胡亞娣 蔡戰(zhàn)英 王振宇 陳舒心

【摘 要】 隨著預(yù)算績效管理的重要性日益凸顯，公立醫(yī)院全面實施預(yù)算績效管理已提上日程。文章在分析公立醫(yī)院預(yù)算績效管理現(xiàn)狀的基礎(chǔ)上，總結(jié)公立醫(yī)院在實施過程中所面臨的諸多問題，并根據(jù)AGIL理論提出公立醫(yī)院預(yù)算績效管理模型，從適應(yīng)、目標(biāo)達(dá)成、整合和潛在模式維持四個方面介紹了浙江省Z醫(yī)院的預(yù)算績效管理實施路徑，建立從預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、評價到評價結(jié)果運用的預(yù)算管理全過程閉環(huán)鏈條，總結(jié)相關(guān)工作經(jīng)驗，建議相關(guān)單位在實施預(yù)算績效管理時應(yīng)注重組織與制度保障，根據(jù)適應(yīng)性、重要性原則設(shè)置相應(yīng)績效指標(biāo)體系與目標(biāo)，注重評價結(jié)果應(yīng)用等，為后續(xù)衛(wèi)生健康主管單位和公立醫(yī)院開展預(yù)算績效管理工作提供一些實踐參考。

【關(guān)鍵詞】 公立醫(yī)院； 全面預(yù)算管理； 預(yù)算績效管理； 績效管理指標(biāo)； AGIL模型

【中圖分類號】 F234.3? 【文獻(xiàn)標(biāo)識碼】 A? 【文章編號】 1004-5937（2024）09-0130-07

一、引言

《健康中國2030規(guī)劃綱要》明確提出，推動健康服務(wù)從規(guī)模擴(kuò)張的粗放型發(fā)展轉(zhuǎn)變?yōu)橘|(zhì)量效益提升的綠色集約式發(fā)展。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展是健康中國建設(shè)的重中之重。黨的十九大報告明確要求，要“建立全面規(guī)范透明、標(biāo)準(zhǔn)科學(xué)、約束有力的預(yù)算制度，全面實施績效管理”，首次將預(yù)算績效管理的重要性提升到新的高度。2018年9月，中共中央、國務(wù)院《關(guān)于全面實施預(yù)算績效管理的意見》（中發(fā)〔2018〕34號，下文簡稱《意見》）中明確提出“用3—5年的時間基本建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系”。該《意見》針對當(dāng)前預(yù)算績效管理工作中存在的重點問題，明確解決思路和未來發(fā)展方向，要求各部門和單位以全面實施預(yù)算績效管理為突破口，提高自身整體績效水平，確保財政資金使用高效，切實做到“花錢必問效、無效必問責(zé)”。

2021年4月，國家衛(wèi)健委等印發(fā)《衛(wèi)生健康領(lǐng)域全面實施預(yù)算績效管理實施方案》（國衛(wèi)財發(fā)〔2021〕14號，下文簡稱《實施方案》），該文件對全國各類衛(wèi)生健康醫(yī)療機(jī)構(gòu)的預(yù)算績效管理工作的范圍目標(biāo)、組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工、制度體系、工作要求等方面提出要求。同時，該《實施方案》也明確提出全國各級衛(wèi)生健康部門和單位要建成全方位、全過程、全覆蓋的預(yù)算績效管理體系。然而，預(yù)算績效管理在衛(wèi)生健康領(lǐng)域仍處于起步階段，部分衛(wèi)生健康單位對于預(yù)算績效管理的內(nèi)涵缺乏深刻認(rèn)識，行業(yè)也尚未形成較為標(biāo)準(zhǔn)的體系和規(guī)范。本文基于AGIL理論分析浙江省Z醫(yī)院預(yù)算績效管理的實踐路徑，以期為其他公立醫(yī)院提供一些經(jīng)驗和做法，也為衛(wèi)生健康主管部門在制定相關(guān)政策時提供些許借鑒和參考。

