齊賀斌 徐桐 王嘉欣

[摘要]目的：觀察筋膜鞘（Conjoint fascial sheath，CFS）懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)對(duì)中重度上瞼下垂患者的矯治效果。方法：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2022年10月收治的中重度上瞼下垂患者128例（238只眼），按手術(shù)方式不同分為兩組，其中CFS懸吊組66例（122只眼，采用單純CFS懸吊），聯(lián)合組62例（116只眼，采用CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)）。比較兩組矯正效果，眼瞼狀況，眼表功能指標(biāo)，并發(fā)癥發(fā)生情況，復(fù)發(fā)率和美學(xué)效果。結(jié)果：聯(lián)合組有效矯正率（98.28%）顯著高于CFS懸吊組有效矯正率（92.32%）（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離低于CFS懸吊組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月，兩組FL均高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組FL均低于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05），兩組術(shù)后1個(gè)月FL比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組手術(shù)前后BUT和SIt比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；兩組并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）；聯(lián)合組美學(xué)效果（眼瞼弧度、眼瞼高度對(duì)稱性和雙重瞼）評(píng)分顯著高于CFS懸吊組（P＜0.05）。結(jié)論：CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)治療中重度上瞼下垂患者矯治效果確切，能改善患者眼瞼狀態(tài)，對(duì)眼表功能影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得推廣應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞]筋膜鞘懸吊；提肌復(fù)合體無張力縮短術(shù)；上瞼下垂；矯治；美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R779.6? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0053-04

Effect of CFS Suspension Combined with Tension-free Shortening of Levator Complex in Correction of Moderate and Severe Ptosis

QI Hebin1， XU Tong2， WANG Jiaxin1

（ 1.Department of Plastic and Reconstructive Surgery， Qinhuangdao First Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China; 2.Department of Laboratory Medicine， Qinhuangdao Workers' Hospital， Qinhuangdao 066000， Hebei， China ）

Abstract： Objective? To observe the correction effect of conjoint fascial sheath （CFS） suspension combined with tension-free shortening correction of levator muscle complex on patients with moderate-to-severe ptosis. Methods? 128 patients with moderate-to-severe ptosis （238 eyes） admitted to the hospital from January 2019 to October 2022 were selected and divided into two groups according to different surgical methods， including 66 cases in CFS suspension group （122 eyes， CFS suspension） and 62 cases in combined group （116 eyes， CFS suspension combined with tension-free shortening correction of levator muscle complex）. The correction effect， eyelid condition， ocular surface function indicators， occurrence of complications， recurrence rate and aesthetic effect were compared between the two groups. Results? The effective correction rate in combined group （98.28%） was significantly higher than that in CFS suspension group （92.32%） （P＜0.05）. The height of palpebral cleft and the corneal distance of upper palpebral margin in combined group were lower than those in CFS suspension group at 1 and 3 months after surgery （P＜0.05）. At 1 month after surgery， FL in both groups was higher than that before surgery （P＜0.05）. At 3 months after surgery， FL in both groups was lower than that at 1 month after surgery （P＜0.05）， and there was significant difference in FL 1 month after operation between the two groups （P＜0.05）. There was no significant difference in BUT and SIt between the two groups before and after operation （P＞0.05）. There was no significant difference in the total complication rate and recurrence rate between the two groups （P＞0.05）. The aesthetic effect scores （eyelid camber， eyelid height symmetry and double eyelid） were significantly higher in combined group than those in CFS suspension group （P＜0.05）. Conclusion? CFS suspension combined with tension-free shortening correction of levator muscle complex has an exact effect in the treatment of patients with moderate-to-severe ptosis. It can improve the eyelid status of patients， and has little impact on ocular surface function and low incidence rates of complications.

Key words： conjoint fascial sheath suspension; tension-free shortening of levator complex; ptosis; correction; aesthetic effect scores

