賀 璇 郭 冰 李榮慧 鄭愛華

西醫(yī)認(rèn)為頭痛的發(fā)生與多種因素有關(guān),包括精神、遺傳、內(nèi)分泌及飲食等[1]。而老年性頭痛一般指發(fā)生于60歲以上老年人的長(zhǎng)期、慢性頭痛,以腦部供血不足導(dǎo)致的腦血管性頭痛最為常見[2]。并且老年人腦部動(dòng)脈等血管彈性降低,容易引起動(dòng)脈粥樣硬化,從而誘發(fā)卒中后頭痛。目前,西醫(yī)針對(duì)不同種頭痛分期而治,但多數(shù)西藥對(duì)于老年人而言有明顯的不良反應(yīng)[3]。中醫(yī)學(xué)根據(jù)疼痛部位將頭痛進(jìn)行劃分,認(rèn)為病機(jī)總屬“不通則痛、不榮則痛”。鄭愛華教授臨證中善于運(yùn)用經(jīng)絡(luò)辨證診治老年性頭痛,并針對(duì)不同分型總結(jié)出對(duì)應(yīng)的經(jīng)驗(yàn)方,取得了較為滿意的療效。筆者有幸侍診左右,現(xiàn)將其治療經(jīng)驗(yàn)總結(jié)如下。

1 經(jīng)絡(luò)辨證分型

十二經(jīng)脈在生理上與頭部關(guān)聯(lián)密切,如《黃帝內(nèi)經(jīng)》言:“諸陽之會(huì),皆在于面”“頭者,精明之府”,頭部為手、足三陽經(jīng)所會(huì)聚之處。雖大部分陰經(jīng)沒有直接循行于頭部,但可通過其相表里之經(jīng)別,對(duì)頭部進(jìn)行絡(luò)屬。又因十二經(jīng)絡(luò)屬臟腑,所以十二經(jīng)聯(lián)系五臟、六腑,使精血和清陽之氣上輸頭部。氣機(jī)失常是頭痛發(fā)病的常見病機(jī)。頭部所含五官、九竅,隨著年齡的增加皆可出現(xiàn)功能的衰退。正如《素問·上古天真論》所言:“四七,筋骨堅(jiān),發(fā)長(zhǎng)極,身體盛壯;五七,陽明脈衰,面始焦,發(fā)始?jí)?六七,三陽脈衰于上,面皆焦發(fā)始白”。隨著年齡的增長(zhǎng),人體之氣血津液等精微物質(zhì)化生乏源導(dǎo)致上奉不足,在上之經(jīng)脈失于充養(yǎng)或阻滯不通,皆可引發(fā)頭面部諸多部位功能的衰退。鄭教授在多年臨床中發(fā)現(xiàn),老年患者多為三陰經(jīng)、絡(luò)脈、足少陽膽經(jīng)經(jīng)氣不利或衰弱,從而導(dǎo)致的內(nèi)傷頭痛,因此,辨治中著重強(qiáng)調(diào)以上經(jīng)絡(luò)對(duì)頭痛的影響。

從循行部位講,《靈樞·經(jīng)脈》言肝經(jīng)“起于大趾叢毛之際……循喉嚨之后……連目系,上出額,與督脈會(huì)于巔;其支者,從目系下頰里,環(huán)唇內(nèi)”;腎經(jīng)“起于小趾之下……循喉嚨,挾舌本”;脾經(jīng)“起于大趾之端……挾咽,連舌本”,腎乃先天之本,所藏為精,脾乃后天之本,為氣血生化之源,肝主藏血,調(diào)節(jié)陰血之輸布,三陰經(jīng)或過巔頂,或絡(luò)舌系,通過經(jīng)氣將營養(yǎng)物質(zhì)輸送于頭部,發(fā)揮濡養(yǎng)作用;膽經(jīng)“足少陽之脈,起于目銳眥,上抵頭角,下耳后……其支者,從耳后入耳中,出走耳前,至目銳眥后”;少陽經(jīng)循行于頭部大部分位置,若少陽經(jīng)脈氣血逆亂,脈絡(luò)失和,不通則引起頭痛?！夺樈?jīng)指南》曰:“絡(luò)有一十五,有橫絡(luò)三百余,有絲絡(luò)一萬八千”?？梢娊j(luò)脈分布之廣泛。老年患者通常病久才來診治,導(dǎo)致久病入絡(luò),絡(luò)脈瘀阻,不通則頭痛。

