李 垚 許 珂 劉亞蘭 錢彥艷 周 鑫 李美瑾 羅明麗 廖冠宇△

非酒精性脂肪性肝病(Non-alcoholic fatty liver disease,NAFLD)是指除酒精和其他明確的肝損害外因素所致,以彌漫性肝細(xì)胞大泡性脂肪變性為主要特征的臨床病理綜合征,包括非酒精性單純性脂肪肝(Non-alcoholic simple fatty liver,NAFL)以及由其演變的非酒精性脂肪性肝炎 (Non-alcoholic steatohepatitis,NASH)、脂肪性肝纖維化和肝硬化[1]。非酒精性脂肪性肝病是現(xiàn)代醫(yī)學(xué)病名,中醫(yī)古代文獻(xiàn)中并無記載,但根據(jù)其發(fā)病特點(diǎn)和臨床表現(xiàn),可歸屬中醫(yī)學(xué)“脅痛、脹滿、積聚、肝癖”范疇[2]。一些關(guān)于該病的證候?qū)W研究觀察到,其癥狀以倦怠乏力、脘悶、納差、便溏等為主,證候也多以濕邪困阻證為主[3,4]。其病因病機(jī),多為素體肥胖,飲食肥甘厚味,勞倦失宜,損傷脾胃,導(dǎo)致脾胃失于運(yùn)化,濕濁內(nèi)生,或為痰濕,或日久釀生濕熱,濕滯于內(nèi),阻滯氣血,甚則出現(xiàn)氣滯血瘀,整個病機(jī)演變非常復(fù)雜和多樣化。云南戴氏經(jīng)方醫(yī)學(xué)流派為云南省自清末以來最重要的流派之一,已歷百年,該流派“經(jīng)時結(jié)合”,重脾胃,思想開放,提倡包容,借鑒古今,學(xué)以致用,古為今用,繼承發(fā)明。戴氏流派在診療脾胃病方面,非常推崇李東垣和黃元御的思想,認(rèn)為東垣獨(dú)辟脾胃病一門,而黃元御為古來論“中氣”最全者。筆者在長期對NAFLD患者的觀察和診療中,發(fā)現(xiàn)整合運(yùn)用李東垣和黃元御的醫(yī)學(xué)思想來指導(dǎo)對NAFLD的治療,有著令人滿意的療效,分析探討如下。

1 理論源流

李東垣為易水學(xué)派的主要代表醫(yī)家,師承于易水學(xué)派的開山宗師張元素,在重視臟腑辨證的基礎(chǔ)上,結(jié)合《黃帝內(nèi)經(jīng)》《難經(jīng)》探討了脾胃與疾病的關(guān)系,結(jié)合其臨床實踐總結(jié),提出“內(nèi)傷脾胃,百病由生”的觀點(diǎn),開創(chuàng)了脾胃病學(xué)。他強(qiáng)調(diào)脾胃清濁升降在維持生理機(jī)能方面的重要作用,重視清陽之脾氣在疾病的病機(jī)和治療中的重要性。在治療上,運(yùn)用甘溫之劑治療虛損及不足之證,繼承易老藥性“風(fēng)升生”的理論[5],并運(yùn)用于升發(fā)脾氣上,使“風(fēng)藥”的臨床運(yùn)用上升到一定高度。黃元御以中氣升降闡述疾病,以陽衰土濕,水寒木郁論述病機(jī),治療以補(bǔ)火燥土,瀉水達(dá)木為大法,貴陽賤陰,反對苦寒滋膩。

上述兩位醫(yī)家的所處年代間隔較遠(yuǎn),東垣所在的易水學(xué)派持臟腑辨證,用藥講究臟腑歸經(jīng)、四氣五味,以及“引經(jīng)報使”和“風(fēng)藥”。而黃元御為清代尊經(jīng)醫(yī)家,尊經(jīng)派的特點(diǎn)是崇古,以仲景及六經(jīng)為宗,藥法也以仲景和《神農(nóng)本草經(jīng)》為正朔,斥責(zé)易水學(xué)派中的藥物運(yùn)用屬“亂《本經(jīng)》之旨”,思想較為偏激。但是,將這兩位醫(yī)家的脾胃理論和中氣思想進(jìn)行有機(jī)整合,是中醫(yī)臨床診療的有益嘗試。

