李湧 向英

[摘要]剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚瘢痕是目前普遍存在但易被忽視的現(xiàn)象，一旦發(fā)生會影響產(chǎn)婦身體狀況、生活質(zhì)量和心理健康。早期識別影響因素有助于降低剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚病理性瘢痕的發(fā)生率，提高產(chǎn)婦生活質(zhì)量，使其獲得積極的產(chǎn)后體驗，對于促進適齡女性的生育信心具有重要意義。本文就剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚病理性瘢痕的發(fā)生現(xiàn)況及其影響因素進行綜述。

[關(guān)鍵詞]剖宮產(chǎn)；腹部瘢痕；切口愈合；影響因素；相關(guān)因素

[中圖分類號]R619+.6? ? [文獻標志碼]A? ? [文章編號]1008-6455（2024）05-0191-04

Research Progress of Influencing Factors of Caesarean Skin Scars after Cesarean Section

LI Yong， XIANG Ying

（ Department of Plastic Surgery， the First Affiliated Hospital of Chongqing Medical University， Chongqing 400016， China ）

Abstract： Caesarean skin scars is a prevalent but easily overlooked phenomenon that， once occurring， can affect maternal physical status， quality of life， and mental health. Early identification of influencing factors can help to reduce the incidence of pathological scars after cesarean section and improve maternal quality of life， so that they can have a positive postpartum experience， and it is also of great significance to promote fertility confidence in women of appropriate age. This article provides a review of the current state of maternal pathological scar occurrence after cesarean section and the influencing factors.

Key words： cesarean section; abdominal scar; incision healing; influencing factors; related factors

剖宮產(chǎn)術(shù)（Cesarean section，CS）是全世界女性最常見的腹部手術(shù)之一，而手術(shù)切口是皮膚產(chǎn)生病理性瘢痕的重要因素[1-2]。隨著我國二孩政策的開放及剖宮產(chǎn)率的上升[3]，剖宮產(chǎn)術(shù)后切口病理性瘢痕的患者也會隨之增加。剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚病理性瘢痕（Caesarean skin scars，CSS）主要分為增生性瘢痕（Hypertrophic scars，HS）和瘢痕疙瘩（Keloids，K）[4]。由于剖宮產(chǎn)的解剖位置較為隱蔽，且產(chǎn)科醫(yī)生重點關(guān)注產(chǎn)婦及胎兒的健康，會相對忽視病理性瘢痕對產(chǎn)婦的困擾[5]：腹部的病理性瘢痕易與衣服摩擦產(chǎn)生異物感，加重瘙癢、疼痛等癥狀影響產(chǎn)婦生活質(zhì)量[6-7]；局部摩擦、反復搔抓等刺激可致瘢痕組織破潰、糜爛，甚至惡化形成瘢痕癌，最終對其生命造成威脅[8]；此外，身體形象的美觀度下降還會對產(chǎn)婦心理造成影響，增加產(chǎn)后抑郁風險，影響母嬰結(jié)局[9-10]。目前，暫無治療病理性瘢痕的金標準，瘢痕防治仍是國內(nèi)外學者持續(xù)面臨的一大挑戰(zhàn)。

分析剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦易發(fā)生病理性瘢痕的影響因素，可使醫(yī)護人員基于當前的各項指標，為產(chǎn)婦提供預防措施，降低其病理性瘢痕發(fā)生率，使其獲得積極的產(chǎn)后體驗，提高育齡女性的生育信心。剖宮產(chǎn)部位皮膚愈合的最終外觀和功能通常取決于產(chǎn)婦自身因素、手術(shù)因素和切口愈合情況，因此評估時應(yīng)主要包括以下三個方面。

1? 自身因素

1.1 年齡：年齡是病理性瘢痕形成的風險因素之一。以往研究發(fā)現(xiàn)年輕人皮膚張力更高[11]，也更易受增殖細胞刺激，健康老年人傷口中彈性蛋白可再生，且網(wǎng)狀真皮中總纖維蛋白的平均面積明顯大于年輕人，最終瘢痕愈合質(zhì)量更高[12]。雖然K可以發(fā)生在任何年齡段，但研究表明15～24歲為K的發(fā)病高峰期[13]。Kant S等[14]將361例不同病因（燒傷、外傷、手術(shù)）的HS患者劃分為不同年齡段，發(fā)現(xiàn)＜30歲的患者瘢痕消退的速度最慢。而育齡期女性正處于病理性瘢痕好發(fā)期，更應(yīng)加強預防。

