馮雅敏 鄭彩華

潰瘍性結(jié)腸炎(Ulcerativecolitis,UC)是消化科最常見的難治疾病之一。郭光業(yè)教授是全國優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才,河北省首屆名中醫(yī),河北省名中醫(yī)傳承工作室項目專家。郭師從事臨床數(shù)年,治療消化系統(tǒng)疾病,尤其是對UC、慢性萎縮性胃炎、功能性消化不良、胃十二指腸潰瘍等有著豐富的臨床經(jīng)驗。郭師根據(jù)此病的病因病機(jī),自擬潰結(jié)爽口服方治療此病,臨床療效甚佳。筆者有幸跟師學(xué)習(xí),收獲頗多,現(xiàn)將潰結(jié)爽治療UC的臨床經(jīng)驗總結(jié)如下。

1 病因病機(jī)

UC是一種不明原因的慢性非特異性腸道炎癥性疾病,主要累及結(jié)、直腸黏膜層及黏膜下層,病變呈連續(xù)性、彌漫性,以腹痛、腹瀉、里急后重、黏液膿血便等腸道癥狀為主要臨床表現(xiàn)[1]。該疾病多發(fā)于青壯年,且病程時間長、病情復(fù)雜、難以痊愈、反復(fù)發(fā)作。隨著人們生活水平的提高,該病的發(fā)病率逐年增加。UC的發(fā)病機(jī)制可能與環(huán)境、感染、免疫、遺傳等有關(guān)。西醫(yī)常以5-氨基水楊酸、糖皮質(zhì)激素、免疫抑制劑為主要治療藥物,其短期療效尚可,但長期使用不良反應(yīng)較多,且病情易反復(fù)[2],臨床療效不佳。近年來,中醫(yī)藥治療UC在緩解癥狀、降低復(fù)發(fā)率等方面取得不錯效果,已經(jīng)成為此病的主要治療方法。

中醫(yī)學(xué)中無UC病名的記載,根據(jù)其臨床表現(xiàn)可歸屬于“腸澼、泄瀉、便血、久痢”范疇。《景岳全書》曰:“泄瀉之本,無不由于脾胃”。指出UC發(fā)病根本在脾胃。中醫(yī)認(rèn)為UC的病因與外感時邪、情志內(nèi)傷、飲食不節(jié)(潔)、素體脾胃不足等有關(guān),基本病機(jī)為本虛標(biāo)實,脾胃虛弱為本,濕熱蘊結(jié)、痰濕停滯、瘀血阻滯為標(biāo)。

2 治療方法

2.1 基本方郭師認(rèn)為UC的病機(jī)是以脾胃虛弱、肝脾失調(diào)為本,脾胃的升降功能失調(diào),脾虛生濕,易生濕熱內(nèi)邪,病久成寒熱錯雜,而濕熱血瘀為標(biāo),以調(diào)和肝脾、活血化瘀、清熱化濕為治療原則。結(jié)合臨床經(jīng)驗,以《傷寒雜病論》的烏梅丸為底方加減而成自擬潰結(jié)爽,基礎(chǔ)方如下:黃芪15 g,干姜6 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g,當(dāng)歸10 g,白芍15 g,黃連6 g,黃柏6 g,苦參10 g,地榆15 g,阿膠6 g,茯苓10 g,烏梅6 g,柴胡6 g,金銀花15 g,延胡索10 g,木香6 g,焦山楂10 g,炒谷芽10 g,炒麥芽15 g。方中用白術(shù)、黃芪、茯苓、炙甘草健脾益氣,脾氣健運,運化水濕功能正常,泄瀉自除;干姜溫補(bǔ)脾陽,以協(xié)助脾健運之功,緩解里急后重;干姜、黃芪一溫一補(bǔ),共助脾氣漸增;黃連、黃柏、苦參、地榆清熱燥濕、涼血解毒,祛除腸道濕熱;柴胡、白芍、延胡索、木香、焦山楂、行氣消積止痛,以疏肝理氣,緩解疼痛;焦山楂取其活血化瘀之意,與延胡索共用;阿膠取其止血之意,與白芍、當(dāng)歸合用,助其養(yǎng)血柔肝,緩急止痛,使得肝臟的精血充養(yǎng),氣機(jī)通暢,“行血則便膿自愈”;烏梅澀腸止瀉,緩解久痢之癥;炒谷芽、炒麥芽、焦山楂以防服用苦寒藥物傷及脾胃。

2.2 加減用藥脾胃氣虛加黨參10 g,山藥15 g,白扁豆10 g;脾腎陽虛加肉豆蔻3 g,五味子6 g,吳茱萸3 g,補(bǔ)骨脂10 g;濕邪偏重加豆蔻6 g,薏苡仁15 g,蒼術(shù)10 g,厚樸10 g;熱毒擾心加連翹10 g,赤芍6 g,牡丹皮10 g;里急后重加大黃炭3 g。

