費 敏 查蘭芬 張 巖 姚旭武

婦女兒童的健康發(fā)展是國家健康發(fā)展的關(guān)鍵，婦女兒童的健康水平也體現(xiàn)婦女兒童醫(yī)院的保障水平。績效評價作為現(xiàn)代醫(yī)院管理的重要手段，普遍應(yīng)用于醫(yī)院的管理中。2020年7月，國家衛(wèi)生健康委辦公廳發(fā)布了《關(guān)于印發(fā)婦幼保健機構(gòu)績效考核辦法的通知》，明確了婦幼保健機構(gòu)績效考核的指標體系，并要求婦幼保健院建立基于大部制的內(nèi)部績效考核評價制度。2021年，《關(guān)于印發(fā)進一步規(guī)范醫(yī)療行為促進合理醫(yī)療檢查的指導(dǎo)意見的通知》指出，要借鑒疾病診斷相關(guān)組（diagnosis related groups，DRGs）、基于資源消耗為基礎(chǔ)的相對價值系數(shù)(resource-based relative value scale，RBRVS)等方法和經(jīng)驗，將基數(shù)水平、疑難系數(shù)、工作質(zhì)量、檢查結(jié)果陽性率、患者滿意度等作為績效分配重點考核指標。

1 婦幼保健醫(yī)院績效改革需求

1.1 婦幼保健醫(yī)院精細化管理需要

近年來，隨著人口結(jié)構(gòu)的變化和計生政策影響，地級市婦幼保健醫(yī)院面臨重大的挑戰(zhàn)。2020年，無錫市婦幼保健院（以下簡稱“我院”）新生兒分娩量占全市(含江陰、宜興）分娩量的22.8%，外部市場競爭依然嚴峻。特別是DRGs的逐步實行，婦幼保健醫(yī)院如何做好“精準開源”、精細化流程管理，以及精細化成本管理成為重要課題。同時，婦幼保健醫(yī)院承擔(dān)大量公共衛(wèi)生的公益性項目，以及面臨著日益增長的人力成本壓力。迫使婦幼保健績效改革需要融入醫(yī)院的精細化管理的理念，體現(xiàn)醫(yī)院精細化管理手段[1]。

1.2 婦幼保健醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展需要

2020年，江蘇省婦幼保健國考中三級婦幼保健院的服務(wù)能力持續(xù)提升，患者滿意度與職工滿意度高于2019年；在可持續(xù)發(fā)展上需要關(guān)注DRGs中的服務(wù)能力指標，由于婦幼保健類醫(yī)院的功能性定位，所覆蓋的疾病種類有限，特別是產(chǎn)科、兒內(nèi)科中的CMI值相對較??；其次，RW＞2的疾病占比相對較低，需要關(guān)注現(xiàn)有病種中的優(yōu)勢病種以及戰(zhàn)略病種、疑難危重病種的收治能力和服務(wù)效率，在醫(yī)院發(fā)展中提升醫(yī)院效用的同時做好醫(yī)院的服務(wù)廣度和服務(wù)深度以及服務(wù)滿意度。

1.3 婦幼保健醫(yī)院內(nèi)部評價機制需要

婦幼保健院提出了“大部制”發(fā)展戰(zhàn)略，如何在評價機制上確保孕產(chǎn)、婦女、兒童保健和生殖保健服務(wù)4大部協(xié)同發(fā)展，同時做到客觀評價，除了做好江蘇省婦幼保健類醫(yī)院中的標桿對照、醫(yī)院內(nèi)部科室發(fā)展的縱向比較外，醫(yī)院需要找到能夠進行內(nèi)部進行橫向評價的工具。其次，在婦幼保健院的專科特色上，如何推動婦幼保健類醫(yī)院的專科特色技術(shù)的發(fā)展、新技術(shù)的開拓以及特色管理圍產(chǎn)醫(yī)學(xué)中心建設(shè)，整合醫(yī)院的優(yōu)勢學(xué)科資源，提升篩查、診斷、保健能力都需要醫(yī)院的內(nèi)部管理有工具確保評價的公正、客觀，確保醫(yī)院的戰(zhàn)略執(zhí)行高效，確保臨床一線人員明確目標。

