shù)字表法將其分為對照組和試驗組各40例。納入標準：1）參與膝/髖關節(jié)置換術的病人；2）年齡18～75歲；3）既往和現(xiàn)在無重大精神疾患和意識障礙；4）小學及以上文化水平；5）知情同意并配合填寫測評問卷。排除標準：1）行關節(jié)翻修術或患有腫瘤的病人；2）存在語言溝通障礙、聽力障礙以及不合作者；3）病人合并抑郁或焦慮障礙，癥狀符合臨床治療標準者，或病人伴發(fā)有認知功能障礙；4）接受其他心理方式治療者（入院前3個月內接受過或正在接受除正念減壓療法以外的其他心理干預方式進行心理疏導或治療）。兩組性別、年齡等一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P>0.05），具有可比性，詳見表1。本研究已通過醫(yī)院倫理委員會批準，倫理號：2022?K072?01。所有病人均知情同意且自愿參加本研究。

1.2 干預方法

1.2.1 對照組

給予基礎護理，包括常規(guī)護理和多模式鎮(zhèn)痛。

1.2.1.1 常規(guī)護理

圍術期的用藥指導、飲食指導、引流管護理、傷口換藥、常規(guī)心理護理、術后康復訓練。

1.2.1.2 多模式鎮(zhèn)痛

1）預防性鎮(zhèn)痛：術前2 d預防性使用鎮(zhèn)痛藥物，減輕術后疼痛程度。2）藥物鎮(zhèn)痛：非甾體類藥物以氟比洛芬酯注射液、塞來昔布膠囊等為代表；阿片類藥物以曲馬朵、地佐辛、嗎啡和芬太尼注射液等為代表；催眠抗焦慮類藥物以艾司唑侖片劑等為代表，必要時遵醫(yī)囑使用。3）自控鎮(zhèn)痛泵（PCA）：主要分為靜脈、硬膜外和皮下自控鎮(zhèn)痛泵三大類。以不同作用強度的阿片類藥物為主，根據(jù)自身疼痛耐受情況調整藥物劑量。4）切口周圍注射“雞尾酒”療法：切口周圍注射多種藥物混合制劑，以羅哌卡因為主，聯(lián)合腎上腺素和糖皮質激素。5）冰敷：患側使用冰袋冰敷以減少止痛藥使用量，最少1 d冰敷患側肢體2次。

1.2.2 試驗組

在對照組的基礎上予正念減壓干預，術前進行1次正念減壓療法理論知識普及，進行8次實踐指導；術后繼續(xù)進行8次實踐指導，每次實踐指導35 min。

1.2.2.1 成立研究小組

在院內骨關節(jié)外科成立正念減壓療法研究小組，共11人。其中3名輔導員已完成相同的正念減壓課程學習，并通過該院心理衛(wèi)生科正念培訓考核?？己送ㄟ^后，在科室對小組成員進行預試驗。

1.2.2.2 術前正念減壓療法理論知識普及

明確診斷需要進行膝/髖關節(jié)置換后，開始進行正念減壓療法理論知識普及，尋求病人參與研究意愿并收集一般資料。對于年齡較大、學歷較低的病人要求家屬陪同進行訓練。

1.2.2.3 正念減壓療法實踐指導

1）身體掃描：輔導員囑病人坐或躺在床上，將注意力放在自己的呼吸上，研究者引導病人將注意力依次停留身體各部分。2）覺察想法：輔導員帶領病人以覺察呼吸開始，然后將注意放在了解自己內心的想法上，覺察想法的形成、發(fā)展和消失；將想法作為內心的主觀事件，接納所出現(xiàn)的任何想法，留意與想法相關的情緒和身體感受。3）正念行走：輔導員需教會病人正念行走，讓病人脫掉鞋子，赤腳在鋪好干凈泡沫板的地上行走，感受腳底與泡沫板接觸的感覺，或者行走中腳的動作以及腳底、小腿和大腿等部位的各種感覺，采用慢行來仔細體會。術后病人下床走路時，讓病人帶入正念行走，感受自己身體行走時的感覺，注意力由腳底、小腿慢慢轉至關節(jié)置換處，以減少病人對植入關節(jié)和疼痛的恐懼。4）正念伸展：輔導員帶領病人進行頸、肩的拉伸練習，拉伸過程中囑病人覺察拉伸動作帶來的身體感受、肩頸的舒展以及身體的放松。

