吳蘭萍，徐立武，王黎靜

莆田九十五醫(yī)院兒科，福建莆田 351100

小兒肺炎支原體肺炎（Mycoplasma Pneumoniae Pneumonia, MPP）作為一種呼吸道感染疾病，在臨床兒科具有較高發(fā)病率，患兒通常會伴有頑固性咳嗽、喘息及發(fā)熱癥狀，該疾病會誘導(dǎo)哮喘發(fā)作，因此危險(xiǎn)性較高，病情嚴(yán)重的患兒甚至還有可能出現(xiàn)呼吸衰竭的問題，若不及時予以醫(yī)療干預(yù)則會引發(fā)嚴(yán)重的后果[1]。該疾病的發(fā)生主要是由于小兒的身體各功能尚未發(fā)育完全，在面對外界支原體的侵入時的抵御、免疫力較差，容易導(dǎo)致肺部炎性反應(yīng)。當(dāng)前，臨床主要采用阿奇霉素治療MPP，臨床研究證實(shí)阿奇霉素具有殺滅肺炎支原體的能力，該藥物作為大環(huán)內(nèi)酯類抗生素，雖然抗菌能力突出，但其對肺部炎癥的逆轉(zhuǎn)效果不足[2]，因此單用效果往往不夠理想。孟魯司特鈉是一種改善氣道炎性反應(yīng)同時抑制白三烯等炎性介質(zhì)的藥物[3]，有學(xué)者認(rèn)為其與阿奇霉素聯(lián)用能夠獲得更好的療效。鑒于此，本研究隨機(jī)選取2020 年1 月—2022 年1 月莆田九十五醫(yī)院兒科接受治療的60 例MPP 患兒作為研究對象，分析聯(lián)合用藥的治療效果。現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

隨機(jī)選取本院兒科收治的60 例MPP 患兒為研究對象，采用計(jì)算機(jī)隨機(jī)分組法將其分為兩組，即單藥組（n=30）與聯(lián)用組（n=30）。單藥組中男18 例，女12 例；年齡1～11 歲，平均（7.64±2.30）歲；病程1～5 d，平均（3.31±1.04）d。聯(lián)用組中男16 例，女14 例；年齡2～12 歲，平均（7.48±2.11）歲；病程1～4 d，平均（3.20±1.11）d。兩組一般資料對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。研究已通過本院醫(yī)學(xué)倫理委員會的批準(zhǔn)。所有患兒的監(jiān)護(hù)人均自愿簽署本研究知情同意書。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)血常規(guī)、支原體檢查、胸部X 線檢查，根據(jù)《兒童肺炎支原體呼吸道感染實(shí)驗(yàn)室診斷中國專家共識》[4]中相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)確診為小兒肺炎支原體肺炎；年齡1～12 歲。排除標(biāo)準(zhǔn)：細(xì)菌性肺炎、病毒性肺炎患兒；肺部先天發(fā)育不良者；對本研究所用藥物存在過敏史者；參與研究前經(jīng)過中轉(zhuǎn)治療者。

1.3 方法

兩組患兒均予以對癥治療。單藥組予以阿奇霉素干混懸劑（國藥準(zhǔn)字H10960112；規(guī)格：0.1 g）治療，按體質(zhì)量10 mg/kg 單次口服（1 d 最大量不超過0.5 g），1 次/d，持續(xù)服用3 d 然后停4 d 為1 個療程。

聯(lián)用組則在上述用藥基礎(chǔ)上聯(lián)合孟魯司特鈉片（國藥準(zhǔn)字HJ20181187；規(guī)格：10 mg）治療，根據(jù)年齡限制，年齡≤5 歲，服用劑量4 mg/次；年齡＞5 歲，服用劑量5 mg/次。睡前服用，1 次/d。

1.4 觀察指標(biāo)

