林潔 曾繁林 劉欣 朱秋平 朱宏泉

【摘要】 目的：分析對比不同時(shí)程亞低溫治療在重型顱腦損傷（STBI）患者中的效果。方法：選取2020年7月—2023年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120例STBI患者，按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各40例。常規(guī)組給予脫水、降顱壓、去骨瓣減壓術(shù)基礎(chǔ)治療，對照組在其基礎(chǔ)上加以短時(shí)程（治療2 d）亞低溫治療，觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上加以長時(shí)程（治療5 d）亞低溫治療。對比三組病情嚴(yán)重程度、免疫功能、氧合情況、并發(fā)癥發(fā)生情況及預(yù)后。結(jié)果：治療前，三組急性生理學(xué)和慢性健康狀況評

價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評分、CD4+、CD4+/CD8+、白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），動-靜脈二氧化碳分壓差[P（cv-a）CO2]相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ、P（cv-a）CO2均低于對照組與常規(guī)組，CD4+、CD4+/CD8+、ScvO2均高于對照組與常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率、28 d死亡率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率、28 d死亡率相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。結(jié)論：長時(shí)程亞低溫治療STBI患者效果更佳，可有效控制病情，改善其免疫功能，且并發(fā)癥發(fā)生率與28 d死亡率更低，改善患者預(yù)后。

【關(guān)鍵詞】 重型顱腦損傷 亞低溫 免疫功能

Effect of Different Durations Mild Hypothermia on Immune Function and Prognosis in Patients with Severe Traumatic Brain Injury/LIN Jie， ZENG Fanlin， LIU Xin， ZHU Qiuping， ZHU Hongquan. //Medical Innovation of China， 2024， 21（11）： 0-057

[Abstract] Objective： To analyze and compare the effectiveness of different durations mild hypothermia in the treatment of patients with severe traumatic brain injury （STBI）. Method： A total of 120 patients with STBI admitted to First Affiliated Hospital of Gannan Medical College from July 2020 to March 2023 were selected， and divided into three groups by random number table method， with 40 patients in each group. The conventional group received basic treatment of dehydration， intracranial pressure reduction， and decompressive craniectomy， while the control group received short-term （2 d treatment） mild hypothermia treatment， the observation group received long-term （5 d treatment） mild hypothermia treatment on the basis of the conventional group. The severity of the condition， immune function， oxygenation status， occurrence of complications and prognosis among the three groups were compared. Result： Before treatment， acute physiological and chronic health evaluation Ⅱ （APACHEⅡ） scores， CD4+， CD4+/CD8+， interleukin-6 （IL-6）， and tumor necrosis factor-α （TNF-α）， interferon-γ （IFN-γ）， central venous oxygen saturation （ScvO2）， arterial venous carbon dioxide partial pressure difference [P （cv-a） CO2] of the three groups were cpmpared， the differences were not statistically significant （P>0.05）; after treatment， APACHEⅡ score， IL-6， TNF-α， IFN-γ and P （cv-a） CO2 in the observation group were lower than those in the control group and the conventional group， while CD4+， CD4+/CD8+， ScvO2 were higher than those in the control group and the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. The incidence of complications and 28 d

mortality rate in the observation group and control group were lower than those in the conventional group， the differences were statistically significant （P<0.05）. There were no statistically significant differences in the incidence of complications and 28 d mortality between the control group and the observation group （P>0.05）. Conclusion： Long-term mild hypothermia treatment has a better effect on STBI patients， can effectively control the condition， improve their immune function， and have a lower incidence of complications and 28 d mortality rate， improving patient prognosis.

