黃麗君 余天泰 鐘文亮

肝為將軍之官,主疏泄,藏血;心為君主之官,主血脈,藏神,二者之間關(guān)系密切,有“人病心痛,不治心而偏治肝”之論。余天泰教授是全國第一批優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,全國名老中醫(yī),第四批、第五批、第六批全國老中醫(yī)藥專家學術(shù)繼承工作指導老師,從事中醫(yī)臨床40多年,積累了豐富的中醫(yī)臨床經(jīng)驗,尤其對經(jīng)方的運用有獨到的見解,并取得較好臨床效果。師歷代名醫(yī)之法而中西匯通,在心病的診治方面頗有造詣。筆者有幸跟診于側(cè),現(xiàn)將余天泰教授治療從中醫(yī)的“肝”論治心病的經(jīng)驗介紹如下。

1 理論依據(jù)

心系疾病,其病位在心,但涉及脾、肝、腎等諸臟。《素問·玉機真藏論》[1]云:“肝受氣于心,傳之于脾,氣舍于腎,至肺而死”,說明肝與心相互影響。余師認為心悸的病機雖變化多端,然總不離四臟,尤其是與肝密切聯(lián)系。《薛氏醫(yī)案》亦有“凡心臟得病,必先調(diào)其肝”之說[2]。因此,臨床上論治心病時,余師倡導“從肝論治”,理論依據(jù)如下。

1.1 陽臟主動心為神之居、血之主、脈之宗;其華在面,在體合脈,在竅為舌,在液為汗,在志為喜。心為陽中之太陽。肝為風木之臟,主升主動,體陰而用陽,性喜條達而惡抑郁;其在華為爪,在體合筋,在竅為目,在液為淚,在志為怒。兩者在五臟中均屬陽臟,以動為主。

1.2 木火相生《素問·陰陽應(yīng)象大論》[1]云:“東方生風,風生木,木生酸,酸生肝,肝生筋,筋生心”,說明了肝與心相生的生理關(guān)系。肝五行屬木,為五臟之首,心在五行屬火,而肝為心之母,正常情況下肝木可濟心火;清朝陳士鐸《石室秘錄》[3]云:“譬如人病心痛,不治心而偏治肝……肝屬木,包絡(luò)屬火,肝木生心火,治其肝木之寒,則心火有養(yǎng),而包絡(luò)之寒邪自散。況肝木之氣既溫,生心之余,必能來生包絡(luò),故不必救包絡(luò),而必先救肝。肝木得寒,則澀而不舒,散肝中之邪,即所以散包絡(luò)之邪也”,說明若肝木虛損,則可累及子;肝木邪勝,則可乘其子,引起心不足或有余之證,二者相互滋生,相互制約。

1.3 精神情志精神情志變化太過,超出肝臟可控范圍,就會引起人體內(nèi)在平衡失調(diào),導致肝失疏泄、氣機逆亂,從而影響心。正如《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]所云:“心者,五臟六腑之大主也,精神之所舍也”“肝者,將軍之官,謀慮出焉”,心主藏神,有利于肝主疏泄,調(diào)暢情志;肝主疏泄,肝疏泄有序,氣機通暢,則肝氣條達,心神自安,有利于心神內(nèi)收。若情志不遂,氣機失常,氣機郁結(jié),氣滯血瘀,心脈失養(yǎng)或痹阻,則發(fā)為心病。

