余春梅 蓋曉麗 王德強(qiáng)

《黃帝內(nèi)針》[1](以下簡稱《內(nèi)針》)是一門具備完整理論體系的特殊針法,其特殊性主要在:①理論構(gòu)建于陰陽理論、三才(三焦)理論和同氣相求原則;②是取穴部位在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下;③取穴定位重視揣穴;④針刺每穴必導(dǎo)引。對(duì)于《內(nèi)針》初學(xué)者來說,最大的困惑莫過于《內(nèi)針》的取穴部位在四肢肘膝關(guān)節(jié)以下,為何能治療全身各處的疾病?《內(nèi)針》原書中提到療效:“因?qū)⑷雇瑲庵▌t發(fā)揮到極致,而絲毫不損”[1],但對(duì)于取穴部位限制到肘膝關(guān)節(jié)以下是否以及如何對(duì)治療效果起到積極作用并未作確切的闡釋。既往研究鮮有針對(duì)其取穴部位的論述,本文試從目前更為確切的標(biāo)本根結(jié)理論來論述《內(nèi)針》取穴部位的優(yōu)效性,達(dá)到心中明理而療效更佳的目的,與同道互參。

1 《內(nèi)針》取穴部位的概述

1.1 《內(nèi)針》原書的規(guī)范《內(nèi)針》用針禁忌有3條,其中第1條便是“肘膝以上及整個(gè)軀干、頭部禁針”(急救例外)[1],書中多次提到,要求學(xué)子務(wù)必牢記,其原因主要是安全和方便兩方面因素[1]。

安全是《內(nèi)針》將取穴部位鎖定在肘膝關(guān)節(jié)以下的主要因素?！秲?nèi)針》傳講人楊真海以“誓愿普救含靈之苦”發(fā)心,試圖探索出天下人皆能學(xué)習(xí)、使用的針法,此種針法必須具備易學(xué)、易用、難忘且安全的特點(diǎn),才能有廣傳天下的基礎(chǔ),于是將本門針法在原有傳承法脈和大量臨床實(shí)踐基礎(chǔ)上進(jìn)行調(diào)整和嘗試。將取穴部位鎖定在肘膝關(guān)節(jié)以下,從而“筑起安全層面的大堤”[1]。方便是《內(nèi)針》得天獨(dú)厚的優(yōu)勢(shì)。肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴不僅易于暴露,而且能保護(hù)患者隱私,易于被人接受。

1.2 原書以外的思考古代哲學(xué)將世界概括為天、地、人,即三才,“人以天地之氣生,四時(shí)之法成”,人體亦含藏著完整的天地人,三才取象比類到三焦,即上焦應(yīng)天,中焦應(yīng)人,下焦應(yīng)地。三才理論具象化地應(yīng)用于針刺選穴,形成了《內(nèi)針》關(guān)鍵的理論構(gòu)建。因此,根據(jù)三才理論和同氣相求原則選穴治療疾病,應(yīng)當(dāng)適用于全身腧穴,為何《內(nèi)針》只取肘膝關(guān)節(jié)以下腧穴,便能獲得猶如“拔刺”“雪污”“解結(jié)”的治療效果?

僅僅是方便和安全的因素,不足以使令人輕易放棄可能更準(zhǔn)確、更高效的局部取穴法,但顯然,《內(nèi)針》的治療效果并沒有因?yàn)槿⊙ú课坏南拗贫蛘劭踇2-7],《內(nèi)針》不僅是在針灸的優(yōu)勢(shì)病種上顯現(xiàn)了良好的治療效果,還在其他各科疾病治療上有良好的效果[8]。同時(shí),《內(nèi)針》取肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴,并將“左病右治,右病左治”作為不可違背的治療總則,很好地避免了“頭痛醫(yī)頭,腳痛醫(yī)腳”的局部取穴弊端,是中醫(yī)陰陽平衡、整體觀念的應(yīng)用模范。《內(nèi)針》的理論精華在于“從陰引陽,從陽引陰”、三才、同氣相求的理論構(gòu)建。因此,即便《內(nèi)針》限定取穴部位的初心不在于提高療效,臨床大夫依然能夠大膽付諸實(shí)踐,并從現(xiàn)有更為確切的針灸學(xué)理論中把握其理論依據(jù)。