隨著現(xiàn)代社會民眾生活水平的普遍提高,飲食、工作節(jié)奏和環(huán)境的改變對人的健康產(chǎn)生了很大的影響。飲食不節(jié),饑飽失度,易傷脾胃,導(dǎo)致脾胃納運(yùn)失調(diào),致使脾胃虛弱或脾胃不和;過逸少動,厚味肥甘,辛辣煎炸,高糖飲料,西式快餐等飲食物的攝入,損傷脾胃,致使脾胃運(yùn)化失健,濕濁內(nèi)生。濕為陰邪,脾為太陰濕土,同氣相招,故而濕濁之氣極易困脾,更傷脾胃。脾主升清,胃主降濁,脾以升為健,胃以降為和。脾胃為濕濁困阻,清氣不升,濁陰不降,升降失司,中氣反作,滯于中焦,造成脾虛濕困,是該病的根本病機(jī),故見倦怠乏力、胃脘痞悶、納差;清氣不升可見便溏;“清陽實四肢”,脾虛又為濕困,脾即不主四肢,可見四肢無力、懶動,舌苔膩,脈滑。脾為太陰濕土,濕為本氣母氣,胃為陽明燥土,得燥金余氣為子氣,子氣之燥不敵母氣之濕,加之“陽明劂陰不從標(biāo)本,從乎中也”,濕為陰邪,易傷陽氣,故中焦?jié)駶嶂∪站枚鄰臐窕秃?。厥陰肝?主疏泄,以暢達(dá)為性,如己土脾氣不升,戊土胃氣不降,中氣升降反作,亦可導(dǎo)致木氣不能疏達(dá),郁而賊土,加重脾胃的損傷;木胎君火,與膽互為表里,膽藏相火,如木郁日久而化火,致使少陽相火不能降于癸水而浮于中焦,和濕濁之氣成為濕熱,使病情出現(xiàn)變化,產(chǎn)生變證,可見脅肋脹滿或痛,口干口苦,甚或黃疸。筆者認(rèn)為,肝失疏泄在此病中,為中氣升降失司后的一個病理環(huán)節(jié),屬次要的,并非主因。

2 臨床證治

臨床上,NAFLD患者常見癥狀主要有倦怠乏力,四肢無力,頭暈,不耐疲勞,脘悶,便溏,可有畏寒肢冷,或口干口苦,煩躁,尿黃,舌苔黃。部分患者可能沒有癥狀,僅見舌苔薄膩,脈滑。綜合癥狀分析,該病病位仍以中焦為主,脾胃虛弱為本,濕濁氣滯為標(biāo),有偏寒化或熱化的不同。

辨證論治上,筆者在總結(jié)臨床觀察和證治療效的評價后認(rèn)為,以李東垣升陽益氣結(jié)合黃元御燥土達(dá)木的方法治療該病,可以使患者較快減輕癥狀,改善精神狀態(tài)。常根據(jù)四診所得進(jìn)行辨證。

2.1 濕濁內(nèi)蘊(yùn)這類患者癥狀輕微或者沒有癥狀,僅可見苔膩,脈滑,精神狀態(tài)好,飲食及二便均正常,睡眠無障礙。僅在體檢時超聲波發(fā)現(xiàn)“中度或重度脂肪肝”,可有肝功能的輕度異常。雖然這類患者沒有太多癥狀可辨,但可根據(jù)肝臟中過多的脂質(zhì)導(dǎo)致脾胃運(yùn)化失司所致濕邪內(nèi)蘊(yùn),進(jìn)行辨治。治以利濕化濁。寒熱均無偏盛的情況下,筆者常用三白湯(白術(shù)15 g,白芍15 g,茯苓30 g)加味治療,酌加木香6 g,紫蘇梗10 g,陳皮6 g等以芳香之氣以利濕化濁;“風(fēng)性勝濕”,稍佐防風(fēng)5 g,升麻5 g,柴胡6 g等,升清勝濕。苔厚膩加厚樸10 g,藿香9 g,麩炒蒼術(shù)12 g,豆蔻6 g,薏苡仁30 g芳化燥濕;苔黃加竹茹10 g清膽化濕。

2.2 脾虛濕困患者臨床可見倦怠乏力,脘悶腹脹,食欲不振,惡心,口淡,便溏,頭暈,頭痛,四肢乏力,不耐疲勞,可有口干或苦,或有畏寒,四末欠溫等癥狀,舌淡或淡紅,苔薄膩或厚膩,或黃膩,脈細(xì)滑或弦滑。治以益氣健脾燥濕。寒熱無偏盛的情況下常以七味白術(shù)散(黨參20 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,葛根12 g,藿香6 g,木香6 g,甘草6 g)加味,可加防風(fēng)6 g,升麻6 g,柴胡6 g以升陽勝濕;濕盛,舌胖苔水滑,可加澤瀉15 g,豬苓12 g淡滲利濕;食后腹脹加焦山楂30 g,炒麥芽15 g,炒稻芽15 g健脾助運(yùn);乏力肢軟加黃芪30 g;便溏加山藥30 g補(bǔ)脾止瀉;畏寒肢冷加干姜15 g溫中;或用理中湯(黨參25 g,干姜15 g,麩炒白術(shù)15 g,炙甘草6 g)加味,亦可以黃元御“黃芽湯”(黨參20 g,干姜12 g,茯苓30 g,炙甘草9 g);食欲不振加砂仁(后下)6 g溫中開胃;惡風(fēng),加黑順片(先煎)15～60 g散寒、補(bǔ)火生土;腹脹加烏藥10 g,紫蘇梗10 g散寒理氣;口干口苦、頭痛、煩躁、眠差,苔黃者,酌加竹茹10 g,炒黃芩10 g,蘆根30 g以清膽利濕、瀉肝疏木。

