陳雪琴 宋志強(qiáng)

陸軍軍醫(yī)大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚科,重慶,400038

TRM存在于皮膚等外周非淋巴組織中,是適應(yīng)性免疫應(yīng)答的第一道防線,具有在外周組織中長期存活和低遷移的兩大重要特點(diǎn)[1,2]。有證據(jù)表明,環(huán)境和遺傳因素會(huì)導(dǎo)致自身反應(yīng)性T細(xì)胞的異常激活,并促進(jìn)自身免疫的發(fā)生;其次Tregs與TRM和T效應(yīng)物的比例降低和/或Tregs在皮膚組織中的功能降低有助于自身免疫的發(fā)展;由于自身反應(yīng)性TRM的持續(xù)存在,可能在治療停止后導(dǎo)致疾病易復(fù)發(fā)[3,4]。異常活化的TRM細(xì)胞與慢性炎癥性皮膚病的復(fù)發(fā)密切相關(guān),包括銀屑病、白癜風(fēng)、特應(yīng)性皮炎、固定性藥疹、斑禿等。因此,本綜述將重點(diǎn)討論皮膚 TRM細(xì)胞在炎癥性皮膚病致病中的作用。

1 銀屑病

銀屑病是一種慢性復(fù)發(fā)性炎癥性皮膚病,目前阻斷TNF-α和IL-23/Th17相關(guān)途徑的生物制劑是治療銀屑病最有效的藥物[5],盡管生物制劑治療是有效的,但不同患者對(duì)治療的反應(yīng)存在差異;一旦停用藥物,皮損往往復(fù)發(fā),特別是原皮損部位[6]。因此,即使在皮損清除后,一些免疫活性細(xì)胞可能仍駐留在皮膚中。

有研究發(fā)現(xiàn),在使用MTX、NB-UVB、TNF-α抑制劑或 IL-12/23抑制劑對(duì)銀屑病有效治療后數(shù)月,原消退皮損區(qū)域表皮中仍存在具有分泌 IL-17 的CD4+TRM及分泌 IL-22的CD8+TRM細(xì)胞。Gallais Sérézal等[7]研究表明,銀屑病非皮損部位皮膚中也聚集了TRM細(xì)胞,并且微生物與遺傳易感性對(duì)角質(zhì)形成細(xì)胞的相互作用可能會(huì)塑造局部的TRM細(xì)胞池。因此,消退的銀屑病皮損、銀屑病非皮損部位皮膚均含有TRM細(xì)胞,CD4+TRM保留在真皮層,CD8+TRM和朗格漢斯細(xì)胞保留在表皮層,主要為CD8+IL17+TRM細(xì)胞和CD8+IFNγ+TRM細(xì)胞。雖然健康皮膚中也存在產(chǎn)生IL-17A的CD4+TRM,但表皮中產(chǎn)生IL-17A的CD8+TRM的聚集是銀屑病的特征之一[8,9]。在疾病復(fù)發(fā)時(shí),eLCs和TRM會(huì)產(chǎn)生促炎細(xì)胞因子IL-23、IL-17A和IL-22,誘導(dǎo)角質(zhì)細(xì)胞增生和疾病復(fù)發(fā)[8-10]。同時(shí)在銀屑病的非皮損部位皮膚中,TRM增加了IL-17A的產(chǎn)生;與產(chǎn)生IFN-γ的細(xì)胞相比,銀屑病非皮損皮膚中CD103+CD8+TRM產(chǎn)生的IL-17A潛能隨著病程的延長而增加[9]。

目前關(guān)于銀屑病治療對(duì)產(chǎn)生IL-17A的TRM細(xì)胞影響尚不清楚[11],產(chǎn)生IL-17A的TRM細(xì)胞相對(duì)減少可能有助于銀屑病病情的控制。紫外線照射會(huì)減少皮膚中產(chǎn)生IL-17A的TRM細(xì)胞。據(jù)報(bào)道,局部外用維生素D3衍生物和糖皮質(zhì)激素可減少皮損中產(chǎn)生IL-17A的TRM細(xì)胞。關(guān)于生物制劑治療銀屑病對(duì)于TRM細(xì)胞的影響仍有爭(zhēng)議,有研究顯示,司庫奇尤單抗治療阻斷IL-17A信號(hào)傳導(dǎo),減少了銀屑病皮膚中T細(xì)胞的浸潤;然而有少量的T細(xì)胞,包括TRM細(xì)胞,在治療24周后仍駐留在皮膚中[12]。另一項(xiàng)關(guān)于使用生物制劑治療的研究顯示,殘留的銀屑病皮損角質(zhì)形成細(xì)胞增殖減少,但治療后產(chǎn)生IL-17A的CD103+TRM細(xì)胞的百分比沒有明顯下降[13]。同樣,在已緩解的銀屑病皮損中,產(chǎn)生IL-17A的TRM細(xì)胞與CCR6和IL-23R表達(dá)持續(xù)存在[10]。在TNF-α抑制劑有效治療后,產(chǎn)生IL-17A的CD8+TRM細(xì)胞和產(chǎn)生IL-22的CD4+TRM細(xì)胞在銀屑病表皮中保留長達(dá)六年之久。與靶向IL-17A的生物制劑相比,靶向IL-23的生物制劑更能降低病變中的T細(xì)胞數(shù)量。研究發(fā)現(xiàn),司庫奇尤單抗治療銀屑病到第4周,Treg細(xì)胞減少,但CD8+TRM細(xì)胞增加。相反,古塞奇尤單抗降低了CD8+TRM細(xì)胞,Treg細(xì)胞增多[14]。

