魏凱峰,楊進(jìn)

(1.南京中醫(yī)藥大學(xué)中醫(yī)學(xué)院,江蘇 南京 210023;2.南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京中醫(yī)院,南京市中西醫(yī)結(jié)合疫病研究中心,江蘇 南京 210022)

中醫(yī)學(xué)理論在二千余年發(fā)展中,形成了多種外感熱病辨證論治理論體系,主要包括《內(nèi)經(jīng)》與《傷寒論》的六經(jīng)辨證,葉天士提出的衛(wèi)氣營血辨證,吳鞠通提出的三焦辨證以及薛生白提出的水濕三焦辨證,此外還有臟腑辨證、氣血津液辨證等。這些辨證理論分別論述了外感熱病的證候病機(jī)演變規(guī)律,為外感熱病的治療提供了重要的指導(dǎo),在不同歷史時(shí)期作出了重要的臨床貢獻(xiàn)。但遺憾的是,這些辨證理論大多涇渭分明,一直未能形成一個(gè)統(tǒng)一的辨證理論體系,甚至造成“寒溫對(duì)立”的局面,如在新型冠狀病毒(以下簡稱“新冠病毒”)疫情期間,關(guān)于該病的病因、病種歸屬及治則治法等,出現(xiàn)了很多不同的爭論,學(xué)術(shù)觀點(diǎn)多樣[1-2],證候病機(jī)闡述偏于宏觀,傳統(tǒng)的外感熱病辨證理論與新冠病毒感染的現(xiàn)實(shí)臨床也有一定的脫節(jié)[3-4]。目前學(xué)界未能深入揭示外感熱病傳變規(guī)律的本質(zhì)特征,對(duì)于學(xué)習(xí)外感熱病理論及有效指導(dǎo)熱病治療帶來了一定的局限,在一定程度上影響了中醫(yī)學(xué)對(duì)熱病治療的有效性及治療機(jī)制的理論闡釋。

究其理論及臨床,無論風(fēng)寒、溫?zé)?抑或是濕熱、溫毒,不同病因所致外感熱病,病機(jī)核心皆為外邪入侵,正氣抗邪,邪正相爭,氣血陰陽受損。其病機(jī)演變規(guī)律可以表現(xiàn)為由實(shí)至虛的過程,在此過程中皆可表現(xiàn)出多種共性病機(jī)。故此,在充分認(rèn)識(shí)各種共性病機(jī)的基礎(chǔ)上,探討外感熱病的證候傳變規(guī)律,分析熱病發(fā)病及傳變的微觀病機(jī),建立外感熱病統(tǒng)一的辨證論治理論體系,對(duì)于促進(jìn)熱病學(xué)科的發(fā)展,有效指導(dǎo)外感熱病的治療,具有重要的理論意義及臨床價(jià)值。本文通過溯源《內(nèi)經(jīng)》人體生理以及熱病病機(jī)相關(guān)理論,結(jié)合劉完素《素問玄機(jī)原病式》等相關(guān)著作的論述,提出外感熱病“郁-虛”病機(jī)以及“氣血-體用”傳變理論,探討外感熱病共性病機(jī)及證候傳變機(jī)制,為建立綜合、統(tǒng)一的外感熱病辨證理論體系提供理論基礎(chǔ)。

1 外感熱病共性病機(jī)

《難經(jīng)·五十八難》曰:“傷寒有五,有中風(fēng),有傷寒,有濕溫,有熱病,有溫病,其所苦各不同”[5]211。指出外感熱病,又稱傷寒,由外感六淫所致。此處傷寒有廣義、狹義之分,廣義傷寒即為一切外感病總稱;狹義傷寒指感受風(fēng)寒病邪所致太陽傷寒證。外感病,因其無論感受何種外邪所致,在病變過程中皆可見發(fā)熱病癥;其證候傳變規(guī)律多表現(xiàn)為由實(shí)至虛的過程,其共性病機(jī)包括“郁-虛”兩端。

1.1 衛(wèi)氣為抗邪主體

中醫(yī)學(xué)理論認(rèn)為,衛(wèi)氣是人體抗邪的主體,衛(wèi)外屬陽[6]78?！鹅`樞·本藏》云:“衛(wèi)氣和則分肉解利……五藏不受邪矣”[7]490,指出衛(wèi)氣功能正常,則五臟不受外邪侵襲。