2 標(biāo)本根結(jié)理論的概述

2.1 標(biāo)本理論標(biāo)本理論在《黃帝內(nèi)經(jīng)》中至少有兩種提法,《素問·標(biāo)本病傳》載:“病有標(biāo)本,刺有逆從”,此標(biāo)本指根據(jù)病變主次先后、邪正盛衰、病因與癥狀等的相互關(guān)系而作出先后緩急的不同治療[9],與本文所述人體經(jīng)絡(luò)之氣分布狀況的標(biāo)本區(qū)分。經(jīng)絡(luò)之“標(biāo)、本”始見于《靈樞·衛(wèi)氣》,其《說文解字》解釋:“木之杪末為標(biāo),木下為本”,以樹木之標(biāo)本類比人體上下的經(jīng)氣關(guān)系,標(biāo)引申為上部,與人體頭面、胸背的位置相應(yīng),本引申為下部,與人體四肢下端相應(yīng)。經(jīng)絡(luò)學(xué)說的標(biāo)本理論主要反映十二經(jīng)脈之經(jīng)氣在四肢與軀干、上部與下部分布的相互關(guān)系[10],強(qiáng)調(diào)了人體經(jīng)氣在四肢部的集中和在頭面、軀干的擴(kuò)散。

2.2 根結(jié)理論“根、結(jié)”始見于《靈樞·根結(jié)》,張志聰《靈樞集注》云:“根者,經(jīng)氣相合而始生;結(jié)者,經(jīng)氣相將而歸結(jié)”,其中“根”指根本、開始,在四肢末端井穴;“結(jié)”指終結(jié)、歸結(jié),在頭、胸、腹部,根、結(jié)分別為經(jīng)氣起始、歸結(jié)之所。根結(jié)理論主要反映十二經(jīng)脈經(jīng)氣起始處和歸結(jié)處[10],強(qiáng)調(diào)了人體經(jīng)氣在下部出發(fā)和在上部終結(jié)的兩極關(guān)系。

由于標(biāo)本和根結(jié)大體內(nèi)涵的方向一致,即標(biāo)本和根結(jié)都強(qiáng)調(diào)四肢與頭面軀干的緊密聯(lián)系,都強(qiáng)調(diào)十二經(jīng)脈的經(jīng)氣由四肢向軀干呈向心性循行的規(guī)律[11],二者常并稱“標(biāo)本根結(jié)”而結(jié)合使用?！鹅`樞·衛(wèi)氣》載“能知六經(jīng)標(biāo)本者,可以無惑于天下”。《標(biāo)幽賦》云:“更窮四根三結(jié),依標(biāo)本刺而無不痊”。張從正云:“凡醫(yī)必明經(jīng)絡(luò)根結(jié)始終”。馬蒔曰:“用針者,若不知穴之根結(jié),則五臟六腑關(guān)折樞敗”。以上均說明掌握標(biāo)本根結(jié)理論對(duì)認(rèn)識(shí)和指導(dǎo)治療疾病具有重要意義,強(qiáng)調(diào)了經(jīng)絡(luò)的標(biāo)本理論在針灸學(xué)理論構(gòu)建中舉足輕重的地位[12]。

3 標(biāo)本根結(jié)理論與《內(nèi)針》取穴部位理論相關(guān)性

3.1 特定穴與標(biāo)本根結(jié)理論特定穴指十四經(jīng)中具有特殊治療作用,并按特定稱號(hào)歸類的腧穴[10]。肘膝關(guān)節(jié)以下?lián)碛斜姸嗵囟ㄑ?由于特定穴有其特殊主治作用,在臨床上應(yīng)用特定穴往往能收到一穴多用、事半功倍的效果,許多《內(nèi)針》學(xué)子亦會(huì)用到特定穴的特殊主治作用,例如章潔珊等[13]治療急性腰扭傷左側(cè)腰部牽扯痛,涉及足太陽經(jīng)、督脈、帶脈,取右側(cè)后溪、足臨泣附近壓痛點(diǎn)針刺,以后溪通督脈經(jīng)氣、足臨泣通帶脈經(jīng)氣之意而調(diào)暢督脈、帶脈氣血;并以后溪、足臨泣為本經(jīng)輸穴,治療氣機(jī)不通、氣血痹阻所致的疼痛。

3.1.1 五輸穴理論源流與標(biāo)本根結(jié)理論《靈樞·九針十二原》最早記載五輸穴名稱,曰:“經(jīng)脈十二,絡(luò)脈十五,凡二十七氣,以上下,所出為井,所溜為滎,所注為輸,所行為經(jīng),所入為合,二十七氣所行,皆在五輸也”?！鹅`樞·九針十二原》將十二經(jīng)脈和十五絡(luò)脈的經(jīng)絡(luò)之氣運(yùn)行分布規(guī)律比喻成河流由源頭向遠(yuǎn)處流行的規(guī)律,由四肢末端向軀干流動(dòng),由淺小漸深大,這與標(biāo)本根結(jié)理論所描述的經(jīng)脈之氣運(yùn)行規(guī)律相一致。

