唐蕾 馬志娟 顧亞蕾

Construction and application of pre-hospital education program for patients undergoing laparoscopic cholecystectomy during the day

TANG Lei，MA Zhijuan，GU YaleiWuxi Second People′s Hospital，Jiangsu 214000 ChinaCorresponding Author GU Yalei，E-mail：719770237@qq.com

Keywords ?laparoscopic cholecystectomy;day surgery;prehospital education;Delphi method;nursing satisfaction

摘要 目的： 構(gòu)建腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案，并通過臨床應(yīng)用檢驗其效果。 方法： 通過文獻資料分析、病例回顧構(gòu)建腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教框架內(nèi)容，遴選領(lǐng)域內(nèi)的專家開展函詢，綜合函詢評價、專家意見完善腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教內(nèi)容，形成腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案。自2022年5月起應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案。選取2021年5月—2022年4月、2022年5月—2023年4月兩階段收治的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人，各50例，按宣教方案應(yīng)用前、后分為對照組、觀察組，比較兩組病人術(shù)前狀態(tài)及護理滿意度。 結(jié)果： 2輪發(fā)放問卷均為17份，回收有效問卷均為17份，問卷回收率為100%；2輪專家權(quán)威度系數(shù)分別為0.840，0.878，肯德爾和諧系數(shù)分別為0.452（ χ 2 =42.947， P < 0.001 ），0.497（ χ 2 =51.842， P <0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）；最終形成的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案，包含一級指標5個、二級指標14個、三級指標34個，變異系數(shù)為0.07～0.15。宣教方案應(yīng)用結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前焦慮自評量表評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）；觀察組護 理滿意度評價高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P < 0.05）。 結(jié)論： 腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案內(nèi)容全面，有較強的科學(xué)性、可靠性，其在腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教中的應(yīng)用，能改善病人術(shù)前狀態(tài)，有助于提升護理滿意度。

關(guān)鍵詞 ?腹腔鏡膽囊切除；日間手術(shù)；院前宣教；德爾菲法；護理滿意度

doi： ?10.12102/j.issn.2095-8668.2024.10.020

腹腔鏡膽囊切除術(shù)是臨床常見手術(shù)方式，能有效治療膽囊良性疾病，且兼具切口小、出血量、恢復(fù)快等優(yōu)勢 ?［1-2］ 。日間手術(shù)是當前手術(shù)治療的新趨勢，將腹腔鏡膽囊切除術(shù)作為日間手術(shù)，能有效提高床位利用率、縮短住院時間，使有限醫(yī)療資源得到充分利用 ?［3］ 。臨床觀察發(fā)現(xiàn)，腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人術(shù)前仍伴有不同程度的焦慮問題。李慧姣等 ?［4］ 就日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮相關(guān)文獻進行綜述，指出日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮受多因素影響，臨床應(yīng)加強術(shù)前評估，重視術(shù)前健康教育。有文獻針對腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院 前宣教開展了系列研究 ?［5-6］ ，但對院前宣教措施側(cè)重于宣教形式，并未形成完整、統(tǒng)一的宣教方案，難以為院前管理提供參考。本研究基于文獻資料分析、病例回顧及德爾菲法構(gòu)建腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案，并通過臨床應(yīng)用檢驗其效果，現(xiàn)報道如下。

1 對象與方法

1.1 成立研究小組

研究小組共有4名成員，包括科室護理人員2名、護理管理人員2名。組員資質(zhì)要求：工作年限>5年、護師及以上職稱、本科及以上學(xué)歷、有豐富腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教經(jīng)歷。2名護理管理人員負責(zé)課題設(shè)計、研究質(zhì)量控制，協(xié)助制定首輪函詢問卷、遴選函詢專家；2名護理人員負責(zé)檢索相關(guān)文獻、回顧病例，初步設(shè)計首輪函詢問卷，發(fā)放、回收問卷并整理問卷信息。