①療效[5]：痊愈：經(jīng)治療，患兒在≤5 d 的時間內(nèi)退熱，咳嗽、喘息等癥狀完全消失，肺部聽診無濕啰音，胸部X 線提示病灶面積縮小＞95%；顯效：經(jīng)治療，患兒在≤5 d 的時間內(nèi)退熱，咳嗽、喘息等癥狀顯著減輕，肺部聽診存在散在濕啰音，胸部X 線提示病灶面積縮?。?0%～95%；有效：經(jīng)治療，患兒在6～10 d 的時間內(nèi)退熱，咳嗽、喘息等癥狀有所減少，肺部聽診存在少量濕啰音，胸部X 線提示病灶面積縮?。?0%～90%；無效：治療10 d 后體溫仍然高于正常體溫，咳嗽喘息等癥狀改善情況不佳，甚至程度加深，胸部X 線片提示病灶面積縮小＜80%?？傆行?（治愈例數(shù)+顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②超聲特征變化情況：患兒肺部影像選擇深圳樂普智能醫(yī)療器械有限公司生產(chǎn)，型號SN-20 的全數(shù)字便攜式超聲診斷儀進(jìn)行檢查，記錄并統(tǒng)計(jì)患兒治療前后的胸膜線異常、A 線消失、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變情況。

③肺部超聲（Lung Ultrasound, LUS）評分[6]：使用超聲診斷儀評估患兒治療前后的肺部變化，將寬頻弧形探頭放置在患兒肺部上進(jìn)行探查，頻率調(diào)整為2～7 MHz，幫助患兒擺放仰臥或坐位實(shí)施超聲檢測，圖像截取部位共12 個時點(diǎn)，4 個等級：根據(jù)觀察需要，將兩側(cè)的鎖骨中線第二、第五肋間、腋前線和腋后線調(diào)節(jié)到相同的高度；將左、右胸壁前、側(cè)及后部分為上、下兩個部分。在此基礎(chǔ)之上，臨床制定評分方法，用于評估肺通氣情況。具體評分標(biāo)準(zhǔn)如下：當(dāng)肺滑動至A 線，同時B 線＜2 條時，評估為正常通氣，得0 分；若A 線外部有較多且清晰的B 線，則評估為輕度肺通氣減少，得1 分；若出現(xiàn)較多B 線呈現(xiàn)出瀑布征現(xiàn)象，說明肺通氣減少程度嚴(yán)重，得2分；若肺部有像肝臟結(jié)構(gòu)變化現(xiàn)象，動態(tài)支氣管充氣影組織呈現(xiàn)出肺實(shí)變特征，得4 分。最終得分為0～36 分。整個檢測及評分活動均由2 名經(jīng)驗(yàn)豐富的影像診斷醫(yī)師使用雙盲法進(jìn)行評估，每個時點(diǎn)肺部超聲影像LUS 評分值均測量3 次，以平均值為最終結(jié)果，若2 名醫(yī)師檢測結(jié)果不一致則共同進(jìn)行協(xié)調(diào)直到結(jié)果一致。

④炎性因子水平：治療前、治療后分別取患兒空腹靜脈血3～5 mL，收集至干燥試管中，靜置2 h，置入離心機(jī)，轉(zhuǎn)速為3 000 r/min，持續(xù)10 min，取血清放置于-80℃恒溫裝置中低溫保存待檢。采用膠乳增強(qiáng)免疫比濁法測定C-反應(yīng)蛋白（C-reactive Protein, CRP）水平，采用免疫熒光法測定降鈣素原（Procallcitonin, PCT）水平。

⑤免疫球蛋白水平：治療前、后，于清晨患兒空腹?fàn)顟B(tài)時采集其靜脈血4 mL 作為樣本，血液置入促凝劑試管，標(biāo)本混合后置于室溫環(huán)境30 min，隨后置入離心機(jī)，轉(zhuǎn)速3 000 r/min，持續(xù)5 min，分離血清保存，采用全自動生化分析儀（桂械注準(zhǔn)20172220142；型號：URIT-8026）檢測免疫球蛋白A（Immunoglobulin A, IgA）、免疫球蛋白G（Immunoglobulin G, IgG）、免疫球蛋白E（Immunoglobulin E,IgE）水平。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

使用SPSS 26.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件進(jìn)行數(shù)據(jù)分析。符合正態(tài)分布的計(jì)量資料（LUS 評分、炎癥因子水平、免疫球蛋白水平）用（±s）表示，行t檢驗(yàn)；計(jì)數(shù)資料（治療總有效率、超聲特征改變情況）用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患兒治療總有效率比較

