王雯菁 吳旭平 宋克玉 孫 梅

南京中醫(yī)藥大學(xué)附屬南京醫(yī)院(南京市第二醫(yī)院)精準(zhǔn)醫(yī)學(xué)中心,江蘇南京,210003

人類猴痘是由猴痘病毒(monkeypox virus,MPXV)引起的一種人畜共患傳染性疾病。猴痘病毒在1958年新加坡的實(shí)驗(yàn)猴中首次發(fā)現(xiàn)[1]。20世紀(jì)70年代,中非和西非的偏遠(yuǎn)地區(qū)首次發(fā)現(xiàn)散發(fā)性的人類感染[2],主要通過密切接觸或食用未充分煮熟的受感染動(dòng)物而傳播[3]。2022年5月起,全球大規(guī)模爆發(fā)猴痘,成為國(guó)際關(guān)注的公共衛(wèi)生事件。自2023年6月以來(lái),我國(guó)陸續(xù)新增多例猴痘病例[4],主要通過呼吸道飛沫或男男性行為方式傳播[5]。本研究分析了南京市45例猴痘確診患者的臨床情況及實(shí)驗(yàn)室結(jié)果,為猴痘防控提供臨床依據(jù)。

1 材料和方法

1.1 研究對(duì)象 收集2023年7～9月在南京市第二醫(yī)院(南京市公共衛(wèi)生醫(yī)療中心)排查猴痘的就診患者88例,共258份樣本。根據(jù)《猴痘診療指南(2022年版)》[6],猴痘核酸陽(yáng)性的確診病例共45例。男44例,中位年齡為34(21～60)歲。女1例,年齡35歲。

1.2 標(biāo)本采集與檢測(cè)方法 采集就診患者的皰液拭子、咽拭子、肛拭子或血液樣本進(jìn)行生物檢測(cè)。猴痘病毒核酸測(cè)定采用南京市疾控的猴痘檢測(cè)試劑,使用雅睿MA-6000實(shí)時(shí)熒光定量PCR儀進(jìn)行檢測(cè)。血常規(guī)采用 SYSMEX公司 XN-2800 全自動(dòng)血細(xì)胞分析儀檢測(cè)。相關(guān)生化指標(biāo)采用雅培公司C16000生化分析儀檢測(cè)。

1.3 資料收集 通過醫(yī)院信息管理系統(tǒng)收集患者資料。包括患者的人口學(xué)特征、臨床表現(xiàn)、實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果(血常規(guī)及生化指標(biāo))等相關(guān)資料。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)方法 使用Excel統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù),采用SPSS 20.0軟件進(jìn)行統(tǒng)計(jì)分析。計(jì)數(shù)資料以率(%)描述,正態(tài)分布的數(shù)據(jù)以(x±s)描述,非正態(tài)分布的計(jì)量資料以M(P25,P75)描述。

2 結(jié)果

2.1 流行病學(xué)分析 45例猴痘確診陽(yáng)性患者中44例(97.78%)為男性,1例(2.22%)為女性。44例男性中36例(81.82%)近期有同性性行為,4例(9.09%)否認(rèn)近期有同性性行為,其余4例(9.09%)的性行為信息未明確提供。1例女性為密切接觸猴痘患者而感染。其中門診患者16例(35.56%),住院患者29例(64.44%),住院2～17天,平均住院時(shí)間(7.48±3.49)天。

2.2 猴痘確診陽(yáng)性患者合并的其他疾病 45例患者中7例(15.56%)是單純的感染猴痘,其他患者均合并一種或多種其他疾病。其中,合并感染HIV 25例(55.56%),合并感染梅毒17例(37.78%),合并肛周膿腫7例(15.56%),合并皮膚感染7例(15.56%),合并肝損傷6例(13.33%),合并單純皰疹2例(4.44%),合并咽峽炎、龜頭包皮炎、直腸炎、濕疹、腎結(jié)石、過敏性紫癜、膽汁淤積的患者(7/45,15.56%)較少。

