★ 肖航 柯詩(shī)文 吳澤南 熊少斌 張文強(qiáng) 劉良徛（.江西中醫(yī)藥大學(xué) 南昌 330004；.江西中醫(yī)藥大學(xué)附屬醫(yī)院 南昌 330006）

《GLOBOCAN 2020》報(bào)告表明，2020 年全球新診斷出19 292 789 例癌癥病例，約23.70%（4 568 754 例）發(fā)生在中國(guó)，肺癌是中國(guó)常見(jiàn)癌癥之一，死亡率位居中國(guó)癌癥之首［1-3］。肺癌早期癥狀隱匿，被確診時(shí)70%～80%為晚期［4］。目前，肺癌的西醫(yī)治療取得一定進(jìn)展，但面臨抗腫瘤藥物耐藥、藥物不良反應(yīng)、治療難以耐受及免疫治療低反應(yīng)率等問(wèn)題［5-9］。已有臨床研究表明，中醫(yī)藥綜合治療晚期肺癌（advanced lung cancer，ALC）可延長(zhǎng)患者生存期、提高患者生命質(zhì)量、使化療增效減毒等［10-11］。因此，中醫(yī)藥治療ALC 有其獨(dú)特優(yōu)勢(shì)，值得進(jìn)一步研究和發(fā)掘。

中醫(yī)學(xué)治療肺癌歷史悠久，中醫(yī)古籍中雖無(wú) “肺癌” 病名記載，但早有類似癥狀的描述，根據(jù)其臨床特點(diǎn)可歸屬 “肺積” “喘癥” “息賁” “咯血” 等范疇［12］。當(dāng)前中醫(yī)對(duì)ALC 有更深刻的認(rèn)識(shí)和研究，積累了豐富的治療經(jīng)驗(yàn)，不同醫(yī)家雖有各自獨(dú)特的治療思路和方法，但都能取得良好的療效，此即中醫(yī)的 “同病異治” 。筆者擬對(duì)近5 年中醫(yī)藥治療ALC 的研究進(jìn)行綜述，以深入挖掘中醫(yī)藥對(duì)ALC 的治療規(guī)律。

1 病因病機(jī)

肺為嬌臟，肺氣易損，邪氣乘虛而入，外邪礙氣見(jiàn)氣滯，氣滯生痰瘀則化生肺癌，痰瘀蓄積易從陽(yáng)化熱，故ALC 的病因以正虛及邪毒為主，病邪以痰、熱、瘀多見(jiàn)［13］。邪毒是指對(duì)人體產(chǎn)生傷害的內(nèi)在和外在因素，包括六淫化毒、藥毒、食毒及癌毒等［14］。病機(jī)以肺脾虛損為關(guān)鍵，其一，肺脾虛損則氣血津液不行，血滯成瘀，津聚成濕，濕留成痰，氣滯、血瘀、痰濕膠結(jié)于體內(nèi)日久不去化生癌腫；其二，脾與肺生理相通，病理相關(guān)，土生金，脾氣旺則肺氣足，反之，則脾散精歸肺功能失常而致肺氣虛弱。氣陰兩虛亦為ALC 病機(jī)，肺為華蓋且為嬌臟，易受外邪及他臟病變影響致肺氣虛損，氣屬陽(yáng)，陽(yáng)損則陰無(wú)以生，陰虛則生內(nèi)熱，灼津?yàn)樘?，痰阻則氣血瘀滯，氣滯水停成飲，痰飲血瘀發(fā)于胸中則為肺積，此即符合曾靈芝 “ALC為本虛標(biāo)實(shí)，以氣陰兩虛為本，痰濕及癌毒為標(biāo)” 的觀點(diǎn)［15］。

正虛穿插于整個(gè)肺癌發(fā)展過(guò)程，其一，正虛則機(jī)體免疫低下，無(wú)法祛邪外出；其二，正氣不足則津血內(nèi)停而生痰瘀，津血遍布全身，可見(jiàn)痰瘀亦可遍及全身，痰瘀日久不化則成癌腫，因此正虛與痰瘀為ALC 轉(zhuǎn)移擴(kuò)散的關(guān)鍵［14］。ALC 的擴(kuò)散還與過(guò)用活血藥致癌腫破血而出有關(guān)。現(xiàn)代研究表明，活血中藥可通過(guò)抑制血小板活性調(diào)節(jié)腫瘤微環(huán)境對(duì)腫瘤的血管生成、轉(zhuǎn)移產(chǎn)生抑制［16］，但其過(guò)度運(yùn)用使抵御腫瘤細(xì)胞侵入及穿出血管的內(nèi)皮細(xì)胞和基底膜完整性破壞且不易被修復(fù)，從而增加腫瘤轉(zhuǎn)移可能。［17］。

