戚峰，孟明

泰州市第三人民醫(yī)院神經內科，江蘇泰州 225300

腦卒中患者常并發(fā)吞咽障礙，易引起肺部感染、誤吸等不良反應，嚴重影響患者生活質量[1]。既往臨床多采用常規(guī)治療，以冰刺激、舌肌訓練等為主，雖有一定效果，但部分患者會因個體因素差異而影響治療效果[2-3]。高頻重復經顱磁刺激（Repetitive Transcranial Magnetic Stimulation,rTMS）是通過脈沖磁場，直接對患者大腦皮脂層進行刺激，能激活迷走神經更活性，改善患者受損神經功能，對患者吞咽功能也有一定改善作用；早期吞咽功能分級康復訓練是結合患者吞咽障礙程度，對患者進行分級康復訓練的一種科學模式，能提供針對性吞咽功能康復訓練，與rTMS治療相結合，能在改善神經功能的基礎上，進一步提升吞咽功能恢復效果，提高患者生存質量[4-5]。故為給臨床治療老年腦卒中合并吞咽障礙患者提供客觀依據(jù)，本研究便利選取泰州市第三人民醫(yī)院于2021 年1 月—2023 年1 月收治的70例老年腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對象，探討在rTMS 治療基礎上，加用早期吞咽功能分級康復訓練的價值，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

便利選取本院收治的70 例老年腦卒中合并吞咽障礙患者為研究對象，按照隨機數(shù)表法分為對照組（n=35，常規(guī)治療）和觀察組（n=35，rTMS 聯(lián)合早期吞咽功能分級康復訓練）。觀察組中男18 例，女17 例；年齡60～73 歲，平均（64.61±1.12）歲；病程2～10.3 d，平均（6.09±1.12）d。對照組中男19 例，女16例；年齡60～71 歲，平均（64.59±1.14）歲；病程1～10.8 d，平均（6.11±1.14）d。兩組患者一般資料比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05），具有可比性。研究經本院醫(yī)學倫理委員會批準（TZSRY-LS-2021YL-030）。

1.2 納入與排除標準

納入標準：①符合相關診斷標準[6]；②經吞咽造影檢查確診吞咽困難者；③既往無精神疾病史者；④年齡≥60 周歲；⑤可正常溝通者；⑥首次發(fā)病者；⑦患者或家屬簽署知情同意書。

排除標準：①合并惡性腫瘤疾病者；②合并其他因素致腦組織病變者；③合并內分泌、血液系統(tǒng)疾病者；④伴癲癇疾病史者；⑤其他重要臟器功能不全者；⑥伴嚴重意識障礙者；⑦因其他因素所致吞咽障礙者。

1.3 方法

對照組采用常規(guī)治療，指導患者放松身心并端坐，將醫(yī)用棉簽放于冷凍箱中，2～3 h 后取出，對患者面部及口腔內進行局部刺激，8 s/次；指導患者進行鼻呼吸訓練，先用鼻子緩慢吸氣，后緩慢用嘴呼氣；指導患者將舌部外伸進行舌肌訓練。上述各項訓練均1 次/d，連續(xù)治療5 d 后停止訓練2 d，共治療2 個月。

觀察組采用rTMS 聯(lián)合早期吞咽功能分級康復訓練：①rTMS 治療。取坐位，放松身體，對健側大腦舌骨上肌群皮質區(qū)進行掃描，頻率5 Hz，刺激次數(shù)600 次，閾值80% MT，20 min/次，1 次/d，每治療5 d，休息2 d，連續(xù)治療2 個月。②早期吞咽功能分級康復訓練。根據(jù)Gugging 吞咽功能評估（Gugging Swallowing Screen，GUSS）量表對患者吞咽障礙程度進行分級，吞咽正常：Ⅰ級（20 分）；輕微吞咽困難：Ⅱ級（15～19 分）；存在吞咽困難：Ⅲ級（10～14 分）；嚴重吞咽困難：Ⅳ級（＜10 分），根據(jù)分級結果展開相應的吞咽功能康復訓練。Ⅰ級：給予正常飲食清淡，注意營養(yǎng)均衡；Ⅱ～Ⅲ級：行頸部肌肉訓練，左右緩慢旋轉頸部及頭部，感受頸部肌肉牽拉，10 次/d，并給予米粥、蔬菜泥等多種流質食物；Ⅳ級：指導患者嘴唇行咀嚼食物模擬訓練，2 min/次，并將舌頭向外延伸進行舌肌訓練，3 s/次，同時緊咬牙齒，微張口部，發(fā)“u”及“yi”音，保持5 s，10 次/組，做2 組；此外采用靜脈輸注營養(yǎng)液或鼻飼干預，避免患者經口進食，待吞咽功能好轉后，可逐漸轉為流質、半流質食物。

