凌堯 蘭雪君 歐敏

[摘要]目的：分析比較經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的臨床效果。方法：回顧性分析2020年6月-2022年12月在筆者醫(yī)院接受手術(shù)治療的144例甲狀腺癌患者臨床資料，依據(jù)手術(shù)方式不同分為A組（n=45，傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)）、B組（n=50，經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)）及C組（n=49，經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)），比較三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)、術(shù)后不同時(shí)間點(diǎn)疼痛評(píng)分、美學(xué)效果[溫哥華瘢痕量表（Vancouver scar scale，VSS）]及術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率。結(jié)果：B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于A、C兩組（P＜0.05）；B、C兩組術(shù)中出血量、引流量均少于A組，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目均多于A組，住院時(shí)間短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B、C兩組術(shù)后1 d、術(shù)后3 d、術(shù)后1個(gè)月、術(shù)后3個(gè)月疼痛VAS評(píng)分均低于A組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；術(shù)后3個(gè)月B、C兩組VSS評(píng)分均低于A組，且B組VSS評(píng)分較C組更低，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；三組間術(shù)后并發(fā)癥比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。結(jié)論：與傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)比較，經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療效果均更好，均可有效減輕術(shù)后疼痛，同時(shí)經(jīng)口腔前庭入路具有術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，美學(xué)效果好等優(yōu)勢(shì)，經(jīng)腋窩入路具有手術(shù)時(shí)間短的優(yōu)點(diǎn)，臨床可依據(jù)不同情況選擇合適的手術(shù)方案。

[關(guān)鍵詞]經(jīng)口腔前庭入路；經(jīng)腋窩入路；甲狀腺癌；手術(shù)治療；美學(xué)效果

[中圖分類號(hào)]R61? ? [文獻(xiàn)標(biāo)志碼]A? ? [文章編號(hào)]1008-6455（2024）05-0013-04

Comparison of the Effects of Endoscopic Transoral Vestibular Approach and Transaxillary Approach in the Treatment of Thyroid Cancer

LING Yao1， LAN Xuejun2， OU Min3

（ 1.Department of Thyroid Surgery， 2.Medical Examination Center， 3.Department of Intensive Care Medicine， West China Hospital， Sichuan University， Chengdu 610041， Sichuan， China ）

Abstract： Objective? To analyze and compare the clinical effects of endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach in the treatment of thyroid cancer. Methods? A total of 144 patients with thyroid cancer who underwent surgical treatment in the author's hospital from June 2020 to December 2022 were reviewed.They were divided into group A （n=45， traditional open surgery）， group B （n=50， endoscopic transoral vestibular approach） and group C （n=49， endoscopic transaxillary approach） according to different surgical methods.Surgery related indicators， pain scores at different time points after surgery， wound cosmetic effect [Vancouver scar scale （VSS）] and the incidence of postoperative complications were compared among the three groups. Results? The operation time of group B was longer than that of group A and group C （P＜0.05）.The intraoperative bleeding volume and drainage volume of group B and group C were less than those of group A.Lymph nodes removed during operation were more than group A， and hospital stay was shorter than that of group A （all P＜0.05）.The VAS scores of group B and group C on day 1 and day 3 after operation， and at 1 month and 3 months after operation were lower than those of group A （P＜0.05）.At 3 months after operation， the VSS scores of group B and group C were lower than those of group A， and the VSS scores of group B were lower than those of group C （P＜0.05）.The incidence rates of postoperative complications in the three groups were close （P＞0.05）. Conclusion? Compared with traditional open surgery， endoscopic transoral vestibular approach and transaxillary approach are more effective in the treatment of patients with thyroid cancer， which can effectively relieve postoperative pain.In addition， endoscopic transoral vestibular approach can make more lymph nodes removed during operation， with good cosmetic effect. Transaxillary approach has the advantages of short operation time.In clinical practice， appropriate surgical scheme can be selected according to actual condition.

