呂 惠 陳 輝 楊 風(fēng) 呂朋朋

“文化墮距”理論認(rèn)為，社會(huì)變遷過(guò)程中文化的兩個(gè)或多個(gè)部分，由于變化的時(shí)間和程度不一致，導(dǎo)致彼此間的協(xié)調(diào)性降低，從而引發(fā)各種社會(huì)問(wèn)題。近年來(lái)，我國(guó)緊密型縣域醫(yī)共體建設(shè)快速發(fā)展，對(duì)實(shí)現(xiàn)優(yōu)質(zhì)衛(wèi)生資源下沉、推動(dòng)分級(jí)診療、提升基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)服務(wù)能力起到了重要作用[1]。但仍然存在現(xiàn)代醫(yī)院管理制度縱深推進(jìn)困難、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)連續(xù)性不足、支付方式改革仍需深化、績(jī)效管理水平有待提高等問(wèn)題[2]，導(dǎo)致縣域醫(yī)共體內(nèi)部較難達(dá)到深層次融合。而這些問(wèn)題的產(chǎn)生往往與醫(yī)共體建設(shè)中物質(zhì)文化、制度文化和精神文化三者發(fā)展不協(xié)調(diào)密切相關(guān)。目前，已有學(xué)者對(duì)醫(yī)聯(lián)體建設(shè)中不同層級(jí)間醫(yī)院文化建設(shè)的差異性[3]，以及員工對(duì)醫(yī)聯(lián)體文化建設(shè)的認(rèn)知進(jìn)行了分析研究[4]，但少有人關(guān)注整合過(guò)程中各部分文化之間的協(xié)調(diào)性問(wèn)題。本文以“文化墮距”理論為視角，通過(guò)協(xié)調(diào)推進(jìn)物質(zhì)文化、制度文化和精神文化建設(shè)為增進(jìn)醫(yī)共體內(nèi)部融合提供借鑒。

1 相關(guān)概念

1.1 醫(yī)院文化

醫(yī)院文化有廣義和狹義之分。廣義的醫(yī)院文化泛指醫(yī)院主體和客體在長(zhǎng)期的醫(yī)學(xué)實(shí)踐中創(chuàng)造的特定的物質(zhì)財(cái)富和精神財(cái)富的總和；狹義的醫(yī)院文化是指醫(yī)院在長(zhǎng)期醫(yī)療活動(dòng)中逐漸形成的以人為核心的文化理論、價(jià)值觀念、生活方式和行為準(zhǔn)則[5]。廣義的醫(yī)院文化一般被分為物質(zhì)文化、制度文化和精神文化3個(gè)層次，其中物質(zhì)文化是醫(yī)院的外顯文化，主要包括醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)所擁有的基礎(chǔ)建設(shè)、設(shè)備設(shè)施和診療環(huán)境、人力資源等內(nèi)容，是醫(yī)院文化的基礎(chǔ)。制度文化主要是指醫(yī)院的規(guī)章制度、管理體制和運(yùn)營(yíng)機(jī)制等，是醫(yī)院文化的重要保障，亦是物質(zhì)層與精神層之間的溝通橋梁。精神文化主要包括醫(yī)療機(jī)構(gòu)所擁有的服務(wù)宗旨、價(jià)值觀念、職業(yè)操守、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)等內(nèi)容，是醫(yī)院文化建設(shè)的核心和靈魂[6]。

1.2 文化墮距

美國(guó)社會(huì)學(xué)家威廉·奧格本（Willian F·Ogburn）在《社會(huì)變遷》一書(shū)中提出“文化墮距”概念。奧格本將文化劃分為精神形態(tài)的文化、制度形態(tài)的文化以及物質(zhì)形態(tài)的文化3種類(lèi)型。他認(rèn)為在社會(huì)變遷過(guò)程中，文化各組成部分的變遷速度是不一致的，通常情況下，首先發(fā)生變遷的是物質(zhì)文化，其次是制度文化，精神文化因?yàn)槠浔旧砭哂卸栊?，往往最后發(fā)生變遷。他把這種物質(zhì)文化與非物質(zhì)文化變遷的時(shí)差引起的文化失調(diào)現(xiàn)象，稱(chēng)為“文化墮距”[7]。他認(rèn)為，文化墮距是任何社會(huì)在任何時(shí)期都會(huì)出現(xiàn)的一種正常現(xiàn)象，但如果長(zhǎng)期得不到解決，就會(huì)不斷拉大，進(jìn)而產(chǎn)生文化失調(diào)，引發(fā)嚴(yán)重的社會(huì)問(wèn)題。“文化墮距”不僅與觀念有關(guān)，還與理論和解釋有關(guān)，有助于識(shí)別、分析和解釋社會(huì)問(wèn)題以及預(yù)測(cè)和預(yù)見(jiàn)未來(lái)的問(wèn)題，此外還有助于以政策為導(dǎo)向找到問(wèn)題的解決方案[7]。