1.2 構(gòu) 建腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案

1.2.1 文獻檢索

檢索中國知網(wǎng)、維普數(shù)據(jù)庫、中國生物醫(yī)學(xué)文獻數(shù)據(jù)庫、萬方數(shù)據(jù)庫、Web of Science、美國指南網(wǎng)、 PubMed、UpToDate。中文關(guān)鍵詞為：（腹腔鏡膽囊切除術(shù)/腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)/膽囊切除術(shù)）（院前宣教/術(shù)前宣教/院前健康教育）；英文關(guān)鍵詞為： （laparoscopic cholecystectomy/laparoscopic cholecystectomy day surgery/cholecystectomy） （prehospital education/p reoperative education/prehospital health education）。考慮文獻內(nèi)容的先進性、前沿性，本 次研究僅納入近5年發(fā)表文獻，檢索時限為2017年1月—2021年12月。文獻納入標準：研究對象為腹腔鏡膽囊切除術(shù)病人；研究主題為院前宣教；文獻語言為中英文；可獲取全文。文獻排除標準：科技報告類文獻、會議類文獻、標準類文獻；重復(fù)文獻；文獻結(jié)構(gòu)不全、文獻結(jié)論不明或有明顯錯誤。

1.2.2 文獻篩選

初步檢索得到中文文獻74篇和英文文獻34篇。組織2名護理人員對納入文獻實施篩選，先獨立閱讀文獻，參考文獻納入、排除標準篩選文獻，之后比對兩人篩選結(jié)果，如有文獻篩選意見不一致，則邀請第3人重新閱讀、篩選文獻。最終納入中文文獻66篇、英文文獻23篇。

1.2.3 病例回顧分析

小組成員通過醫(yī)院病例管理系統(tǒng)檢索既往收治的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人共52例（2020年1月—2021年12月收治），查閱病人基本信息、病程記錄、醫(yī)囑記錄等臨床資料，結(jié)合臨床護理記錄收集院前宣教內(nèi)容，包括宣教時間、宣教方式、內(nèi)容等。

1.2.4 形成宣教方案初稿

組織2名護理人員再次閱讀納入文獻，先獨立閱讀文獻，提取文獻中院前或術(shù)前宣教內(nèi)容，包括宣教時間、宣教時長、宣教形式/方法、宣教內(nèi)容，限制完成時間3 d；之后，比較兩人提取內(nèi)容，如部分文獻提取結(jié)果有差異，則由兩人一同閱讀、重新提??；最后，綜合文獻提取內(nèi)容、病例回顧分析結(jié)果，形成腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案初稿，包括一級指標5個、二級指標16個、三級指標39個。

1.2.5 遴選函詢專家

納入標準：從事腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)護理、護理管理領(lǐng)域工作；工作年限超過10年；學(xué)歷為本科及以上；職稱為副高級及以上；有≥2次的專家函詢經(jīng)歷；配合度高，保證參加全部函詢過程。排除標準：非自愿參與函詢；某輪函詢內(nèi)容熟悉程度調(diào)查中全選“不熟悉”“非常不熟悉”；某輪指標重要性評價全選同一選項。本研究通過電話、函詢、微信等方式向日間手術(shù)護理領(lǐng)域?qū)＜夜?7名發(fā)送邀請，結(jié)合以上標準實施遴選后，最終納入專家共17名。

1.2.6 設(shè)計函詢問卷

參考同類研究文獻設(shè)計首輪函詢問卷，包括3個部分：1）填寫說明。介紹課題研究目的、意義，說明問卷內(nèi)容、填寫方法及注意事項，明確問卷返回時間（1周內(nèi)）。2）專家情況調(diào)查。包括一般信息、函詢內(nèi)容熟悉程度、函詢判斷依據(jù)3方面內(nèi)容，一般信息調(diào)查項目有性別、年齡、學(xué)歷、工作領(lǐng)域、工作年限、職稱、函詢經(jīng)歷；函詢內(nèi)容熟悉程度有“非常不熟悉”～“非常熟悉”5個選項 ?［7］ ；函詢判斷依據(jù)有主觀判斷、理論分析、臨床經(jīng)驗、文獻參考，每項依據(jù)對函詢判斷的影響分為3級，分別為大、中、小 ?［8］ 。3）指標重要性評價。指標重要性評價采用5級評分法，有“非常不重要”～“非常重要”5級，分值為1～5分，每項指標后均留有修訂意見補充框。

1.3 專家函詢

本研究共進行了2輪專家函詢，開展時間為2022年1月—2月，問卷發(fā)放方式為電子郵件。2022年1月開展第1輪函詢，向?qū)＜译娮余]箱發(fā)送函詢問卷，問卷填寫時間為2周，問卷全部收回后，統(tǒng)計指標重要性評分、整理專家意見，據(jù)此對指標進行篩選、修訂，并形成第2輪函詢問卷，指標篩選、修訂時間為2周；2022年2月開展第2輪函詢，其操作步驟與第1輪函詢一致，當專家意見趨于一致，則可結(jié)束函詢。指標篩選標準為指標重要性評分>3.5分、變異系數(shù)<0.25。