《黃帝內(nèi)經(jīng)》非一時(shí)一人之作,其中記載了另一種與標(biāo)本根結(jié)理論截然不同的經(jīng)脈運(yùn)行體系,如《靈樞·逆順肥瘦》所載:“手之三陰,從臟走手;手之三陽,從手走頭;足之三陽,從頭走足;足之三陰,從足走腹”?！鹅`樞·經(jīng)脈》詳細(xì)描述了十二經(jīng)脈由肺手太陰之脈從胸走手,到連接大腸手陽明之脈從手走頭,最后回到肺手太陰之脈,如此如環(huán)無端的運(yùn)行規(guī)律?！鹅`樞·營氣》曰:“營氣之道……終而復(fù)始,是謂天地之紀(jì)……故氣從太陰出,注手陽明,上行注足陽明,下行至跗上,注大指間,與太陰合”。此十二經(jīng)脈如環(huán)無端的循行流注規(guī)律與營氣的運(yùn)行規(guī)律相一致。

由此可知,十二經(jīng)脈的2種循行規(guī)律大致分別與標(biāo)本根結(jié)理論和營衛(wèi)理論一脈相承。2種經(jīng)脈循行規(guī)律同時(shí)存在,但由于前者記載不詳,未能形成一個(gè)完整的體系而為后世所忽視[14],標(biāo)本根結(jié)理論應(yīng)當(dāng)被放到一個(gè)更加重要的位置上,被針灸學(xué)子挖掘探討。

3.1.2 原穴的分布與標(biāo)本理論原穴是臟腑原氣經(jīng)過和留止的特殊部位[10],大多分布在腕、踝關(guān)節(jié)附近?！峨y經(jīng)·八難》云:“諸十二經(jīng)脈者皆系于生氣之原。所謂生氣之原者,謂十二經(jīng)之根本也,謂腎間動(dòng)氣也”。提出原氣為十二經(jīng)之根本?！峨y經(jīng)·六十六難》又云:“三焦者,原氣之別使也。主通行三氣,經(jīng)歷于五臟六腑,原者,三焦之尊號(hào)也,故所止輒為原。五臟六腑之有病者皆取其原也”。說明原氣即“腎間動(dòng)氣”,從“腎間”發(fā)出,通過三焦運(yùn)行于五臟六腑、十二經(jīng)脈之中,于四肢原穴處“止輒”。

《靈樞·衛(wèi)氣》詳細(xì)描述了手足三陰三陽經(jīng)的“本”穴所在,其中手三陰、足三陰、足太陽、手太陽的“本”穴均在腕、踝附近,足少陽、足陽明、手少陽的“本”穴在手足部,手陽明在“肘至上臂”。

根據(jù)《難經(jīng)》所述原氣為十二經(jīng)脈之根本,而原穴為十二經(jīng)脈原氣所止之處的理論與標(biāo)本根結(jié)以四肢為“本”的理論一致,且《內(nèi)針》治療總則四為陰陽倒換求,即將肩部、髖部等下焦病癥的取穴放在了腕踝部、手足部等上焦部位,因此腕踝部、手足部取穴的頻率最高,這與十二經(jīng)脈的“本”穴和原穴位置接近,為《內(nèi)針》取穴治療十二經(jīng)脈及臟腑疾病增添了更多的合理性。

3.1.3 特定穴小結(jié)人體的10種特定穴有5種位于肘膝關(guān)節(jié)以下,郄穴位于肘膝關(guān)節(jié)上下附近,八會(huì)穴和交會(huì)穴部分位于肘膝關(guān)節(jié)以下,這也佐證了肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴在人體的重要地位。同時(shí),特定穴也是從已有的針灸學(xué)基礎(chǔ)理論和臨床中探索中得來的,針灸學(xué)基礎(chǔ)理論之間應(yīng)該是互通的,往往是掌握了一個(gè)基本規(guī)律便可以一通百,中醫(yī)學(xué)理論的最終走向是一個(gè)圓形,各個(gè)相對(duì)獨(dú)立的理論之間應(yīng)是可以互參互用的,本文以目前更確切的經(jīng)絡(luò)標(biāo)本根結(jié)理論探析《內(nèi)針》的體系,亦是依據(jù)此邏輯。由此認(rèn)為,特定穴的分布范圍為《內(nèi)針》取肘膝部以下腧穴增加了可信度。