1.4 觀察指標

①比較兩組臨床療效。顯效表示洼田飲水試驗[7]結果為Ⅰ級，能正常吞咽任何食物，吞咽功能完全恢復；有效表示洼田飲水試驗結果為Ⅱ～Ⅲ級，在吞咽果蔬泥、米粥等流質食物時無障礙；無效表示洼田飲水試驗結果無變化，吞咽困難癥狀加重?？傆行?（顯效例數(shù)+有效例數(shù)）/總例數(shù)×100%。

②比較兩組舌體移動度。采用X 線電視系統(tǒng)對治療前后患者舌體移動度進行測量。

③比較兩組神經功能。經美國國立衛(wèi)生院卒中量表（National Institutes of Health Stroke Scale,NIHSS）[8]評價，總分42 分，神經功能與分值成反比。

④比較兩組吞咽功能。采用標準吞咽功能評分量表（Standard Swallowing Function Assessment Scale, SSA）[9]評價，總分46 分，吞咽功能障礙程度與分值成正比。

⑤比較兩組生存質量。吞咽生存質量問卷（Swallowing Quality of Life, SWAL-QOL）[10]評價，總分100 分，生存質量與分值成正比。

⑥比較兩組不良反應。統(tǒng)計患者誤吸、口腔感染、吸入性肺炎發(fā)生情況。

1.5 統(tǒng)計方法

采用SPSS 23.0 統(tǒng)計學軟件進行數(shù)據(jù)分析。計數(shù)資料（治療效果、不良反應發(fā)生率）以例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗；符合正態(tài)分布的計量數(shù)據(jù)（NIHSS 評分、SSA 評分、SWAL-QOL 評分、舌體移動度）以（±s）表示，組間行t檢驗。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計學意義。

2 結果

2.1 兩組患者療效比較

觀察組治療總有效率高于對照組，差異有統(tǒng)計學意義（P＜0.05）。見表1。

表1 兩組患者療效比較

2.2 兩組患者治療前后舌骨移動度比較

較治療前，兩組治療后舌骨上移距離、前移距離均增加，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）；較對照組，觀察組治療后舌骨上移距離、前移距離更遠，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表2。

表2 兩組患者治療前后舌骨移動度比較[(±s)，mm]

表2 兩組患者治療前后舌骨移動度比較[(±s)，mm]

注：與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值舌骨上移距離治療前12.96±1.74 12.82±1.77 0.333 0.739治療后（8.01±0.12）*（6.38±0.19）*42.911＜0.001治療后（19.51±3.08）*（15.23±1.09）*7.750＜0.001舌骨前移距離治療前4.71±0.25 4.69±0.28 0.315 0.753

2.3 兩組患者治療前后神經功能、吞咽功能及生存質量評分比較

較治療前，兩組治療后SWAL-QOL 評分升高，NIHSS 評分、SSA 評分均降低，且觀察組較對照組更優(yōu)，差異有統(tǒng)計學意義（P均＜0.05）。見表3。

表3 兩組患者治療前后神經功能、吞咽功能及生存質量評分比較[(±s)，分]

表3 兩組患者治療前后神經功能、吞咽功能及生存質量評分比較[(±s)，分]

注：NIHSS：美國國立衛(wèi)生院卒中量表，SSA：標準吞咽功能評分量表，SWAL-QOL：吞咽生存質量問卷；與同組治療前比較，*P＜0.05。

組別觀察組（n=35）對照組（n=35）t 值P 值NIHSS SSA治療后（80.12±2.15）*（74.44±3.49）*8.197＜0.001治療前17.93±1.12 18.05±1.08 0.456 0.649治療后（10.08±0.79）*（13.22±0.92）*15.319＜0.001治療前36.06±3.25 36.11±3.21 0.064 0.948治療后（22.17±3.54）*（28.23±3.29）*7.418＜0.001 SWAL-QOL治療前60.03±5.41 60.05±5.49 0.015 0.987

2.4 兩組患者不良反應發(fā)生情況比較

觀察組不良反應總發(fā)生率與對照組比較，差異無統(tǒng)計學意義（P＞0.05）。見表4。

表4 兩組患者的不良反應發(fā)生情況比較

3 討論

腦卒中是臨床常見的心腦血管疾病，可損傷患者神經功能，部分患者發(fā)病后會合并多種并發(fā)癥，其中以吞咽障礙最為常見，易引起吸入性肺炎、感染及誤吸等臨床癥狀[11]。當前腦卒中合并吞咽障礙患者的發(fā)病機制研究，臨床尚存在諸多爭議，但普遍認為與腦血管病變使迷走神經、舌下神經等發(fā)生核性損傷，導致發(fā)生假性延髓麻痹，使舌運動受限有關[12]。既往臨床針對腦卒中合并吞咽障礙患者治療仍以常規(guī)吞咽訓練為主，多包括冰刺激、舌肌訓練等，雖對患者舌運動有一定促進改善作用，但缺乏針對性干預，部分患者吞咽功能恢復漫長，依從性降低，最終影響治療效果。

