宋云云 袁雪梅 楊孝余 彭記棚 黃春霞 李丹 姚血明

【摘 要】 侗醫(yī)是中國傳統(tǒng)醫(yī)學的組成部分，是侗族人民對醫(yī)療經(jīng)驗和知識的總結(jié)。侗醫(yī)傳承人龍運光教授根據(jù)痛風不同階段的癥狀，將其分為急性期、穩(wěn)定期、久病頑癥期，并在各階段辨證論治。急性期分型為寒濕痹阻證、濕熱痹阻證，分別以散寒祛濕、清熱祛濕為治法；慢性期分型為痰瘀阻滯、肝腎虧虛，以化痰行瘀、補益肝腎為治法；久病頑癥期以攻堅破積、活血化瘀、通陽散結(jié)為治法。龍運光教授除應(yīng)用侗族藥物內(nèi)服以外，還應(yīng)用侗族獨特的民間療法，如蜂毒等。

【關(guān)鍵詞】 痛風；侗醫(yī)；臨證經(jīng)驗；龍運光

龍運光教授、主任醫(yī)師，是家族的第四代侗醫(yī)傳承人，貴州省第一批名中醫(yī)。他從醫(yī)50多年，積累了豐富的臨床經(jīng)驗，并將中醫(yī)學和民族醫(yī)藥理論有機結(jié)合起來，善于運用民族醫(yī)藥診療痛風，緩解患者的疼痛、關(guān)節(jié)腫脹、活動受限等癥狀。

痛風屬代謝性風濕病范疇，是由于先天或后天的酶活力不足，嘌呤代謝紊亂和尿酸產(chǎn)生較多或排出降低所引起的臨床綜合征［1］。血液中尿酸超標導(dǎo)致高尿酸血癥，進而析出尿酸鹽晶體，沉積在關(guān)節(jié)導(dǎo)致炎癥反應(yīng)［2］，引發(fā)痛風。近年來，高尿酸血癥的發(fā)病率顯著上升，已成為繼糖尿病、高血壓病、高脂血癥之后的“第四高”［3］。痛風發(fā)病部位以第一跖趾關(guān)節(jié)最為常見，其次是掌指、指間關(guān)節(jié)及踝關(guān)節(jié)，臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)及肌膚出現(xiàn)紅、腫、熱、痛，疼痛多在夜間發(fā)作，發(fā)病較重時可能出現(xiàn)多位置的痛風石，并且活動受限。

侗醫(yī)是具有民族特色的傳統(tǒng)醫(yī)學，侗醫(yī)學是通過口耳相傳的經(jīng)驗醫(yī)學，侗藥以及侗醫(yī)的一些獨特民間療法治療痛風不僅操作方便，療效顯著［4］，而且價格低廉。筆者有幸跟隨龍運光教授門診研習，總結(jié)其治療痛風的臨證經(jīng)驗，希望為臨床治療痛風提供參考依據(jù)。

1 病因病機

侗醫(yī)是侗族人民在長期醫(yī)療實踐中產(chǎn)生和發(fā)展起來的。侗族人民大多居住于西南地區(qū)，生活環(huán)境比較潮濕、寒冷，飲食習慣上偏高嘌呤食物、嗜飲酒，因此，多發(fā)關(guān)節(jié)類疾病“痛風”。侗族本語詞中沒有“痛風”這一病名的概念，意譯為風濕痛，侗族發(fā)音為“咯”［5］，將其歸屬于侗醫(yī)學“痹證”范疇?！渡褶r(nóng)本草經(jīng)》記載為“歷節(jié)痛”［6］。隨著時代的發(fā)展被命名為“歷節(jié)痛風”“痛痹”“行痹”“痹證”“痛風”［6］，后世醫(yī)家對痛風的理解出現(xiàn)了多樣性，有時混合使用，有時作為單獨病癥。侗醫(yī)學認為，痹證的發(fā)生是由于體質(zhì)的改變，正氣不足，無力驅(qū)邪外出，從而導(dǎo)致寒濕熱邪流注肌肉、筋骨、關(guān)節(jié)，造成經(jīng)絡(luò)壅塞、氣血運行不暢、肢體筋脈拘急、失養(yǎng)等癥狀。龍運光教授根據(jù)侗醫(yī)理論認為，人體正氣不足是痹證的內(nèi)部原因和病變基礎(chǔ)，人體正氣虧虛導(dǎo)致外邪入侵，從而引發(fā)寒涼外搏，熱血得寒，寒濁凝滯，氣血津液運行不暢，病勢纏綿不止，血流受阻，津液凝結(jié)，痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈阻塞，導(dǎo)致出現(xiàn)皮膚瘀斑、關(guān)節(jié)腫脹、關(guān)節(jié)疼痛、夜間痛甚，以及痛風石形成等癥狀。

