吳易俊,孫永康,徐方飚,宋研博,劉文博 ,姜爽 ,廖豪豪 ,王新志

(1.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院,河南 鄭州 450046;2.河南中醫(yī)藥大學(xué)第一臨床醫(yī)學(xué)院,河南 鄭州 450046)

情志病是指發(fā)病與情志刺激有關(guān)、具有情志異常表現(xiàn)的病癥,如癲狂、百合病、臟躁、郁證、癡呆、不寐等[1],包括現(xiàn)代醫(yī)學(xué)神經(jīng)癥、精神及心理疾病等范疇,還包括部分身心障礙[2-3]。有報(bào)告顯示,全球常見心理、精神障礙類疾病的終生患病率約為29.2%[4]。西醫(yī)治療多以心理疏導(dǎo)或精神類藥物等對癥處理。在情志病的預(yù)防、診斷、治療及康復(fù)中,中醫(yī)藥治療具有療效佳、依賴性低等優(yōu)勢[5]。

王新志教授為首屆岐黃學(xué)者、第五批全國老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,從事中醫(yī)臨床工作40余年。王教授基于多年情志病診療經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為膽失決斷是情志病的關(guān)鍵病機(jī),倡導(dǎo)臨證從膽分型論治,現(xiàn)將其經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 情志病的理論源流

早在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中便已有情志致病的記載,《靈樞·百病始生》曰:“喜怒不節(jié)則傷臟”[6]107,提出“形神合一”“五臟五志”等思想。漢代張仲景在《傷寒雜病論》中記載了“百合病、臟躁、梅核氣、不得臥、奔豚”等情志疾病及治法。陳無擇在此基礎(chǔ)之上首創(chuàng)“七情致病”理論,并創(chuàng)立七氣湯等方藥。金元時期劉完素提出“五志過極可化火”,朱丹溪創(chuàng)立“六郁”學(xué)說。明代張介賓將“七情”與“五志”合稱情志,提出“七情九氣”,認(rèn)為情志與疾病可以相互影響,《景岳全書·郁證》云:“凡五氣之郁,則諸病皆有,此因病而郁也。至若情志之郁……此因郁而病也?！盵7]清代葉天士則認(rèn)為情志病“其原總由于心”,并形成以肝、膽、心、脾為核心的辨治原則。有學(xué)者還基于數(shù)據(jù)挖掘技術(shù)發(fā)現(xiàn),明清時期情志病的用藥以補(bǔ)氣養(yǎng)血活血、寧心安神、清肝為主[8]。

現(xiàn)代醫(yī)家多從心、肝、脾論治。如王慶國教授認(rèn)為情志病病機(jī)在于樞機(jī)不利,以柴胡類方等從樞機(jī)、肝脾、心神等論治[9]。郭立中教授提出情志病以陽虛陰盛為本,陽郁火越為標(biāo),治法可予健運(yùn)脾胃,調(diào)節(jié)心腎等[10]。王新志教授認(rèn)為從膽論治情志病亦是重要方向。膽為奇恒之府,在六腑中唯一與神志相關(guān),近年來與情志病的關(guān)系頗受重視,如“膽虛善恐”“膽主決斷”“膽氣春升”“甲木下降”等理論,均在情志病的辨治思路和治療原則探討方面取得了一些進(jìn)展[11-14]。但其理論內(nèi)涵尚未統(tǒng)一定論,有待進(jìn)一步發(fā)掘。

2 從“心神-膽-臟腑”軸論情志病的病機(jī)