二、存在的問題

（一）預(yù)算績效理念理解不深入

一是績效目標(biāo)管理責(zé)任意識淡薄。部分醫(yī)院管理者對績效目標(biāo)管理的重要性認(rèn)識不足，普遍存在“重投入，輕管理”“重支出，輕績效”的觀念；一些醫(yī)院管理者對績效目標(biāo)管理的具體內(nèi)容和方法了解不足，導(dǎo)致在實際工作中無法有效地進(jìn)行績效目標(biāo)管理。二是預(yù)算績效的考核力度不夠。相比于預(yù)算執(zhí)行節(jié)點考核力度，預(yù)算績效管理考核力度遠(yuǎn)不如前者，績效激勵約束作用不強(qiáng)。三是醫(yī)務(wù)人員績效目標(biāo)設(shè)置參與程度不夠。部分醫(yī)院在制定績效目標(biāo)時，未能充分征求醫(yī)務(wù)人員的意見和建議，導(dǎo)致績效目標(biāo)與實際工作情況脫節(jié)；同時，也未充分考慮到醫(yī)療服務(wù)的特性和醫(yī)務(wù)人員的實際情況，使得績效指標(biāo)難以真實反映醫(yī)務(wù)人員的工作水平。四是目前的預(yù)算績效管理制度未能為公立醫(yī)院的具體工作提供有效參考和指導(dǎo)。單位內(nèi)部預(yù)算績效管理能否成功開展，關(guān)鍵取決于員工對預(yù)算績效考核內(nèi)涵的認(rèn)識程度。但由于目前衛(wèi)生健康主管部門對現(xiàn)有制度政策培訓(xùn)不足，較多業(yè)務(wù)部門人員不理解相應(yīng)績效指標(biāo)的含義。[1-3]

（二）預(yù)算績效管理規(guī)范未建立

完善的制度是一項工作得以有效實施的前提和基礎(chǔ)。為確保預(yù)算績效理念能夠深刻融入各部門日常預(yù)算管理工作中，必須制定相應(yīng)的預(yù)算績效管理制度。目前，大多數(shù)公立醫(yī)院并未制定專門的預(yù)算績效管理制度，或者盡管已制定了相應(yīng)規(guī)章制度，但由于缺乏可操作性，使得這些規(guī)章制度最終成為擺設(shè)。在部分公立醫(yī)院內(nèi)部，預(yù)算績效管理和預(yù)算管理幾乎是兩套獨立的制度體系，二者存在“脫節(jié)”現(xiàn)象。因此，如何將預(yù)算績效管理融入現(xiàn)有的預(yù)算管理框架中，也是部分單位所要思考的問題。

（三）預(yù)算績效指標(biāo)體系不健全

部分公立醫(yī)院在制定預(yù)算績效目標(biāo)時，未充分將其與自身單位職能、戰(zhàn)略目標(biāo)、發(fā)展規(guī)劃相結(jié)合，導(dǎo)致設(shè)立的預(yù)算績效目標(biāo)缺乏實踐意義。公立醫(yī)院作為非營利性組織，公益性是其最根本的特征，這一特性也加大了公立醫(yī)院建立預(yù)算績效指標(biāo)體系的難度。一方面，現(xiàn)有的共性指標(biāo)與公立醫(yī)院的特征結(jié)合較少，這在一定程度上削弱了現(xiàn)有的預(yù)算績效管理體系對公立醫(yī)院的引導(dǎo)作用。另一方面，公立醫(yī)院無法參照企業(yè)業(yè)績的考核方式，如以利潤、市場價值等作為績效考核目標(biāo)，但同時又難以找到類似企業(yè)績效目標(biāo)那樣客觀、明確的評價指標(biāo)。因此，公立醫(yī)院現(xiàn)有的部分預(yù)算績效指標(biāo)存在著難以量化、可操作性不強(qiáng)、標(biāo)準(zhǔn)難以界定等問題。

（四）預(yù)算績效運行監(jiān)控缺失

績效運行監(jiān)控作為預(yù)算績效管理系統(tǒng)中持續(xù)時間最長的環(huán)節(jié)，是決定預(yù)算績效目標(biāo)能否實現(xiàn)、績效評價能否順利實施的關(guān)鍵[4]。當(dāng)前，許多公立醫(yī)院的預(yù)算績效運行監(jiān)控工作僅依靠少數(shù)幾個部門，大多數(shù)業(yè)務(wù)部門主要參與預(yù)算編制和執(zhí)行階段，而未參與到預(yù)算績效運行監(jiān)控工作當(dāng)中，并且對于預(yù)算績效管理大多仍處于事后控制，未能做到上述《意見》中要求的“全過程”管理。同時，信息化平臺建設(shè)是預(yù)算績效運行監(jiān)控開展的重要基礎(chǔ)。許多公立醫(yī)院尚未針對預(yù)算績效運行監(jiān)測開發(fā)相應(yīng)信息系統(tǒng)。因此，預(yù)算績效運行的實時數(shù)據(jù)無法取得，從而導(dǎo)致預(yù)算績效運行監(jiān)控未能實現(xiàn)即時預(yù)警、綜合分析等功能。

