宋寒清 程 寅 洪心怡 王秀琴 郭 澤 李 卉 李 莉 王培光

1安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院皮膚性病科,安徽合肥,230022;2安徽醫(yī)科大學(xué)第一附屬醫(yī)院病理科,安徽合肥,230022

透明細(xì)胞軟骨肉瘤(clear cell chondrosarcoma,CCCS)是軟骨肉瘤的一種罕見亞型,通常被認(rèn)為是一種低級別腫瘤,其侵襲性低于非典型軟骨肉瘤[1]。CCCS發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移極為罕見,本文報(bào)道一例轉(zhuǎn)移性透明細(xì)胞軟骨肉瘤患者出現(xiàn)兩種不同類型的皮膚病變。

臨床資料患者,女,50歲。左臀部丘疹及全身多發(fā)結(jié)節(jié)伴瘙癢5年余。5年前患者左側(cè)臀部出現(xiàn)褐色扁平丘疹,逐漸增多,伴有輕度瘙癢,無發(fā)熱、乏力、體重減輕等全身癥狀,當(dāng)時未予重視,后下頦、頸、胸、右臀部出現(xiàn)多個大小不等的紅色結(jié)節(jié),患者為求進(jìn)一步診治就診于我院門診。既往史:患者21年前因左髂骨腫瘤于外院進(jìn)行手術(shù)切除,無高血壓、糖尿病等特殊病史。家族成員中無相同或類似疾病患者。體格檢查:一般情況較好,系統(tǒng)檢查未見異常。皮膚科檢查:左臀部手術(shù)瘢痕附近大片群集的褐色扁平丘疹,直徑1～2 mm,呈線狀排列,下頦、頸、胸、右臀部散在多個大小不等的紅色質(zhì)韌結(jié)節(jié)(圖1)。

圖1 患者左臀部大片群集的褐色扁平丘疹,呈線狀排列,下頦、頸、胸、右臀部散在多個大小不等的紅色質(zhì)韌結(jié)節(jié)

實(shí)驗(yàn)室檢查:血常規(guī)、肝腎功能無明顯異常。腫瘤標(biāo)志物示:神經(jīng)元特異性烯醇化酶18.39(0～16.5)ng/mL、胃泌素釋放肽前體106.9(0～78.62)pg/mL、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖類抗原19-9、鐵蛋白及細(xì)胞角蛋白19片段正常。腹部B超示:膽囊息肉;門靜脈擴(kuò)張伴其內(nèi)實(shí)性低回聲。胸部CT示:兩肺多發(fā)結(jié)節(jié);左肺支氣管擴(kuò)張。PET-CT示:左髂骨及周圍軟組織團(tuán)塊FDG代謝增高;雙肺、頭頸部、軀干、雙下肢皮下、肌間隙及肌肉多發(fā)病灶伴部分FDG代謝增高;左肺支氣管擴(kuò)張;脾腫大;腦實(shí)質(zhì)顯像FDG代謝未見明顯異常。左臀部丘疹處組織病理示:表皮棘層增厚,真皮層可見由非典型透明細(xì)胞組成的腫瘤團(tuán)塊,細(xì)胞周圍有嗜酸性基質(zhì)圍繞,伴有鈣化物質(zhì)(圖2a～2c)。免疫組化示:S100(30%+),Vimentin(10%+),CEA、EMA和SMA均呈陰性(圖2d～2f)。右臀部結(jié)節(jié)組織病理示:表皮未見明顯異常,真皮層多個嗜堿性腫塊,內(nèi)含大量非典型透明細(xì)胞及藍(lán)灰色軟骨基質(zhì),細(xì)胞核大深染,核分裂相多見(圖3a～3c)。免疫組化染色示:S100強(qiáng)陽性,SMA部分陽性,Ki-67(熱點(diǎn)區(qū)約7%+),CK5/6、CK7、EMA、HMB45、calponin、P53、CD2、CD68和LCA染色均呈陰性(圖3d～3f)。

圖2 2a～2c:表皮棘層增厚,真皮層可見由非典型透明細(xì)胞組成的腫瘤團(tuán)塊,細(xì)胞周圍有嗜酸性基質(zhì)圍繞,伴有鈣化物質(zhì)(2a:HE,×50;2b:HE,×100;2c:HE,×400);2d:S100陽性(2d:免疫組化,×400);2e: Vimentin陽性(免疫組化,×400)

圖3 3a～3c:表皮未見明顯異常,真皮層多個嗜堿性腫塊,內(nèi)含大量非典型透明細(xì)胞及藍(lán)灰色軟骨基質(zhì),細(xì)胞核大深染,核分裂相多見(3a:HE,×20;3b:HE,×100;3c:HE,×400);3d:S100陽性(免疫組化,×400);3e: SMA陽性(免疫組化,×400)