從病理講,《靈樞·經(jīng)脈》言足少陽膽經(jīng)“是主骨所生病者,頭痛頷痛,目銳眥痛”;涌泉為足少陰腎經(jīng)重要腧穴之一,《千金翼方》言其主“頭痛顛顛然”。脾為氣血生化之源,脾經(jīng)則為輸布?xì)庋闹匾ǖ??！稘?jì)生方·頭痛論治》指出:“凡頭痛者,氣血俱虛”,《素問·通評(píng)虛實(shí)論》云:“頭痛耳鳴,九竅不利,腸胃之所生也”;脾經(jīng)不和則氣血輸布失常,頭部及諸竅失于濡養(yǎng)可發(fā)為頭痛、耳鳴諸癥。對(duì)于足厥陰肝經(jīng),《蘭室秘藏·頭痛門》曰:“厥陰頭項(xiàng)痛,或吐痰沫,厥冷,其脈浮緩”,寒邪侵襲凝滯肝經(jīng)?？梢l(fā)巔頂疼痛。對(duì)于絡(luò)脈,《備急千金要方·灸例》云:“三百六十五絡(luò),皆上歸于頭”。《臨證指南醫(yī)案》中則提到:“初則氣結(jié)在經(jīng),久則血傷入絡(luò)”。因此,無論是三陰經(jīng),還是膽經(jīng)、絡(luò)脈,其經(jīng)氣血精津液均可至于頭部,若這些經(jīng)絡(luò)出現(xiàn)病變,會(huì)影響其代謝物質(zhì)的生成,或生成淫邪阻滯經(jīng)絡(luò)導(dǎo)致氣機(jī)不利,從而無法營養(yǎng)頭目、腦竅等,導(dǎo)致頭部“不榮則痛”或“不通則痛”。

1.1 肝(膽)火上炎型張志聰有云:“膽氣升則十一臟腑之氣皆升”。肝膽屬木而應(yīng)春,肝為剛臟,其氣主升主動(dòng),若情志久郁或亢奮暴怒,均會(huì)引發(fā)肝火上炎,循肝經(jīng)上沖于頭,灼津傷液,腦府失于清養(yǎng),則會(huì)發(fā)生頭痛。正如《證治準(zhǔn)繩》所云:“怒氣傷肝及肝氣不順,上沖于腦,令人頭痛”。臨床上常表現(xiàn)為循經(jīng)痛,部位以偏頭痛、巔頂痛為主,性質(zhì)多脹痛、跳痛,并且老年患者因家中瑣事,常伴有急躁易怒,回答醫(yī)生問題時(shí)答非所問,兩目偶有紅赤,有些患者因肝火橫逆犯及脾胃,導(dǎo)致飲食不化,釀生郁熱,而出現(xiàn)口臭。老年患者因脈管變脆,皮肉薄拘,常為弦脈,若郁久化火還可兼小數(shù)。因湖南地區(qū)體質(zhì)偏向濕熱,大多數(shù)肝火上炎型患者舌苔偏向黃膩,但鄭愛華教授認(rèn)為,診治時(shí)還需問清楚是否為長(zhǎng)時(shí)間抽煙染苔所致,加以排除。