六淫外邪侵襲機(jī)體,正邪相爭,從而表現(xiàn)出一系列征象,如惡寒、發(fā)熱、口渴、或不渴,舌紅,脈浮,或浮緊、浮緩、浮數(shù)等表現(xiàn)?！端貑枴わL(fēng)論》曰∶“風(fēng)氣與太陽俱入,行諸脈俞,散于分肉之間,與衛(wèi)氣相干,其道不利,故使肌肉膹而有瘍,衛(wèi)氣有所凝而不行,故其內(nèi)有不仁也”[8]441。指出邪入與衛(wèi)氣相干而發(fā)病。

綜上所述,外邪侵襲,機(jī)體發(fā)揮抗邪作用的主體為衛(wèi)氣,正邪相爭,即衛(wèi)氣與外邪相爭。

1.2 衛(wèi)氣郁而致熱

傳統(tǒng)中醫(yī)理論指出,外感病熱象是由熱邪或外邪化熱入里所致,即“因邪而熱”,如葉天士在《葉香巖外感溫?zé)崞分兴?“蓋傷寒之邪留戀在表,然后化熱入里”[9]164,即認(rèn)為傷寒初起在表,化熱入里,出現(xiàn)陽明里熱證。劉完素在論述熱病病機(jī)時(shí)提出“六氣皆從火化”“六經(jīng)傳變皆是熱證”,從六淫病邪化火角度闡述外感病出現(xiàn)熱證機(jī)理,認(rèn)為六氣、六淫化火,故致熱象。

究其實(shí)質(zhì),無論是風(fēng)寒還是溫?zé)?外感六淫病邪侵襲機(jī)體后,與衛(wèi)氣相爭,衛(wèi)氣抗邪壅郁,陽氣亢盛,不得宣郁,故致陽郁而熱?！秱备瘛?jīng)傳受》提到:“寒傷形,寒傷皮毛,寒傷血,寒傷榮。然寒主閉藏而腠理閉密,陽氣怫郁不能通暢,怫然內(nèi)作,故身熱燥而無汗”[10]254,強(qiáng)調(diào)了寒邪侵襲,腠理閉塞,而陽氣怫郁而身熱。另外,《素問·風(fēng)論》云:“風(fēng)氣與太陽俱入,行諸脈俞,散于分肉之間,與衛(wèi)氣相干……衛(wèi)氣有所凝而不行”[8]441,《素問·玉機(jī)真藏論》曰:“是故風(fēng)者百病之長也,今風(fēng)寒客于人,使人毫毛畢直,皮膚閉而為熱”[8]219,《素問·調(diào)經(jīng)論》云:“上焦不通利,則皮膚致密,腠理閉塞,玄府不通,衛(wèi)氣不得泄越,故外熱”[8]635,吳又可《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》曰:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火”[11]29,“陽氣壅閉,郁而為熱……不論臟腑經(jīng)絡(luò),表里上下,血分氣分,一有所阻,即便發(fā)熱,是知百病發(fā)熱,皆由于壅郁”[11]78。以上論述明確指出百病包括熱病出現(xiàn)發(fā)熱癥狀,其病機(jī)為陽氣壅郁,衛(wèi)氣壅閉,不得泄越,郁而為熱。同時(shí),不同類型的病邪,所致壅郁程度有所區(qū)別,對(duì)機(jī)體的影響也有差異,從而導(dǎo)致熱象程度及疾病轉(zhuǎn)歸之不同。

1.3 因郁致虛

在外感病發(fā)展過程中,熱郁病機(jī)具有重要作用。外邪侵襲,衛(wèi)氣抗邪,正邪劇爭,陽氣盛則熱,熱郁而不宣,陽愈郁而熱愈盛,陽勝則陰病,傷津而致津液不足;并且熱郁化火,火性燔灼,耗氣傷陰。既可因壯火食氣而致臟腑之氣虛而氣機(jī)失常,亦可由炎火灼絡(luò)而致身發(fā)斑疹或動(dòng)血,或致營陰、陰血受損,甚至真陰耗竭。如吳又可《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》指出:“積陽為火,陰血每為熱搏”[11]29,指出因陽郁而化火,煎灼陰血而致血熱、瘀熱、絡(luò)損、陰血耗傷等病理變化。因此,在外感熱病發(fā)病、傳變過程中,“郁-虛”為其基本病機(jī)。