縣域醫(yī)共體建設(shè)面臨著醫(yī)院文化各部分變化時(shí)間和程度不一致的問(wèn)題。將“文化墮距”理論引入醫(yī)共體建設(shè)，對(duì)于解決醫(yī)共體建設(shè)中面臨的諸多問(wèn)題、促進(jìn)其內(nèi)部深層次融合具有重要的實(shí)踐意義。

2 文化視野下的縣域醫(yī)共體建設(shè)

縣域醫(yī)共體是以縣級(jí)醫(yī)院為龍頭、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院為樞紐、村衛(wèi)生室為基礎(chǔ)形成的三級(jí)聯(lián)動(dòng)的醫(yī)療服務(wù)體系，是滿(mǎn)足社會(huì)發(fā)展需要的產(chǎn)物[8]。在文化學(xué)的視野下，縣域醫(yī)共體建設(shè)同時(shí)是一種人類(lèi)社會(huì)的文化活動(dòng)現(xiàn)象，因此從文化視角亦可將醫(yī)共體文化分為物質(zhì)文化、制度文化和精神文化3個(gè)層次?？h域醫(yī)共體作為我國(guó)深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其建設(shè)過(guò)程也是一個(gè)醫(yī)共體文化不斷發(fā)生變遷的過(guò)程，當(dāng)文化各組成部分的變遷速度不一致時(shí)，就會(huì)出現(xiàn)“文化墮距”現(xiàn)象，進(jìn)而引發(fā)各種問(wèn)題。

緊密型醫(yī)共體旨在通過(guò)“緊密型”促進(jìn)治理結(jié)構(gòu)改革，實(shí)現(xiàn)縣域內(nèi)不同層級(jí)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的服務(wù)功能、信息技術(shù)、人員資產(chǎn)、利益責(zé)任等全方位整合，通過(guò)“醫(yī)療”“衛(wèi)生”并重強(qiáng)化醫(yī)衛(wèi)融合，最終構(gòu)建起縣鄉(xiāng)村三級(jí)聯(lián)動(dòng)的縣域醫(yī)療服務(wù)體系，為縣域居民提供優(yōu)質(zhì)高效的全方位全生命周期的衛(wèi)生健康服務(wù)，努力滿(mǎn)足群眾健康需求[9]。該目標(biāo)的最終達(dá)成需要高度發(fā)達(dá)的物質(zhì)文化、制度文化和精神文化作基礎(chǔ)。目前，物質(zhì)文化、制度文化和精神文化三者發(fā)展不協(xié)調(diào)、發(fā)展程度不高，是緊密型醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中存在諸多問(wèn)題的重要原因。

3 縣域醫(yī)共體“文化墮距”生成邏輯

3.1 物質(zhì)文化發(fā)展較快

物質(zhì)文化作為文化的外顯層，其變化速度往往快于非物質(zhì)文化。在以政府為主導(dǎo)“自上而下”推進(jìn)的醫(yī)共體建設(shè)中，容易被量化考核的物質(zhì)文化最先受到關(guān)注。隨著我國(guó)縣域醫(yī)共體建設(shè)政策的實(shí)施，各參與單位的物質(zhì)文化發(fā)生了顯著變化，尤其是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)變化更為明顯。關(guān)于縣域醫(yī)共體建設(shè)的案例分析表明，縣域醫(yī)共體建設(shè)中基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)獲得投入較多，設(shè)備設(shè)施更新較快，醫(yī)療衛(wèi)生環(huán)境得到了顯著改善，衛(wèi)生人力資源也在逐年增加，且增長(zhǎng)幅度逐年加大，基層衛(wèi)生服務(wù)能力得到顯著提高[10-11]。但由于民眾思想觀念未能及時(shí)轉(zhuǎn)變，對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)認(rèn)可度低，看病就醫(yī)仍然愿意前往大醫(yī)院；同時(shí)，上級(jí)醫(yī)院與下級(jí)醫(yī)院之間存在競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，缺乏規(guī)范的雙向轉(zhuǎn)診操作規(guī)范，導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)存在“上轉(zhuǎn)容易下轉(zhuǎn)難”的問(wèn)題，影響了基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的運(yùn)行效率。一項(xiàng)關(guān)于11個(gè)縣域醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)效率評(píng)價(jià)的研究顯示，經(jīng)濟(jì)水平較高的地區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)投入規(guī)模過(guò)大，技術(shù)效率和綜合效率較低，存在投入冗余和產(chǎn)出不足的現(xiàn)象[12]。由此可見(jiàn)，我國(guó)部分縣域醫(yī)共體建設(shè)（尤其是在經(jīng)濟(jì)較為發(fā)達(dá)的地區(qū)）存在物質(zhì)文化發(fā)展較快、非物質(zhì)文化未適應(yīng)物質(zhì)文化的快速發(fā)展而出現(xiàn)斷裂的現(xiàn)象，導(dǎo)致衛(wèi)生資源配置不均衡，資源有效利用率低。