1.2.2.4 建立閉環(huán)反饋模式

每次實踐指導結束后布置作業(yè)，將正念減壓療法訓練時注意力集中的感覺帶入日常生活，如吃飯、洗漱等，于下次指導時檢查練習成果。根據(jù)病人反饋效果適時調整訓練節(jié)奏。出院后自我練習，每周3次，每次35 min，持續(xù)至出院后第2個月；第3個月開始半個月練習1次，持續(xù)至第6個月。每周通過微信隨訪群與電話隨訪對病人進行監(jiān)督，隨時解答病人疑問。在微信隨訪群內推送相應的實踐指導視頻以供病人學習，且要求病人每周練習后需拍攝視頻打卡。第3個月開始更改為每半個月隨訪1次，以達到質量控制的目標。

1.3 評價指標

1.3.1 正念

采用五因素正念量表（Five Facet Mindfulness Questionaire，F(xiàn)FMQ）評價兩組正念水平，F(xiàn)FMQ包括39道題，其中20題為正向計分，19道題為反向計分^[10]。FFMQ包括觀察、描述、有知覺地行動、不判斷、不反應5個維度。該量表使用Likert 5級評分法，得分越高說明正念水平越高。5個維度的重測信度為0.435～0.742，于術后1個月、2個月、3個月、6個月、1年對病人進行評估。

1.3.2 疼痛

采用數(shù)字疼痛評分表（NRS）評價兩組疼痛程度，NRS評分0～10分，“無痛”計0分，“最劇烈疼痛”計10分，得分越高表示疼痛程度越嚴重^[11]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.921。于干預前、術后1 h、術后第1日清晨、術后第2日清晨、術后1周、出院當日、術后1個月、術后2個月、術后3個月、術后6個月、術后1年進行評價。

1.3.3 焦慮

采用焦慮自評量表（Self?Rating Anxiety Scale，SAS）評價兩組焦慮水平，該量表采用Likert 4級評分法，將20個項目得分相加為粗分，粗分乘以1.25后取絕對值即為標準分，以50分為界，50～59分為輕度焦慮，60～69分為中度焦慮，>70分為重度焦慮^[12]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.893。于出院時對病人進行評估。

1.3.4 關節(jié)炎癥狀

采用骨關節(jié)炎指數(shù)（WOMAC）評價兩組關節(jié)炎癥狀，WOMAC包括5個疼痛項目、2個僵硬項目和17個涉及日?；顒油瓿衫щy程度的功能項目，24個項目均采用10 cm的視覺模擬評分（VAS）尺，沒有疼痛、僵硬或困難到極端疼痛、僵硬或困難計0～10分。其中疼痛0～50分、僵硬0～20分、困難0～170分，總分0～240分，疼痛、僵硬、困難、總分的組內相關系數(shù)分別為0.937，0.914，0.856，0.921，該量表具有良好的信效度^[13]。于術后1、3個月使用該量表進行評估。

1.3.5 康復質量

采用術后康復質量評分量表（Quality of Recovery Score?40，QoR?40）評價兩組康復質量，QoR?40包括情緒狀態(tài)、身體舒適度、自理能力、心理支持、疼痛5個維度，共40個條目，各條目計1～5分，總分40～200分，得分越高表示恢復越好^[14]。本研究中該量表Cronbach's α系數(shù)為0.876。于出院時使用該量表對病人進行評估。

1.3.6 生活質量

采用健康調查簡表（the MOS Item Short From Health Survey，SF?36）評價兩組生活質量，該量表包括生理功能、生理職能、軀體疼痛、總體健康狀況、活力狀況、社會狀況、情感狀況、精神狀況，評分越高表明生活質量越高^[15]。本研究中該量表的Cronbach's α系數(shù)為0.901。于術后1個月使用該量表對病人進行評估。

1.4 統(tǒng)計學方法

采用SPSS Statistics 22.0統(tǒng)計軟件對數(shù)據(jù)進行統(tǒng)計學分析。符合正態(tài)分布的定量資料以均數(shù)±標準差（x±s）表示，行重復測量方差分析；定性資料以例數(shù)、百分比（%）表示，組間比較采用χ²檢驗。以P<0.05為差異有統(tǒng)計學意義。

2 ?結果

2.1 兩組術后FFMQ評分比較（見表2）

2.2 兩組術后NRS評分比較（見表3）

2.3 兩組SAS、WOMAC、SF?36、QoR?40評分比較（見表4）

3 ?討論

3.1 正念減壓療法可提高膝/髖關節(jié)置換病人正念水平

本研究結果顯示，經(jīng)正念減壓療法干預的試驗組FFMQ評分隨時間的延長升高，且高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明膝/髖關節(jié)置換病人正念水平隨著訓練時間的延長不斷得到提升。郝晶等^[16]研究表明，正念減壓療法提高了圍絕經(jīng)期臨床護士的正念水平。梁皖皖等^[17]研究表明，正念減壓療法提高了宮頸癌放化療病人的正念水平。正念減壓療法中有禪定元素，其中蘊含著“自我指導、自我修行”的思想^[18]。本研究通過身體掃描、覺察想法、正念伸展、正念行走等方法，教會病人將注意力集中當下，將正念減壓療法的精髓融入病人日常的呼吸、伸展、行走以及功能鍛煉時肢體的運動中，提高病人對護理工作的接受度和依從性，將護患關系逐步推向“共同參與”的模式，有利于術后關節(jié)功能的恢復。