2 侗醫(yī)特色療法

在侗族人民幾千年的生活經(jīng)驗中，有些身邊所能獲取的簡便又經(jīng)濟的治療方法，也是侗族人民代代相傳的寶貴文化，例如蜂毒，侗醫(yī)用蜜蜂反復(fù)點刺患處或者穴位，對風寒濕邪引起的疼痛有一定緩解作用。西醫(yī)學研究發(fā)現(xiàn)，蜂毒具有抗炎、鎮(zhèn)痛的作用［7］。針挑療法是一種有效的治療方法，采用大號的縫衣針（如銀質(zhì)針和三棱針），根據(jù)患者的病癥，精確地選擇相應(yīng)的部位或穴位，以不同的方式挑破淺層皮膚或微細筋膜，并在挑破的位置涂上藥液，可以疏通經(jīng)絡(luò)，推動氣血運行，使體內(nèi)有毒物質(zhì)如瘀濕之體液、濕氣等排出，從而促進機體康復(fù)。爆燈火療法是用草紙浸透藥酒后鋪在疼痛部位，然后用燈火點爆，采用環(huán)形圓圈點爆法，每日1次或隔日1次，用于頑癥階段可對疼痛有所緩解。侗醫(yī)特色療法還包括艾灸療法、踩犁口療法、藥物熨燙法、內(nèi)服藥酒等。

3 辨證論治

3.1 急性期 臨床上急性期患者常出現(xiàn)夜間疼痛驚醒，并且痛感加劇12 h左右達到高峰［8］，疼痛難忍，受累的關(guān)節(jié)會出現(xiàn)紅腫灼熱，多侵襲單關(guān)節(jié)。龍運光教授認為，由于寒濕熱等外邪侵襲肢體，導(dǎo)致經(jīng)絡(luò)痹阻不通，關(guān)節(jié)出現(xiàn)腫大、疼痛、屈伸不利，活動受限。

3.1.1 寒濕痹阻 當患者受寒濕之邪侵襲，寒濕停留于關(guān)節(jié)經(jīng)絡(luò)之間，就會出現(xiàn)關(guān)節(jié)肌肉的疼痛，遇寒疼痛加重、得熱痛減，或肌膚麻木、關(guān)節(jié)腫脹、屈伸不利，時常伴有肢體冷痛、痙攣，周身怕冷，舌淡，苔白膩，脈弦緊。侗醫(yī)藥分為冷寒、溫熱、平和3種藥性，并且提出冷寒病癥用溫熱藥的治療理論。龍運光教授善用抱美松（松節(jié)）、奴盤靈（見血飛）配成藥對，增強散寒、通絡(luò)、鎮(zhèn)痛功效；見血飛，別名“三百棒”“飛龍血掌”“大救駕”“下山虎”，具有辛溫性質(zhì)，行血舒筋、抗炎止痛、祛風散寒，用于治療風寒濕痹等病癥。松節(jié)，別名“黃松木節(jié)”“油松節(jié)”“美悠”，味苦，性溫，具有祛風除濕、活絡(luò)止痛的功效，常用于風寒濕痹的關(guān)節(jié)痛、腰腿痛等，《本草綱目》中記述：“松節(jié)，松之骨也?！毖芯堪l(fā)現(xiàn)，見血飛及松節(jié)均具有抗炎、鎮(zhèn)痛作用［9-10］，侗醫(yī)藥對于寒濕痹阻常配伍一些祛濕藥如娘三曼（茵陳）、門松（茯苓）等；還善于用奴鳳仙（鳳仙花）、苞谷須（玉米須）、教蕩岑（巴巖香）、四大天王（四塊瓦）、教蕩播盤（小血藤）、敲（甜酒糟）等藥物辨證