2 基本證型

ALC 可從陰陽(yáng)、虛實(shí)、寒熱、氣血津液及臟腑等多角度綜合進(jìn)行辨證分型，結(jié)合病因病機(jī)，其證型以氣虛、陰虛、血虛、痰、熱、瘀膠結(jié)而成的虛實(shí)夾雜證為主，臟腑辨證時(shí)以肺、脾、胃、腎及肝臟證候?yàn)橹鳌?/p>

謝靜［18］統(tǒng)計(jì)胡作為教授治療ALC 病例，其證候主要為氣陰兩虛證129 例，其后依次為肺脾氣虛證118 例、陰虛內(nèi)熱證106 例、脾腎兩虛證98 例、氣滯血瘀證82 例。陳濱海等［19］對(duì)224 例晚期非小細(xì)胞肺癌（NSCLC）患者的證型進(jìn)行分析顯示，氣虛痰毒證97 例（43.30%）、陰虛痰毒證85 例（37.95%）。孫穎［20］對(duì)140 例晚期NSCLC 研究得出單證型以氣虛（40.00%）、陰虛（20.00%）、陽(yáng)虛（12.90%）常見(jiàn)，復(fù)合證型以氣虛合并痰濕、氣虛合并血瘀、氣虛合并陰虛為主。殷采葦［21］通過(guò)聚類分析241 例ALC 化療患者的證候得出本虛或本虛標(biāo)實(shí)者較多，本虛證候以氣虛和氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)證候包括痰濕、痰熱、瘀毒等。

由此可見(jiàn)，以上證候研究與病因病機(jī)認(rèn)識(shí)相符，ALC 證候本虛標(biāo)實(shí)多見(jiàn)，本虛以氣虛證及陰虛證為主，常見(jiàn)證候有肺脾氣虛、氣陰兩虛、陰虛痰熱、氣滯血瘀、脾腎兩虛等。

3 中醫(yī)內(nèi)治法

現(xiàn)代醫(yī)家對(duì)ALC 的病因、病機(jī)及治療均有不同的理解，但正因?yàn)檫@種不同拓展了治療思路。醫(yī)者治療時(shí)雖對(duì)臟腑辨證、用藥歸經(jīng)、藥味藥性、用藥類別及病理產(chǎn)物等方面?zhèn)戎夭煌〉昧夹?，與 “同病異治” 契合。

3.1 注重脾胃，顧護(hù)他臟

ALC 主要病機(jī)為脾肺虛弱，脾虛生痰濕，脾肺與津液的生成、輸布及代謝關(guān)系密切，治療需以 “培土生金” 及 “益氣除痰” 為法［22］。脾胃為后天，腎為先天，治療時(shí)應(yīng)補(bǔ)后天且加血肉有情之品以充先天，周岱翰教授常用四物湯補(bǔ)脾胃以 “顧胃氣” ，蛤蚧、海馬、冬蟲(chóng)夏草等血肉有情之品補(bǔ)腎填精［23］。研究表明ALC 患者肺、脾系癥狀多見(jiàn)，尤其與脾胃癥狀為主，證候以氣虛證、痰濕證為主［24］，可見(jiàn)ALC 本虛在脾肺，尤以脾為主，治療需標(biāo)本兼顧，補(bǔ)虛以脾胃為先，可予補(bǔ)脾胃經(jīng)典方四君子湯，其治療ALC 機(jī)制為增加血清GM-CSF、G-CSF 表達(dá)，改善機(jī)體免疫功能［25］。

除注重補(bǔ)脾胃外還應(yīng)顧護(hù)他臟，腎陽(yáng)虛者，腎不納氣，故喘甚?；季眉舱撸橹静凰?，氣機(jī)不暢，故肝郁，肝郁久者，易從陽(yáng)化火。因此，治療上可取肺腎同治、肝脾同調(diào)和培土生金三法，補(bǔ)肺腎氣予黃芪、生曬參，補(bǔ)腎助陽(yáng)予菟絲子、淫羊藿、女貞子，白術(shù)合黃芪補(bǔ)脾益肺，或加消食和胃藥以取培土生金之意，郁金行氣解郁等［26］。