1.2 肥胖：一項Meta分析發(fā)現(xiàn)，超重和肥胖的孕產(chǎn)婦剖宮產(chǎn)率更高[15]，這直接增加了病理性瘢痕形成的可能性。皮脂多而厚的皮膚易出現(xiàn)無效腔，手術(shù)后腫脹的概率更大，導致愈合時間更長[16]；從免疫學上看，HS在細菌定植的、受感染的皮膚中發(fā)生率較高，有研究發(fā)現(xiàn)肥胖女性（BMI＞30 kg/㎡）剖宮產(chǎn)手術(shù)切口處的細菌生物量明顯較高，而多樣性較低，皮膚生物間的相互作用失調(diào)可能增加肥胖產(chǎn)婦手術(shù)部位感染的易感性[17-18]，從而增加病理性瘢痕發(fā)生率。因此，加強妊娠期體重管理，制定個體化孕期營養(yǎng)方案非常重要。

1.3 遺傳因素/基因：種族因素與術(shù)后病理性瘢痕的相關(guān)性已有充分記錄，歐洲血統(tǒng)的人術(shù)后更易形成細小瘢痕，而非裔更易形成HS和K[19]。亞洲人由于真皮更厚、膠原密度更大，在傷口愈合過程中纖維增生反應(yīng)更強烈，病理性瘢痕形成趨勢更明顯[20]。我國專家認為可將存在病理性瘢痕家族史的個體視為瘢痕形成高風險患者[21]。國內(nèi)外學者也對可能影響病理性瘢痕形成的具體基因進行了檢測。Liu J等[22]研究發(fā)現(xiàn)，攜帶AA基因型rs1137101和CC基因型rs1938496的部分漢族人群更易產(chǎn)生瘢痕疙瘩，證明遺傳因素可能會影響瘢痕疙瘩的嚴重程度，尤其是家族史呈陽性的人群。p53基因改變導致的肌成纖維細胞凋亡延遲是HS的發(fā)病機制之一，GAO J等[23]收集了260例CS后1周產(chǎn)婦的血樣，并在隨訪后發(fā)現(xiàn)，p53基因72位密碼子的改變導致13例產(chǎn)婦發(fā)生HS，與CCC/CGC或CGC/CGC基因型產(chǎn)婦相比，CCC/CCC基因型產(chǎn)婦發(fā)生HS的風險更高。此外，ILIES及同伴對剖宮產(chǎn)后的女性進行COL5A2（Collagen Type V Alpha 2）和TGF-β1（Transforming growth factor-β1）基因分型檢測[24]，有18.3%的產(chǎn)婦在隨訪過程中發(fā)生HS；但由于缺乏病例或?qū)φ杖巳褐写我任换蝾l率的相關(guān)數(shù)據(jù)，無法計算恰當?shù)臉颖玖浚茨馨l(fā)現(xiàn)純合子或雜合子基因型。納入對象的種族屬性不同，尚不能較好地代表不同人群的情況，未來仍需進一步研究。

1.4 激素：雌激素對于皮膚Ⅰ型和Ⅲ型膠原的合成、沉積有促進作用，李紅霞等[25]發(fā)現(xiàn)孕期雌激素受體（Estrogen receptor，ER）在HS組織中的表達水平高于非孕期（P＜0.05），提示孕期女性體內(nèi)雌激素升高可能促進瘢痕的發(fā)生。他莫昔芬與雌激素受體結(jié)合但不完全激活它，從而抑制雌激素誘導的瘢痕生長；當患者手術(shù)后口服他莫昔芬（10 mg，每天2次，共2個月），其切口HS的發(fā)生率從92%降至52%[26]。除性激素外，有證據(jù)表明胰島素有益于加速傷口愈合，但未表明瘢痕形成與胰島素之間的直接相關(guān)性。Hallam MJ等[27]通過隨機對照實驗證實注射胰島素一側(cè)的手術(shù)切口瘢痕總體評分較安慰劑一側(cè)更低，恢復效果更好。另外，松弛素可通過抑制過度的細胞外基質(zhì)（Extracellular matrix，ECM）產(chǎn)生、促進異常細胞外基質(zhì)成分的降解來降低瘢痕形成率[28]。目前，還未能有高質(zhì)量的隨機對照實驗證明其基質(zhì)重塑作用在人體受試者中的臨床療效，進一步使用松弛素等激素治療瘢痕的時機、療程以及適當?shù)慕o藥途徑將會是研究熱點之一[29]。

