陳才 韓鳳 高艷霞 邊聚元

【摘要】 目的 針對(duì)1例難治性肺炎支原體肺炎病例誤診誤治情況進(jìn)行分析。方法 選擇民樂縣婦幼保健院1例確診為“肺炎支原體感染”患兒病例資料展開回顧性分析，針對(duì)臨床診斷、檢查、治療等進(jìn)行總結(jié)分析。結(jié)果 患兒因“咳嗽、咳痰急性加重3 d”，以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院，胸片提示左上肺肺炎。經(jīng)驗(yàn)性用藥治療3 d患兒發(fā)熱情況未明顯改善。復(fù)查胸片提示，左肺可見斑片樣高密度影，較前正側(cè)位片未見好轉(zhuǎn)，且高密度影擴(kuò)大。查胸部CT提示，雙肺上葉尖后段繼發(fā)性肺結(jié)核并有增殖灶形成。后轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院感染科，予利福平0.4 g、異煙肼0.3 mg等靜脈點(diǎn)滴，治療3周后胸部CT復(fù)查較前無明顯改善。之后轉(zhuǎn)省級(jí)醫(yī)院兒科就診，行DNA-病原微生物檢測(cè)，發(fā)現(xiàn)肺炎支原體，確診為“肺炎支原體感染”，給予進(jìn)口阿奇霉素靜脈滴注，一周后患兒痊愈出院。結(jié)論 對(duì)于持續(xù)性發(fā)熱、劇烈咳嗽，但肺部體征不明顯的患兒，應(yīng)意識(shí)到難治性肺炎支原體肺炎的可能，注意與肺結(jié)核鑒別診斷，避免誤診誤治。

【關(guān)鍵詞】 難治性肺炎；支原體肺炎；胸部影像學(xué)檢查

文章編號(hào)：1672-1721（2024）13-0100-03 ? ? 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A ? ? 中國(guó)圖書分類號(hào)：R725.6

肺炎支原體肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia，MPP）是由肺炎支原體所導(dǎo)致的一種肺炎，多見于學(xué)齡前兒童及青年，該病發(fā)病率為兒童社區(qū)獲得性肺炎的1%～34%[1]，以劇烈咳嗽、發(fā)熱為主要臨床表現(xiàn)，肺部體征多不明顯，甚至沒有明顯的肺部體征；若治療不及時(shí)病情未得到有效控制，可進(jìn)展為難治性肺炎支原體肺炎（refractory mycoplasma pneumoniae pneumonia，RMPP）[2]。RMPP患兒多病情較重，主要表現(xiàn)為劇烈咳嗽、持續(xù)發(fā)熱、呼吸困難等，且發(fā)熱時(shí)間長(zhǎng)，住院時(shí)間長(zhǎng)。通過胸部影像學(xué)檢查可見進(jìn)行性加重，提示肺部病灶范圍擴(kuò)大、密度增高、胸腔積液等，嚴(yán)重者伴有壞死性肺炎、肺膿腫等。但由于該病缺乏特異性的臨床表現(xiàn)，臨床常誤診為肺結(jié)核，抗結(jié)核治療不能改善患者的臨床癥狀。患者經(jīng)長(zhǎng)期抗感染藥物治療效果欠佳，經(jīng)支氣管鏡抽取肺泡灌洗液行DNA-病原微生物檢測(cè)，檢測(cè)到肺炎支原體，才明確“肺炎支原體感染”的診斷[3]。現(xiàn)就臨床誤診誤治的1例難治性肺炎支原體肺炎報(bào)告如下。

1 病例資料

患者，李某，女性，9歲，因“咳嗽、咳痰急性加重3 d”，以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院?；純河?周前無明顯誘因出現(xiàn)咳嗽、咳痰，黏痰不易咳出，3～4聲/次，4～6次/d，無發(fā)熱，無鼻塞、流涕，無咳憋、喘息，無氣促及呼吸困難，無腹痛、腹瀉，患兒家長(zhǎng)自行給予口服藥物治療（具體名稱及劑量不詳），患兒療效欠佳，上述癥狀未見緩解。3 d前，患兒咳嗽、咳痰頻次較前增多，伴發(fā)熱，熱峰達(dá)39 ℃，遂來院就診。門診查胸部正側(cè)位片示雙肺紋理清晰，左肺上野內(nèi)帶可見斑片樣高密度影，提示左上肺肺炎。為進(jìn)一步明確診斷和治療，門診以“支氣管肺炎（非重癥）”收入院。