2.1 “心神-膽-臟腑”軸主導(dǎo)情志的產(chǎn)生和變化

王教授提出,情志的生成與波動主要受“心神-膽-臟腑”這一結(jié)構(gòu)的影響。《素問·靈蘭秘典論》曰:“心者,君主之官,神明出焉”[15]58,心為五臟六腑之大主,主神明,具有統(tǒng)率全身情志的作用?！端貑枴れ`蘭秘典論》載:“膽者,中正之官,決斷出焉”[15]58,《素問·六節(jié)藏象論》言:“凡十一臟取決于膽也”[15]69,膽腑貴在清凈,所以中正而無偏倚,就總體而言對于情志具有控制和決定作用?！额惤?jīng)·藏象類》云:“五臟六腑共為十一,稟賦不同。情志亦異,必資膽氣,庶得各成其用,故皆取決于膽”[16],五臟六腑皆從膽取得“決斷”[12],從而表現(xiàn)正常情志?！夺t(yī)學(xué)入門·臟腑相通》曰:“心與膽相通”[17],二者共同調(diào)節(jié)情志。因此,面對刺激或需要做出反應(yīng)時,心神為主導(dǎo),發(fā)出指令,由膽應(yīng)之,決斷十一臟,形成心神發(fā)令-膽行決斷-臟腑正常反應(yīng)情志的執(zhí)行機(jī)制,故將其總結(jié)為“心神-膽-臟腑”軸。

膽通過膽氣春升、樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn)、藏泄膽汁等功能決斷臟腑,可起到生發(fā)、轉(zhuǎn)化、調(diào)節(jié)情志的作用。《四圣心源》云:“物情喜升而惡降”[18],《黃帝內(nèi)經(jīng)素問集注》:“膽主甲子,為五運(yùn)六氣之首。膽氣升,則十一臟腑之氣皆升”[19],故膽氣升則氣機(jī)萌,為情志的始動因素?！端貑枴り庩栯x合論》曰:“少陽為樞”[15]50,少陽位于樞機(jī)開合之位,可疏通表里內(nèi)外、通達(dá)氣血陰陽,包括手少陽三焦和足少陽膽,二者共同布散陽氣、水液,輸布相火,為情志轉(zhuǎn)化之樞[20-21]?！稏|醫(yī)寶鑒》云:“肝之余氣,溢入于膽,聚而成精”[22],物至精粹必有神,精氣充而神自生,故膽汁能統(tǒng)情志,其自屬苦寒,可清熱安神以定驚[23],隨肝的疏泄作用,藏泄有度,共同調(diào)節(jié)情志的盛衰?，F(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn),膽汁酸可透過血腦屏障,通過膽汁酸信號直接影響情緒變化[24]。

2.2 膽失決斷是情志病的關(guān)鍵病機(jī)

基于膽在“心神-膽-臟腑”軸中上受心神、下決臟腑的特性,以及處于前后交通、樞機(jī)之位,故王教授認(rèn)為膽失決斷為情志病的關(guān)鍵病機(jī),并根據(jù)臨床表現(xiàn)分為膽氣不升、少陽不利、膽實(shí)熱盛、膽怯不足、心膽失決型,病位可涉及心、肝、膽、脾、腎等臟腑。

膽氣根于脾腎[13],若先后天脾腎不足,膽氣不升,則情志無萌發(fā)之源,以情感淡漠表現(xiàn)為主,如沉默癡呆、神情淡漠等,治以溫補(bǔ)脾腎,升提膽氣;若情志不遂,樞機(jī)不利,則以“郁”為主要表現(xiàn),氣郁日久則血瘀,多為郁悶不舒、強(qiáng)迫思維、脅肋脹痛等[25],治以疏利少陽,行氣活血;若膽汁郁而不泄,膽汁逆行,氣血凝結(jié)而化痰,引動肝氣挾氣血上行,則見口干苦、急躁易怒等熱、實(shí)之證,治以清瀉肝膽,開郁化痰。若膽汁虧少,膽氣無所依,可致膽怯易驚、心膽不足,《太平圣惠方·治心臟風(fēng)虛驚悸諸方》曰:“心虛則多驚,膽虛則多恐”[26],《靈樞·本神》載:“心氣虛則悲”[6]25,從而表現(xiàn)為悲傷欲哭、心悸怔忡等寒、虛之證,治以固膽安神,溫陽益氣。若心神受損,心膽失決,如《素問·靈蘭秘典論》云:“主不明則十二官?！盵15]58,則以復(fù)雜、多變、多疑、精神癥狀突出為特點(diǎn),治以鎮(zhèn)心利膽,祛痰逐瘀。此外,膽失決斷可致氣郁、化火、生痰[27],氣郁則血瘀,若熱、痰、瘀等邪氣擾動臟腑,可表現(xiàn)為莫可名狀、難以解釋、千奇百怪的軀體化癥狀,王教授將其總結(jié)為“十二狀”,實(shí)際包含25種癥狀,即“昏暈懵痛響、緊脹沉熱涼、空麻疙扎慌、襯衣重、褲頭頂、咳喘、皮膚發(fā)響、捏膚打嗝、壓頭舒服、舌頭疼、脫發(fā)、不會咳”[28],需具體辨證施治。