3.2 制度文化發(fā)展相對(duì)緩慢

健全的制度保障體系是組織能夠長(zhǎng)期、穩(wěn)定發(fā)展的必要條件。目前，縣域醫(yī)共體建設(shè)中，制度文化滯后于物質(zhì)文化，發(fā)展相對(duì)緩慢。這主要體現(xiàn)在以下3個(gè)方面：第一，相關(guān)政策不完善。國(guó)家層面政策立法性文件較少，缺乏由政府各部門(mén)聯(lián)合制定的配套政策，政策目標(biāo)模糊，政策工具內(nèi)部結(jié)構(gòu)有待優(yōu)化[13-14]。第二，管理體制機(jī)制不健全。缺乏有效的利益分配機(jī)制、協(xié)調(diào)機(jī)制、監(jiān)督考核機(jī)制，在多重體制機(jī)制約束下難以達(dá)成利益共同體[15]。第三，缺乏科學(xué)的人才培養(yǎng)和管理制度?；鶎俞t(yī)療機(jī)構(gòu)長(zhǎng)期面臨人才匱乏，縣級(jí)醫(yī)院缺乏對(duì)基層醫(yī)生的規(guī)范化培訓(xùn)制度，部分培訓(xùn)過(guò)于形式化[16]。其原因可能是政府主導(dǎo)推動(dòng)缺乏內(nèi)生動(dòng)力以及各醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間存在嚴(yán)重的利益沖突。

醫(yī)共體建設(shè)涉及多級(jí)政府、多個(gè)行政部門(mén)和多家醫(yī)療機(jī)構(gòu)，內(nèi)部關(guān)系錯(cuò)綜復(fù)雜。首先，縱向各級(jí)政府目標(biāo)不統(tǒng)一，政府與醫(yī)共體之間、各級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間的權(quán)責(zé)界限不清晰。其次，橫向各行政部門(mén)之間協(xié)同性不足，過(guò)度追求部門(mén)利益，導(dǎo)致多部門(mén)合作制定總體性政策及協(xié)調(diào)機(jī)制難以發(fā)起[15，17]。再次，各參與醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間在業(yè)務(wù)、人才招聘、衛(wèi)生資源等方面主要是競(jìng)爭(zhēng)關(guān)系，利益協(xié)調(diào)困難，阻礙了分級(jí)診療制度的有序?qū)嵤18-19]。最后，缺乏統(tǒng)一價(jià)值觀念的引領(lǐng)，過(guò)度依靠行政手段推進(jìn)，各參與單位缺乏建設(shè)的主動(dòng)性、積極性，也是制度文化發(fā)展緩慢的重要原因之一。