綜上所述,六淫病邪侵襲后,衛(wèi)氣抗邪,陽氣壅郁,衛(wèi)氣屬陽,陽郁則熱;熱熾則損及機(jī)體正氣,后期可表現(xiàn)為陽虛、氣虛或陰血虛,共性病機(jī)包括“郁-虛”兩端。

2 外感熱病傳變機(jī)制

無論傷寒、溫病,病程演變皆表現(xiàn)為由淺入深、由實(shí)至虛的過程?！度~香巖外感溫?zé)崞诽岢?“大凡看法,衛(wèi)之后方言氣,營之后方言血”[9]172,指出傷寒、溫病皆可表現(xiàn)衛(wèi)、氣、營、血淺深層次。

2.1 氣血-體用論

“體-用”是中國古代哲學(xué)的一對(duì)基本概念。體是根本的、內(nèi)在的構(gòu)件;用是體的外在表現(xiàn)[12]。在生物機(jī)體構(gòu)成層面,機(jī)體應(yīng)指具有特定生命功能的物質(zhì)結(jié)構(gòu),而氣與血的關(guān)系即功能與物質(zhì)的關(guān)系,陰血組成器質(zhì)結(jié)構(gòu),其發(fā)揮的功能則概括為氣、陽。因此,氣血關(guān)系實(shí)即體用關(guān)系來概括。在理論上可以用氣血-體用觀來闡釋機(jī)體生理功能。如在手太陰肺,肺臟本身為有形之體;肺行主氣、司呼吸的功能為用,其他臟腑皆可仿此。

2.2 外感熱病傳變規(guī)律

如上所述,正常機(jī)體生理功能可以用氣血-體用理論進(jìn)行概括;在熱病的發(fā)生、發(fā)展過程中,也可以用氣血-體用理論闡釋熱病證候的傳變過程。葉天士衛(wèi)氣營血辨證將熱病分為四個(gè)階段,究于臨床,可進(jìn)一步簡化為氣分、血分兩個(gè)階段,其中氣分統(tǒng)衛(wèi)分,為功能失調(diào)為主;血分統(tǒng)營分,為實(shí)質(zhì)損害為主并伴有更加嚴(yán)重的功能失調(diào)。如陳光淞在《溫?zé)嵴摴{正》中所述:“蓋自其約而言之,則衛(wèi)為氣,營為血;循其等而言之,則衛(wèi)為氣之標(biāo),氣為衛(wèi)之本,營為血之帥,血為營之徒也”[13]12,表明在熱病辨證中可以氣統(tǒng)衛(wèi),以血賅營。

在外感熱病發(fā)病過程中,疾病初起,外邪襲表,衛(wèi)氣功能失調(diào)、低下或亢進(jìn),同時(shí)伴有涉及臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅的功能異常,表現(xiàn)為用的失常;病至中期或極期,衛(wèi)氣因抗邪而亢盛,衛(wèi)氣壅郁則致熱勢(shì)鴟張,或陽郁化火,正邪劇爭,與外邪相合而耗損陰血,表現(xiàn)為體的損害,如《景岳全書·發(fā)斑》所言:“凡邪毒不解,則直入陰分,郁而成熱,乃致液涸血枯”[14]965,其液涸血枯,即為機(jī)體陰血耗傷,實(shí)質(zhì)為臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅損傷,或見迫血妄行而動(dòng)血,或臟腑體竭而用衰,或正氣欲脫而陰陽離決。