3 從膽分型論治情志病

鑒于膽失決斷為情志病的關(guān)鍵病機(jī),王教授倡導(dǎo)臨證可從膽分型論治,以調(diào)整心、脾、肝、膽、腎等臟腑功能為基本原則,運(yùn)用補(bǔ)脾益腎、升提膽氣、和解少陽、清泄膽熱、溫陽益氣、重鎮(zhèn)安神及化痰逐瘀等治法,強(qiáng)調(diào)心膽共治、肝膽同調(diào),達(dá)到心神安位、膽復(fù)決斷、情志和暢之目的。

3.1 膽氣不升型

此型以情感淡漠為主要表現(xiàn),如沉默癡呆、表情貧乏、眼神呆滯、不欲近人、語聲低弱或獨(dú)語不休等,可伴心悸膽怯、少氣無力,兒童還可伴語言障礙、行為刻板、智力低下等,舌質(zhì)多色淡,舌苔白厚或膩,脈沉或沉細(xì)。病機(jī)責(zé)之先后天脾腎不足、膽氣不升,情志失于萌發(fā)。王教授以補(bǔ)脾益腎、升提膽氣為主要治法,自擬升膽湯,藥物組成:北柴胡15 g,升麻9 g,白芍9 g,太子參12 g,黃芪20 g,茯苓12 g,肉桂3 g,制遠(yuǎn)志12 g,熟地黃20 g,生龍齒30 g(先煎),炒神曲30 g(包煎)。《本草經(jīng)解》云:“柴胡輕清,升達(dá)膽氣……則十一臟從之宣化”[29]16,本方以柴胡為君,升提膽氣,且引諸藥入膽經(jīng),配升麻增其升提之性,伍白芍以柔少陽之氣,則膽氣升而不越;太子參補(bǔ)中氣而不燥,黃芪健脾氣而升舉,茯苓滲濕護(hù)中而安神,共奏生胃氣而滋膽氣之功;肉桂用量宜小,成“少火生氣”之義,且能引火歸元、溫煦膽腑,使物情得升;遠(yuǎn)志開竅益智,使得神竅輕靈、物情得位;安上必固其下,以熟地黃補(bǔ)益下元,輔以生龍齒重鎮(zhèn),增強(qiáng)補(bǔ)腎填精之效;《醫(yī)宗金鑒·刪補(bǔ)名醫(yī)方論》言神曲:“食消則意智明而精神治”[30],故取炒神曲祛陳出新以益精神之義,且調(diào)和諸藥,包煎使湯液不至過于黏稠。若伴健忘或智力障礙顯著者,易太子參為人參10 g,加石菖蒲15 g,與遠(yuǎn)志、茯苓共成開心散,以增智明神,研究發(fā)現(xiàn)開心散組方可通過多靶點(diǎn)增強(qiáng)神經(jīng)細(xì)胞活性[31];若伴心悸膽怯,加酸棗仁15 g寧心安神;形體瘦弱者,加仙鶴草30 g補(bǔ)虛強(qiáng)壯;素體肥胖者,加石菖蒲20 g,薏苡仁30 g醒脾化濕。