2.3 猴痘確診陽(yáng)性患者初次就診的臨床表現(xiàn) 39例(86.67%)患者就診時(shí)有皮疹表現(xiàn),其中15例患者單純出現(xiàn)皮疹,9例先發(fā)熱后出皮疹,10例先出皮疹后發(fā)熱,5例皮疹及發(fā)熱同期出現(xiàn)。有3例(6.67%)患者就診時(shí)僅表現(xiàn)出發(fā)熱而未出現(xiàn)皮疹。首次發(fā)現(xiàn)皮疹主要位于生殖器及會(huì)陰部(24/39)、肛周(5/39)、面部(5/39),也可見于臍下、軀干、頸部、手掌(5/39)。27例(60.00%)患者就診時(shí)有發(fā)熱表現(xiàn)。12例(26.67%)患者有淋巴結(jié)腫大,其中7例表現(xiàn)為腹股溝淋巴結(jié)腫大,5例表現(xiàn)為頸部淋巴結(jié)腫大,1例同時(shí)出現(xiàn)腹股溝淋巴結(jié)腫大及頸部淋巴結(jié)腫大。7例(15.50%)患者有肛周膿腫,2例(4.44%)有腹瀉,2例(4.44%)有咽痛。見表1。另有一例患者無(wú)臨床表現(xiàn),因同伴陽(yáng)性前來(lái)就診。

2.4 猴痘感染對(duì)確診患者的血常規(guī)及生化指標(biāo)異常情況的影響 由猴痘患者的實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)可見,91.11%患者白介素6升高,86.67%患者降鈣素原升高,73.33%患者C反應(yīng)蛋白升高。51.11%患者乳酸脫氫酶升高,40.00%患者球蛋白和血紅蛋白升高,33.33%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)和嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高。其他指標(biāo)的異常率見表2。

2.5 不同標(biāo)本類型結(jié)果比較 共收集到258份檢測(cè)樣本,總體樣本的陽(yáng)性率為肛拭子(63.49%)>全血樣本(56.67%)>皰液拭子(53.92%)>咽拭子(41.27%);陽(yáng)性猴痘確診患者的樣本陽(yáng)性率為皰液拭子(79.71%)>肛拭子(75.47%)>全血樣本(73.91%)>咽拭子(52.00%),且陽(yáng)性結(jié)果CT值為全血樣本25.00(22.00,34.50)<皰液拭子26.00(21.00,32.00)<肛拭子26.50(19.25,35.00)<咽拭子30.00(27.00,34.00)。見表3。

表3 四種標(biāo)本類型檢測(cè)結(jié)果分析

2.6 治療和轉(zhuǎn)歸 大多數(shù)猴痘確診患者有皮疹表現(xiàn),最初表現(xiàn)為丘疹,伴瘙癢或疼痛,壓之不褪色;繼而發(fā)展為膿皰疹,破潰后有滲出液,5～17天后結(jié)痂,結(jié)痂脫落后大多皮膚較為平整。目前治療方法主要為對(duì)癥支持治療,以阿昔洛韋抗病毒,哌拉西林他唑巴坦、頭孢硫脒抗感染,皮疹局部消毒處理。合并細(xì)菌感染的患者根據(jù)病原學(xué)檢測(cè)結(jié)果使用抗生素治療。合并HIV感染的患者同時(shí)抗HIV治療。部分免疫力低下患者給予脾氨肽來(lái)提高免疫力。所有猴痘患者經(jīng)治療后均好轉(zhuǎn),未出現(xiàn)嚴(yán)重病例。

3 討論

我國(guó)與歐美等地檢出病例均屬于西非分支,患者感染癥狀較輕,死亡率較低[7]。本輪疫情感染患者中位年齡較高,推測(cè)與停止接種天花疫苗有關(guān)[8],群體免疫力普遍下降。MPXV在最近兩年中突變速度變快,這表明該病毒能很快適應(yīng)其宿主,在人類中獲得穩(wěn)定的傳播優(yōu)勢(shì)[9]。隨著人類在性行為方面包容度的提升,男性成為本輪疫情的感染主體,男男性行為者為高危人群,這與西班牙等地傳播情況一致[10,11]。

本研究發(fā)現(xiàn),合并感染艾滋病(25/45)、梅毒(17/45)的患者在總體感染患者中所占的比例較高,部分患者合并有肛周膿腫、皮膚損傷、肝損傷等表現(xiàn)。推測(cè)此種猴痘與性傳播疾病聯(lián)合感染的現(xiàn)象與男男性行為密切相關(guān)。目前,猴痘直接性傳播的機(jī)制尚不明確,但男男性行為期間親密的皮膚和黏膜接觸會(huì)促進(jìn)猴痘病毒的傳播[12]。