發(fā)病以來，患兒神志清楚，精神一般，睡眠不安，飲食欠佳，大小便正常。查體，體溫36.6 ℃，脈搏98次/min，呼吸23次/min，血壓90 mmHg/60 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），體質(zhì)量35 kg。體格檢查顯示，咽部充血，扁桃體Ⅰ度腫大，舌質(zhì)紅，苔厚膩，脈數(shù)；雙肺叩診清音，聽診雙肺呼吸音粗，可聞及少量喘鳴音；心前區(qū)無隆起，心率98次/min，各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音；腹部平軟，腸鳴音正常；余查體未見異常。門診查胸部正側(cè)位片示雙肺紋理清晰，左肺上野內(nèi)帶可見斑片樣高密度影，提示左上肺肺炎。

實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果：（1）血常規(guī)。白細(xì)胞數(shù)目6.70×

109/L，中性粒細(xì)胞百分比79.0%，淋巴細(xì)胞百分比16.4%，單核細(xì)胞百分比3.7%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.6%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.3%，中性粒細(xì)胞數(shù)目5.29×109/L，未成熟粒細(xì)胞百分比0.3%，未成熟粒細(xì)胞數(shù)目0.02×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)目1.10×109/L，單核細(xì)胞數(shù)目0.25×109/L，嗜酸性粒細(xì)胞數(shù)目0.04×109/L，嗜堿性粒細(xì)胞數(shù)目0.02×109/L，紅細(xì)胞數(shù)目4.32×1012/L，血紅蛋白質(zhì)量濃度119 g/L，紅細(xì)胞壓積36.1%，平均紅細(xì)胞體積83.6 fL，平均紅細(xì)胞血液蛋白質(zhì)量濃度329 g/L，平均紅細(xì)胞血紅蛋白含量27.5 pg，紅細(xì)胞分布寬度標(biāo)準(zhǔn)差38.7 fL，紅細(xì)胞分布寬度變異系數(shù)12.4 %，血小板數(shù)目185×109/L，平均血小板體積9.2 fL，血小板分布寬度16.2%，血小板壓積0.171%，大血小板數(shù)目37×109/L，大血小板比率19.8%，有核紅細(xì)胞數(shù)目＜0.001×109/L，紅細(xì)胞沉降率32 mm/h，CRP＜10 mg/L，hs-CRP 8.17 mg/L。（2）尿常規(guī)。亞硝酸鹽-，白細(xì)胞-，酮體-，肌酐4.4 mmol/L，尿膽原Nomal，膽紅素-，蛋白質(zhì)-，葡萄糖-，尿比重1.030，隱血+- 10 cell/μL，酸堿度7.0，微白蛋白≤10 mg/L，尿微量白蛋白與肌酐的比值（MA/CR）＜3.4 mg/mmol，顏色淡黃，透明度清亮，紅細(xì)胞-，膿細(xì)胞-，管型-，結(jié)晶-。（3）呼吸道病毒檢測(cè)。肺炎支原體免疫球蛋白M（im-

munoglobulin M，IgM）抗體-，肺炎衣原體IgM抗體-，呼吸道合胞病毒IgM抗體-，腺病毒IgM抗體-，柯薩奇病毒B組IgM抗體-。（4）流感病毒檢測(cè)。流感病毒A型IgM抗體-，流感病毒B型IgM抗體-，副流感病毒IgM抗體-。

采用經(jīng)驗(yàn)性用藥，給予美洛西林、阿奇霉素、甲強(qiáng)龍和氨茶堿等靜脈滴注[4]，給予沙丁胺醇、布地奈德霧化吸入，治療3 d患兒發(fā)熱未明顯改善。