2 婦幼保健醫(yī)院績效方案構(gòu)建

2.1 醫(yī)院面臨主要問題

2.1.1 效率方面。我院2021年平均住院日為5.78天，與省內(nèi)外的同類型醫(yī)院相比在平均住院日上具有一定下降的空間。特別是在DRGs實施后結(jié)合國內(nèi)外綜合醫(yī)院的經(jīng)驗，在收治患者的復(fù)雜度基本不變的情況下，適當降低平均住院日有助于醫(yī)院在同類型醫(yī)院中具備較大的競爭力。其次，在手術(shù)效率上，結(jié)合國考分析我院手術(shù)率，在省內(nèi)的同類型醫(yī)院中處于較高水平，但是去除分娩、剖宮產(chǎn)手術(shù)后，手術(shù)率不足30%。最后，微創(chuàng)手術(shù)、高難度手術(shù)率偏低，如何鼓勵高難度、四級、微創(chuàng)手術(shù)的發(fā)展是醫(yī)院在管理中亟需解決的關(guān)鍵問題。

2.1.2 結(jié)構(gòu)方面。從收入和支出角度分析，我院目前醫(yī)療服務(wù)收入（不包括藥品、耗材、檢查檢驗）占比在省內(nèi)處于中上水平，但是距離省內(nèi)醫(yī)療服務(wù)收入占比較高的醫(yī)院還有一定的空間；從支出角度，醫(yī)院的耗材收入占比較低，但是通過全年的耗材領(lǐng)用情況看，百元收入的耗材消耗較高，有很大的下降空間；再次，醫(yī)院的人力支出占業(yè)務(wù)收入的比重處于省內(nèi)較高水平。從結(jié)構(gòu)上來說，醫(yī)院的財務(wù)壓力較大，希望通過效率提升來調(diào)整醫(yī)院的結(jié)構(gòu)。

2.2 評價工具確認

醫(yī)院采用了基于RBRVS與DRGs的綜合評價機制[2-3]。RBRVS對于“量”上有很好的評價作用，同時能夠極大地刺激手術(shù)科室的發(fā)展；采用DRG重點關(guān)注的是“質(zhì)”“潛力”，采用DRG中的RW、CMI以及低風(fēng)險組死亡率進行難度評價，對內(nèi)科系統(tǒng)相對友好。支付政策穩(wěn)定后還可以加入效率指標費用和時間消耗指數(shù)。

2.3 方案設(shè)計

2.3.1 醫(yī)師序列分科系設(shè)計。在醫(yī)師序列中分為手術(shù)科系、非手術(shù)科系、門診、急診、重癥幾類，以科系為單位進行工作量方案的設(shè)計以及考核。

醫(yī)師工作量績效=[（執(zhí)行點數(shù)①+研判點數(shù)②+服務(wù)量點數(shù)③×CMI）×單價-直接成本]×關(guān)鍵業(yè)績指標得分+專項績效。

①執(zhí)行點數(shù)：指醫(yī)師、醫(yī)技、護理序列各自直接操作的項目所獲得的點值，例如臨床序列的手術(shù)、醫(yī)技序列檢查、護理序列的等級護理與靜脈輸液等（下同）。②研判/協(xié)作點數(shù)：指醫(yī)師腦力勞動付出獲得的點值，對檢查檢驗結(jié)果的判讀。例如醫(yī)師針對病情情況所開具的檢查檢驗單，護理協(xié)助醫(yī)師完成術(shù)后患者的康復(fù)所獲取的點數(shù)（下同）。③服務(wù)點數(shù)：指當月的服務(wù)產(chǎn)出（出科人次、床日數(shù)、手術(shù)人次），通過醫(yī)院的平均住院日、門急診入院率等指標進行數(shù)據(jù)建模得到不同服務(wù)產(chǎn)出的權(quán)重系數(shù)，加權(quán)獲得的服務(wù)點數(shù)（下同）。

績效導(dǎo)向上，建立工作量評價模型，通過工作量權(quán)重體現(xiàn)導(dǎo)向性，手術(shù)科室中執(zhí)行點數(shù)權(quán)重＞研判點數(shù)權(quán)重＞服務(wù)量權(quán)重，執(zhí)行權(quán)重體現(xiàn)了項目的難度和風(fēng)險，鼓勵手術(shù)類科室提升操作量與操作難度。非手術(shù)科室中服務(wù)量權(quán)重與研判點數(shù)等權(quán)重≥執(zhí)行權(quán)重，這樣做的目的是鼓勵非手術(shù)科室中疑難危重患者的收治以及彌補操作項目較少的劣勢。

結(jié)構(gòu)優(yōu)化上，在科室成本中進行細化，將直接成本分為可控成本和不可控成本。提升可控成本的計入比例，對人力成本、耗材成本、水電成本加大計入比例；不可控成本：設(shè)備折舊、房屋折舊等比例相對較低。