3.3 精神文化嚴(yán)重滯后

精神文化是醫(yī)院文化的核心和靈魂，是醫(yī)院生存與發(fā)展的精神支柱。優(yōu)秀的精神文化能夠激勵(lì)醫(yī)院?jiǎn)T工的愛(ài)崗敬業(yè)與無(wú)私奉獻(xiàn)精神，從而改進(jìn)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)水平，提高患者信任度與滿(mǎn)意度。但由于精神文化是一種無(wú)形的力量，本身看不見(jiàn)摸不著，很難單獨(dú)作為一項(xiàng)績(jī)效指標(biāo)被衡量和評(píng)價(jià)，所以精神文化建設(shè)在醫(yī)院管理中常常被忽略或得不到應(yīng)有的重視。同樣，處于行政壓力下的縣域醫(yī)共體建設(shè)過(guò)程中往往只重視各組成單位間人力資源、醫(yī)療物資、財(cái)務(wù)管理、信息系統(tǒng)以及規(guī)章制度等方面的整合與統(tǒng)一管理，而忽視了各組成單位間文化的差異性與精神文化建設(shè)的重要性。此外，精神文化因其相對(duì)獨(dú)立性和穩(wěn)定性而具有較強(qiáng)的惰性，即當(dāng)物質(zhì)文化發(fā)生改變時(shí)，精神文化仍按原有的慣性運(yùn)行，表現(xiàn)出“排斥變化”的傾向[20]。醫(yī)共體建設(shè)中傳統(tǒng)的“重醫(yī)輕防”等思想觀念仍一定程度存在，現(xiàn)代化的醫(yī)療服務(wù)理念未能真正貫徹。目前，各試點(diǎn)縣緊密型醫(yī)共體建設(shè)正在大力推進(jìn)制度文化建設(shè)，但如果缺少了精神文化的引領(lǐng)和凝聚作用，制度文化建設(shè)將缺乏內(nèi)生性動(dòng)力，在執(zhí)行和落實(shí)上就會(huì)打折扣，從而導(dǎo)致醫(yī)共體內(nèi)部難以達(dá)到深層次融合。縣域醫(yī)共體作為深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要舉措，其多主體、跨層級(jí)、跨部門(mén)整合的特點(diǎn)，決定了其在建設(shè)中必須注重精神文化的重要作用。

4 縣域醫(yī)共體“文化墮距”彌合策略

4.1 平衡發(fā)展縣域醫(yī)共體物質(zhì)文化建設(shè)

物質(zhì)文化是縣域醫(yī)共體開(kāi)展各項(xiàng)活動(dòng)的物質(zhì)基礎(chǔ)。針對(duì)其建設(shè)中存在的物質(zhì)文化發(fā)展相對(duì)較快現(xiàn)象，建議政府發(fā)揮主導(dǎo)作用，積極引導(dǎo)醫(yī)共體物質(zhì)文化建設(shè)平衡發(fā)展。首先，醫(yī)療資源閑置浪費(fèi)、投入冗余和產(chǎn)出不足現(xiàn)象多出現(xiàn)在經(jīng)濟(jì)發(fā)達(dá)地區(qū)，而對(duì)于人口密集、經(jīng)濟(jì)相對(duì)落后地區(qū)的醫(yī)共體而言，醫(yī)療資源投入不足仍是制約其發(fā)展的重要因素。因此，政府資助政策和資金投入應(yīng)向經(jīng)濟(jì)水平發(fā)展相對(duì)落后地區(qū)傾斜，繼續(xù)加大對(duì)經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)醫(yī)共體建設(shè)的物質(zhì)支持，使醫(yī)共體物質(zhì)文化建設(shè)在不同地區(qū)得以均衡發(fā)展。其次，縣域醫(yī)共體物質(zhì)文化建設(shè)內(nèi)部也存在發(fā)展不均衡現(xiàn)象。相對(duì)于醫(yī)療設(shè)備設(shè)施的冗余，基層衛(wèi)生院人力資源投入雖逐年增加，但仍面臨嚴(yán)重的人才短缺問(wèn)題，特別是經(jīng)濟(jì)落后地區(qū)。部分縣域醫(yī)共體建設(shè)中資源投入結(jié)構(gòu)不合理現(xiàn)象較為常見(jiàn)，如基層醫(yī)療設(shè)備設(shè)施、信息管理系統(tǒng)等已有更新，但缺乏相應(yīng)專(zhuān)業(yè)技術(shù)人才與技術(shù)指導(dǎo)，導(dǎo)致設(shè)備設(shè)施閑置浪費(fèi)。因此，在制定投入計(jì)劃時(shí)，應(yīng)考慮到不同資源投入結(jié)構(gòu)的協(xié)調(diào)性。此外，在進(jìn)行物質(zhì)文化建設(shè)的同時(shí)，應(yīng)積極跟進(jìn)配套的制度文化和精神文化建設(shè)，只有發(fā)揮精神文化和制度文化的引領(lǐng)、保障作用，物質(zhì)文化才能真正發(fā)揮作用。最后，在對(duì)基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行幫扶前應(yīng)充分開(kāi)展調(diào)研，了解人民群眾的健康需求，做到按需投入，切實(shí)提高資源的有效利用率。

4.2 加強(qiáng)縣域醫(yī)共體制度文化建設(shè)

