★ 師金娟 肖定洪（.上海市嘉定區(qū)中醫(yī)醫(yī)院 上海 0899；.上海中醫(yī)藥大學(xué)附屬龍華醫(yī)院 上海 0003）

新型冠狀病毒肺炎（COVID-19，簡(jiǎn)稱新冠肺炎）是由新型冠狀病毒（SARS-CoV-2）引起的呼吸道傳染性疾病，屬于β屬的冠狀病毒，目前我國(guó)以德?tīng)査儺惗局隇橹?。該病傳染力?qiáng)，傳播速度快，已形成全球大流行，對(duì)人類健康造成嚴(yán)重影響。新冠肺炎屬于中醫(yī) “瘟疫” 范疇，為感受戾氣所致，起病急驟、變化快，易化火傷津， “濕毒” 是其病理核心， “濕、毒、瘀、閉” 為其病機(jī)［1］。濕毒邪郁伏于膜原，或順傳于表，病情輕淺，或直入肺腑，傷及中焦脾胃，氣機(jī)升降失司，肺熱下移大腸，腑實(shí)里結(jié)［2］。究其病因，戾氣侵襲致 “邪不去則病不廖，遷延日久，愈沉愈伏” ，因此，吳又可在治療上提出 “以逐邪為第一要義” ，指出 “邪去正自安” “客邪貴乎早逐” ，故 “給邪以出路” 是治療瘟疫類疾病的基本原則。筆者在治療新冠肺炎時(shí)以此基本原則為指導(dǎo)取得不錯(cuò)效果，茲舉例說(shuō)明如下。

1 開(kāi)達(dá)膜原，逐邪外出

吳又可提出 “邪伏膜原” 之說(shuō)， “邪自口鼻而入，則其所客，內(nèi)不在臟腑，外不在經(jīng)絡(luò)，舍于夾脊之內(nèi)，去表不遠(yuǎn)，附近于胃，乃表里之分界，是為半表半里，即《針經(jīng)》所謂橫連膜原” 。薛生白曰： “膜原者，外通肌肉，內(nèi)近胃腑，即三焦之門戶，實(shí)一身之半表半里也。邪由上受，直趨中道，故病多歸膜原?！?濕毒之邪伏于膜原，濕性重濁黏膩，裹邪于內(nèi)，不得發(fā)散，邪氣不能與衛(wèi)氣相行，故不得出。治療上予開(kāi)達(dá)膜原，給邪以出路。

患者王某，男，80 歲，主訴 “發(fā)熱10 d” 于2022 年4 月14 日入院?；颊?0 d 前出現(xiàn)發(fā)熱，體溫最高37.8 ℃，偶有中上腹不適，胃納一般，二便調(diào)。當(dāng)天核酸檢測(cè)陽(yáng)性。既往左腎腫瘤手術(shù)史。未接種新冠疫苗。入院時(shí)查體T：37.0 ℃，指脈氧飽和度98%。舌紅苔灰厚膩。查血常規(guī)：白細(xì)胞3.99×109/L，中性粒細(xì)胞數(shù)2.72×109/L，淋巴細(xì)胞數(shù)0.57×109/L，CRP 10.42 mg/L。胸 部CT 示：慢性支氣管炎，肺氣腫，合并感染，兩肺少許纖維灶，兩肺部分支氣管稍擴(kuò)張。診斷為普通型新型冠狀病毒肺炎。予鼻導(dǎo)管吸氧（2 L/min），口服新型冠狀病毒肺炎普通型協(xié)定方［3］。4 月20 日起出現(xiàn)惡心嘔吐、納差乏力、胸悶氣促，查胸部CT 提示兩肺炎癥較前加重。經(jīng)三級(jí)醫(yī)院專家會(huì)診，診斷為重型新型冠狀病毒肺炎，予俯臥位通氣、奈瑪特韋/利托那韋片口服（療程5 d）、低分子肝素鈉及胸腺肽皮下注射等治療。