聯(lián)用組的治療總有效率高于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患兒治療總有效率比較

2.2 兩組患兒超聲特征改變情況及LUS 評分比較

治療前，單藥組的LUS 評分為（11.26±2.84）分，聯(lián)用組為（11.33±2.49）分，兩組對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=0.185，P=0.853）。治療后，單藥組的LUS 評分為（3.26±0.49）分，高于聯(lián)用組的（2.34±0.42）分，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（t=14.255，P＜0.001）。

治療后，聯(lián)用組胸膜線異常、A 線消失、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變情況明顯少于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患兒超聲特征改變情況比較（n）

2.3 兩組患兒炎癥因子水平比較

治療前，兩組炎性因子水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，聯(lián)用組的CRP（4.63±1.84）mg/L、PCT（0.08±0.02）μg/L 水平明顯低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患兒炎癥因子水平比較（±s）

表3 兩組患兒炎癥因子水平比較（±s）

注：CRP：C-反應(yīng)蛋白，PCT：降鈣素原。

組別單藥組（n=30）聯(lián)用組（n=30）t 值P 值CRP（mg/L）PCT（μg/L）治療后0.15±0.05 0.08±0.02 7.120＜0.001治療前53.69±11.23 55.89±10.76 0.775 0.442治療后12.46±2.84 4.63±1.84 12.674＜0.001治療前0.27±0.06 0.28±0.10 0.470 0.640

2.4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較

治療前，兩組免疫蛋白水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。治療后，聯(lián)用組的IgA 水平高于單藥組，IgE 水平低于單藥組，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＜0.05）；兩組IgG 水平對比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較[（±s），g/L]

表4 兩組患兒免疫球蛋白水平比較[（±s），g/L]

注：IgA：免疫球蛋白，IgG：免疫球蛋白G，IgE：免疫球蛋白E。

組別單藥組（n=30）聯(lián)用組（n=30）t 值P 值IgA IgG IgE治療后0.16±0.08 0.12±0.03 2.564 0.013治療前0.65±0.19 0.66±0.21 0.193 0.847治療后1.03±0.28 1.45±0.35 5.132＜0.001治療前8.61±1.31 8.56±1.34 0.146 0.884治療后5.91±1.87 5.88±2.02 0.060 0.953治療前0.44±0.18 0.46±0.13 0.493 0.624

3 討論

小兒MPP 的多發(fā)群體為嬰幼兒及學(xué)齡前期兒童。支原體是當(dāng)前臨床上已知最小的可以獨(dú)立存活的病原微生物，其不同于細(xì)菌和病毒，因?yàn)槠涮厥庑再|(zhì)，所以十分容易感染嬰幼兒群體[7-8]。阿奇霉素是治療該疾病的首選抗生素，其對支原體有較強(qiáng)的針對性[9]。但是，部分MPP 患兒會存在氣道的高反應(yīng)性而導(dǎo)致白三烯等炎性因子釋出，進(jìn)而又加重氣道炎性反應(yīng)[10]。有國外的研究顯示，白三烯會對白細(xì)胞介素產(chǎn)生激化反應(yīng)，繼而誘發(fā)數(shù)量較多的變態(tài)反應(yīng)，這一系列的反應(yīng)最終會導(dǎo)致兒童的氣道出現(xiàn)高反應(yīng)性，也會使得氣管損傷難以逆轉(zhuǎn)、恢復(fù)[11]。因此，治療MPP 除了應(yīng)用阿奇霉素外，臨床也開始考慮從調(diào)節(jié)白三烯的方向來選擇相關(guān)的藥物，以加強(qiáng)治療效果。