Tohyama等[15]研究發(fā)現(xiàn)通過靶向Bcl-3,可以阻斷銀屑病的CD4+和CD8+TRM疾病通路;但Bcl-3的表達(dá)促進(jìn)CD4+T細(xì)胞存活,并且是Th1、Th2和Th17細(xì)胞正常發(fā)育所必需的;雖然Bcl-3抑制劑作為潛在的腫瘤治療藥物已被廣泛研究,但其在銀屑病或其他皮膚病治療中的作用尚未被探索。阻斷由TRM細(xì)胞產(chǎn)生的銀屑病微環(huán)境已被證明在治療疾病方面是有效的,但如何直接靶向TRM細(xì)胞仍是一大難題,靶向TRM治療的風(fēng)險(xiǎn)尚不清楚,它可能導(dǎo)致皮膚對(duì)病原體的局部免疫記憶喪失,或可能影響其他組織固著免疫[16]。因此針對(duì)銀屑病功能障礙性TRM的特定治療靶點(diǎn),不包括其他TRM和皮膚固有免疫細(xì)胞,將是理想的靶向治療策略,仍有待更多研究。

2 白癜風(fēng)

白癜風(fēng)是一種自身免疫性色素脫失性皮膚病,由產(chǎn)生IFN-γ的CD8+T細(xì)胞異常攻擊自體黑素細(xì)胞,導(dǎo)致皮膚色素脫失。大約40%的白癜風(fēng)患者在停止治療后一年內(nèi)復(fù)發(fā)[17],通常在同一部位復(fù)發(fā),提示可能存在自身免疫記憶。

研究發(fā)現(xiàn),在活躍的白癜風(fēng)皮損周圍皮膚中含有一群CD8+CD69+TRM細(xì)胞,這些TRM細(xì)胞在皮膚中持續(xù)存在超過一年,并在表皮內(nèi)聚集,以CD103+和CD103-細(xì)胞為主。這些細(xì)胞具有中等的細(xì)胞毒性,分泌促炎細(xì)胞因子IFN-γ、TNF-α[18]。CD49在白癜風(fēng)皮膚的表皮和真皮CD8+TRM細(xì)胞中也有表達(dá);在IL-15存在下,表達(dá)該標(biāo)志物的細(xì)胞分泌IFN-γ、穿孔素和顆粒酶B[19]。這些分子對(duì)于誘導(dǎo)白癜風(fēng)患者黑素細(xì)胞的凋亡必不可少。通過分泌細(xì)胞因子和趨化因子,TRM細(xì)胞可能有直接細(xì)胞毒性作用或在其他效應(yīng)免疫細(xì)胞的募集中發(fā)揮作用。此外,TRM細(xì)胞還可能通過抑制對(duì)毛囊中干細(xì)胞再生至關(guān)重要的局部Treg細(xì)胞來阻止黑素細(xì)胞的補(bǔ)充[18]。

然而,僅有TRM細(xì)胞不足以維持白癜風(fēng)的病變,Riding等[20]在白癜風(fēng)患者血液中檢測(cè)到自身反應(yīng)性循環(huán)記憶T細(xì)胞(TRCM)。Richmond等[21]最近的一項(xiàng)研究發(fā)現(xiàn)TRCM和TRM細(xì)胞共同維持白癜風(fēng)色素脫失。這兩種細(xì)胞都能識(shí)別皮膚中的自身抗原并產(chǎn)生IFN-γ。此外,TRM細(xì)胞產(chǎn)生C-X-C基序趨化因子配體CXCL9和CXCL10。這些趨化因子與TRCM細(xì)胞表面的C-X-C趨化因子受體CXCR3結(jié)合,有可能將它們招募到皮膚上。與健康對(duì)照組相比,白癜風(fēng)患者循環(huán)中的CXCR3+CD8+TRCM細(xì)胞有更強(qiáng)的增殖能力[18]。在缺乏CXCL10的動(dòng)物中,TRCM細(xì)胞更可能進(jìn)入淋巴結(jié),而不是被募集到表皮。此外,阻止TRCM進(jìn)入皮膚或消耗這些細(xì)胞病情改善。