上瞼下垂指的是因存在上瞼提肌功能缺陷而眼瞼無法正常上提的一種眼科疾病，對(duì)于中重度上瞼下垂患者不僅會(huì)影響他們的外觀，還可能導(dǎo)致視野受限，甚至影響日常生活[1]?；颊唔毐M早進(jìn)行手術(shù)治療，目前最常見的手術(shù)方法包括額肌筋膜懸吊術(shù)、CFS懸吊術(shù)、提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)等，這些方法在臨床治療中獲得了良好效果[2]。CFS懸吊術(shù)利用縫合線將上瞼板懸吊于穹隆CFS上，動(dòng)力來自上瞼提肌和上直肌，使上眼瞼隨肌肉活動(dòng)獲得自然睜眼，但術(shù)后下視時(shí)仍存在瞼球延遲，以及不同程度上瞼下垂的上提回量問題[3]。提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)是通過縮短上瞼肌長(zhǎng)來達(dá)到矯正效果的一種方法，符合人體生理解剖學(xué)特征和美學(xué)需要，長(zhǎng)期效果顯著，特別是在重度上瞼下垂中應(yīng)用廣泛，但在提高其收縮力方面存在一定局限性[4]。近年來，這兩種手術(shù)常與其他手術(shù)方式聯(lián)合使用，且已被廣泛用于上瞼下垂治療中，而CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)的手術(shù)方式報(bào)道較為少見[5-6]?；诖耍狙芯繉FS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)應(yīng)用于中重度上瞼下垂患者，觀察其矯治效果。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：選取筆者醫(yī)院2019年1月-2022年10月收治的中重度上瞼下垂患者128例（238只眼），按手術(shù)方式不同分為兩組，其中CFS懸吊組66例（122只眼，采用單純CFS懸吊），聯(lián)合組62例（116只眼，采用CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)）。聯(lián)合組中男33例，女29例；平均年齡（28.27±3.08）歲；左眼54例，右眼62例；中度患者34例，重度患者28例；平均眼瞼下垂量為（5.18±0.37）mm。CFS懸吊組中男36例，女30例；平均年齡（28.64±3.15）歲；左眼53例，右眼69例；中度患者38例，重度患者28例；平均眼瞼下垂量為（5.12±0.42）mm。兩組一般資料比較差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。本研究經(jīng)過醫(yī)院倫理委員會(huì)審批，患者及其家屬對(duì)研究?jī)?nèi)容知情同意。

1.2 納入標(biāo)準(zhǔn)：①符合中重度上瞼下垂標(biāo)準(zhǔn)[7]。睜開雙眼進(jìn)行平視時(shí)，上眼瞼覆蓋角膜上緣2 mm，排除額肌作用，當(dāng)上眼瞼覆蓋程度超過2 mm，則診斷為上瞼下垂。根據(jù)眼瞼覆蓋的程度可以分為輕度、中度和重度。中度為眼瞼覆蓋量4～6 mm，下垂量＞2～≤4 mm；重度為眼瞼覆蓋量＞6 mm，甚至遮蓋達(dá)到瞳孔中央，下垂量＞4 mm。②18歲以上；③無精神疾?。虎苣芘浜涎芯壳彝瓿墒中g(shù)者。

1.3 排除標(biāo)準(zhǔn)：①具有眼部外傷或手術(shù)史；②重癥肌無力；③眼部急性炎癥；④上直肌功能障礙；⑤Horner綜合征或Marcus-Gunn綜合征；⑥具有手術(shù)禁忌證者。

1.4 方法

1.4.1 CFS懸吊組：采用單純CFS懸吊。按照健側(cè)重瞼寬度設(shè)計(jì)寬度5～7 mm手術(shù)切口線，進(jìn)行上瞼局麻后，使用重瞼成形術(shù)的切開方式，將皮膚和皮下組織切開，行眼輪匝肌分離和切除，根據(jù)具體的情況，將瞼板前的筋膜組織移除一部分。同時(shí)，沿著上瞼提肌腱膜向上行1～2 cm分離，切斷上瞼提肌和Müller's肌腱膜上緣，將CFS組織暴露，分別在內(nèi)、中、外三個(gè)部位縫合3針，使用縫合線進(jìn)行調(diào)節(jié)，使其在不需要額肌力的條件下，使上瞼與角膜上緣距離保持在1～2 mm。

1.4.2 聯(lián)合組：采用CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)。取平臥位，局麻后，在距離瞼緣7 mm處作皮膚切口，修剪眼輪匝肌，沿瞼肌腱膜向上分離，暴露出上瞼提肌和Müller's肌，然后翻轉(zhuǎn)瞼板，在瞼板上沿縱向進(jìn)行切口，將上瞼提肌肌腱沿著瞼板上緣切斷，分離上瞼提肌并形成2 cm寬的帶蒂筋膜瓣，鈍性剝離提上直肌、Müller's肌、上瞼肌，形成CFS，縮短上瞼提肌腱膜，用6-0聚丙烯線無張力固定在瞼板的1/3位置，切除多余上瞼提肌瓣，將其斷端固定于瞼板。

1.5 觀察指標(biāo)

1.5.1 矯正效果[8]：手術(shù)后3個(gè)月進(jìn)行評(píng)估，若眼瞼下垂有顯著好轉(zhuǎn)，患者上瞼位于角膜上緣下1～2 mm，雙眼瞼裂高度基本相同，即為完全矯正；患者上瞼基本能正?；顒?dòng)，患者上瞼位于角膜上緣下2 mm以上，雙眼的瞼裂高度比較對(duì)稱，即為基本矯正；沒有發(fā)生眼瞼下垂改善即為未矯正。有效矯正率=（完全矯正+基本矯正）例數(shù)/總例數(shù)×100%。