（五）預(yù)算績效評價結(jié)果利用不充分

現(xiàn)有的預(yù)算績效評價是從項目的維度出發(fā)，考核項目的預(yù)算資金執(zhí)行率及績效目標(biāo)完成程度，而考核結(jié)果應(yīng)用科學(xué)與否是決定預(yù)算績效管理是否有效的關(guān)鍵。從醫(yī)院內(nèi)部來看，大多數(shù)公立醫(yī)院已經(jīng)實施了基于“RBRVs”“平衡計分卡”等績效考核理念及方法[5]，但總體來說還是圍繞獎金分配的問題，而尚未與預(yù)算管理有所銜接，這也意味著預(yù)算績效管理評價的結(jié)果與個人/部門的績效考核幾乎不掛鉤。從醫(yī)院外部來看，盡管目前上級主管單位已要求各公立醫(yī)院開展財政撥款項目的績效評價工作，但評價結(jié)果未得到剛性運用，與財政預(yù)算資金的安排關(guān)系未有明確的關(guān)系。例如，財政補(bǔ)助與醫(yī)院提供醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的高低與否未有明確的分配機(jī)制，使得預(yù)算績效管理評價工作流于形式，這也可能影響財政資金投入的使用效益。

三、基于AGIL理論建立公立醫(yī)院預(yù)算績效管理模型

帕森斯等首次提出AGIL理論，將其作為描述社會行動的共識性結(jié)構(gòu)的工具[6]，它涵蓋4個功能：（1）適應(yīng)（Adaption）；（2）目標(biāo)達(dá)成（Goal Attainment）；（3）整合（Integration）；（4）潛在模式維持（Latency Pattern Maintenance）。本研究將公立醫(yī)院預(yù)算績效管理工作視作發(fā)展中的系統(tǒng)，以AGIL理論為基礎(chǔ)建立公立醫(yī)院預(yù)算績效管理模型（圖1）。

（一）適應(yīng)

適應(yīng)是指為了持續(xù)發(fā)展，需通過各種手段控制環(huán)境狀態(tài)，從外部獲得所需資源。在醫(yī)改新形勢下，公立醫(yī)院發(fā)展模式必須由粗放型向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，這一轉(zhuǎn)變要求公立醫(yī)院必須建立科學(xué)合理的預(yù)算管理體系。而預(yù)算績效管理是預(yù)算管理閉環(huán)中關(guān)鍵的一環(huán)，其在預(yù)算管理工作中的地位日益顯現(xiàn)。在國家層面，國務(wù)院、財政部、國家衛(wèi)健委等政府部門通過發(fā)布一系列重要文件，要求各地區(qū)和各部門深刻領(lǐng)會學(xué)習(xí)預(yù)算績效管理相關(guān)的文件精神，準(zhǔn)確把握其核心內(nèi)涵，做好預(yù)算績效管理工作。可見，預(yù)算績效管理工作在今后一段時間內(nèi)將是財政預(yù)算中的重點工作[7]。在醫(yī)院層面，公立醫(yī)院全面實現(xiàn)預(yù)算績效管理關(guān)鍵在于預(yù)算績效指標(biāo)設(shè)計[8]。公立醫(yī)院需要根據(jù)國家或上級有關(guān)單位對實施預(yù)算績效管理的要求與自身實際發(fā)展需要兩個方面來設(shè)計預(yù)算績效指標(biāo)，有效結(jié)合現(xiàn)有的共性指標(biāo)和個性指標(biāo)，建立科學(xué)有效的預(yù)算指標(biāo)體系。未來醫(yī)院預(yù)算績效指標(biāo)的考核結(jié)果很有可能直接與財政資金補(bǔ)助金額相掛鉤，因此，這也要求公立醫(yī)院需重視預(yù)算績效管理工作。