1.4 血液運行心主行血,使肝有所藏;肝主藏血,調(diào)節(jié)血量。心血通過肝氣的疏泄才能流通順利,濡養(yǎng)全身;肝臟得到心血滋養(yǎng),則肝陰充足,肝陽才能不亢。心與肝相互協(xié)調(diào),使血液正常運行于脈中。正如《血證論》[4]云:“以肝屬木,木氣沖和調(diào)達,不致遏郁,則血脈通暢”。若情志不遂氣機郁滯,則肝失其條達之性,肝氣有余,肝血不足,母不生子心脈空虛,血運失常,則不能養(yǎng)心。《薛氏醫(yī)案》[2]曰:“肝氣通心氣和,肝氣滯則心氣乏”。若肝血虧虛,則心失所養(yǎng),心血亦虧虛,故臨床上常見肝血不足者出現(xiàn)頭暈?zāi)垦５雀窝摰谋憩F(xiàn)外,多兼有驚悸、失眠多夢等心病臨床癥候;心血虧虛,則肝血也會受影響,故癥見心血虛者出現(xiàn)心痛、面色蒼白等心血虛的表現(xiàn)外,多兼有頭暈?zāi)垦５雀尾∨R床證候。

1.5 經(jīng)脈相連《靈樞·經(jīng)別》[1]云:“足少陽之正,繞髀入毛際,合于厥陰,別者入季脅之間,循胸里屬膽,散之上肝,貫心”,闡述了足少陽膽經(jīng)經(jīng)別循行中匯合于足厥陰肝經(jīng),其分支循胸脅入里,隸屬膽腑,散行于肝并向上貫穿心系,可見心肝兩經(jīng)在經(jīng)脈循行上聯(lián)系密切,故從經(jīng)絡(luò)上說肝與心通。

綜上,余師認為肝可通過經(jīng)絡(luò)、氣血、五行、七情等多種因素影響心,從而發(fā)病,結(jié)合古近代醫(yī)家們治法及自身臨床經(jīng)驗,謂“心之疾可責之于肝”,認為“從肝論治”是治療心病的重要原則。

2 病因病機

中醫(yī)心病是指心系病證,涵蓋眩暈、心悸、胸痹、心痛、心衰等。心病的發(fā)生多因稟賦不足、外感邪氣、食飲失制、情志異常等因素。從肝論治心病角度分析,其主要病機是肝失疏泄。情志不遂,肝失疏泄,氣機阻滯,易致氣郁、氣滯?！皻鉃檠畮洝?心血的運行賴氣的推動、溫煦,氣行不利,血行不暢,心脈失養(yǎng)或痹阻,則發(fā)為心病。其病機主要從以下幾方面說明。

2.1 肝郁氣滯 瘀阻心脈唐容川《血證論》[4]曰:“水為血之倡,氣行則水行,水行則血行”。若肝之氣機不暢,氣機郁結(jié),血行不暢,“血不利則為水”(《金匱要略·水氣病脈證并治》)[5],化生水飲,痹阻心脈;《難經(jīng)·二十四難》曰:“脈不通則血不流”,血不流則瘀血化生,痹阻心脈,故肝郁氣滯、瘀阻心脈,臨床上可見胸悶、胸痛等癥狀。

2.2 肝郁化火 痰熱擾心心屬火,肝屬木,心肝之間為母子關(guān)系。母病及子,若郁怒憂思傷肝,肝失疏泄,肝氣郁結(jié),郁而化火,灼津凝痰,痰火擾心,故肝郁化火,痰熱擾心,可致胸悶、失眠、煩躁。

2.3 肝郁血虛 心失所養(yǎng)《薛氏醫(yī)案》[2]曰:“肝氣通心氣和,肝氣滯則心氣乏”,若情志不遂,氣機郁滯,則肝失其條達之性,肝氣有余,肝血不足,母不生子,心脈空虛,血運失常,則不能養(yǎng)心,故肝郁血虛,心失所養(yǎng),可致胸悶、眩暈。

2.4 肝郁血滯 心脈痹阻《醫(yī)碥·肝臟論》曰:“肝者,凝血之本”,肝失疏泄,則肝郁血滯,脈道不利,心絡(luò)為瘀血滯澀,痹阻不通,故肝郁血滯,心脈痹阻,可致胸痹心痛、胸悶。