3.2 少陽不利型

此型以郁悶不舒為主要表現(xiàn),可見脅肋脹痛、郁悶不舒、善太息、強(qiáng)迫思維、口苦咽干等癥,可伴單側(cè)頭痛、頭昏眼花、肌膚甲錯、咽中異物感、腹脹噯氣、失眠多夢等,舌質(zhì)淡紅或紅,舌苔多薄白而少津,脈弦為主。王教授認(rèn)為此型病機(jī)為情志不遂,樞機(jī)不利;以疏利少陽、行氣活血為主要治法,常予小柴胡湯加味,藥物組成:北柴胡12 g,黃芩10 g,姜半夏12 g,人參10 g,生甘草6 g,生姜3片,大棗6枚,炒白術(shù)12 g,茯苓12 g,醋香附12 g,川芎15 g。方中柴胡疏解甲木之氣,黃芩清瀉內(nèi)郁之熱,共奏和解少陽之功;姜半夏豁痰而降里氣,人參補(bǔ)虛以助生發(fā),甘草和之而補(bǔ)中焦,佐以姜棗通達(dá)營衛(wèi),使得樞機(jī)運(yùn)轉(zhuǎn),現(xiàn)代研究還發(fā)現(xiàn),小柴胡湯之組方可通過多信號通路抑制炎癥因子水平、調(diào)節(jié)神經(jīng)遞質(zhì)及蛋白表達(dá),從而改善腦功能,改善抑郁情緒[32];再以炒白術(shù)、茯苓健運(yùn)脾胃,以助少陽之升降;香附、川芎運(yùn)行周身之氣,使得軸輪運(yùn)轉(zhuǎn),郁結(jié)得消,且能入行少陽,疏利肝膽,行氣止痛。單側(cè)頭痛或協(xié)肋脹痛甚者,可將川芎加至20 g;若疼痛重而不解,加醋延胡索15 g活血行氣止痛;伴頭昏眼花者,加谷精草30 g清利頭目;面色黧黑、肌膚甲錯者,加當(dāng)歸6 g,赤芍12 g養(yǎng)血化瘀;咽中如有異物感,加厚樸10 g,紫蘇10 g寬胸下氣消積;若常伴腹脹矢氣、舌苔厚膩者,加枳殼12 g,炒麥芽20 g,既能消食化積,又可使腑氣通而精神安[33];伴憂思過度者,加酸棗仁15 g,煨木香10 g健運(yùn)脾胃以疏氣機(jī);失眠嚴(yán)重者,加合歡皮15 g,首烏藤30 g解郁安神。

3.3 膽實(shí)熱盛型

此型以情志亢奮伴熱、實(shí)證為主要表現(xiàn),如情緒高漲、面紅目赤、急躁易怒、心煩意亂、失眠多夢、頭痛、眩暈耳鳴、多汗、口干苦等,或伴自覺發(fā)熱、噩夢頻頻、喜笑不休、口渴多食、腹脹便秘,甚者偶發(fā)精神錯亂、打人毀物,舌紅、舌苔黃或黃厚膩,脈弦數(shù)。病機(jī)多由膽汁逆行,引動肝氣而成,挾氣血上行,凝結(jié)成痰,郁而化熱。王教授以清泄肝膽、開郁化痰為主要治法,予黃連溫膽湯化裁,藥物組成:竹茹15～30 g,黃連6～15 g,黃柏12 g,砂仁6 g(后下),生甘草9 g,清半夏12 g,陳皮15 g,茯苓15 g,枳實(shí)12 g。膽為清凈之府,以清為要,本方以竹茹為君,《得配本草》言其:“入足少陽……清上焦之火,消虛熱之痰”[34],取其清泄肝膽、降逆化痰之效,用量根據(jù)其舌苔黃膩及厚薄,痰熱明顯可從15 g逐步加量至30 g;《辨證錄·怔忡門》云:“心與膽為子母”[35],子隨母泄,則黃連清心亦清膽也,與黃柏共用可清上下之熱,煩躁失眠而熱盛口渴者,黃連可用至15 g;木氣盛則克泄母氣而腎精不藏,故以砂仁、甘草與黃柏共成封髓丹,以益腎封髓[36];以清半夏、陳皮、黃連相合,共奏辛開苦降、內(nèi)消痰熱之效,再以茯苓健運(yùn)中土、枳實(shí)開郁破逆,使邪熱盡去而膽氣自和。易怒不止者,加川楝子10 g,郁金20 g以達(dá)木郁;自覺發(fā)熱或心煩失眠重者,加牡丹皮10 g,梔子6 g清熱除煩;噩夢頻頻者,加白蒺藜12 g,龍齒30 g(先煎)重鎮(zhèn)解郁安神;伴喜笑不休者,加煅磁石30 g(先煎),朱砂粉0.5 g(沖服)使膽氣得降、心神復(fù)常;口渴甚者,加天花粉15 g生津止渴;若伴多食或腹脹便秘者,加炒麥芽30 g,火麻仁10 g疏肝和胃,消食通便;若伴打人毀物甚或譫妄者,加龍骨30 g(先煎),膽南星10 g化痰定驚。