Key words： transoral vestibular approach; transaxillary approach; thyroid cancer; surgical treatment; aesthetic effect

甲狀腺癌是一種常見(jiàn)的頭頸部惡性腫瘤，多由甲狀腺濾泡上皮開(kāi)始發(fā)病，主要發(fā)病人群為女性，據(jù)報(bào)道，在甲狀腺癌患者中，25歲及以下的女性患者占比為7.5%～10%[1-2]。目前對(duì)于甲狀腺癌最有效的治療手段仍為手術(shù)治療，借助手術(shù)治療將病灶徹底清除，可有效改善疾病預(yù)后。以往臨床多采用開(kāi)放頸部手術(shù)進(jìn)行治療，該種術(shù)式雖然可有效清除病灶，但易在頸部留下瘢痕，對(duì)外觀產(chǎn)生影響，同時(shí)可使患者喪失部分頸前皮膚功能，進(jìn)一步導(dǎo)致患者在吞咽活動(dòng)時(shí)出現(xiàn)異物感及皮膚聯(lián)動(dòng)，直接影響患者手術(shù)滿意度[3-4]。隨著微創(chuàng)醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展，腔鏡手術(shù)逐漸得到了應(yīng)用，腔鏡手術(shù)依據(jù)入路可分為腋窩入路、口腔前庭入路、胸乳入路等[5-6]。目前，已有研究證實(shí)較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)，經(jīng)腋窩入路與經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌效果更好，但有關(guān)兩種入路腔鏡手術(shù)間的對(duì)比研究報(bào)道較少[7-8]?；诖耍狙芯繉?duì)比經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)的效果，以期為臨床治療此類疾病提供參考，現(xiàn)將研究結(jié)果報(bào)道如下。

1? 資料和方法

1.1 一般資料：回顧性收集2020年6月-2022年12月在筆者醫(yī)院進(jìn)行手術(shù)治療的144例甲狀腺癌患者臨床資料。依據(jù)手術(shù)方式不同分成A組（n=45）、B組（n=50）與C組（n=49），三組患者一般資料比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)醫(yī)院倫理委員會(huì)審核批準(zhǔn)。

1.2 納入和排除標(biāo)準(zhǔn)

1.2.1 納入標(biāo)準(zhǔn)：①均符合甲狀腺癌診斷標(biāo)準(zhǔn)[9]；②均經(jīng)細(xì)針活檢細(xì)胞學(xué)確診為單側(cè)甲狀腺乳頭狀癌；③腫瘤直徑≤2 cm；④臨床資料完整。

1.2.2 排除標(biāo)準(zhǔn)：①有頸部外傷史、手術(shù)史或放療史；②合并甲狀腺功能亢進(jìn)或減退、甲狀腺炎等甲狀腺疾?。虎酆喜⒕裣到y(tǒng)疾?。虎茈p側(cè)甲狀腺癌；⑤合并嚴(yán)重心肺系統(tǒng)疾病等基礎(chǔ)性疾病，無(wú)法耐受手術(shù)；⑥術(shù)前接受放療治療。

1.3 方法：患者取仰臥位，墊肩，頭后仰，三組均行全身麻醉，各組方法具體如下。

1.3.1 A組：行傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)?；颊哂谛毓巧细C切跡上方約兩橫指處沿著皮紋作一4～6 cm的弧形切口，依次切開(kāi)皮膚、皮下組織、頸闊肌，游離皮瓣組織，順著頸白線縱向切開(kāi)，將帶狀肌打開(kāi)充分暴露甲狀腺組織，沿著患側(cè)甲狀腺上極離斷甲狀腺上極動(dòng)靜脈血管，提起甲狀腺體，切除病變腺體，參照喉返神經(jīng)縱向分離，清除中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，原位保留甲狀旁腺。病理標(biāo)本送至病理科，術(shù)后放置引流管。

1.3.2 B組：行經(jīng)口腔前庭入路腔鏡手術(shù)。術(shù)中使用護(hù)皮膜包頭，術(shù)者位于患者頭側(cè)，常規(guī)消毒口腔。將口腔前庭黏膜切開(kāi)使用拉鉤向上打開(kāi)下唇，充分暴露口腔前庭及下唇系帶，于離牙齦根部5 mm處使用電刀橫向切開(kāi)口腔黏膜約2 cm，分離部分降下唇肌進(jìn)入下層，沿頦肌表面縱向分離至頦隆突；后緊貼下頜舌骨肌向胸骨方向鈍性分離至舌骨平面，若未出現(xiàn)活動(dòng)性出血，注入二氧化碳，壓力維持在4～6 mmHg，置入腔鏡鏡頭。于第1磨牙牙齦外1 cm黏膜處作一5 mm切口，將5 mm trocar刺入，緊貼下頜骨下緣進(jìn)入操作空間，置入操作器械，暴露甲狀腺中靜脈，游離后使用超聲刀將其凝閉切斷；運(yùn)用神經(jīng)探鉗在頸內(nèi)動(dòng)脈外側(cè)探測(cè)V1信號(hào)，隨后確定環(huán)甲肌無(wú)收縮或肌電信號(hào)，超聲刀依次凝閉甲狀腺上動(dòng)脈，原位保留甲狀旁腺；在入喉處尋找胸骨甲狀肌內(nèi)側(cè)沿，拉鉤將胸骨甲狀肌向外側(cè)牽拉，暴露頸總動(dòng)脈，順沿頸總動(dòng)脈向下解剖至頭臂干，完成外界與下界的分離；后沿氣管表面在氣管內(nèi)側(cè)進(jìn)行解剖，直至氣管食管溝完成內(nèi)側(cè)分離；清掃結(jié)束后將標(biāo)本立即送至病理科，對(duì)術(shù)區(qū)進(jìn)行沖洗后關(guān)閉白線，放置引流管。見(jiàn)圖1。

