陳 熙 劉國艷

1山東中醫(yī)藥大學,山東濟南,250014;2山東第一醫(yī)科大學附屬皮膚病醫(yī)院,山東濟南,250022;3山東省皮膚病性病防治研究所,山東濟南,250022

目前中國有超過2.5億脫發(fā)患者,仍缺乏有效的治療手段,需要多種方法聯(lián)合提高療效。PRP是將自體外周血以離心的方式獲得的含大量血小板的血漿成分,富含生長因子、細胞因子及生物活性蛋白,具有促進組織再生與修復等作用。目前已經(jīng)在口腔科、骨科和整形外科以及皮膚科的創(chuàng)面修復方面得到臨床應用[1]。有文獻報道PRP可治療斑禿和雄激素性禿發(fā)。

1 作用機制

許多研究已經(jīng)證明激活血小板α顆?？梢葬尫挪煌纳L因子和細胞因子,從而影響炎癥系統(tǒng)、血管生成、干細胞誘導和組織再生。與毛發(fā)生長相關的生長因子包括胰島素樣生長因子(insulin-like growth factor, IGF)、成纖維細胞生長因子(fibroblast growth factor,FGF)、血小板衍生生長因子A和B(platelet-derived growth factor-A and B,PDGF-A和B)、轉化生長因子β1(transforming growth factor-β1,TGF-β1)、血管內皮生長因子(vascular endothelial growth factor,VEGF)、表皮生長因子(epidermal growth factor, EGF)和白細胞介素(interleukin-1,IL-1)等[2]。這些生長因子和細胞因子對毛發(fā)生長和毛囊微環(huán)境平衡至關重要,IGF-1改善毛囊干細胞的遷移、存活和增殖,b-FGF促進毛囊的發(fā)育,VEGF通過促進血管生成從而促進毛發(fā)生長,PDGF及其受體上調參與生長期毛囊增殖、分化的調控基因,是毛囊發(fā)育的基礎,IL-1主要發(fā)揮免疫調節(jié)作用,TGF-β1調控毛囊增殖周期的信號通路,EGF通過激活WNT/β-Catenin提高毛囊外毛根鞘細胞的活性和發(fā)育[3],其中WNT/β- Catenin是毛囊增殖及周期循環(huán)中不可或缺的核心通路。因此,PRP一方面通過生長因子發(fā)揮對毛囊增殖分化和微環(huán)境改善等多種生理作用,同時激發(fā)WNT/β- Catenin通路、細胞外信號調節(jié)激酶(extracellular signal-regulated kinases,ERK)和AKT等信號傳導通路,促進毛囊細胞存活、增殖和分化,促進毛發(fā)生長[4]。

亦有研究闡述了PRP的抗凋亡作用,此作用主要通過PRP誘導ERK及AKT的磷酸化,并增加抗凋亡蛋白Bcl-2的表達,從而實現(xiàn)延長毛發(fā)的生長期,延遲誘導毛發(fā)退行期。此外,PRP也可以通過上調FGF-7的水平以促進生長期的延長[5,6]。

2 PRP在脫發(fā)類疾病中的應用

2.1 雄激素性禿發(fā) 雄激素性禿發(fā)(androgenetic alopecia,AGA)是一種以毛囊進行性微型化改變?yōu)椴±砘A的非瘢痕性脫發(fā),主要機制可能是脫發(fā)區(qū)毛囊內雄激素受體基因和(或)Ⅱ型5α還原酶基因表達升高[7],從而導致大的終末毛囊逐漸被小的毳毛所取代,同時伴有休止期的延長和生長期的縮短,生長期/休止期毛發(fā)比例的降低。男性型脫發(fā)常以額部、顳部和頂部區(qū)域的頭發(fā)減少為表現(xiàn),女性型脫發(fā)常以頭頂部彌漫性頭發(fā)稀疏為表現(xiàn)[8,9]。