（二）目標(biāo)達(dá)成

目標(biāo)達(dá)成是指確定自身的發(fā)展目標(biāo)并通過一定方法和措施來實現(xiàn)既定目標(biāo)。公立醫(yī)院之所以實施預(yù)算績效管理，旨在解決資金低效無能、閑置浪費的問題，推動資金聚力增效，以更低的成本提供充足優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。從實施范圍來看，預(yù)算績效管理應(yīng)當(dāng)涵蓋醫(yī)院各部門和項目收支預(yù)算，將預(yù)算編制作為起始點，貫穿預(yù)算執(zhí)行、監(jiān)督到評價的全過程，具體包括以下五方面：一是開展事前績效評估。充分論證項目實施必要性、投入經(jīng)濟(jì)效益性、績效目標(biāo)合理性、實施方案可行性，評估結(jié)果決定項目是否可以立項。二是建立績效目標(biāo)管理?？冃繕?biāo)的內(nèi)容包括預(yù)算資金的預(yù)期產(chǎn)出和效果、服務(wù)對象滿意度和成本控制等，并將績效指標(biāo)予以細(xì)化與量化。三是實施事中績效運行監(jiān)控。對預(yù)算項目的績效目標(biāo)實現(xiàn)程度和預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度兩方面開展監(jiān)控，針對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題及時糾正、解決，以期績效目標(biāo)能夠高質(zhì)量完成。四是開展績效評價。根據(jù)設(shè)定的績效目標(biāo)，運用合理的績效評價標(biāo)準(zhǔn)和評價方法，對預(yù)算支出的經(jīng)濟(jì)性、效率性、效益性進(jìn)行測量、分析和評判。五是強(qiáng)化預(yù)算績效管理成果應(yīng)用。綜合運用反饋與整改、報告與通報、與預(yù)算掛鉤、與考核問責(zé)相結(jié)合等方式，形成反饋、整改、提升績效的良性循環(huán)，不斷強(qiáng)化預(yù)算績效管理的成果應(yīng)用。

（三）整合

整合是指系統(tǒng)內(nèi)部協(xié)調(diào)各種關(guān)系、資源，進(jìn)行相互協(xié)調(diào)和配合，發(fā)揮系統(tǒng)最大效能。公立醫(yī)院需要整合單位內(nèi)部各部門力量積極推進(jìn)預(yù)算績效管理工作，即從醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)到普通員工都要參與到該項工作中。通過建立相應(yīng)組織結(jié)構(gòu)和工作機(jī)制，明確各部門之間職責(zé)分工和預(yù)算績效責(zé)任及實施主體，促進(jìn)各部門間開展有效合作，從而將預(yù)算績效管理真正融入到部門的日常工作中。同時，可以引入第三方機(jī)構(gòu)或者專家，借助第三方機(jī)構(gòu)或者專家所具有的獨立性和專業(yè)性，發(fā)揮其監(jiān)督和指導(dǎo)作用，整合第三方資源，進(jìn)一步完善單位內(nèi)部的預(yù)算績效管理工作。

（四）潛在模式維持

潛在模式維持是指通過確立標(biāo)準(zhǔn)化的制度體系或統(tǒng)一的文化體系，促進(jìn)系統(tǒng)內(nèi)成員形成穩(wěn)定的價值觀，以此來確保系統(tǒng)有序運行。一方面，公立醫(yī)院應(yīng)加強(qiáng)對于預(yù)算績效評價的結(jié)果運用，完善預(yù)算績效管理激勵懲罰機(jī)制、提高預(yù)算評價結(jié)果的透明度等[9-10]；另一方面，公立醫(yī)院應(yīng)在全院范圍內(nèi)積極進(jìn)行預(yù)算績效管理文化建設(shè)，在醫(yī)院特色活動中宣傳預(yù)算績效管理相關(guān)理念，開展對相關(guān)人員預(yù)算績效管理方面的培訓(xùn)，加強(qiáng)全員對預(yù)算績效內(nèi)涵的理解，培養(yǎng)員工的績效管理意識，從而營造單位內(nèi)部良好的預(yù)算績效管理氛圍。

四、浙江省Z醫(yī)院預(yù)算績效管理實踐

Z醫(yī)院為浙江省一所醫(yī)教研并重的綜合性三甲醫(yī)院，年均門（急）診服務(wù)達(dá)400萬余人次，出院17萬人次。自2022年以來，該醫(yī)院基于AGIL理論，結(jié)合實際情況及自身特點積極探索，形成了具有醫(yī)院特色的預(yù)算績效管理模式。

（一）適應(yīng)