2? 手術(shù)相關(guān)情況

2.1 手術(shù)時機：有學者[4]對曾接受剖宮產(chǎn)術(shù)的145例產(chǎn)婦進行分析發(fā)現(xiàn)，緊急剖宮產(chǎn)為術(shù)后病理性瘢痕復發(fā)的危險因素之一。根據(jù)Berman B等[30]的發(fā)現(xiàn)，減少瘢痕復發(fā)風險的一般原則包括溫和地處理原發(fā)性傷口，以恰當?shù)募夹g(shù)最大程度地減少傷口床的張力等。但在緊急剖宮產(chǎn)中，醫(yī)生的耐心可能會降低，操作不夠精細，致使病理性瘢痕發(fā)生率增加。以上學者的研究結(jié)果與Berman等的發(fā)現(xiàn)一致。剖宮產(chǎn)產(chǎn)前、術(shù)前護理指南中也有研究通過比較切開時間＜30 min（1 814例）和＞30 min（994例）的母嬰結(jié)局，發(fā)現(xiàn)用時＜30 min的產(chǎn)婦傷口并發(fā)癥的發(fā)生率更高[31]。所以，關(guān)注緊急剖宮產(chǎn)術(shù)后產(chǎn)婦的傷口恢復與瘢痕形成情況是有必要的。

2.2 手術(shù)設(shè)計：皮膚切開方式、閉合方式、縫合材料的選擇等都是影響剖宮產(chǎn)術(shù)后瘢痕形成的重要因素。規(guī)劃恰當、位置最佳的手術(shù)切口是減少病理性瘢痕形成的關(guān)鍵。Lemperle G等[32]通過訪問臨床瘢痕修復數(shù)據(jù)庫以及互聯(lián)網(wǎng)圖像，將Langer線，Pinkus主折疊線和Kraissl線這3種不同皮膚線條的方向進行比較，發(fā)現(xiàn)腹部皮膚膨脹紋明顯垂直于皮膚折疊線。因此，膨脹紋被認為是皮膚的自然抗張力線，設(shè)計與之相適應(yīng)的水平皮膚切口可能有利于降低病理性瘢痕的發(fā)生率。呂營等[33]通過動物實驗建立模型，對比縫合密度相同的4種情況下[沿/垂直朗格氏線方向傷口、偏轉(zhuǎn)朗格氏線方向30°/45°]縫合應(yīng)力的分布，發(fā)現(xiàn)與垂直朗格氏線方向的傷口相比，縫合應(yīng)力隨著偏轉(zhuǎn)傷口方向角度的增大而變小，建議手術(shù)中的刀口方向應(yīng)盡量沿著朗格氏線。

以往剖宮產(chǎn)切口縫合主要是通過常規(guī)間斷縫合方式進行，有著理想的對合效果，但術(shù)后容易出現(xiàn)瘢痕增生、切口愈合不良、切口疼痛等癥狀，且無法獲得理想的切口美觀度[34]。近年來，多種創(chuàng)新改良的美容縫合方式如改良筋膜橫切口皮內(nèi)美容縫合技術(shù)、心形美容縫合、改良全埋入式垂直褥式縫合等均已被證實可減輕切口處張力，促進切口愈合，有效預防瘢痕增生[35-36]。理論上，皮下脂肪的閉合可使皮膚層的張力降低，減少瘢痕形成，美觀度更佳。但Husslein H等[5]指出是否閉合皮下脂肪并不會影響產(chǎn)后6個月時CS瘢痕的美觀。