入院后第4天復(fù)查，相關(guān)指標(biāo)檢查結(jié)果為：（1）血常規(guī)。白細(xì)胞數(shù)目5.77×109/L，中性粒細(xì)胞百分比66.8%，淋巴細(xì)胞百分比24.5%，單核細(xì)胞百分比7.6%，嗜酸性粒細(xì)胞百分比0.8%，嗜堿性粒細(xì)胞百分比0.3%，中性粒細(xì)胞數(shù)目3.86×109/L，血小板數(shù)目305×109/L，紅細(xì)胞沉降率45 mm/h。（2）降鈣素原＜0.1 μg/L。（3）結(jié)核菌素試驗(yàn)陰性。

用藥方面，停美洛西林，給予頭孢噻肟鈉和阿奇霉素繼續(xù)靜脈滴注[5]，患兒發(fā)熱未改善。一周后胸部正側(cè)位片示雙側(cè)胸廓對(duì)稱，肋骨骨質(zhì)結(jié)構(gòu)完整，走形如常，氣管及縱膈居中；雙肺紋理增多、增粗、模糊，左肺上野可見斑片樣高密度影，雙肺門影不大，心影大小、形態(tài)如常，雙側(cè)膈面光整，肋膈角清晰銳利。結(jié)果提示，左上肺肺炎，較此前胸部正側(cè)位片未見好轉(zhuǎn)且斑片樣高密度影擴(kuò)大。查胸部CT示，雙肺上葉尖后段繼發(fā)性肺結(jié)核并增殖灶形成，建議治療后復(fù)查。因此，轉(zhuǎn)定點(diǎn)醫(yī)院感染科以“1.肺結(jié)核，痰培養(yǎng)陰性；2.急性扁桃體炎；3.心肌損害”收住入院，給予利福平0.4 g、異煙肼0.3 mg等靜脈點(diǎn)滴，其間仍間斷發(fā)熱，治療3周后復(fù)查胸部CT，與之前CT片比較沒有明顯改善，患兒仍間斷發(fā)熱。此后，患兒赴省級(jí)醫(yī)院兒科就診，經(jīng)支氣管鏡抽取肺泡灌洗液行DNA-病原微生物檢測(cè)，檢測(cè)到肺炎支原體，確診為“肺炎支原體感染”，給予進(jìn)口阿奇霉素靜脈滴注，一周后患兒痊愈出院。

2 討論

一直以來，肺炎都是影響全球兒童健康的一個(gè)重要公共衛(wèi)生問題。近年來，隨著抗微生物藥物的研發(fā)，特別是肺炎相關(guān)疫苗的廣泛應(yīng)用，肺炎的病原譜已經(jīng)出現(xiàn)了明顯的變化[6]。資料表明，肺炎支原體在社區(qū)獲得性肺炎（community acquired pneumonia，CAP）患兒占比中高達(dá)40%，并成為了CAP的常見病原體，在部分封閉的兒童群體中甚至高達(dá)70%[7]。本例患者的病原體為肺炎支原體，作為一種無細(xì)胞壁結(jié)構(gòu)的微生物，介于細(xì)菌、病毒之間。咳嗽為支原體肺炎的突出癥狀，初為干咳，后轉(zhuǎn)為頑固性劇咳，常有黏稠痰液，可持續(xù)1～4周。肺部體征多不明顯，甚至沒有明顯的肺部體征，即患者的體征與劇咳、發(fā)熱等臨床癥狀可能并不一致，是支原體肺炎的特點(diǎn)之一。

對(duì)于該病診斷的重要依據(jù)就是肺部X射線片的改變[8]，特征涉及了間質(zhì)性肺炎、肺門陰影增濃、支氣管肺炎，以及均勻一致的片狀陰影（似大葉性肺炎改變）。此類特征可相互轉(zhuǎn)化，或呈現(xiàn)為“游走性浸潤(rùn)”，也就是某處病灶消散后又產(chǎn)生新的病變；有時(shí)呈薄薄的云霧狀浸潤(rùn)影，亦可有胸腔積液。體征輕微或缺如，而X射線片改變明顯，是MPP的又一特點(diǎn)。RMPP在兒童中發(fā)生時(shí)多見于年長(zhǎng)兒童，隨著病程遷延進(jìn)展，還可能累及其他臟器系統(tǒng)，甚至導(dǎo)致多器官功能障礙。