Z醫(yī)院根據(jù)《浙江省衛(wèi)生健康委部門預(yù)算績效管理暫行辦法》（浙衛(wèi)發(fā)〔2022〕12號）等文件精神，結(jié)合醫(yī)院自身實際，制定了《預(yù)算績效管理辦法》，明確醫(yī)院預(yù)算績效管理的實施范圍、組織結(jié)構(gòu)、職責(zé)分工、工作內(nèi)容等。同時，從公立醫(yī)院的公益性定位出發(fā)，結(jié)合醫(yī)院的戰(zhàn)略目標(biāo)和發(fā)展計劃，在綜合考慮預(yù)算績效指標(biāo)可能帶來的各類社會和經(jīng)濟(jì)等方面的影響，參照上級主管部門的指標(biāo)框架，建立起“投入-過程-產(chǎn)出-效果”全生命周期項目指標(biāo)體系：一是投入，分解為項目立項和資金落實兩個方面，包括項目立項規(guī)范性、績效目標(biāo)合理性和資金來源明確性；二是過程，涵蓋業(yè)務(wù)管理和財務(wù)管理兩個維度，其中業(yè)務(wù)管理包括管理制度健全性和制度執(zhí)行有效性，財務(wù)管理包括項目資金管理辦法、資金使用合規(guī)性和財務(wù)監(jiān)控有效性；三是產(chǎn)出，主要為項目實際產(chǎn)出，包括項目實際完成率、完成及時率、質(zhì)量達(dá)標(biāo)率和成本節(jié)約率四個方面；四是效果，主要為項目產(chǎn)出效益，包括項目的經(jīng)濟(jì)效益、社會效益、可持續(xù)影響、社會公眾或服務(wù)對象滿意度。

（二）目標(biāo)達(dá)成

1.事前績效評估

Z醫(yī)院目前采用以項目為基本單元的預(yù)算管理制度，通過建立項目庫的方式，將全院所有收支納入統(tǒng)一預(yù)算管理。在每年7月份申報下一年度預(yù)算時，按照“先立項，后預(yù)算”的原則，要求各預(yù)算歸口部門對于新申報的項目開展事前績效評估工作，主要包括項目立項依據(jù)、方案可行性以及資金來源等。事前績效評估是從項目立項規(guī)范的角度，解決項目“該不該做”的問題。對于評價結(jié)果予以支持的，則予以項目立項；對于評價結(jié)果為建議完善的，待完善后予以立項；評估結(jié)果為不予支持的，則不予以項目立項。待項目立項后，需細(xì)化申報及測算環(huán)節(jié)，要求填報每項預(yù)算項目的實施計劃、資金用途、支出測算依據(jù)及過程等，不斷提高預(yù)算編制的科學(xué)性和準(zhǔn)確性。

2.績效目標(biāo)管理

Z醫(yī)院要求各預(yù)算部門申報績效目標(biāo)。根據(jù)項目性質(zhì)，Z醫(yī)院項目可分為基本建設(shè)、大型設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、日常公用經(jīng)費、人員經(jīng)費、信息化建設(shè)6類。針對不同性質(zhì)的項目，根據(jù)具體項目的產(chǎn)出和效益特點，科學(xué)合理設(shè)置考核指標(biāo)（詳見表1），賦予評價指標(biāo)適當(dāng)?shù)臋?quán)重。預(yù)算績效目標(biāo)應(yīng)當(dāng)能清晰反映預(yù)算資金的產(chǎn)出、效益以及滿意度等。在制定績效目標(biāo)時，Z醫(yī)院遵循SMART原則：一是具體性（Specific），指標(biāo)必須清晰、具體，用簡要、容易理解的語言描述目標(biāo)內(nèi)容，明確具體的產(chǎn)出物和交付標(biāo)準(zhǔn)；二是可衡量性（Measurable），指標(biāo)可以用數(shù)據(jù)指標(biāo)或明確的方法進(jìn)行衡量；三是可實現(xiàn)性（Attainable），指標(biāo)具有可行性，是可實現(xiàn)的；四是相關(guān)性（Relevant），指標(biāo)與評價重點相關(guān)，有助于決策；五是時限性（Time-bound），明確的時間范圍。

3.績效運行監(jiān)控

目前，Z醫(yī)院主要針對項目的績效目標(biāo)實現(xiàn)程度、預(yù)算執(zhí)行進(jìn)度開展績效運行監(jiān)控，并對項目執(zhí)行過程中資金使用的規(guī)范性、安全性、有效性進(jìn)行監(jiān)督?？冃н\行監(jiān)控按照實施主體不同，劃分為部門日常監(jiān)控、全面預(yù)算辦公室定期監(jiān)控、全面預(yù)算委員會重點監(jiān)控。一是部門日常監(jiān)控，實施主體是各預(yù)算部門。各預(yù)算部門應(yīng)當(dāng)對本部門所有項目開展日常監(jiān)控，掌握項目資金使用進(jìn)度、績效目標(biāo)實現(xiàn)程度，對監(jiān)控中發(fā)現(xiàn)的問題或執(zhí)行偏差需立即采取整改措施，以確保績效目標(biāo)能夠按時完成。二是全面預(yù)算辦公室定期監(jiān)控。全面預(yù)算管理辦公室定期對各預(yù)算部門整理的績效監(jiān)控運行情況進(jìn)行匯總、審核、分析，選取部分重大、重點項目進(jìn)行監(jiān)控，通過數(shù)據(jù)分析、實地調(diào)查、訪談詢問等方式進(jìn)行審查，并將發(fā)現(xiàn)的問題與整改意見反饋給相關(guān)部門，督促整改落實。三是全面預(yù)算委員會重點監(jiān)控。全面預(yù)算委員會對全面預(yù)算辦公室上報的全院項目績效監(jiān)控運行情況進(jìn)行審核，并抽取個別重大、重點項目的監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行復(fù)核；同時根據(jù)全院目前項目執(zhí)行情況，相應(yīng)調(diào)整項目的資金配置及使用額度，合理安排項目實施進(jìn)度。

