黃 娜 楊土保

按病種付費(fèi)屬于預(yù)付制的一種[1]，是指醫(yī)療保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)根據(jù)疾病主要出院診斷及其治療方式，按照確定的付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)先對醫(yī)療服務(wù)提供方支付醫(yī)保費(fèi)用的一種支付方式[2]。近年來，隨著居民健康觀念的轉(zhuǎn)變以及醫(yī)療服務(wù)需求的增加，加之老齡化程度加深的影響，我國總體醫(yī)療費(fèi)用不斷上漲[3]?；诖?，我國大力推行基本醫(yī)療保障體系建設(shè)，強(qiáng)調(diào)要全面推進(jìn)以按病種付費(fèi)為主的多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式。中醫(yī)作為我國醫(yī)療衛(wèi)生體系的重要組成部分，其進(jìn)行按病種付費(fèi)模式的改革也備受重視。本文對中醫(yī)按病種付費(fèi)的研究進(jìn)行梳理和總結(jié)，為后續(xù)相關(guān)研究提供借鑒。

1 中醫(yī)按病種付費(fèi)的必要性

1.1 中醫(yī)按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)方式存在缺陷

有研究指出，按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)容易導(dǎo)致醫(yī)療機(jī)構(gòu)為追求利益而過度使用醫(yī)療項(xiàng)目，從而造成醫(yī)療服務(wù)行為變質(zhì)，醫(yī)療費(fèi)用過度增長，加大醫(yī)保基金的壓力[4]。其次，也有學(xué)者從中醫(yī)診療特殊性的角度提出了按項(xiàng)目付費(fèi)在中醫(yī)藥領(lǐng)域存在的弊端，一是對項(xiàng)目的細(xì)分不符合中醫(yī)的整體觀念[5]；二是部分中醫(yī)辨證施治、中醫(yī)手法、“治未病”等優(yōu)勢診療技術(shù)未納入醫(yī)保支付范圍，醫(yī)護(hù)人員的勞務(wù)成本無法從醫(yī)保基金中得到兌付。這一方面影響了醫(yī)護(hù)人員的積極性[6]，另一方面導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)師也傾向于使用機(jī)器、檢驗(yàn)等西醫(yī)手段來進(jìn)行診療，從而喪失了中醫(yī)的特色和優(yōu)勢[7]。

1.2 按病種付費(fèi)有助于中醫(yī)藥發(fā)展

首先，研究表明按病種付費(fèi)是醫(yī)院進(jìn)行成本控制的有效工具[8]。由于醫(yī)?；饘τ卺t(yī)療機(jī)構(gòu)特定病種的支付金額是固定的，超出部分需要醫(yī)院自行承擔(dān)，因此促進(jìn)了醫(yī)療機(jī)構(gòu)自我控制成本，從而抑制醫(yī)療費(fèi)用的快速增長[9]。按病種付費(fèi)還能促使醫(yī)院優(yōu)化醫(yī)療資源配置，提高資源使用效率[10]。并且，按病種付費(fèi)能夠促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)加強(qiáng)醫(yī)療質(zhì)量管理，自覺規(guī)范醫(yī)療行為，減少誘導(dǎo)性消費(fèi)[11]。從中醫(yī)藥角度來看，有研究認(rèn)為按病種付費(fèi)的實(shí)施可以更加體現(xiàn)中醫(yī)特色，原因在于當(dāng)收費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)固定時(shí)，中醫(yī)臨床醫(yī)生更會傾向于選用低成本、低消耗的中醫(yī)手段或藥物進(jìn)行診療，以獲得更大的效益[12]；也有研究認(rèn)為按病種付費(fèi)糾正了按項(xiàng)目付費(fèi)“只服務(wù)不收費(fèi)”的不合理現(xiàn)象，診療項(xiàng)目數(shù)量不再與利潤成正比，中醫(yī)醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)價(jià)值將逐步得到體現(xiàn)[13]。