1.5.2 眼瞼狀況：在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者眼瞼狀況進(jìn)行評(píng)估，使用直尺測(cè)量瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離，瞼裂高度是指雙眼正視前方時(shí)上下眼瞼之間最寬距離，上瞼緣角膜映光距離是指從上眼瞼到角膜映射點(diǎn)的距離。

1.5.3 眼表功能指標(biāo)：在術(shù)前、術(shù)后1個(gè)月及術(shù)后3個(gè)月對(duì)患者眼表功能指標(biāo)進(jìn)行評(píng)估。①角膜熒光染色檢查（Fluorescent，F(xiàn)L）：將角膜區(qū)域分為4個(gè)部分，每一部分根據(jù)染色程度和面積評(píng)分。0分表示無染色，1分表示少于5個(gè)染色點(diǎn)，2分表示5個(gè)或5個(gè)以上的染色點(diǎn)，3分表示5個(gè)或5個(gè)以上的染色點(diǎn)并伴有絲狀或塊狀染色，得分越高代表角膜受損越嚴(yán)重。②淚膜破裂時(shí)間（Break-up time，BUT）：使用無菌生理鹽水浸濕熒光素試紙，放置于下瞼結(jié)膜邊緣進(jìn)行檢測(cè)，患者均勻瞬目數(shù)次后，使用藍(lán)光寬帶裂隙燈檢測(cè)淚膜，記錄最后一次瞬目后淚膜出現(xiàn)第一個(gè)隨機(jī)熒光素中斷暗區(qū)出現(xiàn)的時(shí)間。③時(shí)間淚液分泌試驗(yàn)（Schirmer I test，SIt）：在下穹隆部分布的結(jié)膜囊外側(cè)1/3處放置一張5 mm×30 mm的濾紙，等待5 min后取出并測(cè)量其濕潤(rùn)長(zhǎng)度。

1.5.4 并發(fā)癥及復(fù)發(fā)率：記錄兩組患者術(shù)后6個(gè)月內(nèi)上瞼內(nèi)翻、眼瞼閉合不全、暴露性角膜炎及結(jié)膜脫垂等并發(fā)癥發(fā)生情況和復(fù)發(fā)率。在術(shù)后6個(gè)月內(nèi)出現(xiàn)上瞼下垂者，評(píng)為手術(shù)復(fù)發(fā)。

1.5.5 美學(xué)效果[9]：從眼瞼弧度、眼瞼高度對(duì)稱性及雙重瞼等方面進(jìn)行考察，眼瞼弧度：自然對(duì)稱記為3分，輕微扁平記為2分，弧度不理想記為1分；眼瞼高度：雙側(cè)眼瞼高度差＜1 mm記為3分，1～2 mm記為2分，＞2 mm記為1分；雙重瞼：流暢均勻記為3分，部分消失記為2分，完全消失記為1分，分?jǐn)?shù)越高，代表美學(xué)效果越佳。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：數(shù)據(jù)分析采用SPSS 24.0軟件，計(jì)數(shù)資料以率（%）表示，組間對(duì)比進(jìn)行χ2檢驗(yàn)，等級(jí)資料分析采用秩和檢驗(yàn)，計(jì)量資料使用（x?±s）表示，組間對(duì)比采用獨(dú)立樣本t檢驗(yàn)，組內(nèi)不同時(shí)間點(diǎn)相比采用配對(duì)樣本t檢驗(yàn)，以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 兩組矯正效果比較：聯(lián)合組有效矯正率（98.28%）顯著高于CFS懸吊組有效矯正率（92.32%）（P＜0.05），見表1。

2.2 兩組眼瞼狀況比較：兩組術(shù)后1個(gè)月瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離均高于術(shù)前，術(shù)后3個(gè)月瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離均低于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05）；聯(lián)合組術(shù)后1個(gè)月和術(shù)后3個(gè)月瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離低于CFS懸吊組（P＜0.05），見表2。

2.3 兩組眼表功能指標(biāo)比較：術(shù)后1個(gè)月，兩組FL均高于術(shù)前（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月，兩組FL均低于術(shù)后1個(gè)月（P＜0.05），術(shù)后1個(gè)月聯(lián)合組FL低于CFS懸吊組（P＜0.05）；術(shù)后1個(gè)月BUT和SIt術(shù)前及術(shù)后差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表3。

2.4 兩組并發(fā)癥和復(fù)發(fā)率比較：兩組并發(fā)癥總發(fā)生率和復(fù)發(fā)率差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），見表4。

2.5 兩組美學(xué)效果比較：聯(lián)合組美學(xué)效果（眼瞼弧度、眼瞼高度對(duì)稱性和雙重瞼）評(píng)分顯著高于CFS懸吊組（P＜0.05），見表5。