3.2 扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼治

ALC 總屬本虛標(biāo)實(shí)，肺脾虛為本，痰、熱、瘀相互膠結(jié)為標(biāo)。故合理辨證運(yùn)用補(bǔ)氣健脾、燥濕化痰、清熱解毒、散結(jié)行瘀等治法，可有效化解虛、痰、熱、瘀等。研究表明，見(jiàn)脾虛痰盛者予六君子湯加黃芪益氣健脾，燥濕化痰；見(jiàn)肺燥痰盛者，可予川貝母、桔梗及紫菀潤(rùn)肺化痰止咳；見(jiàn)熱盛癌聚者，可予半枝蓮、白花蛇舌草清熱解毒，抗癌散結(jié)；見(jiàn)氣陰兩虛者，可予北沙參和麥冬益氣養(yǎng)陰［27］。氣虛血瘀者亦多見(jiàn)，血瘀隨氣虛而來(lái)，氣虛者見(jiàn)于病久機(jī)體耗之過(guò)度或脾胃化生不足，加之 “正虛” 為ALC 病因之本，故應(yīng)使補(bǔ)氣、活血之法穿插于ALC的整個(gè)治療過(guò)程中并兼護(hù)脾胃，洪廣祥教授［28］提出補(bǔ)氣藥可選用西黨參、人參、生黃芪，活血藥可予桃仁、土鱉蟲(chóng)、川芎，健脾和胃常用白術(shù)、薏苡仁、茯苓、大棗，兼有痰熱者加魚(yú)腥草、野蕎麥根，虛熱持續(xù)者選地骨皮、十大功勞葉。

3.3 用藥平和，主入脾肺

ALC 重在補(bǔ)脾胃，因脾喜燥惡濕，且本為虛態(tài)，脾氣弱，故補(bǔ)脾胃時(shí)忌過(guò)猛或過(guò)滋膩，以防阻礙脾胃之氣升降。劉嘉湘教授常配以砂仁溫中行氣化濕，顧護(hù)脾胃，辨證應(yīng)用谷麥芽、山楂及神曲等消食和胃［29-30］。治療ALC 時(shí)常需平補(bǔ)氣陰，脾惡濕，濕屬陰，陰不宜過(guò)為原因之一；其次，脾胃虛弱常伴氣血虛弱，久病者易耗傷津液，此時(shí)氣血陰陽(yáng)俱損，又因氣屬陽(yáng)，補(bǔ)氣過(guò)則陽(yáng)盛于陰，更易損陰。用藥不宜攻伐太過(guò)，清涼苦寒之品易傷胃氣，行瘀散結(jié)之品易耗氣散氣。因此，治療ALC 平補(bǔ)氣陰可予黃芪、天冬、麥冬，化痰散結(jié)，解毒祛瘀，可用浙貝母、生牡蠣等緩和之品以防傷正［31］。

依據(jù)脾胃氣血虛弱之病機(jī)，宜平補(bǔ)氣陰，不宜攻伐太過(guò)，故藥性宜甘平，寒熱之品需謹(jǐn)慎。洪善貽教授對(duì)ALC 的治療，藥物歸經(jīng)以肺、肝、脾經(jīng)居多，藥性甘平為主，大寒大熱之品少見(jiàn)［32-33］。藥性甘平入脾，脾與肺經(jīng)同用以達(dá) “補(bǔ)脾益肺” 之功。肝與脾經(jīng)同用，以達(dá) “實(shí)脾抑肝” 之功；肝與肺經(jīng)同用，此為肝肺同調(diào)， “青龍” 之氣降， “白虎” 之氣升，全身氣機(jī)調(diào)達(dá)，肝主疏泄，暢情志，可調(diào)節(jié)ALC 患者情緒低落、煩躁或抑郁等，最終形與神共治而達(dá)統(tǒng)一［34］。臨床上ALC 患者情志抑郁，日久易生火化熱，此時(shí)，可稍加肝經(jīng)藥，藥味甘苦為先，甘補(bǔ)苦瀉，藥性寒涼溫燥相互佐之，此為抑肝扶脾，疏肝瀉熱治療ALC 的思路。

因甘溫能益氣，故用甘平藥可配伍溫藥以補(bǔ) “虛” 。藥物性溫可化痰濕，氣血得溫則行，辛能行能散，故辛溫之品可化痰瘀，用藥不宜過(guò)辛溫，故可佐寒涼之品以達(dá)平衡。