1.4 應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教 方案

1.4.1 研究對象

自2022年5月起應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案，此外均采用常規(guī)宣教，選取2021年5月—2022年4月、2022年5月—2023年4月兩階段收治的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人，各50例。按宣教方案應(yīng)用前、后分為對照組、觀察組。納入標準：1）符合腹腔鏡膽囊切除術(shù)手術(shù)指征；2）近6個月無手術(shù)史；美國麻醉醫(yī)師協(xié)會分級為Ⅰ～Ⅱ級；3）認知、溝通能力良好；4）已簽署知情同意書。排除標準：1）既往有心理或精神疾??；2）合并有睡眠障礙；3）有肝、膽、胰手術(shù)史；4）合并惡性腫瘤或重要臟器功 能異常；5）臨床資料缺失。對照組中，男27例，女23例；年齡（45.28± 11.04）歲；文化水平：?？埔韵?4例，?？萍耙陨?6例；疾病類型：膽囊結(jié)石32例，膽囊息肉18例；干預(yù)前焦慮自評量表得分為（59.40±3.28）分；干預(yù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分為（8.02±1.30）分。觀察組中，男29例，女21例；年齡（45.60±10.94）歲；文化水平：?？埔韵?7例，?？萍耙陨?3例；疾病類型：膽囊結(jié)石34例，膽囊息肉16例；干預(yù)前焦慮自評量表得分為（59.62±3.19）分；干預(yù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分為（8.05±1.27）分。兩組性別、年齡、文化水平、疾病類型、干預(yù)前焦慮自評量表得分、干預(yù)前匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)評分比較，差異無統(tǒng)計學(xué)意義（ P >0.05）。

1.4.2 干預(yù)方法

對照組采取常規(guī)宣教，包括住院環(huán)境介紹、醫(yī)護人員介紹，發(fā)放健康手冊，引導(dǎo)病人閱讀健康手冊，了解疾病知識、治療方案、手術(shù)前后注意事項等；結(jié)合病人問題，通過視頻教學(xué)法對相關(guān)知識點實施重點宣教，如術(shù)中風(fēng)險、術(shù)后并發(fā)癥、術(shù)后恢復(fù)等，宣教時長40 min ?［9-10］ 。觀察組基于腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案實施宣教，具體如下。

1.4.2.1 開展宣教調(diào)查

研究根據(jù)腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案中相關(guān)條目確定宣教調(diào)查時機，即正式宣教前1 d，護理人員通過微信向病人發(fā)送調(diào)查問題，包括“您是否了解所患疾病”“您是否了解日間手術(shù)，是否了解腹腔鏡膽囊切除”“您是否了解腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)過程、風(fēng)險及恢復(fù)”“您術(shù)前睡眠狀態(tài)、情緒狀態(tài)如何，是否存在疑慮或問題，集中體現(xiàn)在哪些方面”“您希望從院前宣教中了解哪些健康知識”“您是否有傾向的宣教時機、宣教方式”6個問題。整理病人回答，如超過50%的病人對某方面知識不了解或有宣教需求，則將其作為宣教方案制定依據(jù)；最終確定，腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教時機為術(shù)前2 d，宣教方式為健康手冊、微信宣教，宣教內(nèi)容包括疾病知識、治療知識、術(shù)后恢復(fù)、術(shù)前準備。

1.4.2.2 實施院前宣教

研究根據(jù)“腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案”面向腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人實施院前宣教，以宣教方案為指導(dǎo)，選取科室護士組建宣教團隊，并對團隊成員進行統(tǒng)一培訓(xùn)；宣教團隊成員按照方案嚴格執(zhí)行院前宣教操作，每完成一項內(nèi)容即在其后劃“√”，并如實、完整記錄病人反饋信息，動態(tài)分析其需求及心理狀態(tài)，適度調(diào)整方案。護理管理人員根據(jù)“腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案”對院前宣教方案執(zhí)行率、操作規(guī)范性進行評價，記錄宣教遺漏內(nèi)容、不規(guī)范操作，通過階段性工作會議總結(jié)院前宣教問題，確定宣教改進計劃，督促護士根據(jù)計劃改進院前宣教，以持續(xù)優(yōu)化宣教效果。