2.5 肝不藏血 陰虧陽亢 心神失養(yǎng)肝藏血,體陰而用陽,如肝不藏血,陰虧陽亢,則日久后心陰損傷,心神失養(yǎng),亦可見心悸、煩躁。若肝疏泄功能不及,往往是因肝經(jīng)受寒,或大怒傷肝,肝氣運行不暢,或肝陽氣虛損,直接影響中焦的運化功能,故“三焦不瀉,津液不化,水谷并行腸胃中,別于回腸,留于下焦,不得滲膀胱,則下焦脹,水溢則為水腫”(《靈樞·五癃津液別》)[1]。

3 驗案舉隅

3.1 不寐張某,女,52歲。2022年5月10日就診。反復(fù)失眠2年,夜寐輕淺易驚,醒后不易繼續(xù)入睡,曾自行口服褪黑素等藥品,但未見好轉(zhuǎn),常伴心情煩悶、心慌、胸悶、口苦、咽干、大便不暢,小便調(diào)。舌質(zhì)紅,苔黃膩,脈弦。中醫(yī)診斷:不寐;辨證為肝火郁結(jié)、痰熱擾心。治宜疏肝解郁、清化痰熱。方用疏肝解郁合溫膽湯加減,組方如下:柴胡15 g,郁金10 g,白芍15 g,黃連5 g,法半夏9 g,陳皮10 g,茯苓10 g,甘草5 g,竹茹10 g,枳殼12 g,石菖蒲10 g,白扁豆9 g,首烏藤9 g。服藥3劑后不寐改善。效不更方,續(xù)服7劑,并囑患者清淡飲食、調(diào)暢情志。

按語:本案患者由于長時間失眠,引起肝氣郁滯、心情煩悶,肝郁乘脾,脾失健運,聚濕成痰,痰氣互結(jié),郁久化熱,痰熱上擾心神,則發(fā)為虛煩不眠、心慌等癥狀。肝失疏泄致膽胃失和,胃氣上逆則口苦、咽干。舌紅苔黃膩、脈弦為痰熱內(nèi)擾之象。余師用柴胡疏肝散合溫膽湯疏肝解郁、清化熱痰,加石菖蒲、郁金、首烏藤舒郁安神。惡心、口苦、驚恐、咽不利、脈弦或滑等病癥是溫膽湯適用的典型癥狀,凡有上述病癥都可以大膽采用,并非一定諸癥悉具。不寐之痰熱擾心證在臨床療法上應(yīng)注重以下幾點:首先,疏肝解郁?，F(xiàn)代人多情志不暢,肝郁氣滯,加上疾病在身又加劇了肝郁,因而應(yīng)該注意疏泄肝火,調(diào)暢情志。其次,理氣清熱化痰。氣滯則津液不布,聚濕生痰,再加上人們膳食不節(jié)制,暴飲暴食,或嗜食肥甘而致宿食滯留,脾胃損傷,釀生痰熱,故當以行氣治痰為要。再次,勞逸有度。勞累乏力太過則傷脾,過逸不動亦致脾虛氣弱,而運化失健則氣血生化乏源,無法上承于心而致心神失養(yǎng),所以一定要勞逸適當,以防因心脾不足而加劇病情發(fā)展。最后,臨證時應(yīng)依據(jù)病情的輕重選用藥物。輕者可以加川楝子、郁金疏肝調(diào)暢氣機,首烏藤、酸棗仁養(yǎng)血安神;重者則可用生磁石、珍珠母重鎮(zhèn)安神。