2.3 藥理研究有研究表明,烏梅可以修復(fù)受損胃腸黏膜和改善炎癥環(huán)境,烏梅提取物和烏梅水提醇沉物均能延緩腹瀉期,減少稀便次數(shù)[3];禹勇軍[4]報道金銀花的有效成分為有機(jī)酸類化合物、三萜皂類化合物、黃酮類化合物、無機(jī)元素類化合物及揮發(fā)油。其藥效主要表現(xiàn)在抗炎、抗病毒、解熱、抗菌、利膽、止血等方面。趙崧等[5]研究表明,地榆可顯著降低IL-1β水平,升高IL-10水平,且明顯下調(diào)NF-κB蛋白活性,治療小鼠UC效果顯著;黃柏中有效成分為小檗堿、小檗紅堿等,其中尤以小檗堿對腸道組織作用最為明顯,可促進(jìn)潰瘍愈合、保護(hù)黏膜屏障、抑制炎癥反應(yīng)、維持菌群平衡,增強(qiáng)腸管張力與蠕動幅度[6]。王悅等[7]研究表明,苦參能抗菌、緩解炎癥反應(yīng)、抑制腫瘤細(xì)胞的繁殖、調(diào)控十二指腸及大腸腸道內(nèi)菌群數(shù)量。徐萌[8]發(fā)現(xiàn)復(fù)方苦參湯(苦參、甘草、地榆炭、三七、白及)可降低DSS誘導(dǎo)的結(jié)腸炎小鼠炎性因子(IL-1β、TNF-α)、磷酸化NF-κB p65的表達(dá),抑制Th17細(xì)胞的分化,增加Treg細(xì)胞的分化。

2.4 臨床研究王璇[9]通過對寒熱錯雜型UC的研究,發(fā)現(xiàn)潰結(jié)爽能夠緩解患者腹痛腹瀉、黏液膿血便等臨床癥狀,促進(jìn)腸黏膜的恢復(fù);李晶[10]研究表明,潰結(jié)爽可以降低大鼠CRP含量,升高IL-10含量,改善UC臨床癥狀,改善腸黏膜的病變情況;鄭彩華等[11]研究表明,口服潰結(jié)爽方與美沙拉嗪片相比,臨床癥狀改善更明顯,患者生活質(zhì)量提升顯著,復(fù)發(fā)率低且不良反應(yīng)少。總體來講,自擬方潰結(jié)爽能夠更好地減輕患者腹痛、腹瀉、黏液膿血便等臨床癥狀。