[Key words] Severe traumatic brain injury Mild hypothermia Immune function

First-author's address： Department of Critical Care Medicine， First Affiliated Hospital of Gannan Medical College， Ganzhou 341000， China

doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2024.11.012

重型顱腦損傷（STBI）是由外界直接暴力造成的腦部嚴(yán)重?fù)p傷，在臨床具有較高的患病率[1-2]。近年，因城市化進(jìn)程的加速，STBI的患病人數(shù)急劇增長。脫水、降顱壓、去骨瓣減壓術(shù)等為既往臨床治療STBI的重要手段，雖然近年我國的醫(yī)療技術(shù)迅猛發(fā)展，使得STBI的死亡率明顯降低，但該病的致殘率仍然處于較高水平[3-4]。因此，選擇一種快速有效的措施以降低該病的致殘率，改善患者預(yù)后至關(guān)重要。亞低溫治療是運(yùn)用降溫設(shè)備或藥物等降溫措施，促使患者核心溫度下降進(jìn)入睡眠狀態(tài)，從而達(dá)到治療疾病的方法，具有操作簡便、花費(fèi)少等優(yōu)勢[5-6]。現(xiàn)階段，臨床研究主要集中在亞低溫治療不同類型腦損傷患者，關(guān)于其具體時(shí)程的研究報(bào)道較為缺乏。基于此，本研究以2020年7月—2023年3月贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院收治的120例STBI患者為研究對象，分析對比不同時(shí)程亞低溫治療STBI患者的具體效果，現(xiàn)報(bào)道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選取2020年7月—2023年3月本院收治的120例STBI患者為研究對象，納入標(biāo)準(zhǔn)：經(jīng)CT等檢查證實(shí)為STBI；符合手術(shù)指征；傷后6 h內(nèi)入院；無腹部臟器多發(fā)傷。排除標(biāo)準(zhǔn)：合并肝腎等臟器功能不全；存在凝血、免疫系統(tǒng)紊亂；伴有全身性感染；合并傳染性疾??；存在酗酒等不良習(xí)慣。按隨機(jī)數(shù)字表法分為三組，各40例，患者家屬對本試驗(yàn)知曉，并自愿簽訂知情同意書。研究經(jīng)贛南醫(yī)學(xué)院第一附屬醫(yī)院醫(yī)學(xué)倫理委員會批準(zhǔn)。

1.2 方法

常規(guī)組予以脫水、降顱壓、機(jī)械通氣、早期腸內(nèi)營養(yǎng)、維持內(nèi)環(huán)境紊亂等基礎(chǔ)處理，并根據(jù)患者病情行去骨瓣減壓術(shù)，術(shù)后所有患者均回我科繼續(xù)治療。觀察組在常規(guī)組基礎(chǔ)上給予長時(shí)程亞低溫治療，即以冰帽包裹頭顱表層降低局部腦部溫度；將冰毯溫度設(shè)定為33～35 ℃，墊于病床上接觸患者皮膚；將多個(gè)冰袋以毛巾包裹放于患者前額、腹股溝、腋下等處；并給予冬眠合劑[氯丙嗪（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021060，規(guī)格：1 mL︰25 mg）50 mg；異丙嗪（生產(chǎn)廠家：上海禾豐制藥有限公司，批準(zhǔn)文號：國藥準(zhǔn)字H31021490，規(guī)格：1 mL︰25 mg）50 mg；46 mL 0.9%氯化鈉注射液]泵入注射；并視患者病情予以鎮(zhèn)靜、肌松藥物等，維持肛溫33～35 ℃，在治療期間均給予24 h心電監(jiān)護(hù)，持續(xù)治療5 d后復(fù)溫，采用自然復(fù)溫法，控制復(fù)溫速度在0.5 ℃/h，最終維持肛溫不低于36 ℃。對照組于常規(guī)組基礎(chǔ)上給予短時(shí)程亞低溫治療，治療措施同觀察組，但僅治療2 d。