4 月23 日二診：胃納差，惡心，無(wú)嘔吐，乏力，身體困重，胸悶氣促，口干不欲飲，小便量少，大便每日1 次，成形。舌紅苔黃厚濁膩。處方：檳榔6 g，厚樸12 g，草果3 g，知母9 g，赤芍18 g，黃芩12 g，紫蘇葉9 g，紫蘇梗9 g，太子參30 g，藿香12 g，麥冬9 g，炒谷芽15 g。3 劑代煎，溫服。同時(shí)予血必凈靜滴。由于患者食欲不佳，服藥期間仍胃脘不適，囑患者少量頻服，每天1 袋。

4 月29 日三診：惡心嘔吐、胃納好轉(zhuǎn)，乏力減輕，但中上腹脹，輕度乏力，大便每2 日1 次。舌紅少苔。復(fù)查胸部CT 提示兩肺上葉病灶實(shí)變，滲出增多；兩肺下葉病變較前相仿。處方：太子參30 g，麥冬12 g，五味子9 g，黃芪30 g，生白術(shù)15 g，升麻6 g，赤芍30 g，牡丹皮12 g，黃精9 g，女貞子18 g，旱蓮草15 g，稻芽15 g，麥芽15 g，陳皮6 g。5 劑。停用血必凈。5 月4 日查房，患者訴排出較多大便后腹部脹滿等癥狀消失，胃納可，二便調(diào)。舌紅苔薄白。連續(xù)2 次核酸陰性出院。

按語(yǔ)：本案患者舌紅苔灰厚膩，與《溫疫論》 “感之重者，苔如積粉，滿布無(wú)隙” 的描述完全吻合。濕毒之邪郁阻，氣機(jī)不通，水液代謝失常，見(jiàn)口干不欲飲；濕邪困阻脾胃，脾胃升降失司，則見(jiàn)納差、嘔惡及胸悶?！稖?zé)峤?jīng)緯》云： “疫證最怕邪伏募原，內(nèi)壅不潰，為難治。” 濕邪伏匿膜原，非辛溫燥烈之品破氣疏利氣機(jī)，則濕邪不去、熱邪不透［2］。治療予達(dá)原飲，檳榔、厚樸、草果共為君藥，三藥相互協(xié)調(diào)，辛開(kāi)苦降，行氣破結(jié)，透達(dá)募原，疏利氣機(jī)，逐邪外出。佐以清熱涼血、健脾理氣之品，以恢復(fù)脾胃的運(yùn)化功能。同時(shí)輔以血必凈注射液靜滴活血化瘀。其后患者舌苔厚膩?zhàn)儽。龤夂膫?，余毒未清，治療以益氣養(yǎng)陰為主，方用生脈飲加味。經(jīng)治療，隨著正氣、陰津恢復(fù)，氣機(jī)暢達(dá)而愈。

2 清宣肺熱，透邪外出

吳又可《溫疫論》曰： “疫邪先傳表后傳里，忽得戰(zhàn)汗，經(jīng)氣輸泄，當(dāng)即脈經(jīng)身涼，煩渴頓除?！?“氣屬陽(yáng)而輕清，是以邪在氣分則易疏透?！?當(dāng)毒邪由衛(wèi)分傳入氣分或衛(wèi)氣同病時(shí)，當(dāng)從表解，運(yùn)用 “透邪外出” “透熱轉(zhuǎn)氣” 理論，使氣機(jī)通暢，邪熱外出。

患者李某，女，25 歲，主訴 “發(fā)熱伴咽痛4 d” 于2022年5月1日入院。發(fā)熱4 d，最高體溫38.2 ℃，咽痛，鼻塞流涕，偶咳嗽咳痰，痰不易咳出，氣促，無(wú)胸悶，胃納一般，二便調(diào)，睡眠可?？诜B花清瘟顆粒未改善。2 d 前核酸檢測(cè)陽(yáng)性。已接種新冠疫苗3 針。血常規(guī)、C 反應(yīng)蛋白等檢查均正常。舌紅苔薄黃。診斷為輕型新型冠狀病毒肺炎。處方：金銀花12 g，連翹9 g，荊芥9 g，板藍(lán)根9 g，薄荷6 g后下，蘆根15 g，炙麻黃6 g，杏仁9 g后下，生石膏30 g先煎，甘草6 g，柴胡9 g，黃芩9 g，金蕎麥15 g，藿香9 g，薏苡仁15 g，牡丹皮9 g。3 劑。