3.4 膽怯不足型

此型以情志異常伴虛、寒證為主要表現(xiàn),多見情緒低落、心悸失眠、口苦而黏、恐懼不已、膽怯易驚甚或心胸自覺怦怦不安、似有人欲來捕之狀等癥狀,或伴悲傷欲哭、胸痛、食欲減退、體虛乏力、遺尿等,男性癥狀還可見陽痿、遺精等,女性多伴月經(jīng)不調(diào)甚或閉經(jīng),舌質(zhì)淡白,舌苔薄白或微厚,脈以沉細(xì)多見。病機(jī)責(zé)之膽汁虧少,膽氣無所依,致使膽怯易驚,心膽不足,發(fā)為本證。王教授以固膽安神、溫陽益氣為主要治法,以安神定志丸加減為主方,藥物組成:北柴胡10 g,茯苓12 g,茯神15 g,人參10 g ,石菖蒲12 g,制遠(yuǎn)志10 g,生龍齒20 g(先煎),五味子12 g,炒酸棗仁12 g,肉桂4 g,淡附片6 g(先煎),炙甘草10 g。方中柴胡引藥入經(jīng),且性溫升陽;茯苓、茯神共奏養(yǎng)心安神之效;人參性溫,益氣而扶正,可助膽氣升達(dá);石菖蒲、遠(yuǎn)志、龍齒合用開竅化痰而定神志,有報(bào)道顯示安神定志丸組方可多途徑改善抑郁、焦慮等不良情緒[37];五味子味酸、甘,性溫,《本草經(jīng)解》言其:“稟天春升之木氣……氣溫益膽,味酸益肝”[29]43,伍酸棗仁可養(yǎng)心補(bǔ)膽,肝膽同調(diào);再以肉桂、淡附片溫補(bǔ)下元,使腎陽充則諸臟得溫;最后以甘草和中且調(diào)和諸藥。悲哭不止者,加當(dāng)歸9 g,代赭石10 g(先煎)以補(bǔ)血養(yǎng)神而斂氣機(jī);驚恐不解者,生龍齒加量至30 g以收斂腎志;胸痛者,急服川芎15 g,冰片0.3 g(沖服)以行氣化瘀止痛;食欲減退、體虛乏力者,加炒白術(shù)15 g健脾補(bǔ)氣;若伴遺尿或男子陽痿、遺精者,加覆盆子9 g,仙靈脾12 g,菟絲子10 g;女子閉經(jīng)者,加桂枝9 g,川芎10 g以溫通經(jīng)脈;失眠重者,加刺五加20 g以益氣安神。