進(jìn)一步加強(qiáng)縣域醫(yī)共體制度文化建設(shè)是縣域醫(yī)共體建設(shè)的關(guān)鍵所在。第一，要加強(qiáng)政府的主導(dǎo)作用，進(jìn)一步明確政府與醫(yī)共體之間的權(quán)責(zé)劃分。加強(qiáng)主導(dǎo)作用不等于集權(quán)，政府應(yīng)充分放權(quán)給醫(yī)共體，激發(fā)醫(yī)共體的內(nèi)生性動(dòng)力。同時(shí)，加強(qiáng)對(duì)醫(yī)共體宏觀層面的引導(dǎo)，協(xié)調(diào)醫(yī)共體各利益相關(guān)者之間的矛盾沖突。第二，要建立縣域醫(yī)共體建設(shè)管理委員會(huì)，突破條塊分割的體制限制，將分散在各部門(mén)的權(quán)力集中起來(lái)。集中權(quán)力是為了更好地協(xié)調(diào)各部門(mén)之間的職權(quán)，避免多頭管理現(xiàn)象，以提高縣域醫(yī)共體運(yùn)營(yíng)的靈活性。第三，要積極探索有效的利益分配、協(xié)調(diào)機(jī)制，完善監(jiān)督考核機(jī)制。從績(jī)效考核角度切入，探索創(chuàng)新多元利益分配制度?？?jī)效考核最終目的并不是單純地進(jìn)行利益分配，而是促進(jìn)縣域醫(yī)共體各組成單位與員工的共同成長(zhǎng)。應(yīng)加強(qiáng)政府對(duì)醫(yī)共體的監(jiān)督，設(shè)計(jì)科學(xué)、合理的績(jī)效考核指標(biāo)，把“健康改善指標(biāo)”和“患者滿(mǎn)意度”納入考核范圍[15]。第四，要制定科學(xué)系統(tǒng)的人才培養(yǎng)和管理制度。完善基層醫(yī)療衛(wèi)生人才定向培養(yǎng)制度，擴(kuò)大農(nóng)村定向醫(yī)學(xué)生免費(fèi)培養(yǎng)規(guī)模、提高培養(yǎng)質(zhì)量，加強(qiáng)對(duì)定向醫(yī)學(xué)畢業(yè)生的履約管理，推動(dòng)定向免費(fèi)培養(yǎng)政策有效落實(shí)[21]；完善人才引進(jìn)制度，提高基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)人員的薪資待遇，拓寬基層醫(yī)務(wù)人員晉升通道；探索推進(jìn)“縣管鄉(xiāng)用”“鄉(xiāng)管村用”的人才管理機(jī)制，在縣域醫(yī)共體內(nèi)部實(shí)現(xiàn)人、財(cái)、物的統(tǒng)一和調(diào)控。

4.3 大力推進(jìn)縣域醫(yī)共體精神文化建設(shè)

緊密型醫(yī)共體要想真正實(shí)現(xiàn)“緊密”，必須大力推進(jìn)精神文化建設(shè)。首先，要理解精神文化所處的核心地位，以及對(duì)其他兩層文化的深遠(yuǎn)影響。消除以往縣域醫(yī)療機(jī)構(gòu)整合過(guò)程中只重視硬件管理而忽視人文管理的弊端，在緊密型醫(yī)共體建設(shè)中要把精神文化建設(shè)作為一項(xiàng)核心工作持續(xù)推進(jìn)。其次，要對(duì)醫(yī)共體內(nèi)部各成員單位之間的精神文化進(jìn)行整合。在充分認(rèn)識(shí)各組成單位精神文化的基礎(chǔ)上，選擇合適的整合方式，保留其中科學(xué)、健康、崇高、有利于縣域醫(yī)共體發(fā)展的部分，正確處理整合中暴露出的文化沖突問(wèn)題。再次，要重構(gòu)適合縣域醫(yī)共體未來(lái)發(fā)展的精神文化。樹(shù)立以“滿(mǎn)足人民健康需求”為導(dǎo)向、以“預(yù)防”為中心、“提質(zhì)量、強(qiáng)服務(wù)、降成本”等現(xiàn)代醫(yī)療服務(wù)理念，把全生命周期理念貫穿到醫(yī)共體規(guī)劃、建設(shè)、管理全過(guò)程。同時(shí)，加大宣傳力度，向民眾普及“疾病預(yù)防”“防病省錢(qián)”的健康理念，增強(qiáng)民眾的健康意識(shí)，引導(dǎo)民眾科學(xué)合理就醫(yī)。此外，要以黨建引領(lǐng)醫(yī)院精神文化建設(shè)，加強(qiáng)對(duì)員工的理想信念教育。同時(shí)，優(yōu)化績(jī)效考核，把醫(yī)德醫(yī)風(fēng)、患者滿(mǎn)意度納入考核范圍，提高醫(yī)務(wù)人員的職業(yè)道德水平，建強(qiáng)患者需求導(dǎo)向文化。