1.2 肝腎不足型《靈樞·經(jīng)脈》言:“腎足少陰之脈……其直者,從腎,上貫肝、膈”。因此,肝腎通過經(jīng)絡(luò)循行,功能可以互相溝通?！端仂`微蘊(yùn)·吐血解》曰:“腎水溫升,則化肝血”。肝腎在精血化生過程中亦存在協(xié)同互助的關(guān)系,肝藏血以助生精,涵養(yǎng)于腎,腎藏精化血又可藏于肝,同時(shí)腎精是肝血化生的重要物質(zhì)基礎(chǔ),肝血虧虛亦可影響腎精的化生,因此兩者需相互為用?！夺t(yī)宗金鑒》云:“傷損之證,血虛作痛”?！督饏T翼·頭痛統(tǒng)論》云:“腎虛頭痛者,腎陰不足,虛陽無附而上攻”。這說明了肝血、腎精不足,無以濡養(yǎng)清明之府,不榮則痛。而患者因年齡偏大,肝腎功能減退,精血化生不足,肝腎二經(jīng)失于充養(yǎng),循行不利進(jìn)而引發(fā)頭痛。臨床常表現(xiàn)為疼痛以陣發(fā)性的空痛、隱痛為主,患者多自感記憶力減退、健忘、失眠,面色因精血虧虛而萎黃不榮,腎精不足難以充養(yǎng)骨髓而致腰腿部酸軟、乏力,脈象多無力而沉,舌苔可厚膩或淡白。

1.3 絡(luò)脈瘀阻型經(jīng)脈如同樹之主干,而絡(luò)脈就像網(wǎng)絡(luò)一般,分布于身體各個(gè)部位,經(jīng)絡(luò)共同構(gòu)成了人體氣血運(yùn)行的通路?！夺t(yī)門法律·絡(luò)脈論》曰:“十二絡(luò)生一百八十系絡(luò),系絡(luò)生一百八十纏絡(luò),纏絡(luò)生三萬四千孫絡(luò)”。由此可見絡(luò)脈的復(fù)雜程度。在頭痛中,久病入絡(luò)也較為常見,且久病入絡(luò)的特點(diǎn)就是疼痛[4]。當(dāng)邪氣侵入腦中絡(luò)脈后,久積不去,使腦絡(luò)拘急不舒,影響氣血流行,氣機(jī)不利,日久則易形成瘀血內(nèi)停,所謂“久病必瘀閉”。老年患者常表現(xiàn)為頭部刺痛,發(fā)作無規(guī)律,瘀滯較重時(shí)面色晦暗,舌下絡(luò)脈迂曲,或舌質(zhì)有瘀斑瘀點(diǎn),脈象多沉,偶可兼澀,偶伴有胸悶、失眠等癥。

1.4 氣血不榮型氣血不榮型頭痛多責(zé)之于脾經(jīng)。脾為后天之本,中央土以灌四旁,若脾氣虛弱,則無力運(yùn)化水谷,氣血化生乏源,則機(jī)體失于濡養(yǎng),頭部五官、九竅功能難以正常得續(xù)。除此之外,腎精上濟(jì)于腦髓,亦需借助脾氣升發(fā)之力,脾氣一虛,腎精上奉無力,則腦竅失充加重頭痛。大多數(shù)老年患者機(jī)體本就氣血不足,稍有勞作,氣血難以續(xù)接上奉則引發(fā)頭痛。正如《證治準(zhǔn)繩·頭痛》云:“更有氣虛而痛者,遇勞則痛甚,其脈大”。而在湖南地區(qū),因濕氣較重,若老年人脾氣虧虛,又易受濕邪困阻。臨床表現(xiàn)為頭部隱痛或昏重,時(shí)隱時(shí)現(xiàn),面部不華,口唇淡白無血色,伴有四肢乏力、做事缺乏興趣、嗜睡等,脈細(xì)沉無力,舌淡,苔薄白或白膩。