5 月4 日二診：咽干，無(wú)發(fā)熱，偶有咳嗽咳痰，咳痰不暢，鼻塞流涕，胃納一般，二便調(diào)。舌紅苔薄黃微膩。處方：金銀花12 g，連翹9 g，板藍(lán)根9 g，蘆根30 g，荊芥9 g，柴胡9 g，黃芩9 g，金蕎麥15 g，藿香9 g，薏苡仁15 g，牡丹皮9 g，白芷6 g，甘草3 g。3 劑。

5 月7 日三診：癥狀同前，處方改藿香、柴胡、黃芩各為6 g，蘆根為15 g，去板藍(lán)根、牡丹皮、白芷、甘草，加麥芽15 g、白茯苓12 g、山藥18 g、佩蘭6 g。6 劑。連續(xù)2 次核酸陰性出院。

按語(yǔ)：吳又可云： “凡元?dú)鈩僬叨疽讉骰?，元?dú)獗≌咝安灰谆?，即不易傳?！?順傳可傳氣分（表），邪氣留戀氣分而不解，故邪熱壅肺。本案為年輕女性，毒邪從口鼻而入，正邪相爭(zhēng)，正氣未衰，正氣盛而毒邪傳化，順傳入氣分，邪氣郁滯，衛(wèi)表不通，故見(jiàn)發(fā)熱。邪毒壅滯，肺氣上逆，肺失宣降，故見(jiàn)咳嗽咳痰、氣促。病在上焦肺，肺為嬌臟，如吳鞠通所說(shuō) “治上焦如羽，非輕不舉” ，故用藥選辛涼輕解之品，予銀翹散和麻杏石甘湯。金銀花、連翹與荊芥配伍，有疏風(fēng)清熱透表的作用，給熱邪以出路；麻黃、石膏、杏仁、甘草四藥清熱宣肺、止咳平喘；佐以化痰祛濕之藥，使邪熱沿臟腑出，從肌表外透。后期咳嗽氣促好轉(zhuǎn)，邪熱漸去，余毒漸消，治療以化濕健脾為主，衛(wèi)氣得通，邪熱自除。

3 涼血散血，引邪外出

吳又可《溫疫論》云： “有發(fā)黃因下而斑出者；有竟從發(fā)斑而愈者；有里證急，雖有斑，非下不愈者。” “凡疫邪留于氣分，解以戰(zhàn)汗。” “留于血分，解以發(fā)斑。” 戰(zhàn)汗、發(fā)斑反映不同層次邪解途徑。濕毒邪入里，日久耗傷氣血，邪入營(yíng)血，熱傷血絡(luò)，血不循經(jīng)，溢于脈外。邪毒入血分，損傷血絡(luò)，治療應(yīng)涼血散血，從斑而出，即 “透斑” 邪出。

患者劉某，女，65 歲。主訴 “咳嗽咳痰10 d” 于2022 年4 月16 日入院?；颊?0 d 前出現(xiàn)咳嗽咳痰，痰黃可咳出，胸悶喘促，胃納差，二便調(diào)，夜眠差。當(dāng)日新冠核酸檢測(cè)陽(yáng)性。既往高血壓、冠心病、心包積液、系統(tǒng)性紅斑狼瘡、關(guān)節(jié)炎病史，長(zhǎng)期服用強(qiáng)的松。未接種新冠疫苗。入院時(shí)查胸部CT 示：兩肺間質(zhì)性改變合并感染，右上肺輕度支氣管擴(kuò)張，肺動(dòng)脈高壓，心包積液。血常規(guī)：淋巴細(xì)胞數(shù)0.46×109/L，CRP 116.31 mg/L。診斷為普通型新型冠狀病毒肺炎。入院后2 d 左上臂出現(xiàn)大片瘀斑，查凝血試驗(yàn)：部分凝血酶原時(shí)間30.30 s，凝血酶時(shí)間15.10 s，纖維蛋白原6.02 g/L。D-二聚體4.60 μg/mL。由于患者瘀斑明顯，未予抗凝藥物。4 月23 日查房見(jiàn)患者咳嗽咳痰，咳黃痰，偶伴喘促，左上臂大片瘀斑，胃納可，二便調(diào)，夜寐安。查體：指脈氧飽和度98%，呼吸19 次/min。舌紅苔薄少津，根部黃膩，有裂紋。查凝血試驗(yàn)：部分凝血酶原時(shí)間18.20 s，凝血酶時(shí)間16.00 s，纖維蛋白原4.72 g/L。D-二聚體1.15 μg/mL。處方：生地9 g，赤芍27 g，丹皮9 g，麥冬9 g，太子參9 g，五味子3 g，水牛角30 g，防風(fēng)6 g，蟬蛻6 g，黃芪15 g，黃精10 g。3 劑，水煎服。