3? 討論

上瞼下垂不僅對(duì)患者外觀和視野產(chǎn)生影響，還會(huì)導(dǎo)致睜眼無力、抬頭雙側(cè)眉毛不對(duì)稱、前額加深、皺紋等形成，嚴(yán)重者可能造成弱視或斜視等，對(duì)患者心理狀態(tài)造成極大影響[10]。治療上瞼下垂一般采用手術(shù)方法，可以通過增強(qiáng)上瞼提肌肌力，縮短上瞼提肌，應(yīng)用額肌肌力等方式來緩解患者癥狀，但由于額肌非生理性肌肉，術(shù)后可能存在上瞼遲滯及外觀不佳等問題，不同手術(shù)方式各有優(yōu)劣[11-12]。

CFS是一種富有彈性、致密的纖維組織帶，位于結(jié)膜上穹窿部后方，圍繞部分上直肌、Tenon囊和上瞼提肌，CFS懸吊術(shù)可以最大限度地保持原有的懸掛支撐系統(tǒng)，保持生理上力學(xué)的平衡，手術(shù)過程對(duì)組織損傷較小，在復(fù)發(fā)后還可以進(jìn)行二次手術(shù)，無需對(duì)生理結(jié)構(gòu)造成過大破壞，手術(shù)難度低，但可能存在矯正力度不足問題[13-15]。提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)是一種美容性、功能性和生理性兼?zhèn)涞氖中g(shù)方法，符合上瞼生理，有效避免傳統(tǒng)手術(shù)后臃腫和睜眼不自然等問題[16]。本研究將CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)應(yīng)用于中重度上瞼下垂患者，結(jié)果顯示聯(lián)合組有效矯正率顯著高于CFS懸吊組，瞼裂高度和上瞼緣角膜映光距離顯著高于CFS懸吊組，表明CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)矯正效果確切，可顯著改善患者眼瞼狀態(tài)，與李旋等[17]研究結(jié)果一致。分析可知：這兩種手術(shù)方式結(jié)合，一方面可以保持利用聯(lián)合筋膜鞘加強(qiáng)上瞼提肌肌力，另一方面將上瞼肌肉組織與上瞼提肌肉-Muller's肌復(fù)合體瓣進(jìn)行縫合固定，加強(qiáng)上直肌力量，從而達(dá)到更好的矯正效果[18]。

眼表功能變化可作為評(píng)價(jià)上瞼下垂患者術(shù)后創(chuàng)傷性刺激程度的一項(xiàng)重要指標(biāo)，眼表功能的變化越大，說明短期內(nèi)對(duì)患者造成的不良刺激越劇烈，手術(shù)后恢復(fù)也就越緩慢[19]。本研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)和CFS懸吊組SIt和BUT結(jié)果差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，但術(shù)后1個(gè)月FL顯著低于CFS懸吊組，表明其對(duì)SIt、BUT影響與單純CFS懸吊治療的作用相近，但對(duì)患者圍術(shù)期FL改善程度更大。文獻(xiàn)研究表明，CFS懸吊手術(shù)后的上瞼退縮改變明顯，可能導(dǎo)致眼瞼閉合不全、上瞼內(nèi)翻等問題，從而影響眼表功能[20]。

研究表明，單純CFS懸吊術(shù)只進(jìn)行瞼板和CFS懸吊固定，手術(shù)后仍可能出現(xiàn)上瞼遲滯、上瞼部分回退、上瞼形態(tài)不佳，眼瞼無法完全閉合及復(fù)發(fā)的可能[21]。本研究結(jié)果顯示CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)并發(fā)癥發(fā)生率及復(fù)發(fā)率低于CFS懸吊組，主要是因?yàn)镃FS位于上穹隆部后方位置較高，長(zhǎng)約10 mm，懸吊點(diǎn)集中在瞼板中央位置，容易導(dǎo)致術(shù)后重瞼線不連續(xù)；在薄弱組織上的單純懸吊容易因術(shù)后切割或撕裂，導(dǎo)致上瞼回縮，采用提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)可加強(qiáng)懸吊穩(wěn)定性，將其固定在瞼板上部，利用提升瞼肌的力量可進(jìn)一步減少并發(fā)癥發(fā)生[22]。兩組術(shù)式不足之處：解剖層次難掌握，手術(shù)分離與操作位深，操作復(fù)雜。

綜上所述，CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短矯正術(shù)治療中重度上瞼下垂患者矯治效果確切，能改善患者眼瞼狀態(tài)，對(duì)眼表功能影響較小，并發(fā)癥發(fā)生率低，值得應(yīng)用。

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[收稿日期]2023-06-28

本文引用格式：齊賀斌，徐桐，王嘉欣.CFS懸吊聯(lián)合提肌復(fù)合體無張力縮短術(shù)矯正中重度上瞼下垂效果觀察[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：53-56.