效率優(yōu)先上，服務(wù)量中將出科、手術(shù)、占床日數(shù)建立模型，效率指標工作量化，鼓勵臨床加快周轉(zhuǎn)，CMI值加入服務(wù)量是對出院患者進行評價，如果CMI值越高證明患者疾病復(fù)雜程度越高。

潛力挖掘上，通過考慮疑難危重病例的獎勵，對提升臨床的服務(wù)能力有促進作用，潛在影響醫(yī)院的梯隊建設(shè)與學(xué)科發(fā)展。

2.3.2 專項設(shè)計。以往專項設(shè)計中，對手術(shù)和操作科室中高級別手術(shù)率、微創(chuàng)手術(shù)率在難度和效率導(dǎo)向上沒有明確體現(xiàn)，現(xiàn)采用RBRVS同時結(jié)合國考、醫(yī)院的指標導(dǎo)向[4]：第一步對四級手術(shù)、微創(chuàng)手術(shù)進行額外獎勵，即基準點數(shù)上浮40%；第二步對基礎(chǔ)的手術(shù)，根據(jù)每個科室的手術(shù)工作量點數(shù)，利用均值的80%為基數(shù)，以20%為階梯實行超額激勵；新技術(shù)上按照例次給予獎勵，并對新技術(shù)發(fā)生數(shù)量上做界定，當該技術(shù)手術(shù)滿一定臺次后作為常規(guī)技術(shù)進度常規(guī)專項獎勵目錄中。

產(chǎn)科由于專業(yè)的特殊性，設(shè)置手術(shù)專項績效不符合國家政策導(dǎo)向，所以在產(chǎn)科專項上，對高危、疑難的產(chǎn)科患者設(shè)置專門的獎勵績效，主要體現(xiàn)疑難危重獎勵。

非手術(shù)科室中設(shè)計RW專項，以每0.5為區(qū)間構(gòu)建獎勵績效。

2.3.3 護理績效方案設(shè)計。護理方案設(shè)計從服務(wù)患者復(fù)雜度、服務(wù)效率、質(zhì)量、護理臨床能力出發(fā)，其中難度、效率用RBRVS來進行評價，質(zhì)量與臨床能力由護理能級績效評價。

RBRVS工作量績效=（執(zhí)行點數(shù)①+協(xié)作點數(shù)②+服務(wù)量點數(shù)③）×護理分級系數(shù)×單價-實際負擔(dān)成本；能級績效=∑病區(qū)護理能級系數(shù)×能級績效×護理關(guān)鍵指標考核得分率。

①護理分級系數(shù)是從護理的精神壓力、夜班強度、生理負荷、職業(yè)風(fēng)險等因素評價[5]，用于體現(xiàn)婦幼保健類醫(yī)院不同序列護理的差異，同時也對護理部的人員調(diào)度提供理論依據(jù)。②服務(wù)量點數(shù)用于評價護理團隊中無法量化的工作價值。

護理績效的評價方式，充分考慮到了護理工作的特性，對于無法用量化的工作在服務(wù)人次上得以體現(xiàn)，用護理分級系數(shù)來體現(xiàn)服務(wù)不同類型患者的勞動差異型，讓護理團隊的勞動價值得以體現(xiàn)。能級績效用于體現(xiàn)三級公立醫(yī)院護理能力，積極鼓勵護理團隊的知識技能、持續(xù)學(xué)習(xí)能力的提升以及服務(wù)患者滿意度的提升[6]。

2.3.4 醫(yī)技績效方案設(shè)計。醫(yī)技序列的評價主要以體現(xiàn)效率、成本控制、不可收費工作體現(xiàn)3個方面，使用RBRVS進行項目評價。

RBRVS工作量績效=（執(zhí)行點數(shù)+服務(wù)量點數(shù)）×點單價-實際負擔(dān)成本。

通過歷史數(shù)據(jù)的模擬測算，以RBRVS為當量，得到每點所消耗的直接成本，旨在通過標化成本，鼓勵醫(yī)技科室做好科室的耗材成本的領(lǐng)用計劃，以及做好日常設(shè)備設(shè)施的保養(yǎng)減少操作性錯誤損壞產(chǎn)生的維修、維保等。