1.3 觀察指標(biāo)與評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

（1）病情嚴(yán)重程度：治療前、治療后3 d，采用急性生理學(xué)和慢性健康狀況評價(jià)Ⅱ（APACHEⅡ）評估，總分71分，分?jǐn)?shù)高，則病情重[7]。（2）免疫功能、炎癥反應(yīng)：治療前、治療后3 d，采集三組5 mL靜脈血，以3 000 r/min的速率行10 min離心，取得血清后，使用流式細(xì)胞儀（希森美康公司，型號：CyFlow Counter，批準(zhǔn)文號：20162224393）測定CD4+、CD4+/CD8+；另以酶聯(lián)免疫吸附法測定白介素-6（IL-6）、腫瘤壞死因子-α（TNF-α）、γ干擾素（IFN-γ）。（3）氧合情況：治療前、治療后3 d，經(jīng)鎖骨下靜脈或頸內(nèi)靜脈抽取中心靜脈血，經(jīng)橈動脈或足背動脈抽取動脈血，使用血?dú)夥治鰞x（美國沃芬，型號：GEM Premier 3500，批準(zhǔn)文號：國械注進(jìn)20182401750）測定氧分壓、二氧化碳分壓、中心靜脈血氧飽和度（ScvO2），計(jì)算動-靜脈二氧化碳分壓差[P（cv-a）CO2]。（4）并發(fā)癥：統(tǒng)計(jì)兩組住院期間肺部感染、顱內(nèi)血腫、肝腎功能異常發(fā)生率。（5）預(yù)后：統(tǒng)計(jì)三組28 d死亡率。

1.4 統(tǒng)計(jì)學(xué)處理

選用SPSS 20.0分析數(shù)據(jù)，計(jì)數(shù)資料以率（%）表達(dá)，以字2檢驗(yàn)；計(jì)量資料以（x±s）表達(dá)，多組間比較行方差分析（F檢驗(yàn)），多組間兩兩比較采用LSD-t檢驗(yàn)。以P<0.05為差異有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義。

2 結(jié)果

2.1 基線資料

常規(guī)組男21例，女19例；年齡24～63歲，平均（48.31±2.49）歲；體重指數(shù)（BMI）18.4～26.7 kg/m2，平均（24.58±0.43）kg/m2；致傷原因：交通事故23例，墜落10例，其他7例。對照組男24例，女16例；年齡25～66歲，平均（48.49±2.30）歲；BMI 18.5～26.9 kg/m2，平均（24.63±0.40）kg/m2；致傷原因：交通事故20例，墜落14例，其他6例。觀察組男22例，女18例；年齡22～67歲，平均（48.69±2.21）歲；BMI 18.5～27.1 kg/m2，平均（24.69±0.31）kg/m2；致傷原因：交通事故22例，墜落15例，其他3例。三組各項(xiàng)基線資料相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05），具有可比性。

2.2 病情嚴(yán)重程度與免疫功能

治療前，三組APACHEⅡ評分、CD4+、CD4+/CD8+、IL-6、TNF-α、IFN-γ相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 d，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ均低于對照組與常規(guī)組，CD4+、CD4+/CD8+均高于對照組與常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表1。

2.3 氧合情況

治療前，三組P（cv-a）CO2、ScvO2相比，差異均無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）；治療后3 d，觀察組P（cv-a）CO2均低于對照組與常規(guī)組，ScvO2高于對照組與常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）。見表2。

2.4 并發(fā)癥

觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率均低于常規(guī)組，差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P<0.05）；對照組、觀察組并發(fā)癥發(fā)生率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（P>0.05）。見表3。

2.5 28 d死亡率

觀察組28 d死亡率為7.50%（3/40），對照組28 d死亡率為12.50%（5/40），均低于常規(guī)組的35.00%（14/40），差異均有統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=9.038、5.591，P=0.003、0.018）；對照組、觀察組28 d死亡率相比，差異無統(tǒng)計(jì)學(xué)意義（字2=0.139，P=0.709）。