1.4.3 觀察指標

1.4.3.1 術(shù)前狀態(tài)

術(shù)前狀態(tài)評價包括術(shù)前焦慮情緒、術(shù)前睡眠質(zhì)量兩方面，采用焦慮自評量表 ?［11］ 測定腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人術(shù)前焦慮水平，量表有20個條目，其中正向計分條目15個，反向計分條目5個，條目評價采取4級評分法，“沒有或很少有時間”～“絕大部分或全部時間”依次計1～4分，粗總分20～80分，標準分為 1.25 ×粗總分（取整），如標準分≥50分，則有焦慮情緒，評分越大則焦慮情緒越嚴重。采用匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù) ?［12］ 測定病人睡眠質(zhì)量，量表共24個條目，其中自評條目19個，他評條目5個，參與計分的條目18個，均為自評條目，根據(jù)計分條目組成7個維度，分別為入睡時間、睡眠時間、睡眠效率、睡眠質(zhì)量、睡眠障礙、催眠藥物、日間功能障礙。采取4級評分法，有“很好”～“很差”依次計0～3分，總分0～21分，評分≥6分有睡眠障礙；量表的Cronbach′s α系數(shù)為0.847。

1.4.3.2 護理滿意度

采用自制的院前宣教滿意度調(diào)查問卷評價病人護理滿意度，問卷有宣教及時性、宣教全面性、宣教有效性、宣教針對性4個維度，共25個條目。維度條目數(shù)分別為5個、8個、5個、7個，條目采取5級評分法，有“非常不滿意”～“非常滿足”依次計0～4分，總分100分，評分越高則護理滿意度水平越高。問卷的Cronbach′s α系數(shù)為0.832。

1.5 統(tǒng)計學(xué)方法

采用SPSS 21.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，符合正態(tài)分布的定量資料采用均數(shù)±標準差 （x ±s） 描述，組間比較采取兩獨立樣本 t 檢驗；定性資料均采用例數(shù)、百分比（％）描述，組間比較采取 χ 2 檢驗。專家積極性以問卷回收率表示，函詢專家權(quán)威程度以權(quán)威度系數(shù)（Cr）表示，Cr=（Ca+Cs）/2 ?［13］ ，Cs為函詢內(nèi)容熟悉度系數(shù)，Ca為函詢判斷依據(jù)系數(shù)，一般認為Cr≥0.7為權(quán)威度較好，專家意見協(xié)調(diào)度采用肯德爾和諧系數(shù)實施評價，肯德爾和諧系數(shù)為0～1。以 P ＜0.05為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 德爾菲法函詢結(jié)果

2.1.1 專家一般情況

經(jīng)遴選納入函詢小組的專家共17名，其中男4名，女13名；年齡為（40.28±8.17）歲；學(xué)歷：本科12名，本科以上5名；工作年限為（14.28±3.22）年；工作領(lǐng)域：臨床護理10名，護理管理7名；職稱：副高級13名，正高級4名；函詢經(jīng)歷為（3.52±0.48）次。

2.1.2 專家積極性系數(shù)

2輪發(fā)放問卷均為17份，回收有效問卷均為17份，問卷回收率為100%。

2.1.3 專家Cr

2輪 函詢Cs分別為0.817，0.842；Ca分別為0.863， 0.914；Cr分別為0.840，0.878。

2.1.4 函詢意見協(xié)調(diào)度

2 輪函詢肯德爾和諧系數(shù)分別為0.452（ χ 2 =42.947， ?P <0.001）、0.497（ χ 2 =51.842， P <0.001），差異有統(tǒng)計學(xué)意義，專家函詢意見協(xié)調(diào)度表現(xiàn)較好。

2.1.5 宣教方案修訂結(jié)果

研究人員綜合指標重要性評分、專家修訂意見對指標進行篩選、修訂。第1輪函詢刪除二級指標2個、三級指標5個；修訂一級指標4個、二級指標7個、三級指標8個；第2輪函詢修訂二級指標2個、三級指標4個。據(jù)此形成的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案包含一級指標5個、二級指標14個、三級指標34個，變異系數(shù)為0.07～0.15，見表1。