3.2 《內(nèi)針》的四肢三焦理論與標(biāo)本根結(jié)理論中醫(yī)的三焦概念內(nèi)涵豐富,臟腑名相的“三焦”、溫病的“三焦辨證”與《內(nèi)針》的“四肢三焦”不屬同一范疇,“四肢三焦”屬于部位三焦。就目前所掌握的文獻(xiàn)來看,“四肢三焦”是沿用了中國古代哲學(xué)中的“天地人”三才思想,即“天地人三才”對(duì)應(yīng)“上中下三焦”,四肢與軀干的部位三焦共同應(yīng)用于《內(nèi)針》辨證定位,形成了《內(nèi)針》獨(dú)特的“三焦同氣辨證”[15]。《素問·陰陽離合論》言:“陰陽者,數(shù)之可十,推之可百,數(shù)之可千,推之可萬”?！端貑枴そ饏T真言論》中“陰中有陽,陽中有陰”?！秲?nèi)針》的四肢三焦的理論依據(jù)為陰陽的無限可分性,由陰陽的無限可分性推演出三焦的無限可分性,從整體到局部處處皆可再分陰陽,處處皆可再分三焦,因此,四肢亦有三焦,手足亦有三焦。四肢三焦大的歸屬劃分為:腕、踝附近屬上焦,肘、膝附近屬中焦,肩、髖附近屬下焦。然而四肢三焦的上中下順序從何而來,為何能將靠近四肢末端的部位歸屬為上焦?對(duì)于這一問題原書中并未提及,而從標(biāo)本根結(jié)理論中尚能窺探一二。

《足臂十一脈灸經(jīng)》和《陰陽十一脈灸經(jīng)》記載的十一經(jīng)脈的循行,大多是起于四肢向軀干走行的?！饵S帝內(nèi)經(jīng)》中數(shù)次提到十二經(jīng)脈之氣由四肢向軀干的走行,如《素問·厥論》曰:“陽氣起于足五指之表,陰氣起于足五指之里”,其中五輸穴是脈氣從四肢末端向軀干深處、由分散到集中、由強(qiáng)變?nèi)醯牡湫蛻?yīng)用,標(biāo)本根結(jié)是與之相應(yīng)的基礎(chǔ)理論。因此,筆者猜測《內(nèi)針》的四肢三焦順序或與此有關(guān)。另外,四肢三焦的提出源自取象比類的思想,筆者認(rèn)為或可以四肢末端同整個(gè)軀體的上焦在“象”上的共同點(diǎn)來找到解釋。

3.3 治病求本的思想與標(biāo)本根結(jié)理論《素問·陰陽應(yīng)象大論》言“治病必求于本”,指治病必須深入到陰陽層面,把握住病變過程中各種矛盾的主次關(guān)系,治病求本是中醫(yī)辨證論治的必然結(jié)果,貫穿中醫(yī)治病的整個(gè)過程?！夺樉膶W(xué)》[10]以“治病求本”作為針灸治療原則之一,概括其概念為“治療疾病時(shí)抓住其發(fā)生的根本原因,采取針對(duì)性的治療”,與中醫(yī)基礎(chǔ)理論的“治病求本”基本內(nèi)涵相一致?！端貑枴の宄Ｕ笳摗吩?“氣反者,病在上,取之下”。明代張介賓解釋:“氣反者,本在此而標(biāo)在彼也”。張介賓所示“氣反”指病氣相反,即病氣相反的病證,需在辨其病標(biāo)和病本(此處為病傳之標(biāo)本)的基礎(chǔ)上,從病本治療,此時(shí)所治病本往往不在其病標(biāo)所在部位,需上病下取,下病上取,其內(nèi)核為治病求本,對(duì)“治病求本”原則做了具體描述。

經(jīng)絡(luò)的標(biāo)本根結(jié)理論對(duì)針灸學(xué)的“治病求本”原則有所發(fā)揮,即針刺選穴時(shí),可以考慮從經(jīng)絡(luò)的“根”和“本”來解決經(jīng)絡(luò)內(nèi)屬外連的疾病,以期獲得從源頭和根本治療疾病的效果?！秲?nèi)針》在肘膝關(guān)節(jié)以下取穴蘊(yùn)含著“治病求本”的智慧。