已有多項研究證實了PRP治療AGA的療效。Shapiro等[10]進行了一項PRP治療AGA的單安慰劑、雙盲、雙側頭皮自身對照的隨機試驗,在35例AGA的患者頭皮上標記兩個7.6 cm×7.6 cm的特定治療區(qū)域,隨機皮內注射PRP或生理鹽水,患者每月1次共治療3次,治療3個月后 PRP治療區(qū)域的毛發(fā)密度從基線時的(151±39.82)/cm2增加到(170.96±37.14)/cm2,與基線相比有統(tǒng)計學意義。但值得注意的是,安慰劑組的毛發(fā)密度也有統(tǒng)計學意義上的增加,且兩組間毛發(fā)密度變化無顯著性差異。原因可能為治療區(qū)域過大而導致PRP的治療作用擴散到安慰劑一側以及注射造成的微損傷形成類似于微針的治療作用,從而促進了安慰劑一側的毛發(fā)生長。在Pakhomova等[11]的一項PRP治療AGA的前瞻性隨機對照研究中將69例男性患者分為3組,分別為PRP注射組、5%米諾地爾組及兩者聯(lián)合治療組,PRP注射每月1次共4次,在PRP組治療前后對8例患者實行頭皮活檢以進行免疫組化指標分析,結果顯示經(jīng)PRP治療4個月后β-Catenin和CD34表達以及Ki67+指數(shù)均顯著增加,表明PRP對毛囊增殖及周期循環(huán)具有積極作用。治療后PRP組在毛發(fā)密度、平均毛發(fā)直徑、毳毛比例和休止期頭發(fā)比例下降程度上與基線相比均有顯著差異,且除毛發(fā)密度改善程度與米諾地爾組無顯著差異外,其他指標改善情況均顯著優(yōu)于米諾地爾,證明PRP比傳統(tǒng)米諾地爾治療更有效。此外,當兩者聯(lián)合治療時,取得的治療效果最好,顯著優(yōu)于任何一種單一療法。

Dubin等[12]將30例女性型脫發(fā)(female pattern hair loss,FPHL)患者隨機分為PRP組和生理鹽水組,分別在第 0、4和8周進行皮下注射PRP和生理鹽水作為對照。在第8周和第24周的評估結果均顯示,PRP組患者的毛發(fā)平均直徑以及平均密度均較基線及對照組顯著改善。此外,最近一項meta分析使用毛發(fā)密度作為治療有效的指標,證實了PRP治療FPHL的療效,PRP組與生理鹽水對照組相比,毛發(fā)密度比值比1.61(95%置信區(qū)間0.52～2.70),與基線相比毛發(fā)密度比值比1.11(95%置信區(qū)間0.86～1.37)[13]。

然而,也有部分研究表明,PRP治療對于AGA重度患者有效性可能降低,PRP對輕度脫發(fā)(男性AGA Norwood-Hamilton分級的II級、III級和FPHL Ludwig分級的I級、II級)毛發(fā)密度和直徑的改善更好,療效更顯著[14]。近年來很多研究都為PRP治療AGA提供了有力的支持證據(jù)。

2.2 斑禿 斑禿(alopecia areata, AA)是一種T細胞介導的自身免疫性、慢性炎癥性非瘢痕性脫發(fā),AA的發(fā)病機制尚不明確,但目前普遍認為是毛囊免疫豁免功能被破壞,CD8+、NKG2D+T等淋巴細胞釋放了大量的炎癥細胞因子,導致毛囊功能受損并提早進入退行期,進而引起脫發(fā)[15,16]。目前許多免疫細胞,包括漿細胞樣樹突狀細胞、自然殺傷細胞和T細胞,以及關鍵分子如干擾素-γ、白細胞介素-15、MICA和NKG2D等,已被確定參與斑禿的發(fā)病過程。AA異質性較高,部分中重度斑禿反復發(fā)作、難以治愈[17]。