2.2 宣教方案應(yīng)用結(jié)果

2.2.1 兩組護理滿意度比較（見表2）

2.2.2 兩組術(shù)前狀態(tài)比較（見表3）

3 討論

3.1 腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案具有可靠性、科學(xué)性

腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案的科學(xué)性由研究方法確定，本研究基于文獻分析法、德爾菲法構(gòu)建院前宣教方案，其中文獻分析法能實現(xiàn)對相關(guān)文獻資料成果的綜合，考慮研究納入文獻質(zhì)量較高，能為研究結(jié)論科學(xué)性提供保障；而德爾菲法是一種反饋匿名調(diào)查法，能實現(xiàn)對專家意見的收集、統(tǒng)一，最終函詢結(jié)果能反映專家一致意見，其優(yōu)越性、科學(xué)性已在諸多研究中得到證實 ?［14］ 。腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案的可靠性由專家積極性、權(quán)威度、函詢意見協(xié)調(diào)度等共同確定；本研究遴選專家均為領(lǐng)域內(nèi)的高年資、高學(xué)歷、高職稱人員，臨床經(jīng)驗豐富，對腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教有全面了解，能為院前宣教方案構(gòu)建提供可靠建議。本研究結(jié)果顯示，2輪函詢有效問卷回收率均為100%，提示函詢專家能積極配合開展研究；一般認為Cr＞0.7為可接受范圍，而本研究中2輪函詢Cr分別為0.840，0.878，提示專家對函詢內(nèi)容熟悉，且有科學(xué)的函詢判斷依據(jù)，據(jù)此提出的修訂意見、做出的函詢評價具有科學(xué)性；2輪函詢意見協(xié)調(diào)度肯德爾和諧系數(shù)分別為0.452，0.497，且第2輪詢意見協(xié)調(diào)度肯德爾和諧系數(shù)大于第1輪，說明隨著函詢進展，專家意見趨于一致，提示最終形成的院前宣教方案能集中反映專家意見，具有較強的代表性，為宣教方案的科學(xué)性提供了有效保障。

3.2 腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案應(yīng)用效果較好

本研究應(yīng)用腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案結(jié)果顯示，觀察組術(shù)前焦慮自評量表評分、匹茲堡睡眠質(zhì)量指數(shù)量表評分低于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05）；觀察組病人護理滿意度評分高于對照組，差異有統(tǒng)計學(xué)意義（ P <0.05），提示腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案的應(yīng)用能改善病人術(shù)前狀態(tài)，提升護理滿意度。究其原因，本研究在宣教準備階段面向病人實施調(diào)查，以了解其宣教需求、焦慮與睡眠狀況，并據(jù)此確定宣教內(nèi)容，保證了院前宣教的針對性，能實現(xiàn)對病人疑問、焦慮的有效干預(yù)，有助于疏導(dǎo)病人焦慮情緒，進而改善其睡眠質(zhì)量。武毅 ?［15］ 研究顯示，手術(shù)相關(guān)認知因素是影響日間手術(shù)病人焦慮的主要因素之一，該研究指出，盡管大部分病人通過護理宣教對日間手術(shù)優(yōu)勢有了一定了解，但仍擔心手術(shù)風(fēng)險、院外康復(fù)期風(fēng)險，而院前宣教能幫助病人獲取疾病、手術(shù)知識，有助于緩解術(shù)前焦慮，證實本研究結(jié)論成立。本研究構(gòu)建的腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案囊括了“宣教調(diào)查-實施宣教-宣教評價”3個階段，既能全面了解病人宣教需求，又能獲取其對宣教服務(wù)的評價，據(jù)此完善院前宣教方案，能強化宣教全面性、宣教有效性、宣教針對性，有助于提升護理滿意度。同時，本研究要求護士以腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案依據(jù)，切實執(zhí)行各項宣教操作，配合護理管理人員的觀察、監(jiān)督，能確保院前宣教措施及時、有效執(zhí)行，進而提升病人護理滿意度。

4 小結(jié)

綜上所述，腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教方案內(nèi)容全面，有較強的科學(xué)性、可靠性，其在腹腔鏡膽囊切除日間手術(shù)病人院前宣教中的應(yīng)用，能改善病人術(shù)前狀態(tài)，有助于提升護理滿意度。

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（收稿日期：2023-08-22；修回日期：2024-04-24）

（本文編輯 賈小越）