如新冠病毒感染患者,初期表現(xiàn)惡寒、體痛、無汗、咳嗽等,惡寒為外邪郁遏衛(wèi)氣,失于溫煦所致;經(jīng)氣不利,故見體痛;肺主皮毛,主氣屬衛(wèi),腠理、皮毛閉塞,肺氣失于宣肅,本階段病理特點(diǎn)為衛(wèi)氣功能及肺的功能失常,即用的異常,故可見惡寒、無汗、咳嗽等表現(xiàn)。繼而出現(xiàn)發(fā)熱、咽痛、體痛等,發(fā)熱為陽氣壅郁,陽盛則熱,故見發(fā)熱甚至高熱不退,衛(wèi)氣郁遏,郁而化火,火具燔灼之性,故可見咽痛、體痛等。在本期,邪郁化火,火與外邪相合,共同作用,可致機(jī)體出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性損害,表現(xiàn)為體的損害,同時(shí)伴有更加嚴(yán)重的用的失常,嚴(yán)重者可致死亡。

若正勝邪退,至病程后期恢復(fù)期階段,病機(jī)可見邪退正虛,逐漸向愈;也可余邪留戀,久不得復(fù),表現(xiàn)出各種異常癥狀,其病機(jī)為余邪伏絡(luò),病機(jī)特點(diǎn)表現(xiàn)為體虛損而致用失常,證候性質(zhì)屬虛。

3 外感熱病重癥轉(zhuǎn)化病機(jī)

外感熱病無論是風(fēng)寒還是溫?zé)?病情皆可惡化,出現(xiàn)重癥。外感熱病中,常見重癥證候?yàn)闊崾?dòng)血、熱閉心包、熱盛動(dòng)風(fēng)、少陰寒化,繼則正氣外脫、諸臟腑衰竭等證,其病機(jī)簡述如下:

3.1 熱盛動(dòng)血

外感熱病極期,陽氣壅郁,郁遏化火,炎火灼絡(luò),絡(luò)損而致出血;絡(luò)道失于滑利,火熱煉血為瘀,瘀熱阻絡(luò),血不歸經(jīng)而見出血;同時(shí)壯火食氣,失于固攝,亦可見出血。如吳又可《溫疫論·解后宜養(yǎng)陰忌投參術(shù)》所述:“夫疫乃熱病也,邪氣內(nèi)郁,陽氣不得宣布,積陽為火,陰血每為熱搏”[11]29。

3.2 熱閉心包

心包者心主之宮城,代心行令,亦代心受邪。熱病極期,衛(wèi)氣亢熾郁遏化火,傷及心絡(luò)心體,瘀熱阻于心竅而致心不主神,癥見神昏、譫語或昏憒不語;火邪亦可傷及腦絡(luò)、腦腑,而見神明失主癥狀。

3.3 熱盛動(dòng)風(fēng)

熱病極期,熱郁化火,火邪灼筋,見筋脈拘攣、肢體抽搐頻繁有力或角弓反張等癥狀。熱病后期也可見動(dòng)風(fēng)證,熱傷真陰,肝腎陰傷,筋脈失于濡養(yǎng),可見肌肉跳動(dòng)、抽動(dòng)或瘛疭等虛風(fēng)內(nèi)動(dòng)證。

3.4 化源欲絕

化源欲絕見于《溫病條辨·原病篇》第八條:“熱病已得汗,脈尚躁而喘,故知其復(fù)熱也;熱不為汗衰,火熱克金故喘。金受火克,肺之化源欲絕,故死”[15]20,《溫病條辨·上焦篇》第十一條曰:“太陰溫病,血從上溢者,犀角地黃湯合銀翹散主之。有中焦病者,以中焦法治之。若吐粉紅血水者,死不治;血從上溢,脈七、八至以上,面反黑者,死不治;可用清絡(luò)育陰法”[15]35。吐粉紅血水,與呼吸道感染出現(xiàn)急性肺損傷、肺水腫、肺衰竭后的臨床表現(xiàn)相似,如新冠病毒感染疾病期間可并發(fā)急性呼吸窘迫綜合征[16]?；从^病機(jī)為金受火克,其實(shí)質(zhì)為熱郁化火,外邪與火邪相并,傷及肺陰、肺絡(luò),肺通調(diào)水道、朝百脈功能失常,血與水并而上溢,故見吐粉紅血水。病機(jī)總由衛(wèi)氣亢熾,陽氣壅郁,郁而化火,火性燔灼,損傷肺體而耗竭肺用。吳氏提出的清絡(luò)育陰法,清絡(luò)以清熱瀉火解毒,育陰以護(hù)絡(luò)、護(hù)陰,即保護(hù)肺之實(shí)質(zhì)性臟器。