目前，還沒有最佳縫合材料的選擇說明。Lima RJ等[37]比較了不可吸收縫合線（尼龍）和可吸收（Poliglecaprone 25）縫合線在剖宮產(chǎn)術(shù)中用于皮內(nèi)縫合的效果?？晌湛p合線表現(xiàn)出更好的美學效果，給產(chǎn)婦造成的不適感也更小，既能避免拆線過程中的損傷，也可減少醫(yī)務(wù)人員的后續(xù)工作負擔，降低醫(yī)療衛(wèi)生成本。但Poprzeczny AJ等[38]研究表明剖宮產(chǎn)術(shù)后閉合筋膜和使用不可吸收縫合線進行皮膚縫合的女性傷口感染率最低［10例女性（4.72%）］，而閉合筋膜和使用可吸收縫合線的女性傷口感染率最高［22例女性（10.43%）］，可能是殘留縫線對傷口具有一定刺激性。最佳的傷口愈合需要適度炎癥反應(yīng)，但若對縫合材料等異物的炎癥反應(yīng)過度，增加額外負擔，會使傷口去除污染微生物的效率降低，增加感染和瘢痕發(fā)生的風險[39]。Daykan Y等[40]通過前瞻性研究比較了剖宮產(chǎn)術(shù)后使用膠水或縫合線進行皮膚切口閉合的結(jié)局，最終并發(fā)癥的發(fā)生率和兩組產(chǎn)婦對切口處瘢痕的主客觀評分均無顯著差異。不同學者研究結(jié)果的差異可能與不同的解剖手術(shù)部位和研究設(shè)計有關(guān)。因此，應(yīng)持續(xù)關(guān)注手術(shù)切口瘢痕的管理和評估。

3? 切口愈合情況

切口愈合過程是一系列復雜、精細的事件，主要包括炎癥期、增殖期和重塑期三個階段[41]，任何一個時期出現(xiàn)異常均有可能增加病理性瘢痕的發(fā)生率。如炎癥期過長或炎癥反應(yīng)過度會增加感染風險，延遲上皮化。雖然病理性瘢痕發(fā)生的確切機制尚不清楚，但已知上皮化延遲超過10～14 d會顯著增加病理性瘢痕的發(fā)生率[42]。

防止病原微生物入侵的免疫細胞（如巨噬細胞、淋巴細胞、肥大細胞和中性粒細胞）失調(diào)與病理性瘢痕形成關(guān)系密切，具有抗炎作用的因子有利于防止瘢痕形成[43]。例如，維生素D以改變生長因子或細胞因子[如1，25（OH）2D3]的合成和信號傳導來影響切口愈合的炎癥過程，Correia-Sa I等[44]的研究表明，發(fā)生HS的患者與正常瘢痕患者的1，25（OH）2D3血漿水平相比降低了近50%，低血漿水平患者的手術(shù)切口由于減少角質(zhì)細胞增殖和控制炎癥期的能力下降而發(fā)展為HS。一項包括864例手術(shù)后切口患者的系統(tǒng)評價顯示，通過口服維生素C補充劑也可加快切口愈合進程，改善瘢痕外觀，減輕疼痛、瘙癢癥狀[45]。所以，評估切口愈合時間與過程是防止病理性瘢痕發(fā)生的重要環(huán)節(jié)。

綜上所述，瘢痕預防的重要性不可忽視。識別病理性瘢痕形成的危險因素將為研究其形成的確切機制和可能的治療策略提供更多方向，對于風險人群也有著特殊意義。后續(xù)研究將從多方面綜合探討剖宮產(chǎn)手術(shù)切口病理性瘢痕形成的相關(guān)因素，以期能為預防剖宮產(chǎn)術(shù)后病理性瘢痕提供參考依據(jù)，為臨床醫(yī)務(wù)人員進行健康教育提供科學指導。

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[收稿日期]2022-12-23

本文引用格式：李湧，向英.剖宮產(chǎn)術(shù)后皮膚病理性瘢痕的影響因素研究進展[J].中國美容醫(yī)學，2024，33（5）：191-194.