傅強(qiáng)，高金龍，蘇偉鵬

廈門市中醫(yī)院泌尿外科，福建廈門 361009

輸尿管上段結(jié)石特指在腰4 椎體下緣以上部位發(fā)生的一類泌尿系結(jié)石，為泌尿外科的常見疾病之一，目前臨床針對(duì)該病的治療以保守療法為首選，但對(duì)于保守治療不佳且結(jié)石數(shù)量較多、體積較大者，則需要盡早實(shí)施手術(shù)清除，以免繼發(fā)感染及腎積水等問題，最終嚴(yán)重?fù)p害患者的腎功能[1-2]。近年來，受益于現(xiàn)代醫(yī)療技術(shù)的發(fā)展以及進(jìn)步，用于治療輸尿管結(jié)石的微創(chuàng)術(shù)式不斷增多，常見微創(chuàng)術(shù)式包括輸尿管鏡鈥激光碎石術(shù)（Ureteroscopic Holmium Laser Lithotripsy, URL）、微通道經(jīng)皮腎鏡取石手術(shù)（Microchannel Percutaneous Nephrolithotomy,mPCNL）等，具體術(shù)式選擇不同，其適應(yīng)證及效果等也各有差異[3-4]。本研究隨機(jī)選取2019 年8 月—2022 年12 月經(jīng)廈門市中醫(yī)院泌尿外科確診為輸尿管上段結(jié)石的100 例患者為研究對(duì)象，重點(diǎn)就mPCNL 術(shù)在輸尿管上段結(jié)石患者中的應(yīng)用效果展開分析，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 對(duì)象與方法

1.1 研究對(duì)象

隨機(jī)選取本院泌尿外科確診為輸尿管上段結(jié)石的100 例患者為研究對(duì)象，按患者入院時(shí)間順序分組。對(duì)照組（50 例）中男30 例，女20 例；年齡29～60 歲，平均（39.42±6.37）歲；結(jié)石直徑0.86～2.48 cm，平均（1.58±0.24）cm。觀察組（50 例）中男28 例，女22 例；年齡28～59 歲，平均（39.32±6.45）歲；結(jié)石直徑0.82～2.46 cm，平均（1.61±0.26）cm。兩組一般資料比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＞0.05），具有可比性。且本研究已獲醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會(huì)審查及許可。

1.2 納入與排除標(biāo)準(zhǔn)

納入標(biāo)準(zhǔn)：符合《中國泌尿外科疾病診斷治療指南手冊:2014 版》[5]中的判斷標(biāo)準(zhǔn)；屬于單側(cè)發(fā)病；有手術(shù)治療指征；意識(shí)、精神狀況以及交流能力等正常；近2 周內(nèi)無抗生素用藥史；知悉此次臨床研究目的，并已簽署入組同意協(xié)議。排除標(biāo)準(zhǔn)：并發(fā)腫瘤疾病者；既往有泌尿手術(shù)史者；伴嚴(yán)重精神、意識(shí)及交流異常者；處于妊娠或哺乳階段者；伴嚴(yán)重肝功及腎功不全者；并發(fā)輸尿管狹窄、嚴(yán)重腎積水等問題者；中途脫離臨床研究者。

1.3 方法

觀察組行mPCNL 手術(shù)處理，于截石位、全身麻醉下做好常規(guī)消毒及鋪單操作，在輸尿管鏡輔助下經(jīng)患側(cè)輸尿管置F5 導(dǎo)管，并給予導(dǎo)尿管放置，轉(zhuǎn)換體位為俯臥（腹部稍微上抬）姿勢，將穿刺點(diǎn)定于11肋間或是12 肋緣下腋后線及肩胛線間隙，利用導(dǎo)尿管給予不間斷加壓泵注生理鹽水，實(shí)現(xiàn)人工腎盂積水；于B 超持續(xù)觀察下，借助穿刺針對(duì)目標(biāo)盞做穿刺，以觀察到尿液溢出為準(zhǔn)；完成后將皮膚與筋膜層切開，送入導(dǎo)絲并退針，利用導(dǎo)絲牽引逐號(hào)擴(kuò)張皮腎通道至F18，然后置入工作鞘，將腎鏡送入，探查確定結(jié)石灶位置后，給予鈥激光（功率：2.0 J/20 Hz）粉碎結(jié)石，并經(jīng)工作鞘將碎石清除，完成后取F6 雙J 管以及F16 腎造瘺管放置。