論治。

3.1.2 濕熱痹阻 龍運光教授認為，由于外感濕熱之邪，邪氣侵襲肌腠，經(jīng)絡(luò)壅塞，致氣血經(jīng)脈痹阻；當濕熱邪氣與氣血交雜于筋骨關(guān)節(jié)，使得氣血不通，繼而出現(xiàn)關(guān)節(jié)紅腫疼痛、灼熱，受冷則舒，活動受限，常伴有發(fā)熱、汗出、口渴、煩躁，舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。多選用侗醫(yī)藥娘美銀（忍冬藤）、朵亞（赤小豆）、三顆針（刺黃連）等。龍運光教授認為，藤類藥材質(zhì)地柔韌，善走經(jīng)絡(luò)，能夠改善濕熱阻滯導(dǎo)致的不通則痛，且藤類藥為治療痹證的常用藥物。忍冬藤味甘，性寒，具有清熱解毒、疏風通絡(luò)功效，主治風濕熱病、關(guān)節(jié)紅腫熱痛。龍運光教授常以忍冬藤作為君藥，配教布冬（獼猴桃根）或培美蠻（黃柏）、罵薩菇（蒲公英），輔助忍冬藤清熱燥濕解毒、消炎散結(jié)，增強忍冬藤清熱解毒、疏風通絡(luò)作用。西醫(yī)學研究表明，無論是忍冬藤復(fù)方或是忍冬藤單味藥，都具有良好的抗炎、解熱作用［11］，其有效成分包括有機酸、揮發(fā)性油、黃酮和皂苷等物質(zhì)［12］。

3.2 慢性期 患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)劇痛，1～2年內(nèi)反復(fù)發(fā)作，灼熱感明顯減輕，但是出現(xiàn)關(guān)節(jié)僵化、畸形等變化，甚者活動喪失。侗醫(yī)學認為，痹證日久，外邪阻滯經(jīng)絡(luò)，氣血運行不暢，繼而導(dǎo)致痰瘀阻滯，氣血虧虛，臟腑失于濡養(yǎng)后出現(xiàn)肝腎虧虛。

3.2.1 痰瘀阻滯 痰瘀互結(jié)，經(jīng)脈受阻，不通則痛，關(guān)節(jié)出現(xiàn)刺痛，疼痛固定不移，關(guān)節(jié)僵化，或者出現(xiàn)皮膚水腫，按之較硬等癥狀；常常伴皮下硬結(jié)、瘀斑、面色黯黧，舌質(zhì)紫暗或有瘀斑，舌苔白膩，脈弦澀。侗醫(yī)藥中教蓋盼（雞血藤）、陽雀花（土黃芪）、教盼馬（紅藤）、門血用（川芎）、娘累（伸筋草）、把斜偶（九節(jié)茶）等具有活血化瘀的功效，并與培陸（陳皮）、把斜頓（矮地茶）、嫩我味（五味子）、門松等行氣化痰藥配伍。臨床上，龍運光教授善用雞血藤配川芎活血化瘀止痛。雞血藤性溫，味苦甘，具有散氣活血、舒筋活絡(luò)、養(yǎng)血調(diào)經(jīng)的功效，可用于治療腰膝酸痛、關(guān)節(jié)疼痛等癥［13］。

川芎辛溫香燥，走而不守，既能行散，上行達巔頂；可入血分，下行達血海，具有活血祛瘀作用，適用于瘀血阻滯的各種病癥［14］?，F(xiàn)代研究已經(jīng)明確了川芎的抗炎藥效物質(zhì)基礎(chǔ)，揭示了川芎“成分-靶點-通路”的抗炎多重調(diào)控機制［15］。