2 診療特色

2.1 隨證加減針對(duì)肝(膽)火上炎型頭痛,鄭教授常根據(jù)火熱嚴(yán)重程度、患者體質(zhì)情況辨證選方。若火熱較盛,常出現(xiàn)劇烈偏頭痛,同時(shí)伴有情緒急躁、聲音洪亮、舌苔黃厚、脈弦實(shí)有力等癥,常用龍膽瀉肝湯加減清瀉肝火,方藥:龍膽10～15 g,梔子6 g,黃芩10 g,鹽澤瀉10 g,柴胡10 g,甘草10 g,生地黃10 g,當(dāng)歸6～10 g。當(dāng)歸需根據(jù)患者體質(zhì)調(diào)整用量,若患者大便正常,則用至6 g;大便秘結(jié)則用至10 g。若患者兼有痰熱,伴有咳吐黃痰等癥,常合用滌痰湯或者溫膽湯以清除痰熱,方藥:膽南星10 g,竹茹10 g,枳實(shí)10 g。若患者偏頭痛較輕微,并伴有火熱攻沖引發(fā)的頭暈,可用小柴胡湯加天麻、鉤藤,根據(jù)頭暈程度,天麻15～20 g,鉤藤20～40 g。針對(duì)肝腎不足型頭痛患者,鄭教授喜用補(bǔ)腎地黃湯或滋水清肝飲加減以滋補(bǔ)肝腎,方藥:熟地黃15 g,山萸肉20 g,山藥10 g,補(bǔ)骨脂10 g,黃精10 g,菟絲子10 g,白芍20～30 g,柴胡10 g。若腰膝酸軟則加用杜仲、桑寄生各10 g;若失眠則加用酸棗仁15～20 g;若口干,則加用玄參10 g。

針對(duì)絡(luò)脈瘀阻型頭痛患者,鄭教授喜用通竅活血湯合用三蟲散以活血化瘀、搜邪剔絡(luò),方藥:赤芍10 g,川芎15～30 g,桃仁6 g,紅花10 g,全蝎3 g,蜈蚣1條,僵蠶10 g。在一項(xiàng)臨床觀察中亦發(fā)現(xiàn),三蟲湯在治療瘀血頭痛的效果頗佳[5]。并且葉桂曾提出病邪日久,則“邪與氣血混成一所,汗吐下無能分其邪”,因?yàn)槔夏昊颊邭鈾C(jī)本就不利,因此氣滯血瘀于腦絡(luò),而形成絡(luò)脈瘀阻型頭痛,所以合用蟲類藥祛除絡(luò)脈之邪氣往往有良好效果。針對(duì)氣血不榮型頭痛患者,鄭教授常用參苓白術(shù)散合四物湯以補(bǔ)益氣血、燥濕健脾。方藥:人參10 g,白術(shù)10 g,白扁豆10 g,茯苓10～15 g,山藥10 g,蓮子心6 g,砂仁6 g,薏苡仁20～30 g,當(dāng)歸6 g,川芎10 g,熟地黃10 g,白芍10 g。在上述證型中還會(huì)合用芍藥甘草湯以及散偏湯緩急止痛,白芍常用至30 g以緩急止痛,此取芍藥甘草湯之方意;川芎亦常用至30 g,可使藥力上行腦竅,起到通絡(luò)止痛之效。

2.2 心理治療注重老年患者心理治療往往能提高患者的依從性及對(duì)醫(yī)生的信賴度。老年患者常常因缺少傾訴對(duì)象而心理有很強(qiáng)烈的孤獨(dú)感[6]。中醫(yī)講究情志療法,情志過激或持久不解,往往可超越人體自身的適應(yīng)和調(diào)節(jié)能力,導(dǎo)致臟腑精氣損傷、機(jī)能失調(diào),最終形成七情內(nèi)傷。多數(shù)老年患者因頭痛時(shí)間較長(zhǎng),情緒難以自控,再加上服用止痛片等西藥帶來的不良反應(yīng),患者常郁郁寡歡。因此,注重關(guān)心患者的生活情況,對(duì)患者進(jìn)行積極的心理引導(dǎo),安撫患者的負(fù)面情緒,往往能使患者重拾信心,積極配合治療。