對(duì)照組行URL 手術(shù)處理，即在全麻以及截石位下置鏡，通過導(dǎo)絲引導(dǎo)抵達(dá)輸尿管，減小沖水壓力，上行找到結(jié)石后，判斷其與輸尿管壁之間是否留有間隙，再視情況予以套石籃固定及鈥激光（功率：0.6～0.8 J/15 Hz）碎石，完成后使用取石網(wǎng)籃將碎石取出，在輸尿管鏡輔助下留置F6雙J管以及導(dǎo)尿管。

1.4 觀察指標(biāo)

手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)：對(duì)兩組患者的手術(shù)時(shí)間、術(shù)中出血量、術(shù)后肌酐水平、胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間5 項(xiàng)基礎(chǔ)指標(biāo)做記錄及比較，肌酐檢測：于術(shù)后1 d 晨起時(shí)對(duì)患者的空腹靜脈血進(jìn)行采樣，采血量3 mL，在轉(zhuǎn)速3 000 r/min、離心半徑為10.5 cm的條件下分離10 min 后，按照酶法測定。

血流動(dòng)力學(xué)：在術(shù)前及術(shù)后1 d，借助多功能心電監(jiān)護(hù)儀（粵械注準(zhǔn)20182210621；型號(hào)：STAR8000 E）測定兩組患者的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)，主要包括心率（Heart Rate, HR）、平均動(dòng)脈壓（Mean Arterial Pressure, MAP）以及中心靜脈壓（Central Venous Pressure, CVP）3 項(xiàng)。

結(jié)石清除情況、全身炎癥反應(yīng)綜合征（Systemic Inflammatory Response Syndrome, SIRS）以及術(shù)后狹窄發(fā)生情況：記錄并比較兩組患者的一次性清石率（術(shù)后1 個(gè)月行腹部平片檢測未見結(jié)石殘留，或雖有結(jié)石殘留，但殘石最長徑≤0.3 cm）、SIRS 以及術(shù)后狹窄發(fā)生占比。

1.5 統(tǒng)計(jì)方法

采用SPSS 24.0 統(tǒng)計(jì)學(xué)軟件分析數(shù)據(jù)，手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)、血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)為計(jì)量資料，符合正態(tài)分布，以（±s）表示，行t檢驗(yàn)；一次性清石率、SIRS 以及術(shù)后狹窄發(fā)生情況為計(jì)數(shù)資料，用例數(shù)（n）和率（%）表示，行χ2檢驗(yàn)。P＜0.05 為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)比

觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組長，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；但其余手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)（術(shù)中出血量、術(shù)后肌酐水平、術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間以及住院時(shí)間）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表1。

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)比（±s）

表1 兩組患者手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)對(duì)比（±s）

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值手術(shù)時(shí)間（min）82.38±17.65 64.01±14.38 5.705＜0.001術(shù)中出血量（mL）25.87±7.23 26.39±9.28 0.312 0.755術(shù)后肌酐水平（μmol/L）81.24±23.06 78.53±19.55 0.633 0.527術(shù)后胃腸功能恢復(fù)時(shí)間（h）8.36±1.65 9.02±2.12 1.737 0.085住院時(shí)間（d）4.23±1.28 4.68±1.15 1.849 0.067

2.2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比

術(shù)前及術(shù)后1 d，兩組患者3 項(xiàng)血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)（HR、CVP 以及MAP）對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表2。

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

表2 兩組患者血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比(±s)

注：CVP：中心靜脈壓，HR：心率，MAP：平均動(dòng)脈壓。

組別觀察組（n=50）對(duì)照組（n=50）t 值P 值CVP（cmH2O）術(shù)前6.13±0.58 6.15±0.62 0.166 0.868術(shù)后1 d 7.28±0.97 7.16±0.86 0.654 0.514 HR（次/min）術(shù)前75.10±7.26 74.92±7.03 0.125 0.900術(shù)后1 d 74.36±6.48 75.02±7.11 0.485 0.628 MAP（mmHg）術(shù)前82.54±7.89 82.81±8.02 0.169 0.865術(shù)后1 d 85.12±6.87 86.01±7.85 0.603 0.547

2.3 兩組患者一次性清石率、SIRS 以及術(shù)后狹窄發(fā)生情況對(duì)比

觀察組一次性清石率相比對(duì)照組明顯更高，差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P＜0.05）；兩組SIRS 發(fā)生率、術(shù)后狹窄發(fā)生率比較，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。見表3。

表3 兩組患者一次性清石率、SIRS 以及術(shù)后狹窄發(fā)生情況對(duì)比[n（%）]

