楊仁坤 楊冠佼 盧祖平 楊德豪

帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛(PHN)是帶狀皰疹患者最常見的并發(fā)癥,是指帶狀皰疹急性期皮疹消退后,局部持續(xù)疼痛4周以上者,是一種頑固性慢性疼痛綜合疾病,屬于難治性疼痛[1]。西醫(yī)以緩解疼痛對(duì)癥治療為主,但根治率低。中醫(yī)治療該病有優(yōu)勢(shì),古今醫(yī)家在辨證立法的基礎(chǔ)上選方配伍組成了不同的方劑,分型論治收到了良好效果,有些仍沿用至今。該病可分為潛伏期(皰疹前期),急性期(出疹期),恢復(fù)期(后遺神經(jīng)痛期),癥狀均以疼痛為主。如何發(fā)揮中醫(yī)優(yōu)勢(shì)快速治愈該病是業(yè)內(nèi)急需解決之難題。對(duì)此,筆者在繼承前人經(jīng)驗(yàn)和現(xiàn)代醫(yī)家研究成果,根據(jù)PHN的發(fā)病規(guī)律及表現(xiàn)癥狀,推斷出該病雜合病機(jī),采取相應(yīng)復(fù)合治法,依法擬出抗機(jī)復(fù)法祛痛湯,臨床驗(yàn)證,療效滿意,現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料選取2018年4月—2023年4月綏陽楊仁坤中醫(yī)診所收治的116例PHN患者為研究對(duì)象。男43例,女73例;年齡21～98歲,平均61.4歲;其中21～30歲5例,31～40歲3例,41～50歲18例,51～60歲26例,61～70歲32例,71～80歲19例,81～90歲11例,91～100歲2例;發(fā)病時(shí)間:1～72個(gè)月,平均2.64個(gè)月;發(fā)病部位:左右側(cè):左側(cè)48例,右側(cè)67例,雙側(cè)1例;上中下分部:頭額眼耳21例,胸乳脅背71例,腰腹臀腳24例(包括子宮2例);疼痛到出疹:潛伏期1～26 d,平均2.82 d;服藥劑數(shù):2～45劑,平均4.58劑;服1～5劑87例,6～10劑24例,11～45劑5例。

1.2 診斷標(biāo)準(zhǔn)西醫(yī)診斷參照《帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國(guó)專家共識(shí)》[2]:分散和局部皮膚的疼痛,常表現(xiàn)為某神經(jīng)分布相關(guān)區(qū)域內(nèi)瘙癢性、灼燒性、針刺樣、刀割樣、點(diǎn)擊樣或搏動(dòng)樣疼痛;間歇性和慢性疼痛;有明確記錄的皰疹史。體格檢查可見局部有遺留的瘢痕或色素沉著;局部可有痛覺過敏或痛覺減退;局部可有痛覺超敏;局部可有汗多等自主神經(jīng)功能絮亂表現(xiàn)。中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)參照《蛇串瘡中醫(yī)診療指南(2014年修訂版)》[3]擬定。

1.3 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)納入標(biāo)準(zhǔn):符合上述西醫(yī)診斷標(biāo)準(zhǔn)及中醫(yī)辨證標(biāo)準(zhǔn)者;病程1～72個(gè)月;依從性良好。排除標(biāo)準(zhǔn):有嚴(yán)重的心腦血管疾病;合并惡性腫瘤、血友病;凝血功能異常有出血傾向;處于妊娠期及哺乳期。