4.績效評價

年度終了或預(yù)算項目執(zhí)行期滿后，各預(yù)算部門需對本部門的預(yù)算項目開展績效評價，填寫績效自評表（如表2所示），主要針對預(yù)算執(zhí)行情況、各項績效指標(biāo)的完成情況進(jìn)行具體分析與評價。若存在預(yù)算執(zhí)行率低、績效目標(biāo)未完成等問題，需對問題產(chǎn)生的原因進(jìn)行說明并提出下一步改進(jìn)措施。借鑒財政項目績效自評標(biāo)準(zhǔn)，Z醫(yī)院規(guī)定自評得分高于90分的，自評結(jié)果為“優(yōu)”；80（含）—90分為“良”，60（含）—80分為“中”，低于60分為“差”；對于支出預(yù)算執(zhí)行率低于91%或績效目標(biāo)編制不合理無法作為自評指標(biāo)的項目，自評結(jié)果不得為“優(yōu)”；預(yù)算執(zhí)行率低于50%或項目實際績效與績效目標(biāo)偏差較大的項目，績效自評結(jié)果應(yīng)為“中”及以下。全面預(yù)算辦公室對各部門提交的績效自評結(jié)果進(jìn)行審核分析，并選取部分重大、重點項目進(jìn)行復(fù)核，核查各部門是否存在謊報評價結(jié)果的問題，避免部門人為擴(kuò)大工作成效。

（三）整合

Z醫(yī)院通過協(xié)同單位內(nèi)部各部門，整合內(nèi)外部資源，逐步形成以醫(yī)院黨委會為領(lǐng)導(dǎo)，全面預(yù)算委員會統(tǒng)籌布局，全面預(yù)算辦公室組織牽頭，各業(yè)務(wù)部門主責(zé)落實，第三方機(jī)構(gòu)參與的工作推進(jìn)機(jī)制。醫(yī)院黨委會作為日常預(yù)算管理工作的最高決策機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)審批經(jīng)全面預(yù)算委員會審核的全院各預(yù)算部門報送的預(yù)算績效相關(guān)內(nèi)容，包括事前績效評估報告、績效目標(biāo)、運行監(jiān)控情況和績效評價等，在批復(fù)預(yù)算部門年初預(yù)算目標(biāo)或調(diào)整預(yù)算時，一并批復(fù)績效目標(biāo)。全面預(yù)算委員會負(fù)責(zé)統(tǒng)一部署全院預(yù)算績效管理工作，審核經(jīng)預(yù)算辦公室匯總的各預(yù)算部門報送的相關(guān)資料，不定期抽查預(yù)算部門上報的項目績效運行監(jiān)控情況和自評結(jié)果，對于預(yù)算項目執(zhí)行中發(fā)現(xiàn)的問題要求相關(guān)部門進(jìn)行整改，并根據(jù)預(yù)算績效運行監(jiān)控情況與績效評價結(jié)果安排未來年度醫(yī)院預(yù)算資金。預(yù)算管理辦公室負(fù)責(zé)組織開展全院預(yù)算績效管理工作，對各預(yù)算部門的預(yù)算績效管理工作提供相應(yīng)指導(dǎo)和培訓(xùn)，并定期匯總、審核、分析各預(yù)算部門上報的各類預(yù)算績效數(shù)據(jù)和報告、對預(yù)算部門上報的績效運行監(jiān)控情況和自評結(jié)果進(jìn)行抽查等。各預(yù)算部門作為預(yù)算績效管理的實施主體，具體工作內(nèi)容包括事前績效評估、績效目標(biāo)管理、績效運行監(jiān)控和績效評價，對本部門的預(yù)算績效管理工作負(fù)有主要責(zé)任。同時，一方面內(nèi)審部門作為醫(yī)院內(nèi)部的獨立審查部門，對醫(yī)院預(yù)算績效管理工作進(jìn)行監(jiān)督；另一方面，Z醫(yī)院聘請第三方獨立機(jī)構(gòu)參與到醫(yī)院預(yù)算績效管理工作中，充分發(fā)揮第三方獨立機(jī)構(gòu)的專業(yè)性和公平性，多方協(xié)同參與，進(jìn)一步規(guī)范醫(yī)院預(yù)算績效管理工作。