3.4 辨識(shí)病機(jī)，防治轉(zhuǎn)移

ALC 轉(zhuǎn)移病機(jī)為正虛、痰瘀、活血過(guò)度。正虛者，脾胃不足，則氣血虛弱，氣虛生瘀，血虛生風(fēng)，風(fēng)性好動(dòng)且善行數(shù)變，風(fēng)夾痰而上以襲頭部之陽(yáng)位，則出現(xiàn)口眼歪斜等肺癌腦轉(zhuǎn)移癥狀。痰隨風(fēng)而動(dòng)，入肌肉腠理骨節(jié)，則出現(xiàn)骨轉(zhuǎn)移。故治療上可予四物湯加神曲等健脾胃以補(bǔ)虛，肺絡(luò)損傷可用旋覆花湯加味活血通絡(luò)，風(fēng)痰上擾或骨轉(zhuǎn)移或口眼歪斜時(shí)可用僵蠶、天南星、蜈蚣、全蝎等搜風(fēng)化痰通絡(luò)［35］。肺癌瘀血的治療，予活血化瘀中藥可抑制腫瘤血管生成，改善腫瘤微環(huán)境［36］，但為防過(guò)度活血致使癌腫破血而出，故劉嘉湘教授提倡準(zhǔn)確辨證后適當(dāng)運(yùn)用活血藥物［29］。因此，治療ALC 時(shí)當(dāng)快速識(shí)別當(dāng)前病機(jī)，辨證治療，及時(shí)消除轉(zhuǎn)移因素，延緩病情進(jìn)展。

綜上所述，治療ALC 應(yīng)以補(bǔ)脾健胃、培土生金為先，還需顧及肝腎，疏肝實(shí)、益腎虧。ALC 多因虛致實(shí)，故需扶正驅(qū)邪，標(biāo)本兼治。ALC 患者均以虛為本，脾胃尤甚，故用藥平和，忌滋膩及攻伐過(guò)度，補(bǔ)脾胃貫穿于整個(gè)治療過(guò)程，兼以化痰、散結(jié)、行瘀、解毒等治標(biāo)之法。藥性藥味以甘溫為宜，適度配伍辛溫，合理佐寒涼之品。結(jié)合肺癌轉(zhuǎn)移的病機(jī)，防治需益氣補(bǔ)虛、行氣化痰、搜風(fēng)通絡(luò)及慎用活血治療。

4 小結(jié)與展望

目前，手術(shù)、放化療、免疫及靶向治療ALC 均存在局限，中醫(yī)藥可彌補(bǔ)其毒副作用、耐藥及患者無(wú)法耐受等不足之處，因此，中醫(yī)藥治療或中西綜合治療成為治療ALC 的重要手段。中醫(yī)具有 “同病異治” 的特點(diǎn)，各醫(yī)家從不同角度切入均可取得明顯療效，總結(jié)其病因、病機(jī)及用藥規(guī)律以期為ALC 患者的治療提供新思路。

回顧文獻(xiàn)，ALC 病位在肺與脾、肝、腎三臟關(guān)系密切，病因以正虛為內(nèi)因，癌邪毒為內(nèi)外因，病性屬本虛標(biāo)實(shí)，本虛以肺脾氣虛、氣陰兩虛為主，標(biāo)實(shí)表現(xiàn)為痰、熱、瘀及癌毒相互膠結(jié)。ALC 轉(zhuǎn)移以正虛、痰瘀、風(fēng)痰為關(guān)鍵病機(jī)，并與過(guò)度活血致癌腫破血而出有關(guān)。ALC 治療以扶正驅(qū)邪、標(biāo)本兼顧、培土生金、用藥平和為原則，可加以調(diào)肝理脾，疏肝瀉熱調(diào)節(jié)情志，達(dá)到扶正抑癌以治形，調(diào)節(jié)情志以治神，共達(dá)形神統(tǒng)一。用藥主張補(bǔ)脾胃兼顧他臟，用藥平和，藥物甘溫佐寒涼以平衡陰陽(yáng)，主入脾、胃、肺、肝、腎經(jīng)，以求培土生金、肺腎同治、肝肺同調(diào)。防治肺癌轉(zhuǎn)移需阻止機(jī)體正虛、痰瘀、風(fēng)痰出現(xiàn)及慎用活血藥物。

當(dāng)前，ALC 的治療以脾胃為主，卻極少兼顧肝的梳理和情志的調(diào)節(jié)，故可進(jìn)一步從肝論治ALC。并且，ALC 的轉(zhuǎn)移病機(jī)認(rèn)為與正虛、風(fēng)痰、痰瘀及腫瘤破血而出有關(guān)，但這方面的研究較少，值得深入挖掘。再者，中醫(yī)藥治療ALC 存在缺少大樣本、藥理機(jī)制不明確、循證依據(jù)缺乏等問(wèn)題，今后可運(yùn)用分子生物學(xué)、網(wǎng)絡(luò)藥理學(xué)、人工智能等現(xiàn)代技術(shù)研究中醫(yī)藥治療ALC，以期提供有力循證依據(jù)指導(dǎo)臨床用藥［37-38］。