1.4 治療方法(1)口服自擬抗機(jī)復(fù)法祛痛湯。方藥組成:金銀花30～50 g,連翹20～30 g,黃連10～60 g,黃芩20～30 g,黃梔子10～50 g,土茯苓40～200 g,三棱30～100 g,莪術(shù)30～100 g,川芎30～100 g,木香10～30 g,白芍30～200 g,甘草10～80 g,醋延胡索100～200 g,黨參20～50 g,麩炒白術(shù)20～100 g,茯苓30～80 g。據(jù)癥加減:①便秘者減麩炒白術(shù),加山藥150～200 g,生白術(shù)60～80 g。②火熱瘙癢者,加板藍(lán)根30～80 g,蒲公英30～50 g,槐花30～40 g,大青葉30～40 g。③皮損針刺痛者,加白及15～30 g,三七30～60 g,丹參30～50 g。④隱隱痛久不愈者,加枸杞子30～50 g,山萸肉30～50 g,鹽杜仲30～50 g,巴戟天20～30 g,淫羊藿30～150 g。⑤失眠者,加炒酸棗仁30～70 g,柏子仁30～70 g,熟地黃100～170 g,肉桂10～20 g。⑥病位在上半身者,加升麻20～30 g,柴胡20～30 g。⑦病位在下半身者,加牛膝30～50 g,木瓜20～30 g。⑧厭食者,加焦三仙各20～30 g,牡蠣20～30 g。⑨泄瀉者,加炒訶子(去核)30～50 g,麩炒芡實(shí)30～50 g,蓮子30～50 g。煎服法:飲片加水淹過藥面,首次淹過飲片7 cm,余次5 cm,煮沸20 min,濾凈藥液盛于大容器中,如法連煎4次,混合服用。每日3～4次,每次50～200 ml。(2)口服西藥方:安乃近片[遠(yuǎn)大醫(yī)藥(中國(guó))有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H42021303,規(guī)格:0.5 g×1000片/瓶],1片;氨芐西林膠囊(重慶科瑞制藥集團(tuán)有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H50021651,規(guī)格:0.25 g×12?！?板),2粒;維C銀翹片(貴州百靈企業(yè)集團(tuán)制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 Z44022230,規(guī)格:30片/袋),3片;醋酸潑尼松片(浙江仙居制藥股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H33021207,規(guī)格:5 mg×1000片/瓶),1片;維生素C片(西南藥業(yè)股份有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H50020036,規(guī)格:100 mg×1000片/瓶)1片。(注:此5種藥合為1包,即1次量)。加減:劇痛加雙氯芬酸鈉腸溶片(四川依科制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H51020298,規(guī)格:25 mg×24片/瓶)1～2片;食欲不振加多酶片(四川依科制藥有限公司,國(guó)藥準(zhǔn)字 H51020247,規(guī)格:100片/瓶)2～3片;無發(fā)熱則減安乃近片。疼痛緩解則停服西藥,只服中藥。

1.5 療效判定標(biāo)準(zhǔn)參照《中藥新藥臨床研究指導(dǎo)原則(試行)》[5]擬定,結(jié)合尼莫地平法以VAS評(píng)分進(jìn)行判定,療效指數(shù)=(治療前VAS評(píng)分-治療后VAS評(píng)分)/治療前VAS評(píng)分×100%。痊愈:疼痛癥狀消失或基本消失,療效指數(shù)≥90%;顯效:疼痛癥狀明顯改善,90%>療效指數(shù)≥70%;有效:疼痛癥狀好轉(zhuǎn),70%>療效指數(shù)≥30%;無效:疼痛癥狀無變化,甚至加重,療效指數(shù)<30%?？傆行?(痊愈+顯效+有效)例數(shù)/總病數(shù)×100%。

1.6 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法根據(jù)收治先后,按出院小結(jié)或患者自述的姓名、性別、年齡、病程、合并病種、治療經(jīng)過、住院與否、次數(shù)和時(shí)間、刻下癥、就診次數(shù)、用藥味數(shù)、劑量、服藥劑數(shù)、治愈時(shí)間等項(xiàng),逐一登記、建檔,通過復(fù)診和電話采訪形式進(jìn)行客觀列表統(tǒng)計(jì)。

2 結(jié)果

臨床療效統(tǒng)計(jì):116例患者中,痊愈110例,占比為95%(110/116);顯效6例,占比為5%(6/116);無效0例;總有效率為100%(116/116)。

3 典型醫(yī)案

田某,女,68歲,四川合江人。2022年4月12日經(jīng)其親人推薦遠(yuǎn)程診治。自述:患有高血壓病(5年)、類風(fēng)濕病(7年)、淋巴結(jié)核(1年半),均在服用相關(guān)治療藥物。2021年9月又患帶狀皰疹,諸病合攻,多次因痛欲輕生?；紟畎捳詈?在當(dāng)?shù)厝揍t(yī)院住院9 d,出院后每日服3次西藥,至今未斷。期間服過6劑中藥,痛劇難忍即往當(dāng)?shù)蒯t(yī)院輸液止痛,現(xiàn)請(qǐng)專人護(hù)理?？滔掳Y:頭痛,左側(cè)乳下及背部皮膚紫色疹斑,面積長(zhǎng)寬26 cm×16 cm(讓子女量)。痛如針刺、火燒、刀割、電擊,衣擦更痛,夜不能眠?？诟煽唷⑹晨?、二便可。舌紅苔微黃、舌下脈瘀紫(觀視頻)。近日又在輸液。據(jù)其病史及表現(xiàn)綜合分析,西醫(yī)診斷:帶狀皰疹后遺神經(jīng)痛及三種基礎(chǔ)病;中醫(yī)診斷:蛇串瘡。治法:西醫(yī):解熱鎮(zhèn)痛、抗病毒、營(yíng)養(yǎng)神經(jīng)、抗感染等;中醫(yī):祛風(fēng)利濕、清熱解毒、化痰行瘀、健脾補(bǔ)腎、養(yǎng)血通絡(luò)、復(fù)損止痛等。予中藥口服抗機(jī)復(fù)法祛痛湯:銀花30 g,連翹20 g,黃連50 g,黃芩20 g,黃梔子20 g,土茯苓60 g,三棱50 g,莪術(shù)50 g,醋延胡索180 g,川芎100 g,木香20 g,黨參30 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓50 g,枸杞子20 g,山萸肉50 g,杜仲50 g,板藍(lán)根50 g,白芍150 g,甘草50 g。6劑,每劑水煎4次混服。西藥:基本方,去安乃近,加雙氯芬酸腸溶片,30包。