3 討論

STBI為臨床的多發(fā)病，患者常表現(xiàn)出意識障礙、昏迷等情況[8-9]。該病病情危重，且進(jìn)展快速，嚴(yán)重危害患者的身心健康。因此，探尋一措施對此類患者行積極的治療，對于保證其取得良好的預(yù)后十分重要[10-11]。

既往的常規(guī)綜合治療雖可控制患者病情，但依然有少數(shù)患者存在術(shù)后腦功能恢復(fù)不佳、遠(yuǎn)期預(yù)后不良的情況[12-13]。因此，術(shù)后選擇一安全有效的輔助措施，對改善患者遠(yuǎn)期預(yù)后至關(guān)重要。亞低溫治療通過物理降低體溫方式，能夠顯著降低患者腦細(xì)胞代謝水平，阻礙內(nèi)皮素的釋放與生成，加速一氧化氮的分泌與形成，促使一氧化氮和內(nèi)皮素達(dá)到動態(tài)平衡，由此降低腦缺氧損傷程度[14-15]。同時(shí)，亞低溫治療可減少腦細(xì)胞結(jié)構(gòu)蛋白的破壞，促進(jìn)缺血后蛋白合成抑制恢復(fù)，提高蛋白激酶活性，保護(hù)機(jī)體免疫功能[16-17]。另外，亞低溫治療可通過調(diào)節(jié)腦血流情況，改善細(xì)胞能量代謝，進(jìn)而降低氧自由基的生成量與腦氧代謝率，減少腦細(xì)胞壞死與凋亡等組織再灌注，有效改善患者氧合。亞低溫治療的療效與其溫度、時(shí)間等具有緊密聯(lián)系，但臨床關(guān)于亞低溫治療的持續(xù)時(shí)間尚未形成統(tǒng)一認(rèn)識，還需進(jìn)一步探究。本研究結(jié)果顯示，觀察組APACHEⅡ評分、IL-6、TNF-α、IFN-γ、P（cv-a）CO2均低于對照組與常規(guī)組，CD4+、CD4+/CD8+、ScvO2均高于對照組與常規(guī)組；且觀察組、對照組并發(fā)癥發(fā)生率、28 d死亡率均低于常規(guī)組，提示亞低溫治療STBI患者效果更為顯著，更能夠減輕病情，改善其免疫功能，且并發(fā)癥更少，預(yù)后更優(yōu)。分析原因認(rèn)為，STBI患者常在傷后24～72 h出現(xiàn)腦水腫高峰期，腦水腫高峰可持續(xù)1～2周，腦水腫高峰期過后，患者的顱內(nèi)壓會長時(shí)間高于正常水平[18]。而長時(shí)程亞低溫治療正是在腦損傷后腦水腫高峰期實(shí)施，短時(shí)程亞低溫治療則是在腦水腫高峰之前或初期實(shí)施，故長時(shí)程亞低溫治療STBI患者效果更顯著[19]。同時(shí)，機(jī)體的自動調(diào)節(jié)功能在顱腦損傷急性期受損明顯且在第4天調(diào)節(jié)能力達(dá)到最低點(diǎn)[20]。短時(shí)程亞低溫治療僅進(jìn)行2 d，治療后患者腦血流自動調(diào)節(jié)能力依然處于較低水平，故其腦血流恢復(fù)效果較差。長時(shí)程亞低溫治療不僅能夠更好的降低腦細(xì)胞代謝，調(diào)節(jié)腦血流，還可降低多臟器代謝率，抑制炎癥反應(yīng)與有害物質(zhì)產(chǎn)生，維持機(jī)體內(nèi)環(huán)境穩(wěn)定，有效降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，改善患者預(yù)后。

綜上所述，長時(shí)程亞低溫治療STBI患者效果更顯著，能夠有效保護(hù)機(jī)體免疫功能，降低并發(fā)癥發(fā)生率與死亡率，改善患者預(yù)后。

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（收稿日期：2023-09-27） （本文編輯：白雅茹）