王鑫剛，夏秋雙，姬蒙

新沂市中醫(yī)醫(yī)院泌尿外科，江蘇新沂 221400

尿路結(jié)石為臨床高發(fā)泌尿系疾病，疾病發(fā)生發(fā)展與飲食、所處環(huán)境、其他泌尿系疾病史等存在緊密關(guān)聯(lián)[1]。尿路結(jié)石主要包含兩類，即上、下尿路結(jié)石，二者結(jié)石成分、形成機(jī)制有一定區(qū)別[2]。上尿路結(jié)石（Upper Urinary Tract Stones, UUTS）較為常見(jiàn)，也被稱為輸尿管結(jié)石、腎結(jié)石，主要成分為草酸鈣，高發(fā)于青中年群體，且以男性高發(fā)，以血尿、疼痛等為主要表現(xiàn)，對(duì)患者機(jī)體健康、日常生活存在較大影響[3-4]。既往臨床針對(duì)UUTS 的治療以開(kāi)放手術(shù)、體外碎石、藥物溶石排石為主，而伴隨近幾年腔鏡技術(shù)與微創(chuàng)手術(shù)的不斷發(fā)展，經(jīng)皮腎鏡碎石術(shù)（Percutanous Nephrolithotomy, PCNL）、電子輸尿管軟鏡鈥激光碎石術(shù)（Retrograde Intrarenal Surgery, RIRS）等微創(chuàng)術(shù)式的臨床應(yīng)用也日漸廣泛，并為UUTS 治療提供了新思路[5-6]。本研究單純隨機(jī)選取新沂市中醫(yī)醫(yī)院于2017 年6 月—2022 年12 月收治的80 例UUTS 患者為研究對(duì)象，分析行RIRS治療的臨床效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

單純隨機(jī)選取本院收治的80 例UUTS 患者為研究對(duì)象，以隨機(jī)數(shù)表法分為兩組，各40 例。兩組一般資料比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），具有可比性，見(jiàn)表1。本研究經(jīng)本院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)核準(zhǔn)（LL-LW2017016）。

表1 兩組患者一般資料對(duì)比

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：①經(jīng)影像學(xué)檢查并確診；②結(jié)石直徑＜4.0 cm；③臨床資料完整；④單側(cè)發(fā)??；⑤患者知情同意。

排除標(biāo)準(zhǔn)：①結(jié)石并發(fā)膿腫、感染患者；②輸尿管狹窄者；③凝血障礙者；④認(rèn)知障礙患者。

1.3 方法

對(duì)照組行PCNL 治療：麻醉后取截石位，向患側(cè)插入輸尿管導(dǎo)管連接盥洗裝置，留置導(dǎo)尿管。調(diào)整為俯臥位；超聲引導(dǎo)定位引導(dǎo)穿刺目標(biāo)腎盞，見(jiàn)尿液流出。先采用筋膜擴(kuò)張器將通道擴(kuò)張至F18，以此構(gòu)建經(jīng)皮腎鏡通道，再進(jìn)行彈道碎石或彈道聯(lián)合鈥激光碎石。待碎石結(jié)束后，于患者輸尿管內(nèi)放置雙J 管（F5），并進(jìn)行常規(guī)抗感染治療，尿管于術(shù)后3～5 d 拔除。

觀察組行RIRS 治療：術(shù)前放置雙J 管并使用抗生素，全麻后患者取截石位，連接成像和沖洗系統(tǒng)。經(jīng)尿道插入輸尿管硬鏡（F8.0/9.8），檢查膀胱并拔除雙J 管，再用硬鏡檢查輸尿管。確定結(jié)石位置后將其推回腎盂，如結(jié)石無(wú)法移動(dòng)則用鈥激光擊碎，再將結(jié)石推入腎盂，退出硬鏡。保留斑馬導(dǎo)絲，通過(guò)導(dǎo)絲引導(dǎo)，將輸尿管擴(kuò)張鞘（F12）置入腎盂輸尿管交界處，置軟鏡到患側(cè)腎盂。穩(wěn)定流水沖洗下對(duì)腎盂腎盞進(jìn)行自上而下環(huán)繞檢查。探查到結(jié)石，將鈥激光光纖置入，霧化粉碎結(jié)石（功率：8～10 Hz/0.8～1.2 J），碎石中結(jié)合實(shí)際碎石效果對(duì)沖水壓力及激光功率進(jìn)行靈活調(diào)整。結(jié)束碎石后，于患側(cè)輸尿管常規(guī)留置雙J 管，積極進(jìn)行抗感染治療。尿管于術(shù)后1～2 d 拔除。