5月25日—8月11日二～四診:疼痛減1/3,效不更方,繼服一診原方中、西藥。

9月20日五診:頭稍昏欠清醒、自覺視物不清、口干不苦、進(jìn)食后感胃脹氣約1 h、燒心、便溏,每日排便3～5次。右乳下及背部的皰疹皮膚稍痛。處方:人參(打吞)30 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓50 g,甘草20 g,熟地黃50 g,白芍120 g,當(dāng)歸20 g,川芎50 g,黃芪100 g,肉桂10 g,陳皮30 g,砂仁20 g,木香20 g,枸杞子50 g,山萸肉50 g,杜仲50 g,桑椹50 g,淫羊藿100 g,檳榔30 g,黃芩20 g,百部20 g,丹參50 g,柴胡20 g,升麻20 g,醋延胡索180 g,土茯苓100 g。5劑,煎服法同前。

11月1日六診:頭不悶、視物較前清晰、口微干、食可、胃稍脹、精神、睡眠、二便可,右乳下神經(jīng)偶有痛感,生活自理,體質(zhì)量由原來的80斤增加到90斤。為其調(diào)整抗癆藥,中藥同五診。

2022年12月26日—2023年4月24日七診、八診:西藥已停服40 d,近日右乳下及背部又有痛感,偶有刀割痛,晚上8點(diǎn)到早上8點(diǎn)有點(diǎn)目劄、惡寒怕冷、四肢僵硬、麻木。處方在五診原方上加甘草30 g,白芍30 g,川芎10 g,三七50 g,延胡索20 g,淫羊藿20 g,去砂仁、檳榔,連服8劑。

2023年4月25日九診:中藥已停4 d,除右乳下皮膚稍有點(diǎn)熱痛,眼癢時(shí)流淚外,余無異常。處方:人參(打吞)50 g,麩炒白術(shù)30 g,茯苓50 g,甘草80 g,熟地黃150 g,白芍200 g,當(dāng)歸20 g,川芎60 g,黃芪100 g,肉桂10 g,陳皮20 g,枸杞子50 g,山萸肉50 g,桑椹50 g,淫羊藿150 g,土茯苓100 g,醋延胡索200 g,三七(打吞)50 g,龍膽草20 g,木香20 g,野菊花(后下)20 g,3劑水煎服。

近日隨訪,除仍服降壓藥外,余藥已停,做家務(wù)無恙。

按語:據(jù)患者病史病程表現(xiàn),尋找出其系統(tǒng)病機(jī)。針對(duì)病機(jī)采取相應(yīng)的復(fù)合治法。運(yùn)用銀翹散、黃連解毒湯、芍藥甘草湯、四君子湯等數(shù)方化裁即抗機(jī)復(fù)法祛痛湯。該方金銀花、連翹辛涼透邪、芳香辟穢,共為君藥。臣以黃連、黃芩、黃梔子瀉火解毒、清利三焦?jié)駸?土茯苓能解毒除濕、化痰,治惡瘡、筋骨拘攣;三棱、莪術(shù)可破血祛瘀、行氣止痛;川芎、木香、延胡索活血祛風(fēng)、疏肝行氣止痛;白芍、甘草可養(yǎng)血柔肝、緩急止痛;黨參、麩炒白術(shù)、茯苓能健脾益氣、培土生金、補(bǔ)虛復(fù)損,共為佐使。因患者基礎(chǔ)病多,病久必致正虛,故方中加枸杞子、山萸肉、杜仲補(bǔ)腎之陰陽,以板藍(lán)根助其清熱解毒涼血之力,以除痼疾。全方各藥針對(duì)靶點(diǎn),發(fā)揮協(xié)同作用;首劑見效后,連續(xù)三診守方,到五診時(shí)痛減九成,再改用大補(bǔ)氣血、調(diào)補(bǔ)肝腎之法協(xié)同舒經(jīng)活血、行氣止痛藥治療,直至治愈。