3 討論

輸尿管上段結(jié)石的致病機(jī)制復(fù)雜，現(xiàn)有研究多認(rèn)為與尿路梗阻、尿路感染、長期飲食不當(dāng)、代謝因素以及藥物因素等有關(guān)；其主要可導(dǎo)致排尿困難、腹部疼痛以及血尿等癥狀，反復(fù)發(fā)作還可對(duì)腎臟功能造成進(jìn)一步損害，嚴(yán)重影響患者的身體健康及正常生活[6-7]。因此，尋求更合適的輸尿管上段結(jié)石處理方法，成為了現(xiàn)階段泌尿外科臨床工作者關(guān)注的重要課題之一。

URL 與mPCNL 均為目前臨床治療輸尿管結(jié)石的常用微創(chuàng)術(shù)式，二者各有特點(diǎn)及不足。其中URL手術(shù)操作簡便、結(jié)石清除效率高，且不會(huì)造成明顯的創(chuàng)傷疼痛，自臨床開展以來患者認(rèn)可度較高[8-9]；但相關(guān)報(bào)道指出，該微創(chuàng)術(shù)式容易因輸尿管迂曲、結(jié)石為息肉/肉芽包裹等問題而增加失敗風(fēng)險(xiǎn)[10]。而mPCNL 手術(shù)已被證實(shí)適用于腎結(jié)石的處理，同時(shí)用于輸尿管結(jié)石的治療也具有較理想的作用[11-12]。杜仁繼等[13]研究發(fā)現(xiàn)，輸尿管上段結(jié)石患者經(jīng)mPCNL 手術(shù)處理后手術(shù)時(shí)間雖有延長，但其他手術(shù)效果（術(shù)中出血、術(shù)后肌酐水平等）與URL 手術(shù)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05），僅1.4%的患者術(shù)后出現(xiàn)SIRS。古月等[14]對(duì)100 例輸尿管上段結(jié)石患者進(jìn)行分組試驗(yàn)分析，發(fā)現(xiàn)mPCNL、URL手術(shù)治療均能夠有效維持患者機(jī)體CVP、MAP 以及HR 水平的穩(wěn)定，二者作用相當(dāng)。張義木等[15]報(bào)道稱，mPCNL 手術(shù)的一次性碎石成功率可達(dá)91.30%，高于URL 手術(shù)的80.43%（P＜0.05）。本研究得出，觀察組手術(shù)時(shí)間較對(duì)照組更長（P＜0.05），但其余手術(shù)基礎(chǔ)指標(biāo)以及手術(shù)前后的血流動(dòng)力學(xué)指標(biāo)對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）；觀察組一次性清石率達(dá)到96.00%，較對(duì)照組的結(jié)石清除效果明顯更高（P＜0.05），而SIRS 發(fā)生率（2.00%）、術(shù)后狹窄發(fā)生率與對(duì)照組對(duì)比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P均＞0.05）。提示mPCNL 與URL 手術(shù)用于輸尿管上段結(jié)石患者的治療各有特點(diǎn)，mPCNL 手術(shù)雖然操作較耗時(shí)，然而一次性清石率較高，這與上述研究觀點(diǎn)大致吻合。其原因在于，經(jīng)皮腎手術(shù)無法避免會(huì)導(dǎo)致出血，但mPCNL 手術(shù)的工作通道較狹小，擴(kuò)張筋膜的強(qiáng)度較適中，因此能夠盡量控制術(shù)中出血，減少SIRS 等并發(fā)癥發(fā)生；其術(shù)中結(jié)石清除操作相對(duì)URL 手術(shù)復(fù)雜，因此手術(shù)時(shí)間有所延長；術(shù)中碎石過程中，mPCNL 手術(shù)能夠防止結(jié)石下移，碎石相對(duì)徹底，而URL 手術(shù)雖然易于操作，但無法有效防止結(jié)石逃逸至腎臟，故而一次性清石率不及mPCNL 手術(shù)高。該兩種微創(chuàng)術(shù)式對(duì)患者循環(huán)血量的影響均較小，因此能盡可能避免對(duì)機(jī)體血流動(dòng)力學(xué)的穩(wěn)定性造成明顯影響，手術(shù)安全系數(shù)較高。

綜上所述，mPCNL 術(shù)用于輸尿管上段結(jié)石的處理時(shí)間較長，但一次性清石率較高，對(duì)患者的血流動(dòng)力學(xué)、術(shù)后恢復(fù)影響較小，且不增加術(shù)后SIRS 及輸尿管狹窄的發(fā)生，手術(shù)安全性較有保障。