1.3.3 C組：行經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)。于腋窩胸大肌外側(cè)緣腋窩褶皺處縱向作一長(zhǎng)3～4 cm的切口，依次分離皮膚、皮下組織直至胸大肌膜表面，沿胸大肌筋膜向內(nèi)上游離，并向內(nèi)側(cè)游離頸前帶狀肌，使用拉鉤提起帶狀肌，顯露患側(cè)甲狀腺葉。并將其固定在牽拉架上，建立術(shù)腔。完整切除患側(cè)腺葉與峽部，將標(biāo)本送至病理科，清掃中央?yún)^(qū)淋巴結(jié)，清理術(shù)腔，常規(guī)放置引流管。見(jiàn)圖2。

1.4 觀察指標(biāo)

1.4.1 手術(shù)相關(guān)指標(biāo)：統(tǒng)計(jì)比較三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量及住院時(shí)間。

1.4.2 疼痛程度：術(shù)后第1、3天及術(shù)后1、3個(gè)月，使用視覺(jué)模擬評(píng)分法[10]對(duì)患者術(shù)后頸胸部疼痛進(jìn)行評(píng)估。檢測(cè)者在一張空白紙上作一長(zhǎng)為10 cm的橫線，從0～10標(biāo)出刻度，“0”表示無(wú)痛，“10”表示疼痛劇烈無(wú)法忍受，評(píng)分越高表明疼痛越嚴(yán)重。

1.4.3 美學(xué)效果：術(shù)后3個(gè)月，使用VSS[11]對(duì)手術(shù)瘢痕美學(xué)效果進(jìn)行評(píng)估。VSS包括色澤、血管分布、厚度及柔軟度四個(gè)方面，其中色澤、血管分布各0～3分，厚度0～4分，柔軟度0～5分，滿分為15分，評(píng)分越高，表示瘢痕越嚴(yán)重，美學(xué)效果越差。

1.4.4 術(shù)后并發(fā)癥：記錄三組術(shù)后喉返神經(jīng)損傷、甲狀旁腺功能減退、血腫、切口感染及酒窩征發(fā)生率。

1.5 統(tǒng)計(jì)學(xué)分析：采用SPSS 24.0軟件對(duì)數(shù)據(jù)進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析，計(jì)數(shù)資料以[例（%）]表示，采用χ2檢驗(yàn)或Fisher精確概率檢驗(yàn)；計(jì)量資料（x?±s）表示，多組間比較采用重復(fù)方差檢驗(yàn)，兩組間比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P＜0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2? 結(jié)果

2.1 三組手術(shù)相關(guān)指標(biāo)比較：三組手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量及住院時(shí)間比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較顯示，B組、C組術(shù)中出血量均少于A組，術(shù)中清掃淋巴結(jié)數(shù)目均多于A組，引流量少于A組，住院時(shí)間短于A組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；B組手術(shù)時(shí)間均長(zhǎng)于A組、C組（P＜0.05）；但B組與C組術(shù)中出血量、住院時(shí)間比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表2。

2.2 三組術(shù)后疼痛評(píng)分比較：三組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較差異均具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較顯示，B組、C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分均低于A組（P＜0.05）；但B組、C組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)疼痛VAS評(píng)分比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表3。

2.3 三組VSS評(píng)分比較：術(shù)后3個(gè)月，三組VSS各評(píng)分比較差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；組間兩兩比較，B組、C組VSS各維度評(píng)分均低于A組，且B組VSS各維度評(píng)分均低于C組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。B組、C組典型病例術(shù)后3個(gè)月隨訪圖片見(jiàn)圖3～4。

2.4 三組并發(fā)癥發(fā)生率比較：三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見(jiàn)表5。