原發(fā)性肺結(jié)核需要與本例疾病鑒別診斷，前者是指患者肺部首次感染結(jié)核分枝桿菌造成的原發(fā)性感染，這也是兒童肺結(jié)核的一個(gè)主要類型，在各種類型兒童肺結(jié)核中占約85.3%。臨床中，原發(fā)性結(jié)核包括原發(fā)綜合征，由原發(fā)病灶、局部淋巴結(jié)病變以及上述兩者的連接淋巴管炎共同構(gòu)成；支氣管淋巴結(jié)結(jié)核，主要指胸腔內(nèi)腫大淋巴結(jié)。從病灶位置來看，肺部的原發(fā)性病灶多位于右側(cè)、肺上葉底部和下葉的上部、近胸膜處，較為典型的原發(fā)綜合征表現(xiàn)為“雙極”病變[9]，即原發(fā)病灶一端，腫大的肺門淋巴結(jié)等在另一端，且臨床癥狀輕重不一，可有低熱、食欲缺乏、盜汗等結(jié)核中毒癥狀。臨床實(shí)踐表明，原發(fā)性肺結(jié)核多見于年齡較大的兒童，高熱時(shí)可達(dá)到39～40 ℃，干咳、輕度呼吸困難是原發(fā)性肺結(jié)核最常見的癥狀。體格檢查時(shí)，可見患兒周圍淋巴結(jié)表現(xiàn)為不同程度腫大。而原發(fā)性肺結(jié)核患兒的肺部體征并不明顯，也可能與肺內(nèi)病變表現(xiàn)不一致。在顯示較小的原發(fā)灶、淋巴結(jié)腫大、胸膜改變和空洞方面，CT掃描優(yōu)于X射線檢查，因此在臨床工作中，對(duì)于疑診原發(fā)綜合征，但胸部平片未見明顯異常的病例，行CT掃描有助于明確診斷。

回顧本病例的全部診療經(jīng)過，總結(jié)導(dǎo)致患兒誤診誤治的原因有以下幾點(diǎn)：（1）對(duì)于難治性肺炎支原體肺炎

缺乏足夠的認(rèn)識(shí)，重視程度不夠。（2）患兒病程時(shí)間長(zhǎng)、反復(fù)發(fā)熱持續(xù)時(shí)間長(zhǎng)，雖然給予阿奇霉素、甲強(qiáng)龍等治療，可能由于療程不足療效較差。（3）CT診斷影像誤診為肺結(jié)核。（4）檢查肺炎支原體抗體陰性，也造成治療上不足。（5）肺炎支原體肺炎部分癥狀、體征與肺結(jié)核相似。在病原學(xué)檢查方面，培養(yǎng)出肺炎支原體（mycoplasma pneumoniae，MP）仍然是確診感染的“金標(biāo)準(zhǔn)”[10]，但是存在耗時(shí)較長(zhǎng)、陽性率不高等缺點(diǎn)，因此臨床使用價(jià)值比較局限。肺炎支原體核酸檢測(cè)可用于肺炎支原體肺炎患者的早期診斷，檢測(cè)樣本可抽取患者鼻、咽部分泌物。但是也有研究[11]發(fā)現(xiàn)，MP-DNA的載量也可能與患者的臨床表現(xiàn)、肺部損傷、肺部并發(fā)癥、MP在機(jī)體的清除時(shí)間等因素有關(guān)。

流行病學(xué)研究[12]表明，近年來，耐藥肺炎支原體菌株檢出頻率增高，重癥肺炎支原體肺炎、難治性肺炎支原體肺炎的發(fā)病率也呈現(xiàn)出持續(xù)攀升的趨勢(shì)，顯著增加了臨床治療的難度，導(dǎo)致的嚴(yán)重后遺癥也逐漸增多。鑒于此，廣大兒科醫(yī)師要高度重視，對(duì)于持續(xù)性發(fā)熱、劇烈咳嗽，但肺部體征不明顯的患兒，應(yīng)意識(shí)到患難治性肺炎支原體肺炎的可能，注意與肺結(jié)核鑒別診斷，避免誤診誤治。

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（編輯：許 琪）