Gupta等[18]進行了一項納入27例AA患者(SALT評分≥25%)的兩側頭皮自身對照研究?；颊哳^皮兩側的脫發(fā)斑隨機接受皮內注射PRP或生理鹽水治療,每月1次共注射3次,最終結果顯示PRP組在第16周、20周時SALT評分降低百分比相對于對照組有顯著下降,但與基線相比無顯著差異。此外,為了比較PRP對輔助性T細胞和調節(jié)性T細胞細胞因子mRNA表達的影響,Gupta等還在第12周于PRP治療的脫發(fā)斑處進行了3 mm的穿刺活檢,結果顯示與基線相比,經(jīng)PRP治療后平均干擾素γ(P=0.001)和IL-17細胞因子(P=0.009)mRNA表達顯著降低,而平均IL-10(P=0.049)和FOXP 3(P=0.011)mRNA表達在PRP治療后顯著增加。此項研究表明PRP作為治療AA的單一療法療效有限,但PRP的免疫調節(jié)能力表明其具有輔助治療AA的潛力。此外,在另一項比較研究中,31例AA患者被分為兩組分別接受皮下注射曲安奈德和PRP治療,每月1次持續(xù)3個月。治療3個月后結果顯示,兩組最終 SALT 評分均顯著降低(P=0.025和P=0.008),毛發(fā)鏡結果顯示兩組的毛囊單位數(shù)、黑點、斷發(fā)和營養(yǎng)變化方面均有統(tǒng)計學意義的改善,且PRP組在斑禿癥狀影響量表評分顯著下降(P=0.006)而曲安奈德組差異則不顯著,但兩組間在療效上并未出現(xiàn)顯著差異[19]。已有部分研究證明PRP治療AA有效,但在目前的研究中,還存在隨機對照試驗較少且樣本量較小的弊端,還需要更多隨機對照試驗來提供更多PRP治療AA有效的證據(jù)。

2.3 瘢痕性脫發(fā) 瘢痕性脫發(fā)分為原發(fā)性和繼發(fā)性,瘢痕性標志著毛囊被結締組織取代,病變累及毛囊隆突部的毛囊干細胞,是一個不可逆的過程。

一項系統(tǒng)綜述指出,當原發(fā)性瘢痕性脫發(fā)出現(xiàn)常規(guī)治療失敗、出現(xiàn)不良反應或對其他治療方式有禁忌時,PRP可作為一種新的治療選擇[20]。Suh等[21]報道了2例用PRP成功控制難治性脫發(fā)性毛囊炎癥狀的患者。PRP治療脫發(fā)性毛囊炎的確切機制尚不清楚,但可能是由于其抗炎和抗菌作用,因此PRP可能成為多種類型瘢痕性脫發(fā)潛在的治療方法。然而,支持這一結論的證據(jù)有限,以病例報道、病例系列研究以及沒有適當對照組的小樣本研究為主[21]。另一項系統(tǒng)綜述回顧性分析了10例患有毛發(fā)扁平苔蘚及其變體、前額纖維性禿發(fā)和雄禿樣纖維性脫發(fā)疾病的患者,這些患者在認為其他療法療效欠佳后選擇接受PRP注射治療,在最后一次注射后1～3個月進行評估,平均4次治療后結果顯示有4例患者疾病穩(wěn)定和(或)癥狀減輕,其中3例前額纖維性禿發(fā)患者脫發(fā)程度和(或)炎癥減輕[22]。也有一些病例報道認為PRP對瘢痕性脫發(fā)有效,但通常聯(lián)合毛發(fā)移植等多種治療方案[23],因此PRP的確切療效仍不確定,需要未來前瞻性研究來闡明PRP在瘢痕性脫發(fā)中的療效。

2.4 休止期脫發(fā) 1961年Klingman首次提出了休止期脫發(fā)(telogen effluvium,TE)的生物學概念,他指出應激(如毒性、傳染性或新陳代謝)可以改變毛發(fā)的生長周期,導致突然的、大量的脫發(fā),這些應激事件誘導許多毛囊從生長期進入休止期[24]。

Gentile認為PRP可以通過改善血管生成和減少炎癥促進毛發(fā)再生,從而擁有治療與COVID-19相關的急性或慢性TE的潛力[25]。El-Dawla等[26]的一項研究把30例慢性TE女性患者隨機分為三組,第一組注射血小板濃度為1670×109/L的PRP,第二組注射血小板濃度為884.5×109/L的PRP,第三組注射生理鹽水作為安慰劑,治療每4周一次共進行4次,在治療后的第1、3個月進行評估,結果顯示,與對照組相比,所有PRP治療組患者的視覺評分、毛發(fā)牽拉試驗以及毛發(fā)密度和厚度等方面得到顯著改善,且該效果持續(xù)3個月。目前PRP對于治療TE的臨床對照研究極少,此項研究填補了這一空白,為PRP治療慢性TE提供依據(jù)。