3 典型醫(yī)案

案1:鄭某某,女性,51歲。因“乏力5年余”來診?；颊邚氖聡蠊芾砉ぷ?10年前體檢,經(jīng)彩色超聲多普勒檢查提示:肝臟脂肪性改變,近5年來,每年體檢均診斷:肝臟脂肪性改變(中-重度),三酰甘油和膽固醇均顯著升高,經(jīng)降脂治療1年余,血脂檢測值在參考值上限,肝功能檢測值在參考值范圍內(nèi),但彩色多普勒仍然提示肝臟脂肪性改變?yōu)橹?重度,有明顯的乏力、便溏,飲食正常,無明顯肝區(qū)不適,伴活動后頭昏、口干,易疲勞;舌淡紅,苔薄白膩,脈細(xì)滑。中醫(yī)診斷:濕阻病,證屬:脾虛濕困,治以:健脾疏木、利濕升清;方用:七味白術(shù)散加味,方藥:黨參25 g,麩炒白術(shù)15 g,茯苓30 g,炮姜12 g,葛根12 g,升麻6 g,廣藿香9 g,木香6 g,防風(fēng)5 g,炒杭白芍12 g,紅景天15 g,炙甘草6 g。水煎服,每日1劑,每周服藥5 d。以此方為基礎(chǔ)加減治療1個月后,乏力顯著減輕,大便成形,8個月后,單位組織體檢,省級三甲醫(yī)院彩色多普勒提示:肝臟脂肪性改變(輕度),血脂檢測值在參考值范圍內(nèi),患者一般情況好,無特殊異常不適感。

案2:汪某,男性,53歲。因“畏寒,乏力10余年”來診?；颊邽楣珓?wù)員,既往無飲酒史,有非酒精性脂肪性肝病病史10余年,于2020年單位組織體檢,經(jīng)彩色多普勒診斷:脂肪肝(中度),此后2次復(fù)查均提示:肝臟脂肪性改變(中度)?；颊叻αΑ⒁灼?煩躁,怕冷、惡風(fēng),便溏,飲食減少,舌質(zhì)淡胖,苔薄膩,脈沉細(xì)。中醫(yī)診斷:濕阻病,證屬:寒濕困脾;治以:培土瀉濕、補(bǔ)火升陽;方用:黃芽湯加味;方藥:黑順片(開水先煎4 h,煎透口嘗無麻味為度)45 g,黨參25 g,干姜15 g,茯苓30 g,澤瀉15 g,麩炒白術(shù)18 g,升麻6 g,獨(dú)活6 g,紅景天15 g,炙甘草12 g。水煎服,熱服,每日1劑,每周服藥5 d,忌生冷,避風(fēng)寒。以本方為基礎(chǔ),加減治療約半年后,2次于省級三甲醫(yī)院行彩色多普勒檢查均提示:肝臟脂肪性改變(輕度),患者乏力,怕冷等癥均不明顯,大便成形,精神較佳。

按語:非酒精性脂肪性肝病的辨治,須四診合參,不可一味地活血、祛濕、理氣、疏肝。案1在癥狀上有乏力、活動后頭昏、易疲勞、便溏等氣虛不足之癥,舌脈提示虛與濕之象,證屬:脾虛濕困,方用:七味白術(shù)散。其中四君子湯平補(bǔ)脾氣;廣藿香、木香芳香化濕,醒脾理氣而不耗氣;葛根、升麻、防風(fēng)皆輕用,“風(fēng)升生”之品,風(fēng)藥升清,升提脾氣,且風(fēng)性勝濕,亦可輔助化濕;炮姜苦溫,燥濕而助脾陽升發(fā);炒杭白芍苦瀉疏木;紅景天益氣且能改善細(xì)胞功能。諸藥并投益氣升清、健脾燥濕,脾氣旺則健運(yùn),濕氣化而氣暢,則脂肪沉積可漸消。案2在癥狀上有乏力、易疲勞、便溏等脾虛征象,又有怕冷、惡風(fēng)等陽虛表現(xiàn),舌脈為陽虛水濕之象,證屬:寒濕困脾,方用黃芽湯加味。其中黑順片補(bǔ)火燥濕;黨參、干姜、茯苓、麩炒白術(shù)益氣溫中、燥濕瀉水;紅景天益氣、改善肝細(xì)胞功能’升麻、獨(dú)活小劑量運(yùn)用可升清通陽。全方共奏培土瀉濕、補(bǔ)火升陽之效,陽旺陰散,則肝臟脂質(zhì)沉積亦可漸化。總之,非酒精性脂肪性肝病的辨治,當(dāng)仔細(xì)采集四診,合理分析病機(jī)、確定證候,經(jīng)恰當(dāng)?shù)那卜接盟?則療效可期。