3 典型醫(yī)案

黃某,男,59歲。2020年9月10日初診。主訴:頭暈頭痛2年余?；颊?年前因情緒激動(dòng)突發(fā)頭暈頭痛,視物旋轉(zhuǎn),無嘔吐、偏癱等癥狀,休息片刻后緩解,當(dāng)時(shí)未予重視,后間斷性頭部脹痛,遂于當(dāng)?shù)啬翅t(yī)院檢查,具體檢查結(jié)果不詳。醫(yī)生考慮為腔隙性腦梗死、高血壓病3級(jí)所致,遂予腦心通、施慧達(dá)等藥物?；颊咂綍r(shí)按時(shí)服用,癥狀雖有所減輕,但仍時(shí)有反復(fù)?；颊咚煊谠簝?nèi)神經(jīng)內(nèi)科門診尋求中醫(yī)進(jìn)一步治療?？淘\:患者頭痛頭暈,脹痛,不嘔,口干口苦,納寐可,二便調(diào)。舌質(zhì)淡紅,苔薄黃膩,脈沉弦。體格檢查:血壓130/65 mm Hg(1 mm Hg≈0.133 kPa)。既往有高血壓病3級(jí)、腔隙性腦梗死等病史。西醫(yī)診斷:腔隙性腦梗死,高血壓病3級(jí);中醫(yī)診斷:頭痛(肝火上炎證)。治以疏肝清熱燥痰,方以柴芩溫膽湯加減:柴胡10 g,黃芩10 g,枳實(shí)10 g,法半夏10 g,陳皮10 g,茯苓30 g,甘草10 g,白術(shù)10 g,天麻15 g,川芎15 g,丹參15 g,蒼術(shù)15 g,生姜3片,大棗10個(gè)。共14劑。每日1劑,水煎服,早晚溫服。并囑患者調(diào)暢情志,放松心情。

2020年9月24日二診:患者自訴服上藥后頭痛、頭暈較前明顯改善,現(xiàn)視物模糊,偶稍頭暈頭痛,無口干口苦,納眠可,二便可。舌質(zhì)淡紅,苔薄白膩,脈沉。體格檢查:血壓:140/75 mm Hg。前方加蒼術(shù)15 g。共21劑。每日1劑,水煎服,早晚溫服。

按語:患者因情緒刺激,誘發(fā)頭痛頭暈,系因肝氣受外界刺激擾動(dòng),疏泄失職,上攻頭部所致,并且患者現(xiàn)癥不僅有頭部脹痛,還可見口干口苦,《傷寒論》云:“少陽之為病,口苦,咽干,目眩也”“但見一證便是,不必悉具”,加上脈沉弦,苔薄黃,斷為肝火上炎型頭痛。除此之外,因患者偏食辣椒,又身處湖南,體內(nèi)痰熱亦重,因此最終選用柴芩溫膽湯以對(duì)治。方中柴胡、黃芩調(diào)暢肝氣、兼清肝火,溫膽湯以清利痰熱,天麻祛風(fēng)止暈,川芎、丹參活血止痛,蒼術(shù)、白術(shù)燥濕醒脾,使清陽可升,濁邪可降,并可防止肝火橫逆犯脾。全方合理搭配,并囑患者調(diào)暢情志,照顧患者心理因素。遂二診時(shí)患者頭痛頭暈明顯改善,考慮舌苔仍膩,加用蒼術(shù)15 g以增強(qiáng)燥濕之功。

4 結(jié)語

由于社會(huì)及家庭因素,老年性頭痛發(fā)病率逐年上升。因此鄭教授基于經(jīng)絡(luò)辨證理論,結(jié)合20余年臨床經(jīng)驗(yàn),認(rèn)為老年性頭痛多與足三陰經(jīng)、絡(luò)脈、足少陽膽經(jīng)有關(guān),并總結(jié)出了肝(膽)火上炎型、肝腎不足型、絡(luò)脈瘀阻型、氣血不榮型頭痛,針對(duì)不同的證型,隨證加減方藥,并關(guān)注患者的情志和心理因素,在診治患者時(shí)力求做到“耐心、關(guān)心、愛心”,囑咐患者調(diào)暢情志,常可取得良效,今加以總結(jié),以期服務(wù)于臨床。