3 PRP的聯(lián)合治療

3.1 聯(lián)合微針 微針療法是使用小規(guī)格針頭造成皮膚點陣樣機械性微損傷促進毛發(fā)生長,其與PRP聯(lián)合治療可為毛發(fā)再生提供一種無痛、微創(chuàng)和可持續(xù)的PRP治療效果。Sun等[27]證實了應用PRP聯(lián)合微針治療后,與血管生成、細胞激活和增殖信號相關的基因顯著上調。Muhammad等[28]比較PRP單用和聯(lián)合微針治療AGA的療效,60例Hamilton-Norwood評分4級以下的AGA患者被隨機分為PRP聯(lián)合微針治療組和PRP單獨治療組,每月治療1次共進行3次治療,治療后評估顯示聯(lián)合組的平均毛發(fā)計數(shù)增加百分比顯著高于PRP單獨治療組,證明 PRP和微針聯(lián)合治療療效更佳。

3.2 聯(lián)合米諾地爾 米諾地爾作為治療脫發(fā)的傳統(tǒng)療法,其促進毛發(fā)生長的作用已被大部分研究所證實。Singh等[29]進行了一項單中心、前瞻性、隨機、雙盲對照試驗,將80例男性AGA患者隨機分為四組,一組僅外用米諾地爾、二組使用PRP和米諾地爾聯(lián)合治療、三組使用生理鹽水作為對照,四組僅注射PRP,每月治療1次共3次。治療5個月后一組、二組、四組與基線及對照組相比,毛發(fā)密度均有顯著增加。在所有治療組中,PRP 聯(lián)合米諾地爾組毛發(fā)密度增加最多,且與僅外用米諾地爾組存在顯著差異,證明PRP和米諾地爾的治療效果是可以復合的,兩者聯(lián)合使用能取得更好的效果。

3.3 聯(lián)合點陣激光 點陣激光以其損傷小、恢復快、療效顯著的優(yōu)勢在皮膚微創(chuàng)美容領域取得較好成效,因此,近年來PRP聯(lián)合點陣激光治療脫發(fā)也越來越受到國內外學者的重視[30]。Hanthavichai等[31]進行了一項點陣二氧化碳激光(fractional carbon dioxide laser,FCL)后應用PRP對頭發(fā)再生有效性的半側頭對照研究。共納入7例患者分為兩組,兩組分別使用不同的激光脈沖能量和密度值(12 mJ,800點/cm2和22 mJ,400 點/cm2),每2周進行一次治療,共10次,隨訪12周結果顯示,與基線相比兩組的總毛發(fā)密度和終毛密度顯著增加。此外,高脈沖能量聯(lián)合PRP治療組每周的總毛發(fā)密度平均增加數(shù)量(1.42根頭發(fā)/cm2)顯著多于低脈沖能量聯(lián)合PRP治療組(1.04根頭發(fā)/cm2;P=0.023),這種效果共持續(xù) 32 周。Meguid等[32]在一項使用FCL聯(lián)合PRP等輔助措施治療斑禿的研究中,也觀察到了良好的效果。研究共納入15例AA患者,在FCL之后局部應用PRP,每月1次,總共不超過6次的治療。治療結束后3個月評估結果顯示,與基線相比,FCL聯(lián)合PRP治療后黃點征、黑點征、斷發(fā)、感嘆號發(fā)顯著減少,終毛顯著增加,10例患者(66.6%)的斑禿嚴重程度指數(shù)有顯著改善。從現(xiàn)有研究來看,FCL聯(lián)合PRP對毛發(fā)再生可能有效,但未來需要更多、更大規(guī)模的臨床對照試驗驗證。