3.2.2 腎陽虛 由于痹證日久不愈，外邪入里，傷及臟腑，從而導(dǎo)致腎臟久病、腎陽虧虛。臨床上多出現(xiàn)畏寒肢冷，關(guān)節(jié)腫脹疼痛，屈伸不利，小便不暢，舌苔白滑，脈沉細無力等。侗醫(yī)學認為，陽虛日久，陽氣無法推動水濕運行，久之水濕停于關(guān)節(jié)肌膚下，會出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹等癥狀。治療以溫補腎陽、通絡(luò)止痛為主，同時還需加入利水藥改善癥狀。常選用的藥物有娘茅（仙茅）、發(fā)（干姜）、扯絲皮（杜仲）、美楞（路路通）、嫩罵久（韭菜子）、金毛狗脊（金貓狗）等，配合使用利水藥門松、娘秀大（薏苡仁）等。龍運光教授常選用杜仲配路路通。杜仲味甘、性溫，能夠補肝腎、強筋骨。現(xiàn)代藥理學研究證明，杜仲可以有效緩解疼痛，改善炎癥反應(yīng)［16］。路路通具有苦味性質(zhì)，能夠祛風活絡(luò)，利水通經(jīng)，可以用于治療關(guān)節(jié)痹痛、水膨脹滿等病癥。研究表明，路路通具有顯著的抗炎、消腫和止痛功效，其主要成分是樺木酮酸和沒食子酸，能夠抑制炎癥元素的釋放，從而發(fā)揮顯著的抗炎作用［17］。

3.2.3 肝腎陰虛 痹證日久，遷延不愈，耗傷津液，出現(xiàn)肝腎陰虛。癥見關(guān)節(jié)疼痛時輕時重，關(guān)節(jié)屈伸不利，伴五心煩熱、口干、失眠多夢，舌淡紅，苔少津，脈沉細無力等?！恶T氏錦囊秘錄》曰：“骨節(jié)之所，肝腎之屬。”體現(xiàn)出筋腱是骨頭的支撐，維系著肢體的健康運動，肝腎之氣充沛，則肢體關(guān)節(jié)能夠有力地運動。龍運光教授善用門第賢（生地黃）、娘美映（桑寄生）、門冬墨（麥冬）、娘旱蓮（墨旱蓮）等。桑寄生可補肝腎，強肌肉，除風濕，通經(jīng)脈，益血。研究發(fā)現(xiàn)，桑寄生具有抗腫瘤、抗炎等多種藥理作用［18］。

3.3 頑癥階段 侗醫(yī)學認為，久病入絡(luò)，久痛入絡(luò)，當寒、濕、熱、痰、瘀諸邪深伏于絡(luò)，膠痼難去，附于骨節(jié)，形成痰核，堅硬如石，從而形成痛風石。這個階段的病癥相對頑固，患者出現(xiàn)關(guān)節(jié)疼痛，活動受限，伴隨著一處或多處痛風石的形成，嚴重者甚至影響生活質(zhì)量。龍運光教授認為，蟲類藥入絡(luò)搜剔之性以開凝通滯，有“追拔沉混氣血之邪”的作用。蟲類藥可入肝脾腎經(jīng)，具有祛濕化痰、破血逐瘀功效，是防治筋骨頑疾不可或缺的藥物［19］，常用甬翁無（蜈蚣）、躥山甲（穿山甲）、甬觀音（土鱉蟲）、省牢（地龍）、甬姑娘（僵蠶）、門隋（烏梢蛇）、變殼（鱉甲）等。其中土鱉蟲和蜈蚣具有開瘀通絡(luò)、走竄能力迅速的特點［20-21］。在運用蟲類藥時，必須結(jié)合病情，辨證論治，與其他藥物配伍治療效果更佳。