1.4 觀察指標(biāo)

①圍術(shù)期指標(biāo)：記錄術(shù)中出血量，檢測(cè)C 反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein, CRP）升高水平（正常范圍：0～10 mg/L），同時(shí)記錄手術(shù)、術(shù)后下床、住院時(shí)間。

②結(jié)石清除率：術(shù)后3、30、90 d，CT 及腹部平片檢查，未發(fā)生尿路感染，且未見(jiàn)明顯結(jié)石殘留或殘留結(jié)石直徑＜3 mm 為清除成功。

③并發(fā)癥：尿潴留、腎出血/血尿、發(fā)熱、腎區(qū)疼痛、膀胱功能障礙、腹部不適/腎絞痛的發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件處理數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料（結(jié)石清除率、并發(fā)癥發(fā)生率）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)；計(jì)量資料（圍術(shù)期指標(biāo)）均符合正態(tài)分布，用（±s）描述，使用t檢驗(yàn)，P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比

相比于對(duì)照組，觀察組術(shù)中出血量、CRP 升高水平更低；手術(shù)時(shí)間較長(zhǎng)，術(shù)后下床時(shí)間、住院時(shí)間均較短，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見(jiàn)表2。

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

表2 兩組患者圍術(shù)期指標(biāo)對(duì)比（±s）

注：CRP：C 反應(yīng)蛋白。

組別對(duì)照組（n=40）觀察組（n=40）t 值P 值住院時(shí)間（d）8.51±1.97 5.26±0.82 9.633＜0.001術(shù)中出血量（mL）17.33±3.36 9.22±1.12 14.482＜0.001 CRP 升高水平（mg/L）15.12±3.26 10.17±2.57 7.542＜0.001手術(shù)時(shí)間（min）55.16±5.12 68.71±5.42 11.494＜0.001術(shù)后下床時(shí)間（h）24.05±4.35 13.86±2.21 13.209＜0.001

2.2 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比

兩組患者術(shù)后3、30、90 d 的結(jié)石清除率比較，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（χ2=0.105、0.000、0.000，P均＞0.05）。見(jiàn)表3。

表3 兩組患者結(jié)石清除率對(duì)比[n(%)]

2.3 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

觀察組并發(fā)癥總發(fā)生率為5.00%，較對(duì)照組的20.00%低，兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見(jiàn)表4。