本研究結(jié)果顯示，聯(lián)用組的治療總有效率明顯高于單藥組（P＜0.05），與賴穎瑜等[12]研究中阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒MPP 的治療有效率大致相符，其研究結(jié)果顯示，觀察組患兒治療總有效率達(dá)到96.00%，明顯高于對照組的72.00%（P＜0.05）。孟魯司特鈉是一種對氣道平滑肌中白三烯有選擇性抑制作用的白三烯受體拮抗劑，該物質(zhì)可以對肥大細(xì)胞、嗜酸性粒細(xì)胞以及其他更多細(xì)胞產(chǎn)生一定的阻滯作用，避免其大量釋放白三烯，進(jìn)而確保白三烯在體內(nèi)的水平和活性不會過高，這一機(jī)制能夠盡可能避免血管通透性提高與支氣管痙攣，減輕氣道炎性反應(yīng)。當(dāng)患兒血管通透性與支氣管痙攣的問題得到改善后，其肺部通氣功能就會隨之加強(qiáng)，不良癥狀則會相應(yīng)的減輕。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)用組的LUS 評分明顯低于單藥組（P＜0.05），聯(lián)用組胸膜線異常、A線消失、肺泡間質(zhì)綜合征、肺實(shí)變情況明顯少于單藥組（P均＜0.05）。臨床上多采用超聲檢查來評估小兒MPP 患者的肺炎組織滲出情況，是一種監(jiān)測病情變化情況的重要醫(yī)學(xué)影像學(xué)技術(shù)。當(dāng)患兒肺部存在產(chǎn)生炎性反應(yīng)的病灶時，其肺間質(zhì)與肺泡會出現(xiàn)不同程度的水腫、充血情況，而超聲檢查的聲束檢查則能夠檢查出其產(chǎn)生的肺泡氣-液界面的反射。孟魯司特鈉有良好的抗炎作用，能減少肺組織的炎性浸潤，避免已經(jīng)產(chǎn)生水腫的肺組織進(jìn)一步惡化，從而保護(hù)組織細(xì)胞與微血管，避免其繼續(xù)壞死[13]。從超聲檢查的征象來看，采用孟魯司特鈉能夠避免MPP 因素影響A 線平滑度和形成多條B 線。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)用組的CRP、PCT 水平明顯低于單藥組（P均＜0.05）。黨利琴等[14]的研究顯示，采用阿奇霉素序貫聯(lián)合孟魯司特鈉治療小兒MMP 后，其CRP、PCT 水平均明顯低于單純應(yīng)用阿奇霉素序貫治療的組別（P均＜0.05），其結(jié)果與本研究結(jié)果相似。PCT 是臨床常用的可反映全身炎癥反應(yīng)活躍度的指標(biāo)，當(dāng)機(jī)體受到病原體感染時，該物質(zhì)在血漿中的濃度就會相應(yīng)提升。CRP 是由肝臟合成的急性時相蛋白，人體處于應(yīng)激狀態(tài)時或有炎癥時，CRP 都會隨之提升。阿奇霉素在抗炎方面缺乏徹底性，同時還會提高耐藥性，因此單用時臨床效果不佳。白三烯能夠介導(dǎo)炎癥級聯(lián)反應(yīng)，還可以促進(jìn)嗜酸性粒細(xì)胞的聚集，這些均會導(dǎo)致全身的炎癥反應(yīng)，而孟魯司特鈉可以與半胱氨酰白三烯受體形成特異性結(jié)合，進(jìn)而降低白三烯水平，達(dá)到減輕炎癥反應(yīng)的效果[15]。

本研究結(jié)果顯示，治療后，聯(lián)用組的IgA 高于單藥組，IgE 水平低于單藥組（P均＜0.05），兩組IgG 水平比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05）。肺炎支原體存在的絲裂原會激活機(jī)體B 淋巴細(xì)胞增殖，這類物質(zhì)在抗體過度表達(dá)則可能會對機(jī)體形成免疫學(xué)損傷。本研究結(jié)果提示阿奇霉素聯(lián)合孟魯司特鈉治療還能夠通過減輕炎癥反應(yīng)來調(diào)節(jié)機(jī)體免疫水平，促進(jìn)患兒免疫功能恢復(fù)。

綜上所述，孟魯司特鈉聯(lián)合阿奇霉素治療小兒MMP，能夠促進(jìn)患兒肺部超聲特征改善，降低炎癥反應(yīng)，提高免疫功能。