4 注意事項

中醫(yī)藥治療NAFLD,在辨證正確、方藥合理的情況下,有著良好的療效。但仍然需要注意一些方面:肝臟,作為一個腺器官,有著代謝、解毒、分泌、免疫等多方面功能,生理和病理機(jī)制復(fù)雜,目前研究尚不明確。中藥治療NAFLD具有多靶點(diǎn)、多通道的特點(diǎn),對于改善癥狀和生活質(zhì)量,有一定的優(yōu)勢。但是,中藥成分復(fù)雜,在進(jìn)入人體后也需要經(jīng)肝臟代謝,其有效成分是藥物成分直接起效還是要在肝臟里代謝后的次產(chǎn)物起效,目前所知甚少,治療的機(jī)制目前也不明確,所以筆者認(rèn)為,處方用藥務(wù)必精專,藥味不宜太多,藥味多,其成分也多,會不會加重肝臟的負(fù)擔(dān)?目前的試驗研究也沒有設(shè)計嚴(yán)謹(jǐn)?shù)恼撟C進(jìn)行闡述,所以一定要認(rèn)真進(jìn)行四診采集,四診合參,在理法方藥的指導(dǎo)下以最少的藥物取得最大的獲益。

升陽瀉濕法和培土疏木法,是李東垣和黃元御的思想理論在診治NAFLD中的有機(jī)結(jié)合。李東垣在《內(nèi)外傷辨惑論》中說:“味之薄者,諸風(fēng)藥是也”,風(fēng)藥質(zhì)輕,性動而善行,風(fēng)藥可升提脾氣又能勝濕,配合甘溫益氣之品,可使補(bǔ)而不滯,使氣機(jī)流暢,又能使化濕藥功效倍增,用量宜小,5～6 g即可,防風(fēng)、柴胡、升麻、獨(dú)活、羌活、薄荷等藥物,可根據(jù)情況擇一二味配伍使用。中焦氣機(jī)為濕濁所困,日久亦可導(dǎo)致肝氣不暢而郁帶,反過來犯胃乘脾,加重中虛,使病情加重;或者患者長期熬夜,習(xí)慣冷飲空調(diào),饑飽失度,致使中焦脾胃從濕、從寒而化,后天脾胃虛寒日久可累及先天腎氣,導(dǎo)致脾腎陽虛;木生于水而長于土,今脾土濕而腎水寒,亦能導(dǎo)致肝寒氣郁,木郁賊土,加重中虛,中虛不能運(yùn)化,濕濁更盛,而寒濕益甚,導(dǎo)致病勢更為深重難愈。黃元御云:“風(fēng)木者,五臟之賊,百病之長”[6]。立足中氣,培土疏木,使脾胃健運(yùn)而濕濁不生,實土又可遠(yuǎn)木,使木氣暢達(dá),疏泄有度,不橫克脾胃,從而中氣升降有序,杜絕了虛者更虛要、實者更實。木氣郁而不暢,為其伴發(fā)的病機(jī)之一,臨床上可以沒有肝氣不舒的癥狀,病情輕淺時,直接以理脾胃、化濕濁治療,濕濁化,脾胃健運(yùn)則木氣自舒,但是患者癥狀明顯、病情較重的時候,尚需于方藥里適當(dāng)配伍制香附、杭白芍、炒柴胡等疏達(dá)肝木之品;如偏于寒者,肝寒氣郁,則配伍烏藥、桂枝或者吳茱萸等藥物以溫肝疏木;如偏于熱者,則加入龍膽草、郁金及赤芍等以清瀉肝膽。

綜上所述,在NAFLD的治療中,以升陽化濕、培土疏木為治法,可較快減輕癥狀,改善患者的精神狀態(tài)和社會功能,也能夠截斷病機(jī),防止傳變,從而獲益更大。在該病治療時應(yīng)該加強(qiáng)宣教,生活和飲食習(xí)慣等均應(yīng)符合個體體質(zhì)或狀態(tài)。今后的工作應(yīng)該優(yōu)化治法方藥,設(shè)計研究觀察,對相關(guān)血清學(xué)和肝臟影像學(xué)等方面進(jìn)行觀察,進(jìn)一步明確其療效機(jī)制和優(yōu)化治療。