（四）潛在模式維持

Z醫(yī)院在結(jié)合本院自身發(fā)展戰(zhàn)略的基礎(chǔ)上，積極營造全院預(yù)算績效管理文化氛圍，培養(yǎng)全院職工預(yù)算績效管理意識。充分利用預(yù)算績效評價結(jié)果：一是預(yù)算績效評價結(jié)果將與下一年度醫(yī)院資金安排掛鉤。對于自評結(jié)果為優(yōu)的項目，下一年度將給予一定資金保障；對于自評結(jié)果為良的項目，視具體情況予以支持；對于自評結(jié)果為中、差的項目，要求相關(guān)部門完善管理制度，撰寫整改報告并根據(jù)情況核減或終止預(yù)算。二是將預(yù)算績效評價結(jié)果與部門負(fù)責(zé)人工作考核相掛鉤，對造成醫(yī)院資金嚴(yán)重低效、無效并造成重大損失的項目，按照醫(yī)院相關(guān)規(guī)定對相關(guān)負(fù)責(zé)人進(jìn)行問責(zé)，充分發(fā)揮績效評價結(jié)果的激勵獎懲作用。三是建立績效評價結(jié)果公開機(jī)制，提高預(yù)算績效評價結(jié)果的透明度，在全院大會上公開各預(yù)算歸口部門預(yù)算績效評價結(jié)果，并在院內(nèi)予以公示，接受全院職工監(jiān)督。同時，預(yù)算管理辦公室在全院文化活動中積極推廣預(yù)算績效管理思想，對不同職能部門開展針對性培訓(xùn)，提升職工預(yù)算績效管理相關(guān)業(yè)務(wù)能力水平。

五、思考及體會

本研究從適應(yīng)、目標(biāo)達(dá)成、整合和潛在模式維持四個維度出發(fā)，總結(jié)Z醫(yī)院預(yù)算績效管理的實施路徑和方法：根據(jù)醫(yī)院發(fā)展戰(zhàn)略與實際情況，確立預(yù)算績效指標(biāo)體系，以預(yù)算績效目標(biāo)為導(dǎo)向，建立從預(yù)算編制、執(zhí)行、監(jiān)督、評價到評價結(jié)果運用的預(yù)算管理全過程閉環(huán)鏈條。在這一實踐路徑中，有如下思考及體會：

（一）強(qiáng)化組織保障，協(xié)同整合內(nèi)外部資源

Z醫(yī)院通過清晰設(shè)置各領(lǐng)導(dǎo)機(jī)構(gòu)和部門之間的職責(zé)范圍，形成以醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層為中心，預(yù)算管理辦公室牽頭組織，各預(yù)算執(zhí)行部門具體實施，內(nèi)審部門和第三方機(jī)構(gòu)有效參與的多方主體協(xié)同體系。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)層承擔(dān)預(yù)算績效的決策責(zé)任，預(yù)算辦公室負(fù)責(zé)組織協(xié)調(diào)，各預(yù)算執(zhí)行部門以績效目標(biāo)為導(dǎo)向，主責(zé)落實本部門預(yù)算績效管理工作，第三方機(jī)構(gòu)參與事前績效評估、績效目標(biāo)審核、績效評價、績效評價結(jié)果復(fù)核等過程，內(nèi)審部門監(jiān)督，各管理主體各司其職，有效推動醫(yī)院內(nèi)部預(yù)算績效管理實施落地。

（二）強(qiáng)化制度保障，進(jìn)一步規(guī)范行為、落實職能

強(qiáng)化醫(yī)院預(yù)算績效管理制度的執(zhí)行，建立以制度為落實管理的依據(jù)，構(gòu)建管理有規(guī)則、執(zhí)行有流程、責(zé)任有落實、過程有監(jiān)控的新格局，推動醫(yī)院預(yù)算績效管理工作順利進(jìn)行。同時，改變以往財務(wù)部門組織實施的傳統(tǒng)模式，改為由財務(wù)部門牽頭負(fù)責(zé)，各業(yè)務(wù)部門共同參與預(yù)算資金執(zhí)行、績效評價監(jiān)管過程。