4 月26 日患者偶有咳嗽咳痰、喘促，皮下瘀斑較前改善，胃納可，二便調(diào)，睡眠可。查血常規(guī)：淋巴細(xì)胞數(shù)0.98×109/L，CRP 4.11 mg/L。凝血試驗(yàn)：凝血酶原時(shí)間12.30 s，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值1.07，部分凝血酶原時(shí)間21.90 s，凝血酶時(shí)間16.70 s，纖維蛋白原3.67 g/L。D-二聚體0.64 μg/mL。4 月28 日患者皮下瘀斑改善，無(wú)咳嗽咳痰，喘促偶作，納眠可，二便調(diào)。連續(xù)2 次核酸陰性出院。

按語(yǔ)：本案患者存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)疾病史，長(zhǎng)期服用激素，而素體陰虧［4］。初期時(shí)以咳嗽咳痰、喘促為主，邪毒在氣分，正虛邪盛，無(wú)法透邪外出，邪熱由氣轉(zhuǎn)營(yíng)，耗傷營(yíng)陰，血溢脈外，可見(jiàn)瘀斑、出血等凝血功能障礙，是 “邪入血分” 表現(xiàn)。對(duì)于瘀斑，葉天士曾曰： “在衛(wèi)開(kāi)之可也，到氣才可清氣，入營(yíng)猶可透熱轉(zhuǎn)氣，入血直須涼血散血?！?故治以涼血散血，予犀角地黃湯。生地通瘀涼血以補(bǔ)陰，赤芍去惡血、生新血，水牛角清熱涼血，牡丹皮泄血中伏火，諸藥合用散瘀活血、清熱透斑。血分之熱易耗傷津液，合用生脈散養(yǎng)陰生津，使血分熱邪得以外散而愈。

4 小結(jié)

《溫疫論》描述了溫病的9 種傳變情況，云： “邪氣一離膜原，察其傳變，眾人不同者，以其表里各異耳。有但表而不里者，有但里而不表者，有表而再表者，有里而再里者，有表里分傳者，有表里分傳而再分傳者，有表勝于里者，有里勝于表者，有先表而后里者，有先里而后表者?！?然雖言9 種傳變，概而論之，可簡(jiǎn)化為邪伏半表半里膜原基礎(chǔ)上往表或往里傳變。吳又可進(jìn)而言 “凡此九傳，其去病一也” ，更進(jìn)一步指出了9 種傳變的治療原則—— “去病” ，即本文所述之 “給邪以出路” 。本文案例一是邪伏膜原的典型表現(xiàn)，但出現(xiàn)向里傳變的趨勢(shì)，以達(dá)原飲加味取效。案例二、三則為 “但表而不里者” 的不同表現(xiàn)，吳又可言 “但求得斑得汗為愈疾” 。案例二治療以透邪達(dá)表為主，藥選辛涼輕解，予銀翹散和麻杏石甘湯加減。案例三存在系統(tǒng)性紅斑狼瘡基礎(chǔ)疾病，病程10 余天后出現(xiàn)皮膚瘀斑，是為熱入營(yíng)血，耗傷營(yíng)陰，血溢脈外，可從透斑而愈。因此，在治療新冠肺炎時(shí)，筆者認(rèn)為，應(yīng)把握邪伏膜原的基本病機(jī)，分清疾病傳變的表里，針對(duì)性選方用藥取效。