2 中醫(yī)按病種付費(fèi)改革效果

2.1 中醫(yī)按病種付費(fèi)促進(jìn)費(fèi)用控制的效果

在中醫(yī)按病種付費(fèi)的實(shí)證研究中，最多的是對按病種付費(fèi)控費(fèi)效果的研究。在安徽省的一項(xiàng)38所中醫(yī)醫(yī)院按病種付費(fèi)試點(diǎn)研究中，無論是門診還是住院的病種，試點(diǎn)后的次均費(fèi)用均有所下降，同時(shí)患者報(bào)銷比例上升，控費(fèi)效果明顯[14]；成都市23所大型公立三甲醫(yī)院DIP付費(fèi)改革數(shù)據(jù)顯示，其中中醫(yī)醫(yī)院的次均費(fèi)用不同程度下降[15]；有學(xué)者[16]比較了沈陽市一所三級甲等中醫(yī)?？漆t(yī)院的3種中醫(yī)優(yōu)勢病種DRG實(shí)施前后平均住院費(fèi)用，得出其實(shí)施前顯著高于實(shí)施后的結(jié)論。

2.2 中醫(yī)按病種付費(fèi)促進(jìn)醫(yī)院管理的效果

上海市一所公立中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)行DRG改革后，醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)能、醫(yī)療服務(wù)效率以及醫(yī)療質(zhì)量安全3方面均有提升[17]；將DRG用于中醫(yī)醫(yī)院常規(guī)管理后，醫(yī)療服務(wù)能力指標(biāo)均較試點(diǎn)前上升，醫(yī)療服務(wù)安全指標(biāo)與試點(diǎn)前相比保持相同水平，提示醫(yī)療安全能夠得到保障[18]。

2.3 中醫(yī)按病種付費(fèi)促進(jìn)中醫(yī)特色的效果

有研究者分析了其所在中醫(yī)醫(yī)院施行了DRG一年后中藥飲片處方占比等中醫(yī)藥指標(biāo)，發(fā)現(xiàn)這些指標(biāo)均有所上升[19]。杭州市納入DRG考核的48所不同等級中醫(yī)醫(yī)院的中藥飲片收入占藥品收入比例有不同程度的提高，表明DRG有效促進(jìn)了醫(yī)院中醫(yī)特色藥物治療[20]。

2.4 中醫(yī)按病種付費(fèi)促進(jìn)患者滿意度提升的效果

有少許學(xué)者將患者滿意度變化納入了研究。在一項(xiàng)探索DRG對中醫(yī)醫(yī)院醫(yī)療服務(wù)水平影響的類實(shí)驗(yàn)研究中，相比對照組而言，經(jīng)DRG平臺進(jìn)行管理的觀察組患者的醫(yī)療服務(wù)滿意度更高[21]。

3 中醫(yī)按病種付費(fèi)改革實(shí)踐面臨的困境和挑戰(zhàn)

3.1 機(jī)制性問題

由于按病種付費(fèi)要求醫(yī)療機(jī)構(gòu)降低醫(yī)療費(fèi)用和住院時(shí)間，因此有些科室可能會對患者采取提前出院、分解住院等處理，以期獲得更多的結(jié)余[22]，甚至?xí)霈F(xiàn)醫(yī)生故意“低碼高編”、選擇患者、推諉患者等投機(jī)行為[23]。除此之外，這種“結(jié)余歸己、超支自付”的結(jié)算機(jī)制，使得中醫(yī)醫(yī)生更傾向于選用低成本的藥物或者治療手段對患者進(jìn)行治療，從而減少了新產(chǎn)品、新技術(shù)的使用，長此以往將導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院創(chuàng)新動力不足[24]。