3.5 少陰寒化

本證多見于傷寒中,如《傷寒論》所載:“少陰之為病,脈微細(xì),但欲寐也”[17]144,“少陰病,脈微,不可發(fā)汗,亡陽故也,陽已虛,尺脈弱澀者,復(fù)不可下之”[17]145,“少陰病,惡寒身蜷而利,手足逆冷者,不治”[17]146,“少陰病,四逆惡寒而身蜷,脈不至,不煩而躁者,死”[17]146,“少陰病,脈微細(xì)沉,但欲臥,汗出不煩,自欲吐,至五六日,自利,復(fù)煩躁,不得臥寐者,死”[17]146等條文。少陰寒化多見于傷寒后期,心腎陽虛危重。其病機(jī)包括兩個(gè)方面,一為病邪(風(fēng)寒病邪)直接損及心腎陽氣;二為正邪劇爭,陽氣壅郁,陽熱亢盛,耗傷陰血,兼壯火食氣,故而損及心腎陽氣,或陰損及陽,或陰陽雙損,后期導(dǎo)致心腎陽虛或陰陽兩虛。

3.6 正氣外脫

正氣外脫見于熱病極期階段之后,熱郁化火,壯火傷氣,火熱郁閉,損及臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅,致體竭而用衰,表現(xiàn)為汗出不止、神疲、脈沉微欲絕等陽氣暴脫證,或脈散大無力等氣陰兩脫證。

4 結(jié)語

古往今來,在中醫(yī)外感熱病理論研究及臨床實(shí)踐中,傷寒學(xué)派與溫病學(xué)派的寒溫之爭由來已久。即使在當(dāng)前階段,在探討新冠病毒感染的辨證治療中,還存在大量瘟疫、溫病、寒濕、傷寒之爭[1-4],給中醫(yī)外感熱病理論的教學(xué)及臨床實(shí)踐造成了巨大影響。產(chǎn)生這些學(xué)術(shù)論爭的根本原因在于兩者對(duì)于外感熱病的病因、發(fā)病及病理機(jī)制未能統(tǒng)一認(rèn)識(shí),造成了兩個(gè)學(xué)科持久以來的對(duì)立局面。

外感熱病發(fā)病總由六淫侵襲所致,不同的病邪侵襲,可表現(xiàn)出不同的臨床特點(diǎn)及感邪部位,出現(xiàn)不同的臨床表現(xiàn),此為中醫(yī)辨證審因之基礎(chǔ)。外邪侵襲機(jī)體后,衛(wèi)氣抗邪,祛邪外出或邪不勝正則病愈;若不能祛邪外出,衛(wèi)氣壅郁,失于溫煦則惡寒;衛(wèi)氣奮起抗邪,陽盛則熱,而致衛(wèi)氣功能失常及所在臟腑功能失調(diào),氣化失常,病理變化以用的失常為主,表現(xiàn)為用郁或用亂,屬氣分過程。隨著病程進(jìn)一步發(fā)展,陽盛壅郁,熱極化火,火與邪并,損及臟腑經(jīng)絡(luò)、肢體官竅,耗傷陰血,出現(xiàn)實(shí)質(zhì)性臟器損傷,并伴有更加嚴(yán)重的功能失調(diào),見體傷或體竭,用亂或用衰,屬血分階段。在外感熱病中,病情由輕到重的過程,即由氣入血的過程,為功能失調(diào)到器質(zhì)損害的過程。

綜上所述,本文在總結(jié)《內(nèi)經(jīng)》《傷寒論》等經(jīng)典著作,以及劉完素、吳又可、葉天士及吳鞠通等先賢理論的基礎(chǔ)上,提出外感熱病“郁-虛”共性病機(jī);以“氣血-體用”論熱病病程及證候傳變,并以此理論探討了外感熱病重癥證候轉(zhuǎn)化病機(jī),力求探究外感熱病共性病機(jī)、發(fā)病及證候傳變規(guī)律,為后續(xù)討論寒溫統(tǒng)一的辨證理論體系打下基礎(chǔ)。