本研究結果顯示，觀察組治療總有效率（97.14%）高于對照組（82.86%）（P＜0.05）。趙鳳珠等[13]研究結果中，在吞咽康復訓練基礎上聯(lián)合rTMS治療后患者的治療總有效率（95.00%）高于常規(guī)治療（72.50%）（P＜0.05），與本研究結果一致，提示研究結果可靠。究其原因，rTMS 是一種新型的神經調控干預技術，具有無創(chuàng)、無痛及操作簡便等優(yōu)勢，利用脈沖磁場刺激腦卒中合并吞咽障礙患者大腦皮層，對腦功能障礙進行改善；同時rTMS 治療模式更為多樣化，可隨時根據(jù)患者病情治療時間、頻率、強度等進行調整，使大腦皮質興奮性受到刺激，激活迷走神經根活性，有效恢復患者食管上段環(huán)咽括約肌功能，減輕吞咽食物時的障礙情況。早期吞咽功能分級康復訓練是一種結合腦卒中合并吞咽障礙患者病情程度展開的康復訓練模式，能根據(jù)患者吞咽障礙程度進行科學分級，使不同級別患者均能獲得針對性康復訓練，修復不同吞咽肌群功能受損情況，反向對神經末梢組織興奮性產生刺激，將假性延髓麻痹損傷及時修復，與rTMS 治療結合，發(fā)揮雙重療效，提高治療作用[14]。

孫龔衛(wèi)等[15]研究指出，高頻rTMS 聯(lián)合吞咽康復訓練可提升腦卒中后吞咽障礙患者舌骨向上及向前位移距離，表明高頻rTMS 聯(lián)合吞咽康復訓練能改善患者舌骨移動度，有助于促進吞咽功能恢復。本研究結果表明，較對照組，觀察組治療后舌骨上移距離、前移距離更遠（P均＜0.05），與上述研究結果一致，提示腦卒中合并吞咽障礙患者在rTMS 治療基礎上，加用早期吞咽功能分級康復訓練，可改善食管上段肌力，增加舌骨移動度，消除吞咽食物時的障礙。肌力是腦卒中患者發(fā)生吞咽障礙的影響因素之一，rTMS 能發(fā)揮重復的高頻刺激，促進健側腦組織突觸結構，將其突觸信息傳遞功能進一步強化，促使健側神經發(fā)揮代償功能，從而平均舌骨肌群；早期吞咽功能分級康復訓練能實現(xiàn)動態(tài)評估、細化分級，可最大程度發(fā)揮吞咽功能康復訓練優(yōu)勢，更側重于對不同吞咽障礙程度患者采用相應程度的訓練內容，使訓練過程更集中化、專業(yè)化及個性化，有助于促進吞咽相關肌群恢復，結合rTMS 能全面恢復患者吞咽功能肌群，改善舌骨移動度，降低吞咽功能障礙程度。本研究結果進一步顯示，較對照組，觀察組治療后SWAL-QOL 評分更高，NIHSS 評分、SSA 評分均更低（P均＜0.05）。楊惠敏等[16]研究指出，rTMS 聯(lián)合早期介入吞咽功能分級康復訓練可降低腦卒中吞咽功能障礙患者NIHSS評分及SSA 評分，提高SWAL-QOL 評分，對患者神經功能、吞咽功能及生活質量均有顯著改善作用，與本研究結果一致。提示相較于常規(guī)治療，rTMS聯(lián)合早期吞咽功能分級康復訓練能給予患者早期分級及多樣化康復訓練，并有效改善腦受損神經功能，促進患者吞咽功能好轉，從而提升生存質量。

宋晶等[17]研究中，高頻rTMS 聯(lián)合吞咽訓練對腦卒中后吞咽障礙患者療效更顯著，且治療期間無不良反應發(fā)生，表明其具有一定應用安全性。本研究結果中，兩組均未發(fā)生嚴重不良反應，表明腦卒中合并吞咽障礙患者采用rTMS 治療時，早期增加吞咽功能分級康復訓練安全性良好。

綜上所述，腦卒中合并吞咽障礙老年患者在臨床中，于rTMS 應用基礎上，早期加用吞咽功能分級康復訓練，對吞咽功能、神經功能及生存質量的改善效果明顯，安全性高。