3.2 技術(shù)性問題

目前研究中被頻繁提及的一個(gè)關(guān)鍵技術(shù)問題就是病種編碼。首先是編碼中西不適。我國DRG來源于西方國家醫(yī)保支付制度，分組依據(jù)為國際疾病編碼和手術(shù)操作編碼，未體現(xiàn)中醫(yī)的疾病證型和手術(shù)操作[25]。其次是中醫(yī)編碼滯后。中醫(yī)現(xiàn)階段的TCD編碼已經(jīng)很久未再更新，一些中醫(yī)癥候、技術(shù)等項(xiàng)目有遺漏[26]。再次是編碼困難。一個(gè)中醫(yī)的病名可以對應(yīng)多個(gè)西醫(yī)診斷，一個(gè)西醫(yī)診斷又可以對應(yīng)多個(gè)中醫(yī)病名，同時(shí)一個(gè)中醫(yī)病名還可對應(yīng)多個(gè)中醫(yī)證型[10]，使得編碼的難度大大增加。有學(xué)者提出中醫(yī)病名與ICD編碼的對應(yīng)還存在地區(qū)間差異[27]。最后是臨床路徑難題。一是，臨床路徑和DRG一樣都是來自于現(xiàn)代醫(yī)學(xué)，與傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的診療特點(diǎn)不相匹配[28]；二是，中醫(yī)療法往往會結(jié)合西醫(yī)診療一起使用，單純中醫(yī)臨床路徑的推廣十分困難[29]。病案首頁質(zhì)量也是學(xué)者關(guān)注的技術(shù)性因素，即病案首頁存在漏填、錯(cuò)填等問題，由此引發(fā)的數(shù)據(jù)質(zhì)量問題將會影響入組和費(fèi)用結(jié)算[30]。還有研究提出中醫(yī)醫(yī)院普遍信息化水平較低也是中醫(yī)按病種付費(fèi)發(fā)展的一大阻礙[23]。

3.3 中醫(yī)特殊性問題

首先，中醫(yī)以是辨證論治為治療原則，講求同病異治、異病同治，很難保證病種診療的標(biāo)準(zhǔn)化[25]。其次，中醫(yī)患者中慢性病者較多，因此盡管中醫(yī)的診療費(fèi)用相對較低，但由于治療時(shí)間長，整體上時(shí)間和費(fèi)用成本高于綜合醫(yī)院[31]；并且由于患者年齡普遍偏大，合并癥和并發(fā)癥較多，很難將診療費(fèi)用歸類到某一特定的疾病組，在分類上存在困難[32]。再次，還有學(xué)者提出中醫(yī)診斷一般是由中醫(yī)醫(yī)師根據(jù)自己的診斷理論和經(jīng)驗(yàn)得出，而不同醫(yī)生之間的辨證分型存在差異。這種診斷上的主觀性也限制了中醫(yī)按病種付費(fèi)的發(fā)展[34]。最后，由于中醫(yī)用藥靈活，不同醫(yī)師對同一證候或疾病開具的藥味和處方有可能不一樣，因此中醫(yī)病種費(fèi)用成本的估算顯得尤為困難[33]。

3.4 制度性問題

研究普遍認(rèn)為相比西醫(yī)的手術(shù)操作，DRG對中醫(yī)的針灸、推拿、手法等特殊性保守型治療操作設(shè)置的權(quán)重更低。這種制度上的差異將導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院效益進(jìn)一步降低[34]。此外，有學(xué)者認(rèn)為目前中醫(yī)部分病種（如橈骨遠(yuǎn)端骨折）的支付標(biāo)準(zhǔn)偏低，醫(yī)院易出現(xiàn)虧損，控費(fèi)壓力大[35]。最后，有學(xué)者指出，中醫(yī)按病種付費(fèi)按照西藥的成本來定價(jià)，而中藥的成本高于西藥，加之許多含中藥飲片在內(nèi)的藥品加成被取消，導(dǎo)致中醫(yī)醫(yī)院進(jìn)一步面臨虧損風(fēng)險(xiǎn)[24]。