白癜風(fēng)常用的治療方法主要包括外用皮質(zhì)類固醇激素、外用鈣調(diào)磷酸酶抑制劑和/或紫外線,研究顯示這些治療可以非特異性抑制TRM細(xì)胞的激活/增殖。Azzolino等[22]的一項(xiàng)小鼠研究發(fā)現(xiàn),在托法替布和蘆可替尼治療期間觀察到顯著的色素沉著后,TRM細(xì)胞仍駐留在皮膚中。特異性靶向TRM細(xì)胞的新策略是未來白癜風(fēng)治療的發(fā)展方向。目前,一些研究已經(jīng)開始將TRM細(xì)胞作為白癜風(fēng)的潛在治療靶點(diǎn)。在小鼠模型中,用抗CD122抗體短期阻斷減少了IFN-γ的分泌,長期阻斷IL-15受體可以耗竭皮膚中抗原特異性的TRM細(xì)胞,并觀察到持久性復(fù)色[23]。因此,靶向IL-15信號(hào)可能是白癜風(fēng)有效且持久的治療策略,目前探索IL-15阻斷抗體在白癜風(fēng)治療的療效正在臨床試驗(yàn)中。

3 特應(yīng)性皮炎

特應(yīng)性皮炎(atopic dermatitis,AD)是一種慢性瘙癢性炎癥性皮膚病。特應(yīng)性病史或家族史,以及參與皮膚屏障功能的絲聚蛋白基因(FLG)功能缺失性突變是AD的主要病因。

AD復(fù)發(fā)伴隨著失控的免疫激活,免疫記憶被認(rèn)為參與了AD的復(fù)發(fā)。研究表明,在AD皮損和非皮損皮膚間均有豐富的T細(xì)胞克隆,局部糖皮質(zhì)激素治療好轉(zhuǎn)后仍基本不變;與正常皮膚相比,AD患者皮損中CD4+CD8+CD69+TRM細(xì)胞聚集,可產(chǎn)生較高水平的IL-4、IL-13、IL-17和IL-22;這表明AD皮損和非皮損皮膚中存在潛在致病性TRM細(xì)胞[24]。此外,胸腺基質(zhì)淋巴細(xì)胞生成素(TSLP)是AD中重要的致病因素,它增加了CD69+TRM細(xì)胞的表達(dá)。因此認(rèn)為TRM細(xì)胞可能是AD復(fù)發(fā)的主要原因[25]。

目前關(guān)于TRM細(xì)胞在AD復(fù)發(fā)的機(jī)制以及AD現(xiàn)有治療對(duì)TRM細(xì)胞影響的研究較少。近期Wu等[26]研究顯示,病灶內(nèi)一次性注射5-氟尿嘧啶和曲安奈德對(duì)慢性濕疹治療安全有效,可進(jìn)一步減少皮損中的TRM細(xì)胞和慢性濕疹復(fù)發(fā)。因此以TRM細(xì)胞為靶標(biāo)治療AD的方法仍有待更多研究。

4 固定性藥疹

固定型藥疹(fixed drug eruption, FDE)是常見的藥物不良反應(yīng),特征為再次使用相同或類似結(jié)構(gòu)致病藥物后同一部位皮疹復(fù)發(fā)。急性FDE通常表現(xiàn)為單個(gè)或少量的暗紅色或紫紅色斑塊,愈后遺留炎癥后色素沉著。

組織學(xué)染色顯示,在緩解的FDE皮損中,表皮內(nèi)CD8+記憶T細(xì)胞群為主,能夠在激活時(shí)產(chǎn)生IFN-γ和TNF-α。這些T細(xì)胞結(jié)構(gòu)性地表達(dá)皮膚淋巴細(xì)胞相關(guān)抗原CD11a、CD69和CD103,而不表達(dá)CD62L或CCR7。此外,TRM細(xì)胞在致敏藥物刺激后3 h迅速產(chǎn)生IFN-γ,比對(duì)應(yīng)的外周細(xì)胞更快;CD8+TRM細(xì)胞的重新激活可引發(fā)病變,同時(shí)在廣泛的病變中觀察到循環(huán)中CD4+和CD8+T細(xì)胞的募集。在FDE皮損的表皮中,豐富的調(diào)節(jié)性T細(xì)胞有助于限制異常的免疫反應(yīng)。在沒有抗原刺激的情況下,局部皮損產(chǎn)生IL-15也能維持表皮CD8+TRM細(xì)胞的存活。因此,異常激活的TRM細(xì)胞是FDE復(fù)發(fā)的主要效應(yīng)細(xì)胞之一[25]。但目前關(guān)于TRM細(xì)胞在FDE中的作用機(jī)制研究較少,仍需更多的基礎(chǔ)和臨床研究證據(jù)。