2.3.5 特殊科室案設(shè)計。公衛(wèi)類項目工作量體現(xiàn)，首先以《國家基本公共衛(wèi)生服務(wù)規(guī)范（第三版）》為依據(jù)，借鑒其他省市頒布的公衛(wèi)項目點值，結(jié)合RBRVS理論框架通過時長、人員配置、服務(wù)頻次、消耗成本等建模，構(gòu)建公衛(wèi)項目的點數(shù)，將公衛(wèi)工作量納入科室績效[7]。

在2022年5月正式切入新績效系統(tǒng)以來，醫(yī)院在效率、質(zhì)量、服務(wù)等方面實現(xiàn)了穩(wěn)步提升，在2022年全國婦幼保健機構(gòu)績效考核中獲得全國第5名的好成績。臨床科室表現(xiàn)上：①更關(guān)注成本特別是材料成本的領(lǐng)用以及材料成本的使用；②臨床科室更關(guān)注項目的開展以及科室病案首頁的填寫質(zhì)量；③臨床與醫(yī)院職能部門探討科內(nèi)亞專科發(fā)展以及技術(shù)探索；④績效管理透明，提供科室相關(guān)的運營報表，科室每月能夠動態(tài)了解到本月科室整個工作量變化情況，手術(shù)量、手術(shù)難度以及CMI。

3 討論與思考

在績效實施過程中也結(jié)合婦幼保健類醫(yī)院總結(jié)了一些經(jīng)驗，同時發(fā)現(xiàn)一些問題進行探討。

3.1 臨床績效運行問題與思考

與綜合醫(yī)院不同[8]，婦幼保健類醫(yī)院開設(shè)專業(yè)有限，所以在進行科室二級分科時，由于績效人數(shù)相對較少，同時工作量具有一定的周期性。采用工作量評價先算績效后減去成本的形式，成本的敏感性大大提升，績效波動較大。此類型科室在績效實施后，參照醫(yī)技科室方案，采用當量法計算每點成本，月度對表調(diào)整，季度結(jié)算同時做好科室溝通，協(xié)助科室做好材料成本領(lǐng)用計劃。

我院設(shè)有圍繞產(chǎn)前、產(chǎn)中、產(chǎn)后的系列科室，相關(guān)科室的業(yè)務(wù)高低直接影響醫(yī)院的總量，做好孕產(chǎn)婦的全面管理與服務(wù)，鼓勵提供個性化的服務(wù)來提升醫(yī)院的吸引力。

中醫(yī)是我國醫(yī)學(xué)和文化的瑰寶，我院設(shè)有中醫(yī)科，以門診為主，在新的績效改革中考慮了中醫(yī)藥特色技術(shù)，但是在管理中還需要切實有效的手段將中醫(yī)科與其他科室建立連接，開展中醫(yī)特色的診療手段與?？迫瞬诺呐囵B(yǎng)。

3.2 醫(yī)院成本管理

在新績效運行后，臨床科室的成本意識增強，特別是對于不計價材料的使用等極為關(guān)切。在DRG支付來臨之際，提質(zhì)、增效、降本成為了各大醫(yī)院的行動指南，婦幼保健院由于?？铺匦运幷急扰c耗占比與綜合醫(yī)院相比相對較低，但是與同級別醫(yī)院相比我院仍然是高成本的運行狀態(tài)。如何把控項目成本與病種成本與成本的鏈條管理是成本管理的重要目標，只有更細的顆粒度、更完善的流程才能從根源上做好成本管理與成本核算，為醫(yī)院的精細化管理提供支持。

3.3 關(guān)鍵指標考核

關(guān)鍵指標考核中結(jié)合了婦幼保健醫(yī)院“國考”66條的相關(guān)指標分解至科室，同時加入了醫(yī)院質(zhì)量指標、患者滿意度指標、臨床能力指標（DRG）整合。指標中的權(quán)重采用德爾菲法確定，帶有一定的主觀性；其次，除了臨床科室外，管理職能科室如何進行工作的客觀評價是下一步績效管理的新環(huán)節(jié)。

4 小結(jié)

本次績效改革使用了RBRVS與DRGs結(jié)合的方式進行臨床工作量的績效評價，促使醫(yī)務(wù)人員工作質(zhì)量和服務(wù)水平提高，實現(xiàn)醫(yī)務(wù)人員個人價值和多勞多得、優(yōu)績優(yōu)酬。在績效管理中也需要注意到，醫(yī)院目前存在諸多的系統(tǒng)，很多系統(tǒng)形成了“系統(tǒng)孤島”，為了醫(yī)院管理的精細化，醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展，需要對能夠有抓手的信息數(shù)據(jù)進行整合，為發(fā)展提供數(shù)據(jù)支撐。