3.5 宣傳和培訓(xùn)問題

醫(yī)保辦和中醫(yī)醫(yī)院對醫(yī)師按病種付費(fèi)的宣傳和培訓(xùn)不到位，臨床醫(yī)師對臨床路徑的概念、作用和使用方法等不理解，導(dǎo)致按病種付費(fèi)執(zhí)行率低[29]。其次，患者對按病種付費(fèi)也知之甚少，不敢輕易嘗試，導(dǎo)致推廣困難[36]。

4 中醫(yī)實(shí)現(xiàn)按病種付費(fèi)的對策和建議

4.1 加強(qiáng)醫(yī)院管理

首先，要加強(qiáng)成本管控。醫(yī)院應(yīng)根據(jù)各科室服務(wù)成本以及既往醫(yī)療數(shù)據(jù)落實(shí)預(yù)算管理[22]，同時(shí)從各環(huán)節(jié)規(guī)范管控醫(yī)院耗材，優(yōu)化資源配置，形成精細(xì)化成本管控[37]，并加強(qiáng)中醫(yī)病種的成本核算，嚴(yán)控醫(yī)療支出[38]。其次，要建立健全醫(yī)院監(jiān)督機(jī)制。可成立專門的按病種付費(fèi)質(zhì)控小組，對醫(yī)療服務(wù)行為進(jìn)行監(jiān)管[39]；還可建立基于按病種付費(fèi)的績效考評制度與激勵(lì)機(jī)制，將病種超支結(jié)余與醫(yī)務(wù)人員的薪資掛鉤，倒逼醫(yī)務(wù)人員規(guī)范自身行為[26]。最后，需強(qiáng)化醫(yī)院的病案質(zhì)量管理。有學(xué)者提出了規(guī)范病案質(zhì)量的具體措施，包括醫(yī)院對病案首頁上有爭議的指標(biāo)進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)化定義、成立病案書寫互助小組、加強(qiáng)首頁質(zhì)量與編碼培訓(xùn)等[40]。

4.2 積極探索新模式

有研究認(rèn)為中醫(yī)多數(shù)特色治療，如外敷、拔罐、耳針等，都體現(xiàn)在門診特色治療上，因此需積極探索門診優(yōu)勢病種的按病種付費(fèi)模式，使得門診和住院按病種付費(fèi)在中醫(yī)機(jī)構(gòu)綜合發(fā)展[36]。另外，中醫(yī)醫(yī)院還可以探索門診日間病房模式的應(yīng)用，對住院時(shí)間較長但不需在非治療時(shí)間住院的患者，可按照床日付費(fèi)的方式進(jìn)行支付，以提高醫(yī)院床位利用效率[20]。還有研究通過調(diào)研得出結(jié)論，中西醫(yī)結(jié)合的優(yōu)勢病種按病種付費(fèi)模式更適合多數(shù)中醫(yī)醫(yī)院臨床科室，因此需不斷探索適合中西醫(yī)結(jié)合診療的優(yōu)勢病種支付方式，以更加適應(yīng)各級中醫(yī)醫(yī)院的發(fā)展[41]。

4.3 加強(qiáng)中醫(yī)醫(yī)院信息化建設(shè)

有學(xué)者指出要不斷優(yōu)化中醫(yī)醫(yī)院HIS系統(tǒng)，做好HIS系統(tǒng)的“三個(gè)銜接”，即HIS系統(tǒng)能與病案系統(tǒng)、DRG分組器以及結(jié)算系統(tǒng)有效銜接，保證病案首頁數(shù)據(jù)能夠及時(shí)上傳，并能利用首頁數(shù)據(jù)準(zhǔn)確、快速進(jìn)行病種分組和費(fèi)用結(jié)算，以此提高工作效率[16]。此外，病案信息系統(tǒng)也需進(jìn)行優(yōu)化，要對中醫(yī)病種和證候編碼進(jìn)行及時(shí)更新，醫(yī)院內(nèi)部多進(jìn)行信息軟件相關(guān)的交流[42]。