3.2 心悸黃某某,男,59歲。2022年2月26日就診。心悸、胸悶1月余。緣于1月余前無明顯誘因出現(xiàn)心悸、胸悶,活動后加重,偶有兩肋脅脹痛,常太息后緩解,曾就近醫(yī)院行心電圖、心臟彩超未見異常。今為求中醫(yī)系統(tǒng)診療,特來求診?？滔?心悸、胸悶,活動后加重,口干、口苦,納呆,惡心欲吐,舌尖紅苔薄白,脈弦。中醫(yī)診斷:心悸;辨證為肝郁氣滯、心神不寧。治宜疏肝行氣、安神定悸。方用柴胡疏肝散加減,徂方如下:柴胡9 g,白芍12 g,枳實9 g,香附12 g,川芎9 g,龍骨(先煎)20 g,牡蠣(先煎)20 g,葛根20 g,懷牛膝12 g,茯神15 g,黃芪15 g。服藥7劑后諸癥皆緩,但患者訴偶有心慌,氣短,周身疼痛,眠差,身困乏力,舌尖紅苔薄白,脈弦數(shù)。結(jié)合舌脈,四診合參,仍辨為肝郁氣滯證,故在原方的基礎(chǔ)上加減:加大柴胡、白芍用量至15 g,并去龍骨、牡蠣等質(zhì)重之品,加紫蘇梗9 g增強疏肝理氣之效;去川芎改丹參,用量不變,可活血祛瘀、通經(jīng)止痛,并能清心除煩;周身疼痛,予去懷牛膝,加山楂9 g行氣散瘀,亦能消食健胃,并加大黃芪用量至20 g補氣以通絡(luò)。服藥7劑后,諸癥悉緩,守上方調(diào)治月余以鞏固療效,諸癥皆消,未再復(fù)發(fā)。

按語:本案患者心悸月余,于就近醫(yī)院行心電圖、心臟彩超未見異常,伴有兩肋脅脹痛,常太息后緩解,余師認為此人雖是心悸,但其根本病位不在于心而在肝。肝主疏泄,肝的疏泄最根本體現(xiàn)在于調(diào)暢全身氣機,肝疏泄功能正常,則心臟跳動和緩自如節(jié)律有常,肝失疏泄,肝郁氣結(jié)則心跳失常,發(fā)為心悸;肝失疏泄,肝郁氣滯,脈絡(luò)不利,故見胸悶;氣郁化火,肝火上炎,故致口干、口苦;肝氣不舒,橫逆犯脾,脾失健運,故見納呆;胃氣失和,胃氣上逆,故惡心欲吐。舌尖紅苔薄白、脈弦為肝郁氣滯之象,結(jié)合舌脈,四診合參,本案屬肝郁氣滯證。余師治以疏肝行氣之法,方以柴胡疏肝散加減。肝郁得疏,氣滯得行而心悸止。

3.3 眩暈患者,男,70歲。于2022年12月15日初診?；颊吒哐獕翰∈?0余年,近期血壓波動明顯,癥見眩暈,頭目脹痛,耳鳴,腰腿酸痛,口干舌燥,心悸失眠,煩躁易怒,大便干燥,舌質(zhì)紅少苔或薄黃苔,脈弦細數(shù)。血壓:165/76 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa);心率:75 次/分,律齊。心電圖:竇性心律;左室肥大;ST-T 改變。顱腦MRI:腦萎縮,雙側(cè)放射冠區(qū)多發(fā)腔梗。中醫(yī)診斷:眩暈;辨證為肝腎陰虛、肝陽上亢。治宜滋養(yǎng)肝腎、平肝潛陽。方用六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減,組方如下:熟地黃15 g,山藥30 g,山萸肉15 g,茯苓15 g,澤瀉10 g,牡丹皮10 g,天麻 15 g,鉤藤 9 g,龜甲15 g,川牛膝15 g,夏枯草15 g,杜仲15 g,石決明15 g,天冬15 g,赭石15 g,龍膽草15 g,甘草3 g。服藥7 劑后癥狀明顯減輕,血壓較前下降,波動在135/70 mm Hg,但仍時覺眩暈,頭目脹痛,心悸失眠,煩躁易怒。守原方7劑以資鞏固。