3.5 心膽失決型

此型以性情大變、神志恍惚或精神錯亂等為主要表現(xiàn),以復(fù)雜、多變、多疑、精神癥狀突出為特點(diǎn),多見不良情緒反復(fù)交替發(fā)作、妄想、常自我懷疑、懷疑他人或疑病不止,或軀體化癥狀顯著且多端,如頭昏頭脹、肢體麻木、自覺寒熱等前文所述之“十二狀”;甚或諸藥無效,疼痛不止,多不具器質(zhì)性病變,舌脈多變,苔膩為主。病機(jī)多為心神受損、不得發(fā)令而心膽失決,多兼痰瘀,可根據(jù)癥狀具體辨治。王教授以鎮(zhèn)心利膽、化痰逐瘀為主要治法,常予柴胡加龍骨牡蠣湯加減為主方,《醫(yī)宗金鑒·傷寒論注》言此方:“以錯雜之藥,而治錯雜之病也”[29]349,藥物組成:北柴胡12 g,清半夏12 g,人參9 g,大黃9 g,龍骨30 g(先煎),牡蠣30 g(先煎),煅磁石30 g(先煎),朱砂0.5 g(沖服),桂枝6 g,茯苓12 g,制遠(yuǎn)志12 g,石菖蒲10 g,桃仁9 g,川芎9 g,神曲30 g(包煎)。臟腑失決則精氣游離、胸中邪逆,《本草經(jīng)集注》言柴胡可“推陳出新……除五臟間游氣”[38],且柴胡苦辛,助氣機(jī)升散,半夏辛平,使氣機(jī)得下,共行少陽經(jīng)氣以使樞機(jī)復(fù)常;人參固護(hù)中氣以勝邪,大黃滌蕩瘀滯以祛邪;龍骨、牡蠣鎮(zhèn)定神志,使心膽安位;膽失決斷則主不明,將原方有毒之鉛丹易為磁石,與朱砂合為磁朱丸,亦有清心鎮(zhèn)膽之效;少用桂枝通營氣,茯苓健胃氣,使膽氣得生而決斷之官歸位;遠(yuǎn)志、石菖蒲開竅化痰,合桃仁、川芎破血行滯,則氣郁痰瘀俱消則諸癥除;再以神曲消金石之滯、益心神之明,兼調(diào)和諸藥。諸藥合用,共奏清心利膽、化瘀定志之效,故能使心膽安位、神志清明、情志得統(tǒng)則諸癥除。大便稀溏者,應(yīng)去大黃,加白術(shù)炭12 g補(bǔ)中而收斂;若伴郁悶不舒者,加香附10 g,郁金20 g行氣解郁;情緒亢奮者,加竹茹20 g清泄木氣;情緒低落者加升麻10 g升達(dá)膽氣;服藥后仍驚悸不止者,再以紅景天12 g安定心神,益氣活血;周身疼痛、痛苦不堪者,加莪術(shù)9 g破血行氣,逐瘀止痛;失眠重者,加琥珀粉3 g(沖服)寧心安神。

4 驗(yàn)案舉例

患者,女,25歲,2023年2月27日首診。主訴:失眠近1年,加重1月余。詳問其病情,自述因1年前偶然親眼目睹自殺事件后,心中惕惕不安,白日常自覺無來由恐懼感,難以入睡或突然驚醒,甚至徹夜難眠。于外院診斷為“焦慮癥”,予枸櫞酸坦度螺酮膠囊每次10 mg,每日3次,未見明顯好轉(zhuǎn),后尋當(dāng)?shù)鼐癫♂t(yī)院診斷為“驚恐障礙”,予酒石酸唑吡坦片每次10 mg,每日1次;鹽酸舍曲林片每次50 mg,每日1次;勞拉西泮每次2 mg,每晚1次。服藥后可入睡,一旦停藥便無法入睡且焦慮加重,且次日晨起多伴頭暈、頭痛甚或暈厥?？滔?面白少華,失眠甚或徹夜不眠,平均睡眠時間約3～5 h,精神倦怠,體虛乏力,心中惕惕不安,焦慮不止,因無法入睡而恐懼,易驚醒,平日無來由自覺害怕,心情痛苦,甚至偶發(fā)輕生想法,自述因服藥后晨起頭暈,暈厥倒地1次,舌質(zhì)淡紅,舌苔白、根部微厚,脈沉細(xì)。漢密爾頓焦慮量表:24分。西醫(yī)診斷:焦慮抑郁癥;中醫(yī)診斷:驚悸(膽怯不足型),治以固膽安神,溫陽益氣,處方:柴胡10 g,茯苓12 g,茯神15 g,人參10 g,石菖蒲12 g,生龍齒20 g(先煎),五味子12 g,炒酸棗仁12 g,肉桂4 g,淡附片6 g(先煎),刺五加20 g,炙甘草10 g。14劑,每日1劑,水煎,早、晚2次溫服。鹽酸舍曲林片每次50 mg,每日1次;枸櫞酸坦度螺酮膠囊每次10 mg,每日3次;勞拉西泮每次2 mg,每晚1次。

2023年3月13日二診:入睡困難稍顯好轉(zhuǎn),較以往困意明顯,但睡眠時間無顯著變化,仍心情痛苦,常覺驚恐,但自述經(jīng)溝通后信心建立,納可,乏力、暈厥好轉(zhuǎn),二便及月經(jīng)正常,舌質(zhì)淡,苔白微厚。漢密爾頓焦慮量表:24分。原方基礎(chǔ)上龍齒加量至30 g。繼服21劑,每日1劑,水煎,早、晚2次溫服。鹽酸舍曲林片、勞拉西泮逐步減量或間斷服藥。