3? 討論

甲狀腺癌是一種在多因素影響下出現(xiàn)的內(nèi)分泌系統(tǒng)惡性腫瘤，該腫瘤作為實(shí)體腫瘤中預(yù)后較好的癌癥[12]。目前，臨床主要采用手術(shù)進(jìn)行治療，但隨著時(shí)代的發(fā)展，年輕女性對(duì)自身形象關(guān)注度逐漸升高，傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)已無(wú)法滿足患者需求。腔鏡手術(shù)是近年來(lái)出現(xiàn)的一種新型治療方式，該手術(shù)方式具有遠(yuǎn)距離操作、微創(chuàng)、可調(diào)節(jié)鏡頭、圖像清晰等優(yōu)勢(shì)，能夠明顯提高手術(shù)精準(zhǔn)度[13]。但隨著腔鏡手術(shù)的發(fā)展，出現(xiàn)多種入路方式，包括胸乳入路、口腔前庭入路、腋窩入路等，有關(guān)腔鏡手術(shù)的治療效果已得到了肯定，但對(duì)于不同入路方式的對(duì)比研究報(bào)道較少[14]。

有學(xué)者指出，在手術(shù)安全性得到保證的前提下，中央淋巴結(jié)清掃數(shù)目可有效降低術(shù)后復(fù)發(fā)的風(fēng)險(xiǎn)，為患者提供精準(zhǔn)治療并明確癌癥分期[15]。本研究結(jié)果顯示B、C兩組在術(shù)中出血量、術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目、引流量及住院時(shí)間方面，均優(yōu)于A組，證實(shí)經(jīng)腋窩入路與經(jīng)口腔前庭入路治療效果均優(yōu)于傳統(tǒng)開(kāi)放組。但B、C兩組比較，B組手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)于C組，術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多于C組，引流量少于C組。分析原因[16-17]：經(jīng)口腔前庭入路需要人工建腔，操作較為復(fù)雜，口腔前庭入路頸前皮瓣韌性較大，皮下纖維結(jié)締組織豐富，血管網(wǎng)密布，操作過(guò)程中極易出血，而腋窩入路可在直視條件下操作，操作相對(duì)簡(jiǎn)單；經(jīng)腋窩入路在清掃淋巴結(jié)時(shí)頸靜脈角處無(wú)法完全暴露，而口腔前庭入路術(shù)野由上至下，清掃淋巴結(jié)時(shí)不會(huì)受到胸骨的阻礙；經(jīng)腋窩入路術(shù)中所需分離的皮瓣范圍更大，創(chuàng)面較大，故而術(shù)后引流液多于經(jīng)口腔前庭入路。本研究結(jié)果還顯示，B、C兩組術(shù)后各時(shí)間點(diǎn)VAS評(píng)分均低于A組，且B、C兩組間差異不具有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，表明經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路均有效減輕術(shù)后疼痛。這可能與腔鏡手術(shù)造成創(chuàng)傷較小有關(guān)。經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)于2003年首次應(yīng)用在臨床并取得初步成功，盡管該手術(shù)體表瘢痕隱蔽，但仍會(huì)留下瘢痕。2009年Wilhelm T等[18]首次完成了經(jīng)口入路腔鏡手術(shù)，從而引起了國(guó)內(nèi)外學(xué)者的關(guān)注。本研究中B、C組VSS評(píng)分均低于A組，且B組VSS評(píng)分較C組更低，表明腋窩入路與經(jīng)口腔前庭入路較傳統(tǒng)開(kāi)放手術(shù)美學(xué)效果更好，且口腔前庭入路美學(xué)效果優(yōu)于經(jīng)腋窩入路。分析原因，經(jīng)口腔前庭入路符合自然腔道原則，能夠做到在體外瘢痕較?。欢?jīng)腋窩入路屬于身體運(yùn)動(dòng)機(jī)械力作用部位，極易出現(xiàn)瘢痕[19]。此外，本研究結(jié)果顯示，三組并發(fā)癥發(fā)生率比較差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義，這可能與本研究樣本量過(guò)少有關(guān)。

綜上所述，經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)較傳統(tǒng)開(kāi)放術(shù)治療效果均更好，均能有效減輕術(shù)后疼痛；經(jīng)口腔前庭入路具有術(shù)中淋巴結(jié)清掃數(shù)目多，美學(xué)效果好等優(yōu)點(diǎn)，經(jīng)腋窩入路手術(shù)時(shí)間短、操作簡(jiǎn)便，臨床可根據(jù)患者情況選擇合適的入路方式。

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[收稿日期]2023-03-28

本文引用格式：凌堯，蘭雪君，歐敏.經(jīng)口腔前庭入路與經(jīng)腋窩入路腔鏡手術(shù)治療甲狀腺癌的效果對(duì)比[J].中國(guó)美容醫(yī)學(xué)，2024，33（5）：13-17.