按語:《黃帝內(nèi)經(jīng)》[1]曰:“諸風掉眩,皆屬于肝”。本案患者病史較長,年過七旬,肝腎陰虛,陰不制陽,肝陽上亢,發(fā)為眩暈、甚見天旋地轉(zhuǎn),又平素性情急躁,肝失條達,氣郁化火,肝陽偏亢,上擾清竅,亦發(fā)為眩暈。肝陽上亢,故見頭目脹痛;肝火擾及心神,神魂失守,故心悸失眠,肝火上擾,故見煩躁易怒;肝火煎熬津液,津液不足無以上承于口,故口干舌燥,津液不足無以下潤大腸,故大便干燥;患者年逾七旬,腎精不足,無以滋養(yǎng)于耳,故見耳鳴;腎精不足,腰為腎之府,腰府失養(yǎng),故見腰腿酸痛;舌質(zhì)紅少苔或見薄黃苔,脈弦細數(shù)為肝腎陰虛,肝陽上亢之征,余師以六味地黃丸合天麻鉤藤飲加減,治以滋養(yǎng)肝腎、滋水涵木、平肝潛陽,待肝陽平潛后再逐漸轉(zhuǎn)為補肝腎長期調(diào)理。此慢性病虛實夾雜,當虛實同治。

3.4 胸痹宋某,女,50歲。2022年7月5日就診。2個月前因與家人爭吵后出現(xiàn)胸悶、胸痛,呈針刺樣疼痛,于當?shù)蒯t(yī)院查肌鈣未見異常,心電圖示竇性心律;ST-T段改變。今特求診,刻下:胸悶、胸痛,針刺樣疼痛,失眠多夢,喜嘆氣,煩躁易怒,口干苦,納呆,二便調(diào),舌淡紅,苔薄白,脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷:胸痹;辨證為肝郁化火、瘀阻心脈。治宜疏肝瀉火、活血化瘀。方用丹梔逍遙散加減,組方如下:牡丹皮15 g,炒梔子15 g,當歸10 g,白芍10 g,北柴胡10 g,茯苓15 g,黃芪20 g,葛根20 g,雞血藤20 g,炒酸棗仁15 g,甘草3 g。服藥14劑后胸悶、痛明顯減輕,續(xù)服14劑,諸癥皆消。

按語:據(jù)患者臨床表現(xiàn),本案歸屬于“胸痹心痛”范疇。本案患者因情志不暢而出現(xiàn)肝氣郁結(jié),氣滯則血運行不暢,日久化瘀,瘀阻血脈,不通則痛,發(fā)為胸痹,故見胸悶、胸痛;加之患者年近五旬,臟腑功能漸虧,氣虛無力行血,瘀血內(nèi)停更甚,痛亦更甚,癥見痛如針刺樣;肝氣郁結(jié),日久化火,上擾心神,心神不寧,故見失眠多夢;肝火上炎于口,故見口干苦;情志不遂,肝失疏泄,故喜嘆氣、煩躁易怒;結(jié)合舌脈,證屬肝郁化火,瘀阻心脈之證;余師治以疏肝瀉火,活血化瘀;方投丹梔逍遙散加減。方中柴胡疏肝解郁,引藥入肝,亦可散郁結(jié)之熱;白芍養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,當歸養(yǎng)血和血,茯苓健脾祛濕,黃芪益氣行血,氣旺則血行;葛根升津舒經(jīng),行氣活血,正如《本草經(jīng)解》[6]言:“諸痹皆起于氣血不流通,葛根辛甘和散,氣血活,諸痹自愈也”;雞血藤養(yǎng)血活血,為“生血、和血、補血、破血”之要藥,使血暢而痛自消;炒酸棗仁養(yǎng)心安神,以助睡眠。諸藥合用,肝舒熱泄,血瘀散去,胸痹除之。二診患者藥后證緩,胸悶胸痛大為減輕,藥已中的,效不更方。

4 結(jié)語

《薛氏醫(yī)案》[2]云:“凡心臟得病,必先調(diào)其肝腎之臟……此心病先求于肝,清其源也”,說明心病雖然病位在心,但五臟相關(guān),尤其與肝關(guān)系密切。所以臨床上心病的治療,除了辨證論治、病證結(jié)合之外,還應(yīng)該重視心肝同治,即心病可從肝論治,臨床常獲良效。