診斷:左髂骨透明細(xì)胞軟骨肉瘤術(shù)后皮膚及內(nèi)臟多發(fā)性轉(zhuǎn)移。治療:患者轉(zhuǎn)入腫瘤內(nèi)科,接受化療聯(lián)合靶向藥物治療(環(huán)磷酰胺 650 mg d1 + 表柔比星 60 mg d1～2 + 安羅替尼 10 mg d1～14,每3周1次)。經(jīng)過8個療程的治療之后,患者病情明顯好轉(zhuǎn)。隨訪1年,患者未見新發(fā)皮損和其他部位轉(zhuǎn)移。

討論CCCS是一種低度惡性、好發(fā)于骨骺端、以透明細(xì)胞為特征的間葉源性腫瘤,發(fā)病率僅占全部軟骨肉瘤的2%左右[2,3]。CCCS生長緩慢,生物學(xué)行為屬低度惡性,極少發(fā)生轉(zhuǎn)移,但通常在手術(shù)后復(fù)發(fā)。本病男性多見,發(fā)病高峰年齡為30～50歲,轉(zhuǎn)移途徑主要經(jīng)淋巴管轉(zhuǎn)移至局部淋巴結(jié),或經(jīng)血行轉(zhuǎn)移至肺、軟組織、骨、腦等部位[4],發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移極為罕見。

我們在中國知網(wǎng)和Pubmed,分別以“透明細(xì)胞軟骨肉瘤 AND 皮膚轉(zhuǎn)移”“[(clear cell chondrosarcoma) AND (cutaneous metastasis)]AND case”為關(guān)鍵詞檢索建庫至今所有軟骨肉瘤發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移的患者共計(jì)14例。結(jié)果顯示,患者發(fā)病年齡為30～85歲,其中男10例,女4例;原發(fā)腫瘤發(fā)生部位包括指骨、肩胛骨、肱骨、股骨、骨盆、腰椎、肺部以及喉部;轉(zhuǎn)移部位主要位于面、胸腹部,2例出現(xiàn)臀部受累;皮損主要表現(xiàn)為結(jié)節(jié),少數(shù)為丘疹和皮下腫塊。患者的皮膚轉(zhuǎn)移發(fā)生在軟骨肉瘤確診后的2個月～10年。8例患者在隨訪期間死亡,發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移后存活時間為21天～58個月。本例患者為中年女性,原發(fā)軟骨肉瘤位于左側(cè)髂骨,皮損位于臀部、下頦、頸和胸部,皮損表現(xiàn)為丘疹、結(jié)節(jié)?；颊咴诖_診軟骨肉瘤17年后才出現(xiàn)皮膚轉(zhuǎn)移,是目前已知確診軟骨肉瘤到發(fā)生皮膚轉(zhuǎn)移時間最長的病例,且仍在進(jìn)一步隨訪中。

經(jīng)典的CCCS在組織學(xué)上通常呈分葉狀結(jié)構(gòu),在腫瘤小葉之間有毛細(xì)血管和散在或成簇分布的良性破骨樣多核巨細(xì)胞,腫瘤內(nèi)?？梢娾}化和反應(yīng)性骨樣組織[2]。腫瘤細(xì)胞主要由透明細(xì)胞或嗜酸性毛玻璃樣細(xì)胞構(gòu)成,細(xì)胞體積大,呈圓形、卵圓形或多邊形,胞漿豐富,核小,可見核仁,異型性不明顯,核分裂象罕見。免疫表型:S100、Vimentin均(+),CK、EMA均(-)[5]。根據(jù)組織病理、免疫組化檢查結(jié)果,本例皮膚轉(zhuǎn)移符合透明細(xì)胞軟骨肉瘤來源。本病需要與黑素細(xì)胞瘤伴軟骨分化相鑒別,后者主要由梭形異型細(xì)胞組成,除S100陽性外,腫瘤細(xì)胞還表達(dá)HMB45、Melan A和SOX-10等特異性標(biāo)志物[6]。

CCCS通常是分化良好、侵襲性低的腫瘤,對放療和化療不敏感,徹底的手術(shù)切除是最有效的治療手段,包括腫瘤及周圍正常組織較大范圍的切除[7]。有研究表明CCCS的10年總生存率約為80%,10年無病生存率為60%,總體生存率和無病生存率之間的顯著差異表明CCCS的生長緩慢和惰性特征,推薦CCCS患者需要至少10年的長期隨訪[1]。小部分CCCS表現(xiàn)為高度惡性,廣泛切除后仍出現(xiàn)早期轉(zhuǎn)移和局部復(fù)發(fā)。本例患者PET-CT提示腫瘤多發(fā)轉(zhuǎn)移,且腫瘤切除術(shù)后多年,提示預(yù)后不良,其遠(yuǎn)期轉(zhuǎn)歸有待進(jìn)一步隨訪。