4.4 加強(qiáng)宣傳和人才培養(yǎng)

向內(nèi)優(yōu)化人才資源，增加對信息技術(shù)、管理學(xué)等多學(xué)科人才的招聘指標(biāo)，定期展開對醫(yī)院臨床醫(yī)務(wù)人員、編碼人員、病案管理人員、質(zhì)控人員等的按病種付費(fèi)政策、法規(guī)培訓(xùn)，組織單位外出學(xué)習(xí)，幫助員工適應(yīng)醫(yī)保支付方式改革[39]。向外利用媒體對公眾進(jìn)行中醫(yī)藥技術(shù)和中醫(yī)按病種付費(fèi)制度的大力宣傳，增強(qiáng)居民的了解和信心[34]。

4.5 加強(qiáng)制度設(shè)計(jì)與政策優(yōu)化

有研究提出要建立讓醫(yī)、保、患三方均能接受的支付標(biāo)準(zhǔn)[32]。另外，對當(dāng)前的TCD中醫(yī)編碼庫進(jìn)行更新并做好與現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的ICD編碼銜接[20]。還有學(xué)者提出，醫(yī)保政策和基金要適當(dāng)向中醫(yī)藥傾斜，對于能達(dá)到與西醫(yī)同樣效果的中藥或中醫(yī)項(xiàng)目給予相似的點(diǎn)數(shù)或額外補(bǔ)貼，對于辨證論治等中醫(yī)特色診療，醫(yī)保也應(yīng)給予額外勞務(wù)補(bǔ)貼[43]。還有學(xué)者對政策的協(xié)同實(shí)施提出了建議，如擴(kuò)大醫(yī)保在中醫(yī)治療、康復(fù)等服務(wù)項(xiàng)目中的支付范圍和報(bào)銷比例，以吸引更多患者使用中醫(yī)[44]。

5 展望

盡管目前對中醫(yī)按病種付費(fèi)的研究逐漸豐富，但由于開展時(shí)間還不長，體系還不成熟，因此相比西醫(yī)按病種付費(fèi)研究，廣度和深度上還有差距。大部分研究是對按病種付費(fèi)的相關(guān)理論和政策進(jìn)行介紹，或者對某個(gè)地區(qū)、某所或某幾所醫(yī)院某些病種的中醫(yī)按病種付費(fèi)實(shí)踐進(jìn)行探討，羅列出從中發(fā)現(xiàn)的挑戰(zhàn)和難點(diǎn)并提出相應(yīng)的應(yīng)對策略。有少部分文獻(xiàn)是在此基礎(chǔ)上進(jìn)行了實(shí)證研究，比如研究中醫(yī)病種付費(fèi)對醫(yī)療費(fèi)用或者醫(yī)務(wù)人員行為等的影響，但選取的角度并不全面，并且評價(jià)指標(biāo)也比較單一。

綜上所述，未來的研究可以從以下角度進(jìn)行深入和拓展。一是，加大對中醫(yī)按病種付費(fèi)的實(shí)證研究，制定全面、科學(xué)、適宜、可行的評估體系，對中醫(yī)按病種付費(fèi)試點(diǎn)進(jìn)行大規(guī)模、多病種、多地域的試點(diǎn)評估，在持續(xù)性績效評價(jià)研究的基礎(chǔ)上形成長期的中醫(yī)按病種付費(fèi)監(jiān)測與評估。二是，加強(qiáng)中醫(yī)按病種付費(fèi)相關(guān)技術(shù)性問題探討，包括加強(qiáng)對中醫(yī)病種分組模型研究、中醫(yī)按病種付費(fèi)成本核算研究、中醫(yī)病種編碼研究、醫(yī)院信息化管理研究等。三是，加強(qiáng)將按病種付費(fèi)作為中醫(yī)醫(yī)院管理工具的研究，加強(qiáng)基于按病種支付的中醫(yī)醫(yī)院績效管理設(shè)計(jì)與考核機(jī)制研究等。