4 病案舉例

患者，男，43歲，2022年11月1日初診。以右足大趾紅腫疼痛3個月，復(fù)發(fā)加重7 d為主訴?；颊?個月前因飲酒后感右足大趾紅腫疼痛，就診于當?shù)蒯t(yī)院，診斷為痛風，自訴經(jīng)治療后癥狀有所好轉(zhuǎn)。此后上述癥狀反復(fù)發(fā)作，并逐漸累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)，關(guān)節(jié)疼痛、皮色紅，皮溫稍高，活動受限。7 d前患者無明顯誘因感上癥復(fù)發(fā)，就診于當?shù)蒯t(yī)院，住院予秋水仙堿片、塞來昔布膠囊對癥治療，未見明顯改善。刻下癥見：雙足趾紅腫疼痛，并累及雙足第一跖趾關(guān)節(jié)、雙手掌指關(guān)節(jié)，皮膚局部紅腫，皮溫稍高，活動受限，納眠尚可，大便黏滯不爽，痰黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)。實驗室檢查：血尿酸563 μmol·L-1，C反應(yīng)蛋白

55 mg·L-1，紅細胞沉降率25 mm·h-1。西醫(yī)診斷：痛風。中醫(yī)診斷：痹證（濕熱蘊結(jié)）。治則：清熱祛濕，通絡(luò)止痛。方藥：忍冬藤20 g、雷公藤10 g、秦艽15 g、六月雪30 g、赤小豆10 g、化石草10 g、七葉蓮20 g、蜈蚣3 g、路路通20 g、車前草30 g、冬瓜皮20 g、薏苡仁15 g、茯苓15 g、山藥10 g、甘草6 g。15劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

2022年12月10日二診，患者關(guān)節(jié)疼痛癥狀較前明顯改善，皮膚不紅，皮溫不高，大便調(diào)，痰少，舌苔較前好轉(zhuǎn)，脈同前。守前方去車前草、化石草、赤小豆；蜈蚣減至1 g，六月雪減至15 g。15劑，水煎服，每日1劑，分3次服用。

按語：患者初診屬于痛風急性發(fā)作期，表現(xiàn)為足趾發(fā)紅、腫脹疼痛癥狀為主，局部皮膚紅腫，皮溫稍高，活動受限，并伴有大便黏滯不爽，痰黃，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)，結(jié)合患者體胖，平素喜食辛辣肥甘厚味，辨證為濕熱蘊結(jié)證。龍運光教授認為，由于人體正氣不足，外邪乘虛而入，濕熱邪氣入侵，使經(jīng)脈受阻，氣血不通，濕熱邪氣與氣血混合在筋骨關(guān)節(jié)，導(dǎo)致關(guān)節(jié)發(fā)紅、疼痛、灼熱等癥狀。大便黏滯不爽，舌紅，苔黃膩，脈滑數(shù)均為濕熱之象。龍運光教授運用雷公藤、忍冬藤、六月雪、秦艽、蜈蚣舒筋活絡(luò)止痛，赤小豆、化石草、七葉蓮、路路通、車前草、冬瓜皮清熱祛濕消腫，山藥、薏苡仁、茯苓健脾燥濕化痰。眾藥合之，共奏驅(qū)毒外出之效。

5 結(jié) 語

痛風是一種難治愈且容易反復(fù)發(fā)作的疾病，由于早期癥狀較輕未予重視，或失治、誤治，導(dǎo)致后期痛風石形成，嚴重影響患者的生活質(zhì)量。龍運光教授按照侗醫(yī)理論知識對痛風進行分期，根據(jù)患者不同的癥狀，靈活運用侗醫(yī)藥的特色療法，具有一定的優(yōu)勢。龍運光教授認為，根據(jù)藤類藥物形狀堅硬且攀爬纏繞、縱橫交錯的性狀，可在體內(nèi)更好地走經(jīng)通絡(luò)。病久邪深入里，氣血不暢，頑固纏綿，大多草藥不能宣達，因此對頑疾應(yīng)用蟲類藥，可加強鉆透剔邪之力。本文總結(jié)龍運光教授治療痛風的臨證經(jīng)驗，希望能為臨床提供一定參考，讓更多患者受益。

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收稿日期：2023-10-12；修回日期：2023-12-01