3 典型醫(yī)案

沈某,男,41歲。2022年10月15日初診。主訴:反復(fù)腹痛伴黏液膿血便10余年,乏力伴發(fā)熱半個月。現(xiàn)病史:患者10余年前飲食不慎后出現(xiàn)腹痛腹瀉,痛時即瀉,伴黏液膿血便,日行5～6次,開始未予重視,后癥狀經(jīng)常反復(fù),且逐漸加重,查腸鏡提示:潰瘍性結(jié)腸炎,結(jié)腸息肉?？诜兴幖肮嗄c治療后癥狀減輕,但病情易反復(fù),后間斷口服藥物美沙拉嗪腸溶片控制病情。1年前于石家莊市中醫(yī)院治療,入院后查胃鏡:慢性淺表性胃炎;腸鏡:潰瘍性結(jié)腸炎、直腸炎伴假性息肉形成,其中腸鏡檢查示:鏡下可見直腸管、降結(jié)腸管腔略狹窄,進(jìn)鏡有阻力,進(jìn)鏡達(dá)降結(jié)腸,結(jié)腸及直腸可見黏膜彌漫性充血糜爛及淺潰瘍,可見膿性分泌物附著,給予抗炎、營養(yǎng)支持、抗感染等治療后癥狀好轉(zhuǎn)出院。半個月前無明顯誘因出現(xiàn)乏力不適,易疲倦,食欲減退,納差,無胸悶氣短,仍時有腹部隱痛,大便日行6～7次,為黏液膿血便,間斷午后及夜間低熱,體溫最高可達(dá)37.8 ℃,白天體溫自行恢復(fù),無身冷寒戰(zhàn),無咳嗽,無周身疼痛,當(dāng)時未予重視及診治,后來癥狀持續(xù)不緩解,遂至石家莊市中醫(yī)院就診,刻下癥:腹部隱痛,痛時即瀉,黏液膿血便,以膿血為主,日行6～7次,瀉后痛減,乏力,易疲倦,低熱,多于午后及夜間出現(xiàn),口干,食欲減退,納差,寐差,小便可。舌淡胖,舌少略黃,脈滑數(shù)。查體:貧血貌,雙肺呼吸音清,未聞及干濕性啰音,律齊,各瓣膜聽診區(qū)未聞及病理性雜音,左下腹輕壓痛,無反跳痛及肌緊張,腸鳴音活躍,雙下肢無水腫。輔助檢查:心電圖:正常心電圖。血常規(guī):紅細(xì)胞3.51×1012/L、血紅蛋白 65 g/L、紅細(xì)胞壓積22.9%、平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度284 g/L、血小板590×109/L;紅細(xì)胞沉降率測定:19 mm/h;肝功能:谷丙轉(zhuǎn)氨酶(ALT)12.5 U/L、總蛋白60.7 g/L、白蛋白37 g/L;腎功能:血清尿素3.03 mmol/L、尿酸175.3 μmol/L;鈣離子測定2.08 mmol/L;大便隱血試驗:陽性、大便常規(guī):紅細(xì)胞(++++),顏色紅色,白細(xì)胞(++++),膿細(xì)胞(+++);貧血三項:血清鐵蛋白1.83 ng/ml、血清葉酸2.24 ng/ml;余檢查未見異常。肝膽脾胰:胃壁局部略增厚,建議充盈后復(fù)查或進(jìn)一步檢查。腸系膜區(qū)多發(fā)小淋巴結(jié)影,請結(jié)合臨床。胸部CT:縱膈淋巴結(jié)增大。中醫(yī)診斷:痢疾(寒熱錯雜證)。西醫(yī)診斷:潰瘍性結(jié)腸炎(慢性持續(xù)型,全結(jié)腸,活動期,重度);胃炎;貧血。西醫(yī)治療以抗炎、調(diào)整腸道菌群等對癥治療。中醫(yī)采用溫中補(bǔ)虛,清熱化濕為大法,處方:當(dāng)歸10 g,白芍10 g,柴胡3 g,茯苓15 g,白術(shù)10 g,炙甘草6 g,黃連片10 g,黃柏6 g,苦參10 g,地榆15 g,防風(fēng)10 g,黨參10 g,黃芪10 g,干姜6 g,延胡索10 g,木香6 g,焦山楂10 g。3劑,水煎服,早晚溫服。二診:患者腹部隱痛減輕,仍膿血便,日行4～5次,未發(fā)熱,乏力減輕,大便隱血陽性,便常規(guī):紅細(xì)胞(+++),顏色紅色,白細(xì)胞(+++),膿細(xì)胞(++);大便中未檢測出志賀菌、沙門菌。調(diào)整處方:原方加阿膠9 g,金銀花10 g。給予中藥灌腸方:白及20 g,地榆20 g,黃柏20 g,苦參10 g,三七粉3 g。西醫(yī)治療方案不變。服用上方5劑后,復(fù)查血常規(guī):紅細(xì)胞3.65×1012/L,血紅蛋白 83 g/L,紅細(xì)胞壓積28.3%,平均紅細(xì)胞血紅蛋白濃度294 g/L,血小板567×109/L。大便隱血陰性?；颊吒雇捶αp輕,大便不成形,日行1～2次,無膿血,納增,小便可。囑其患者出院后繼續(xù)口服藥物美沙拉嗪腸溶片,2片/次,2次/d,復(fù)方嗜酸乳桿菌片,2片/次,3次/d,半月后復(fù)查血常規(guī)、大便常規(guī),半年后復(fù)查腸鏡。后隨訪患者調(diào)整飲食,癥狀未再加重,因特殊原因未查腸鏡。

按語:患者痢疾日久,寒熱錯雜,久病體虛,脾胃運化失司,濕熱積滯內(nèi)戀,大腸傳導(dǎo)失司,遷延而成久痢;濕熱蘊結(jié)腸道,脂膜血絡(luò)受傷可見腹瀉,大便伴有膿血便;正氣虛弱,脾陽不振固見畏寒怕冷;病久傷陽,虛寒內(nèi)生,寒熱錯雜;氣機(jī)不暢,腑氣不通,閉塞滯下,可見腹部隱痛。方中加用防風(fēng)祛風(fēng)寒,與地榆共起止血作用;延胡索、木香、柴胡、白芍疏肝理氣;阿膠養(yǎng)血止血,方中阿膠、當(dāng)歸亦有補(bǔ)血之效;金銀花清熱止痢,諸藥結(jié)合,共奏清熱祛濕之效。

4 總結(jié)

綜上醫(yī)案所述,郭師治療UC善于從脾胃出發(fā),本病的病位在腸腑,與脾胃有關(guān)?！侗怡o心書》中記載:“凡人多食生冷,濕熱傷其脾胃,致成痢疾”。飲食不潔,平素好食肥甘厚膩之物,易生濕熱,濕熱內(nèi)蘊,傷及脾胃,脾失健運;情志不暢時,肝氣犯胃,運化失常,飲食難消;脾胃運化失職,氣機(jī)升降失調(diào),大腸功能失司,久而成痢疾。郭師注重健脾益氣和胃,脾氣健運,腸腑濕熱自除。