既往猴痘患者有發(fā)熱、頭痛、乏力、淋巴結(jié)腫大等非特異性前驅(qū)癥狀[13]。本輪猴痘患者前趨癥狀以發(fā)熱為主,淋巴結(jié)腫大的表現(xiàn)較少,極少出現(xiàn)頭痛及乏力,部分患者僅有皮疹表現(xiàn)。且由于感染途徑的改變,本輪就診人群中不乏以直腸炎、肛周膿腫、龜頭包皮炎等為初發(fā)癥狀。有研究表明[14],部分患者可表現(xiàn)為隱性感染,顯性感染也可有不同的表現(xiàn),合并HIV的感染者因其免疫力低下可不出現(xiàn)典型癥狀。本輪猴痘的表現(xiàn)多不典型,且猴痘與水痘、單純皰疹等出疹性疾病具有相似的臨床表現(xiàn)[15],這增加了臨床醫(yī)生的診療難度。

患者的血液實(shí)驗(yàn)室檢查結(jié)果顯示,33.33%患者白細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,17.78%～24.44%患者轉(zhuǎn)氨酶升高,11.11%患者白蛋白降低,這與《猴痘診療指南(2022年版)》中的結(jié)論一致[6]。猴痘患者的C反應(yīng)蛋白(73.33%)、降鈣素原(86.67%)及白介素6(91.11%)這三項(xiàng)感染性指標(biāo)異常比例均較高,與趙本南[16]、Bourquain[17]等的研究結(jié)果有一致性。另外發(fā)現(xiàn),40.00%患者球蛋白與血紅蛋白升高,33.33%患者嗜堿性粒細(xì)胞計(jì)數(shù)升高,肝功能中乳酸脫氫酶的異常比例(51.11%)明顯高于轉(zhuǎn)氨酶,但目前尚無(wú)類似報(bào)道。

猴痘篩查樣本主要包括肛拭子、皰液拭子、咽拭子及全血。總體篩查樣本的陽(yáng)性率顯示肛拭子的陽(yáng)性率最高,其次為全血標(biāo)本;陽(yáng)性患者樣本檢測(cè)結(jié)果顯示皰液拭子陽(yáng)性率最高,其次為肛拭子;總體樣本檢測(cè)及陽(yáng)性患者的樣本檢測(cè)均顯示咽拭子的陽(yáng)性率最低,且CT值最高。這提示臨床醫(yī)生應(yīng)重點(diǎn)關(guān)注患者的流行病學(xué),對(duì)于有男男性行為的篩查患者,則應(yīng)優(yōu)先采集肛拭子或全血;對(duì)于陽(yáng)性確診患者,監(jiān)測(cè)病情時(shí)應(yīng)優(yōu)先采集病變部位的拭子。有研究顯示[18],患者皮疹結(jié)痂脫落后體內(nèi)仍殘留病毒,CT值轉(zhuǎn)陰時(shí)間較長(zhǎng)。因此,猴痘患者全病程均可采集血液樣本來(lái)監(jiān)測(cè)體內(nèi)病毒含量。

猴痘為自限性疾病,目前無(wú)特殊抗病毒藥物,以對(duì)癥和支持治療為主[19]。猴痘病毒和天花病毒有相似的遺傳學(xué),對(duì)于重癥患者或者免疫力低下的患者可使用天花抗病毒藥物布林西多福韋、替可韋利馬特、西多福韋或注射牛痘免疫球蛋白來(lái)治療猴痘[20]。對(duì)于密接人群或高危崗位工作人群,也可接種JYNNEOS疫苗來(lái)預(yù)防[21]。同時(shí),應(yīng)積極開展基因組測(cè)序工作,以發(fā)現(xiàn)病毒的基因變化,及時(shí)制定防控措施。

本研究的局限性在于收集的部分病例為門診病例,未能完整跟蹤患者的病程。目前對(duì)于MPVX的實(shí)驗(yàn)室報(bào)道相對(duì)較少,臨床醫(yī)生對(duì)猴痘的了解比較有限。本研究旨在為臨床診斷提供更多的實(shí)驗(yàn)室依據(jù)。雖然本土疫情較為溫和,但仍需做好防范工作。