4 討論

帶狀皰疹(HZ)患者在急性期之后可經(jīng)歷數(shù)月甚至更久的持續(xù)性疼痛,即PHN[6],其發(fā)病與年齡增長(zhǎng)及機(jī)體免疫力下降有關(guān)[7]。該病屬中醫(yī)學(xué)“蛇串瘡、蛇丹、纏腰火丹;甑帶瘡”范疇。首見于《諸病源候論》曰:“甑帶瘡者纏腰生……狀如甑帶,因以為名”。此后,《外科正宗》將其分為“干”“濕”兩型論治,其言:“干者……治以涼血清肝,化斑解毒湯是也。濕者……宜清肺、瀉脾、除濕,胃苓湯是也。腰脅生之……曰纏腰丹,柴胡清肝湯”?！夺t(yī)宗金鑒·外科心法要訣》則提出其病重易亡之觀點(diǎn),言:“纏腰火丹蛇串名……纏腰已遍不能生”。傳統(tǒng)多為分型論治,用龍膽瀉肝湯、逍遙散治療,都取得了較好療效。面對(duì)HZ急性期后9%～34%的PHN患者[8],現(xiàn)代醫(yī)家也進(jìn)行了深入研究,如謝文明等[9]提出,鄭則敏教授從肝、脾論治PHN,擅用蟲藥以止痛,如全蝎、蜈蚣等。劉志強(qiáng)等[10]總結(jié)了張炳厚教授診療PHN以活血止痛為重,自擬方“疼痛三兩三”,均從不同角度取得了滿意療效。對(duì)于中醫(yī)究竟用什么方藥(通用方)才能快速治愈該病則鮮有報(bào)道。

筆者在長(zhǎng)期臨床實(shí)踐中發(fā)現(xiàn),PHN可致發(fā)于頭部患者失明,或致發(fā)于腳及小腹部患者難以行步,甚者因諸痛聚身而欲輕生,并非個(gè)案。因此筆者認(rèn)為,要解此難題,必先尋找該病的系統(tǒng)病機(jī),針對(duì)病機(jī)采取相應(yīng)的復(fù)合療法,大方重劑,十者圍之[11],即“錯(cuò)節(jié)盤根,必求利器”,方能止痛復(fù)康。據(jù)其病史病程表現(xiàn)癥狀,尋找出系統(tǒng)病機(jī)。針對(duì)病機(jī)采取相應(yīng)的復(fù)合治法。

目前,關(guān)于該病病機(jī)的研究方面,張博文等[12]認(rèn)為,PHN的病機(jī)離不開肝郁、脾虛;病理產(chǎn)物涉及濕、痰、瘀、毒;劉剛等[13]報(bào)道,PHN多由濕熱火毒耗散正氣而致虛損。此2項(xiàng)研究均證明了其病機(jī)的真實(shí)性。方藥研究方面,張婷等[14]報(bào)道,黃連解毒湯在抗炎、降血壓、抗腫瘤、免疫調(diào)節(jié)及保護(hù)心肌等方面具有一定作用。羅亞敏等[15]報(bào)道,芍藥甘草湯為臨床緩急止痛之名方,其對(duì)中樞和外周神經(jīng)末梢均有鎮(zhèn)痛作用。魯春梅等[16]研究表明,延胡索的主要活性成分為異喹啉生物堿,其中的延胡索乙素鎮(zhèn)痛作用最為顯著。楊建宇教授認(rèn)為,疼痛可因免疫能力降低,通過補(bǔ)充氣血,用四君子湯等方,提高免疫力,疼痛自然可消[17]。以上研究均證明了抗機(jī)復(fù)法祛痛湯的有效性。由上可知,從傳統(tǒng)病機(jī)到現(xiàn)代藥理研究結(jié)果,都對(duì)該方的有效性、真實(shí)性提供了有力的依據(jù)。

綜上,抗機(jī)復(fù)法祛痛湯經(jīng)臨床實(shí)踐和現(xiàn)代藥理證明,療效顯著,可操作、重復(fù)性強(qiáng),是治療PHN的通用方,值得臨床推廣。但要注意幾點(diǎn):①疼痛劇烈時(shí)可輔服西藥,緩解后則停服西藥,只服中藥。②疼痛減至80%時(shí),可在該方中加益氣養(yǎng)血、補(bǔ)腎之品,愈后亦鞏固。③女生經(jīng)期服藥,應(yīng)視經(jīng)量而定,經(jīng)少宜少服,經(jīng)多宜停服。④該方加減可治療HZ的各階段,只需根據(jù)痛之輕重調(diào)整藥味和藥量。⑤有基礎(chǔ)病患者,可在該方基礎(chǔ)上加藥兼治。⑥該方方大量重,由于個(gè)體差異,仍需因人因癥,由輕到重施量。因該研究樣本量偏小,故還需進(jìn)一步總結(jié)完善,以便為該病患者減少痛苦貢獻(xiàn)微薄之力。