表4 兩組患者并發(fā)癥發(fā)生情況對(duì)比

3 討論

上尿路結(jié)石是指腎臟和輸尿管內(nèi)形成的結(jié)石，是一種常見(jiàn)的泌尿系統(tǒng)疾病，常見(jiàn)癥狀包括腰痛、血尿、尿頻、尿急、尿痛等，嚴(yán)重時(shí)可能導(dǎo)致腎功能損傷[7]。治療方法有藥物排石（可以使用一些藥物來(lái)幫助排石，如利尿劑、輸尿管擴(kuò)張劑等）、沖擊波體外碎石（利用體外產(chǎn)生的沖擊波將結(jié)石擊碎，隨后讓結(jié)石通過(guò)尿液排出）以及腔鏡手術(shù)等，均為UUTS 常見(jiàn)療法，如PCNL、腹腔鏡下輸尿管切開(kāi)取石術(shù)、RIRS 等均為常用術(shù)式[8]。治療方法的選擇應(yīng)根據(jù)結(jié)石的大小、位置、數(shù)量、患者的年齡及身體狀況等因素進(jìn)行綜合考慮。PCNL 是目前臨床最常用的輸尿管上段結(jié)石、腎結(jié)石治療術(shù)式。尤其針對(duì)直徑＞2 cm 的結(jié)石療效顯著，為UUTS 首選治療方案[9]。而伴隨近幾年臨床碎石設(shè)備的不斷發(fā)展及腔鏡技術(shù)的不斷完善，RIRS 逐步因術(shù)野清晰、無(wú)創(chuàng)、并發(fā)癥少等優(yōu)勢(shì)，得到了推廣應(yīng)用[10]。且伴隨該術(shù)式逐步完善，其碎石指征也逐漸擴(kuò)大，并成為首選UUTS 治療方案之一。UUTS 治療中，減輕機(jī)體損傷、恢復(fù)腎功能、解除梗阻為主要治療目的。而相關(guān)學(xué)者發(fā)現(xiàn)，RIRS 術(shù)中損傷小，出血少，患者生理痛苦較輕，術(shù)后恢復(fù)進(jìn)程較快[11]。鈥激光是當(dāng)前臨床應(yīng)用較普遍的一種技術(shù)，其為高能脈沖式激光，具有較高操作精準(zhǔn)性，且穿刺軟組織較淺，能夠降低對(duì)周圍組織的損傷程度，安全性較理想[12]。另外，與其他方法相比，鈥激光對(duì)黏膜的損傷更小，止血效果更好，還能將結(jié)石擊碎成更小的顆粒，更易于排出體外。鈥激光的工作原理是通過(guò)激光能量產(chǎn)生高溫，使結(jié)石表面融化或汽化，從而將其擊碎[13]。此外，在手術(shù)過(guò)程中，還可以根據(jù)結(jié)石的大小、位置來(lái)對(duì)鈥激光的頻率進(jìn)行靈活調(diào)整[14]。電子輸尿管軟鏡在輸尿管狹窄部位更易通過(guò)，可實(shí)現(xiàn)對(duì)結(jié)石的清晰探查，提升結(jié)石定位準(zhǔn)確性，保障碎石精準(zhǔn)度，具有微創(chuàng)、疼痛輕、安全等優(yōu)勢(shì)[15]。

本研究顯示，觀察組術(shù)后3、30、90 d 結(jié)石清除率分別為85.00%、97.50%、100.00%，與對(duì)照組的87.50%、95.00%、97.50%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。楊大富等[16]研究顯示，觀察組（RIRS治療）近期、遠(yuǎn)期結(jié)石清除率分別為89.95%、96.98%，與對(duì)照組（PCNL 治療）的90.95%、95.98%相比，差異無(wú)統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），這與本研究結(jié)果具有一致性，提示兩種手術(shù)方案均可發(fā)揮良好碎石作用。本研究中，觀察組術(shù)中出血量、CRP 升高水平均較對(duì)照組低；手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長(zhǎng)；術(shù)后下床時(shí)間和住院時(shí)間均較對(duì)照組短（P均＜0.05），提示RIRS 治療UUTS 療效與安全性更佳。分析RIRS 治療用時(shí)較長(zhǎng)的原因，可能與鈥激光對(duì)體積較大結(jié)石碎石速度慢及術(shù)中套石籃套石多次操作有關(guān)[17]。PCNL 存在較大腎臟損傷風(fēng)險(xiǎn)，出血量較多，并發(fā)癥較長(zhǎng)，患者耐受欠佳，術(shù)后恢復(fù)較慢；而電子輸尿管軟鏡應(yīng)用靈活性更高，其定位腎臟及周圍組織更為精準(zhǔn)，且鈥激光同樣具備較高操作精度，聯(lián)合應(yīng)用可有效降低術(shù)中損傷程度，減少出血，促進(jìn)預(yù)后[18]。且電子輸尿管軟鏡可利用自然腔道至術(shù)野，能夠于微創(chuàng)下治療，患者術(shù)后恢復(fù)較快，安全性較高。

綜上所述，UUTS 治療中采用PCNL、RIRS 均可發(fā)揮良好作用，結(jié)石清除率均較高，其中RIRS 手術(shù)耗時(shí)較長(zhǎng)，但其術(shù)中出血量少，術(shù)后恢復(fù)時(shí)間快，且并發(fā)癥少。