4 臨床驗(yàn)案

患者陜西安康人,男,50歲。2022年5月2日初診。主訴:右后側(cè)腰脅部疼痛半天?；颊甙胩烨坝谏狡滤さ购蟪霈F(xiàn)右后側(cè)腰脅部疼痛,刻下疼痛尚可忍受,仍背負(fù)重物行走,回家后疼痛加劇。查體:患者右背側(cè)第十一肋游離端內(nèi)側(cè)約2 cm處壓痛,咳嗽痛陽性,骨擦音不明顯,無皮膚損傷,無明顯高突、凹陷?？滔掳Y:右后側(cè)腰脅部疼痛進(jìn)行性加重,疼痛劇烈,難以轉(zhuǎn)側(cè)、起臥,站立或體位改變時(shí)疼痛加劇,動(dòng)則痛苦呻吟貌,行走受限,深呼吸時(shí)疼痛略有加重,無胸悶、氣短、咳嗽、惡心等癥狀,納可,寐差,舌淡暗苔薄白,脈弦緊。中醫(yī)診斷:脅痛(氣滯血瘀證),西醫(yī)診斷:肋骨骨折。囑患者平臥休息,禁劇烈咳嗽、用力大便、活動(dòng)等,受條件限制,無法以繃帶固定,且因患者不愿去醫(yī)院就診,遂以針刺止痛,取左側(cè)內(nèi)關(guān)、支溝、陽陵泉、蠡溝、足三里,普通毫針針刺得氣后留針45 min,患者疼痛明顯減輕,改變體位、行動(dòng)時(shí)痛苦呻吟貌消失。約12 h后,疼痛反復(fù),前穴再次針刺,收效如前,后由于假期返校無法繼續(xù)實(shí)施治療,囑患者繼續(xù)平臥休息,靜待骨折損傷愈合。5 d后隨訪,疼痛漸消,活動(dòng)如常。

按語:患者因摔傷致右后側(cè)腰脅部筋骨損傷,后負(fù)重行走加重?fù)p傷,致血瘀氣滯,經(jīng)絡(luò)不通,治宜活血化瘀,通絡(luò)止痛。損傷部位正在季脅處,《靈樞·經(jīng)脈》載:“膽足少陽之脈……循脅里……從缺盆下腋,循胸,過季脅”“肝足厥陰之脈……布脅肋”,根據(jù)《內(nèi)針》“六三二一”的取穴法則,經(jīng)絡(luò)辨證病在足少陽經(jīng)和足厥陰經(jīng),腰脅部屬于中焦范疇,故取下肢陽陵泉、蠡溝,手少陽經(jīng)與足少陽經(jīng)同名經(jīng)同氣,手厥陰經(jīng)與足厥陰經(jīng)同名經(jīng)同氣,同氣相求,故取上肢支溝、內(nèi)關(guān),疼痛部位在右側(cè),故取左側(cè)穴位。且患者平素氣虛脈弱,恐經(jīng)氣虛弱、不足以自調(diào),故取足三里以調(diào)補(bǔ)氣血,促進(jìn)經(jīng)絡(luò)之氣的充沛運(yùn)行。此外筆者認(rèn)為,患者筋骨損傷于局部,相較于局部取穴而言,在遠(yuǎn)離病灶局部的四肢取穴針刺避免了患處的“二次損傷”,從而減輕病變組織局部的壓力,同時(shí)在距離病變部位較遠(yuǎn)的四肢取穴有利于調(diào)動(dòng)更多的經(jīng)氣抵達(dá)病所,使經(jīng)絡(luò)疏通經(jīng)絡(luò)、調(diào)整陰陽的作用更強(qiáng)、更持久。

5 討論

《內(nèi)針》以四肢的三焦經(jīng)穴調(diào)節(jié)全身的三焦,將人體“陰陽自和”而病自愈的效果發(fā)揮到最大,這其中應(yīng)當(dāng)蘊(yùn)含著四肢經(jīng)絡(luò)腧穴與人體其他部位相比而更為特殊且重要的作用。人體的活動(dòng)主要由四肢關(guān)節(jié)和筋肉來完成,四肢承擔(dān)著人體最多的活動(dòng),相較于軀干更靈敏,針刺更易得氣。從標(biāo)本根結(jié)理論來講,十二經(jīng)脈的“根”和“本”在四肢,經(jīng)氣由四肢末端向軀干漸行漸深,逐漸擴(kuò)散,突出了四肢腧穴對(duì)頭面、軀干以及全身的重要作用,取四肢腧穴治療疾病,猶如澆灌大樹之根,取穴少而效良。

《內(nèi)針》將肘膝關(guān)節(jié)以上列為禁針區(qū),重視肘膝關(guān)節(jié)以下的腧穴對(duì)全身疾病的治療作用,這與標(biāo)本根結(jié)理論的思想不謀而合,從某種程度上講,標(biāo)本根結(jié)理論為《內(nèi)針》取四肢腧穴治療全身疾病提供了有力的理論依據(jù)。