（三）根據(jù)適宜性原則，構(gòu)建預(yù)算績效指標(biāo)體系

公立醫(yī)院應(yīng)充分認(rèn)識到加強(qiáng)預(yù)算績效管理也是其提升內(nèi)部運營管理水平的有效途徑，而預(yù)算績效指標(biāo)體系在預(yù)算績效管理工作中發(fā)揮著綱領(lǐng)性作用，一方面它的設(shè)計需遵循國家的相關(guān)要求，另一方面需契合單位內(nèi)部的發(fā)展目標(biāo)[10]。醫(yī)院應(yīng)正確判斷自己所處的發(fā)展階段，分析衡量自己的資源配置能力、醫(yī)療運營能力、財務(wù)管理能力等方面的實際水平，結(jié)合醫(yī)療行業(yè)的共性指標(biāo)和個性指標(biāo)，融合內(nèi)外部需求，設(shè)計出一套符合自身發(fā)展要求的預(yù)算績效指標(biāo)體系。

（四）根據(jù)重要性原則，設(shè)置預(yù)算績效目標(biāo)

公立醫(yī)院，尤其是大型綜合性三甲醫(yī)院，每年編制的預(yù)算項目種類繁多，如Z醫(yī)院每年預(yù)算項目數(shù)量超過400項，支出范圍涉及廣泛，涵蓋基本建設(shè)、設(shè)備購置、重點學(xué)科發(fā)展、日常公用經(jīng)費、人員經(jīng)費、信息化建設(shè)等，各類支出性質(zhì)差異較大，難以構(gòu)建一種全覆蓋的統(tǒng)一績效目標(biāo)管理體系。因此，醫(yī)院應(yīng)在全局架構(gòu)內(nèi)突出重點，重點考察業(yè)務(wù)層面的主要指標(biāo)。Z醫(yī)院目前采取分類評價的方式，抓住每個預(yù)算項目的執(zhí)行重點來選擇適宜的績效目標(biāo)，購置新的醫(yī)療設(shè)備，需要重點關(guān)注的指標(biāo)是設(shè)備是否能夠按時投入使用、是否有效控制設(shè)備維修成本率、是否有效縮短病人等待時長等，還可以考慮檢查人次是否達(dá)到設(shè)備保本點、設(shè)備投資回報率等。

（五）重視績效評價結(jié)果運用

許多單位將績效評價視作預(yù)算績效管理的最終環(huán)節(jié)，而忽視了績效評價結(jié)果運用的重要性。Z醫(yī)院采用將預(yù)算績效評價結(jié)果與預(yù)算執(zhí)行部門負(fù)責(zé)人獎懲掛鉤、公開各預(yù)算部門績效評價結(jié)果等方法，建立有效的獎懲運用機(jī)制，以此來激勵和督促各預(yù)算部門負(fù)責(zé)人，提高相關(guān)負(fù)責(zé)人的積極性。同時根據(jù)績效評價結(jié)果，改進(jìn)現(xiàn)有預(yù)算工作，將評價結(jié)果與下一年度預(yù)算安排掛鉤，強(qiáng)化預(yù)算約束，從而有利于全院資源實現(xiàn)有效分配和使用，提高醫(yī)院資金的使用效益，最終助力醫(yī)院提升自身運營管理水平。

本文研究的局限性在于僅從醫(yī)院內(nèi)部視角探討了公立醫(yī)院實施預(yù)算績效管理的方法，而未涉及與財政部門、上級衛(wèi)生主管部門等政府部門之間的互動和協(xié)調(diào)。公立醫(yī)院預(yù)算績效管理如何與這些政府部門對醫(yī)院的整體績效考核相結(jié)合，是一個值得深入思考的問題。同時，隨著公立醫(yī)院運行壓力的持續(xù)增加，如何高效利用有限資源，有效預(yù)防潛在的經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險，確保公立醫(yī)院發(fā)展的可持續(xù)性，已成為各醫(yī)院亟待解決的問題。預(yù)算績效管理作為提升醫(yī)院內(nèi)部運營效率的重要工具之一，其“花錢必問效、無效必問責(zé)”的核心原則與這一目標(biāo)不謀而合。因此，如何利用預(yù)算績效管理來增強(qiáng)公立醫(yī)院防范和化解經(jīng)濟(jì)運行風(fēng)險的能力，確保公立醫(yī)院的健康和可持續(xù)運行，以及推動公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，將是未來研究的重要方向。

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