2023年4月3日三診:入睡困難繼續(xù)好轉(zhuǎn),睡眠時間延長,約5～6 h,心情好轉(zhuǎn),驚恐發(fā)作次數(shù)減少,乏力持續(xù)好轉(zhuǎn),仍有心悸、焦慮,舌質(zhì)淡,苔薄白,脈沉細(xì)。漢密爾頓焦慮量表:21分。前方酸棗仁加量至15 g。28劑,每日1劑,水煎,早、晚2次溫服。暫停服用鹽酸舍曲林片、勞拉西泮。

2023年5月19日四診:睡眠癥狀明顯好轉(zhuǎn),入睡較以往容易,自行偶服勞拉西泮,驚恐發(fā)作明顯減少,精神倦怠及乏力好轉(zhuǎn),可正常工作,心悸好轉(zhuǎn),暈厥未再發(fā)作,舌質(zhì)淡紅,苔薄白,脈沉細(xì)。漢密爾頓焦慮量表:17分。守三診方繼進(jìn)21劑,枸櫞酸坦度螺酮膠囊降為每次10 mg,每日1次。

2023年6月28日五診:患者睡眠改善明顯,每日可睡6～6.5 h以上,失眠偶有發(fā)作,多數(shù)情況未服鎮(zhèn)靜催眠藥。近期驚恐未發(fā)作,精神好轉(zhuǎn),偶有焦慮伴身熱、腹脹,舌紅苔薄,脈細(xì)。漢密爾頓焦慮量表:14分。守三診方加蓮子心3 g,藏紅曲3 g(沖服),繼服21劑,西藥及煎服法同前。

五診至今患者病情穩(wěn)定,心中惕惕、驚恐未再發(fā)作,2023年7月18日電話回訪,患者自述睡眠較初診時明顯改善,精神狀態(tài)明顯好轉(zhuǎn),繼服中藥以鞏固療效,目前西藥僅服枸櫞酸坦度螺酮膠囊,焦慮發(fā)作時每日1次,囑其不適隨診,定期服藥以鞏固療效。

按:本案患者因其受突發(fā)刺激,心神受損,膽腑失令,故而心中惕惕不安,常自覺驚恐不止,心神不安故而失眠,心氣不足則精神倦怠,體虛乏力,舌淡脈沉,故診斷為情志病——驚悸(膽怯不足型)。選用安神定志丸加減,方中茯苓、茯神、人參、遠(yuǎn)志、石菖蒲、龍齒益氣鎮(zhèn)驚,安神定志;五味子、酸棗仁養(yǎng)心補(bǔ)肝,益腎安神;再以肉桂、淡附片溫補(bǔ)下元,炙甘草以調(diào)和諸藥。因其失眠顯著,故加刺五加20 g,其性溫,味微苦、辛,可補(bǔ)腎健脾,益氣安神,且現(xiàn)代研究發(fā)現(xiàn)其具有抗衰老、抗疲勞、抗炎以及保護(hù)神經(jīng)等多重作用[39]。二診患者癥狀明顯好轉(zhuǎn),說明方藥對證,仍因無法睡眠而痛苦,故龍齒加量以促效,患者服藥過多,囑其緩慢減少藥量。三診患者睡眠、驚恐、乏力均有好轉(zhuǎn),效不更方,因其仍有焦慮,酸棗仁加量以養(yǎng)心安神,且進(jìn)一步改善睡眠。四診其癥狀已明顯改善,繼服以鞏固療效。五診患者偶有身熱、腹脹,身熱應(yīng)為心虛而微有浮火,腹脹提示脾胃失運(yùn),或因藥物而起,故以蓮子心清心安神、藏紅曲消食除脹且能活血。本案王教授強(qiáng)調(diào)心膽共治、肝膽同調(diào)、兼補(bǔ)脾腎,善用柴胡、酸棗仁等引藥入膽經(jīng),并適量加入金石藥物以重鎮(zhèn)安神,使得心神安位、膽復(fù)決斷,自然情志順暢,諸癥悉平。