5 斑禿和瘢痕性脫發(fā)

斑禿(alopecia areata,AA)是以非瘢痕性脫發(fā)為特征的慢性復(fù)發(fā)性疾病,毛囊失去免疫豁免狀態(tài)是關(guān)鍵的致病因素[27]。瘢痕性脫發(fā)(alopecia cicatrisata,CA)包括一組脫發(fā)性疾病,如前額纖維化脫發(fā)(frontal fibrosing alopecia, FFA)、毛發(fā)扁平苔蘚(lichen planopilaris, LPP)和中央遠(yuǎn)心性瘢痕性脫發(fā)(central centrifugal cicatricial alopecia, CCCA),毛囊周期不可逆性停滯導(dǎo)致毛發(fā)永久性脫落,毛囊球部的毛囊干細(xì)胞缺失被認(rèn)為是CA的病因[28]。

Del Duca等[29]研究發(fā)現(xiàn),與非皮損皮膚相比,AA和FFA患者的皮損中有更多的CD8+細(xì)胞毒性T細(xì)胞、CD11c+樹突細(xì)胞和CD103+CD69+TRM細(xì)胞。FFA中IFNγ/CXCL9/CXCL10途徑和JAK-STAT途徑顯著上調(diào)[30]。近期Yang等[31]報(bào)道一例接受JAK抑制劑托法替布治療的FFA患者,其扁平苔蘚活動(dòng)指數(shù)(LPPAI)評(píng)分顯著改善,該患者曾予以曲安奈德局封、糖皮質(zhì)激素外用、強(qiáng)力霉素和羥氯喹等治療無效。JAK抑制劑治療AA也是有效的[32]。然而,與白癜風(fēng)類似,JAK抑制劑停止治療后出現(xiàn)脫發(fā)[33]。AA和FFA的復(fù)發(fā),CD103+CD69+TRM細(xì)胞上調(diào)以及JAK抑制劑治療有效,支持TRM細(xì)胞在疾病發(fā)病機(jī)制中的關(guān)鍵作用。

Xing等[34]研究發(fā)現(xiàn),在斑禿小鼠模型中系統(tǒng)給予IL-15β受體(IL-15Rβ)阻斷抗體可防止脫發(fā)。因此,選擇性或同時(shí)抑制細(xì)胞因子IL-2、IL-9和IL-15治療脫發(fā)可能對(duì)TRM細(xì)胞有影響,目前相關(guān)靶向藥物正在臨床研究中。

6 小結(jié)

目前TRM細(xì)胞在炎癥性皮膚病中的復(fù)雜作用已得到廣泛關(guān)注。TRM細(xì)胞不同的亞群具有不同的表面標(biāo)志和效應(yīng)功能,可能與不同的疾病和/或解剖位置有關(guān)。因此,對(duì)一種疾病有效的TRM細(xì)胞靶向治療可能對(duì)另一種疾病無效。此外,應(yīng)特別注意不同TRM細(xì)胞亞型、TRM細(xì)胞與其他免疫細(xì)胞、TRM細(xì)胞與環(huán)境因素的潛在聯(lián)系[25]。

其次在TRM細(xì)胞起致病作用的疾病中,TRM細(xì)胞的長壽特征是一個(gè)難點(diǎn),早期治療可能是防止它們?cè)诩膊“l(fā)作期間聚積的關(guān)鍵。同時(shí)TRM細(xì)胞依賴于多種細(xì)胞因子和趨化因子來促進(jìn)其激活、發(fā)育和存活,包括TGF-β、TNF-α、IL-33、IFN-I、IL-15等,未來可能的治療包括針對(duì)這些因子或這些細(xì)胞上表達(dá)的標(biāo)志物,如ICR[35]。其次TRM細(xì)胞的獨(dú)特特征是其生存依賴于外源性脂質(zhì)攝取,缺乏脂肪酸結(jié)合蛋白4和5(FABP4和FABP5)的細(xì)胞過早死亡[36,37],因此外源脂肪酸的氧化代謝對(duì)于TRM細(xì)胞的生存至關(guān)重要,靶向這些細(xì)胞的代謝途徑似乎是有希望的治療策略。