3.2 正念減壓療法可減輕膝/髖關節(jié)置換病人疼痛

本研究結果顯示，經(jīng)正念減壓療法干預的試驗組NRS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明正念減壓療法可以緩解膝或髖關節(jié)置換病人疼痛。疼痛已成為人類第五大生命指征^[19]。疼痛護理日益受到重視，非藥物治療也成為疼痛護理工作的重要研究方向。研究表明，正念減壓療法在緩解急慢性疼痛方面有著顯著成效，能有效減輕纖維肌痛綜合征病人^[20]、股骨頸骨折病人^[21]、癌癥病人^[22]、老年人^[23]疼痛等。本研究將正念減壓療法與臨床多模式陣痛方法相結合，利用非藥物治療提高病人對疼痛的接納程度，同時改變大腦對疼痛刺激的感知、反饋和調控能力，達到緩解疼痛的作用^[24]，一定程度上降低嗎啡等止痛藥物成癮的發(fā)生率。推動疼痛護理由單一藥物治療向藥物與非藥物多模式、高層次的方向轉型升級，更好地緩解病人的痛感，提供更為優(yōu)質的護理服務。此外，正念減壓療法可在日常護理病人時對病人進行干預，在保證護士工作量未大幅增加的前提下，有效減輕了病人疼痛。

3.3 正念減壓療法可緩解膝/髖關節(jié)置換病人焦慮

本研究結果顯示，雖然兩組SAS評分均未達到焦慮程度，但經(jīng)正念減壓療法干預后的試驗組SAS評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。路娜等^[25]研究結果表明正念減壓療法可緩解肺癌病人焦慮情緒。究其原因，正念減壓療法可使大腦額葉皮層的積極情感區(qū)激活，從而改善焦慮的負性情緒^[26]。此外，焦慮情緒可直接影響疼痛閾值^[27]，降低病人對疼痛的耐受程度^[28]，正念減壓療法不僅緩解疼痛和焦慮，還建立起了兩者間的良性循環(huán)。相對于常規(guī)心理護理，正念減壓療法從多方面相互作用進行壓力管理，集中注意力感知當下情感，并不加以評判，引導病人釋放壓力緩解焦慮。

3.4 正念減壓療法可緩解膝/髖關節(jié)置換病人關節(jié)炎癥狀，提高術后生活質量

本研究結果顯示，試驗組WOMAC評分低于對照組，QOR?40評分與SF?36評分高于對照組，差異均有統(tǒng)計學意義（P<0.05）。說明正念減壓療法能夠減輕膝或髖關節(jié)置換病人疼痛、僵硬及日?；顒邮芟蕹潭?，促進術后恢復，提高術后生活水平。Dowsey等^[29]研究結果顯示，正念減壓療法可緩解全關節(jié)置換病人癥狀。楊曉桐^[30]對社區(qū)老年膝骨關節(jié)炎病人進行為期8周的正念減壓療法授課，表明正念減壓療法可提高病人生活質量。生活質量涉及身體、社會、心理等方面^[31]。本研究將正念減壓療法訓練持續(xù)到出院后的6個月，訓練模式也從多維度展開，以理論和實踐相結合，提供專業(yè)的護理指導，融入病人日?；謴陀柧氈?，可有效減輕病人疼痛，降低患肢僵硬及日?；顒邮芟蕹潭?，促進術后恢復，從而有效提高術后的生活質量^[32]。

4 ?小結

綜上所述，正念減壓療法能有效提升膝/髖關節(jié)置換病人正念水平，緩解病人疼痛、焦慮及骨關節(jié)炎的癥狀，從而提高術后生活質量。此外，本研究將正念減壓療法融入膝/髖關節(jié)置換病人日常行為中，同時貫徹全周期的康復理念，對出院后病人通過微信隨訪群與電話隨訪對病人正念訓練進行監(jiān)督，及時調整和改進正念訓練的方案，進一步提高了病人的依從性，保障了實驗數(shù)據(jù)的有效性。未來研究應整合已有的正念理念及結構，提高試驗設計的嚴謹性和科學性。

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（收稿日期：2023-08-18；修回日期：2024-05-20）

（本文編輯?曹妍）