3.4 聯(lián)合毛發(fā)移植 現(xiàn)代毛發(fā)移植又可分為毛囊單位提取技術(follicular unit extraction,FUE)和毛囊單位移植術(follicular unit transplant,FUT),二者各有優(yōu)點,提高毛發(fā)移植的成活率是獲得最佳移植效果的關鍵[33]。Abdelkader等[34]進行了一項比較PRP和生理鹽水保存毛發(fā)移植效果的隨機對照研究,共納入30例接受FUE手術進行毛發(fā)移植的AA患者,每組15例患者,一組將要移植的毛囊單位保存在PRP溶液中,另一組保存在生理鹽水中。最終結果顯示與對照組相比,PRP組的毛囊密度增加15.1%。在1、3、6和12個月的隨訪中,PRP組在頭發(fā)厚度改善上與對照組存在顯著差異,且除第1個月外,PRP組毛發(fā)移植后的毛囊攝取百分比也顯著高于對照組(P<0.001)。在第6個月,PRP組所有患者的頭發(fā)再生率均超過75%。Fattah等[35]對接受FUE植發(fā)的152例男性AGA患者進行前瞻性研究,以分析PRP等輔助治療措施在改善預后方面的作用。在毛發(fā)移植術后第2、4、6個月增加三次PRP治療,在術后一年進行隨訪,結果顯示患者對頭發(fā)密度和厚度改善程度的滿意度提高,高度滿意患者從64.5%增加到83.7%。目前有限的研究證實PRP是毛發(fā)移植的有效輔助治療方法,可以改善頭發(fā)密度和厚度,但尚缺乏PRP和毛發(fā)移植聯(lián)合治療的治療時機、治療頻次和療程等方面臨床證據(jù)。

4 不良反應

PRP注射后嚴重不良反應的發(fā)生率很低,有部分系統(tǒng)綜述分析了有關PRP注射所產(chǎn)生的不良反應,其中出現(xiàn)最多的短期不良反應主要是注射后疼痛、燒灼感、腫脹發(fā)紅、治療區(qū)域輕微出血和頭痛等[36-38],幾乎沒有出現(xiàn)嚴重不良反應的報道。因此,PRP注射是一種有效且安全的脫發(fā)治療方法,且在一般情況下,PRP產(chǎn)生的短期不良反應通常會在12～48 h內消失[37]。

5 PRP的制備及導入方式

5.1 PRP的制備 當前仍缺乏在脫發(fā)類疾病中使用PRP的標準化制備和應用方法的指南和共識。目前PRP治療流程包括抽取人體自身靜脈血、抗凝、離心分離血小板、激活、注射到靶組織這五個步驟。PRP制備一般有兩類方法,首先采集外周靜脈全血樣18～27 mL,置于含檸檬酸鈉的無菌抗凝試管中,第一種類型是第一次以恒定加速度進行較慢的初始離心(1000～3000 r/min,5～10 min),即為低速離心,將血液分離成三層,上層主要含有血小板和白細胞,中間層富含白細胞,底層富含紅細胞。然后,用無菌注射器將上層及中間層的淺層轉移到另一個無菌試管中,以更高速度進行第二次離心[(2500～5000)r/min,2～15 min],也稱高速離心,使血小板在試管底部沉淀,棄掉最上層貧血小板血漿(PPP)以制備PRP[4,31,37,39]。另一種制備類型是將全血在20℃～24℃儲存后,初始高速離心后分成三層,包括紅細胞的底層,血小板和白細胞的中層,以及頂層的PPP,去除PPP后,將血漿轉移到無菌管中,低速離心分離白細胞以制備PRP[4,39]。目前用于臨床的設備采用變速離心的方式一次性實現(xiàn)PRP制備成功。當前的研究中PRP的制備方法并不相同,但在對治療脫發(fā)的療效上差別并不明顯,僅少部分研究的小部分參數(shù)顯示了統(tǒng)計學差異[40]。

5.2 PRP的導入 目前PRP導入方式有皮內、皮下注射以及微針導入,其中皮內和皮下注射為常見方式,已有研究證實應用微針導入PRP比傳統(tǒng)皮內或皮下注射導入更有效[28,41]。Li等[38]進行的一項系統(tǒng)綜述對納入的28項研究進行分析,建議每次注射PRP的劑量濃度不低于0.05 mL/cm2,0.1 mL/cm2的濃度劑量效果更優(yōu)。此外,兩項系統(tǒng)綜述都提出每月1次的PRP治療至少進行3個月[37],且在連續(xù)治療后3～6個月給予強化治療有助于保持療效[38]。這些研究為PRP的規(guī)范治療提供了部分參考。

6 小結

PRP治療AGA、AA療效確切,在FPHL、瘢痕性脫發(fā)、TE中,雖然研究較少,但大部分在療效方面都顯示了積極的結果。PRP可以聯(lián)合微針、米諾地爾、點陣激光和毛發(fā)移植來提高療效。不足之處是,目前臨床研究樣本量偏小,PRP制備及注射方法、治療療程缺乏標準化,需要更多證據(jù)等級更高的臨床研究證實其臨床價值。