王業(yè)績

DOI：10.16662/j.cnki.1674-0742.2016.32.049

[摘要] 目的 探討亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓術(shù)對顱腦損傷后急性腦腫脹（TACS）的治療效果。方法 隨機選擇2013年1月—2016年1月該院收治的TACS患者100例，將其均分為研究組與對照組。對照組行開顱去骨瓣減壓術(shù)療，研究組在此基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療。結(jié)果 兩組死亡率比較中，研究組36.0%低于對照組56.0%（P<0.05）；兩組恢復(fù)良好比較中，研究組30.0%高于12.0%（P<0.05）。結(jié)論 亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓術(shù)治療TACS療效可靠，適于臨床應(yīng)用。

[關(guān)鍵詞] 亞低溫；開顱去骨瓣減壓術(shù)；顱腦損傷；急性腦腫脹

[中圖分類號] R5 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-0742（2016）11（b）-0049-03

Treatment of Acute Brain Swelling after Traumatic Brain Injury with Mild Hypothermia Combined with Bone Flap Decompression

WANG Ye-ji

Department of Neurosurgery， Central Hospital of Shanxian County， Shandong Province， Shanxian， Shandong Province， 274300 China

[Abstract] Objective To investigate the therapeutic effect of mild hypothermia combined with bone flap decompression on acute brain swelling （TACS） after traumatic brain injury. Methods Random selection 100 cases of TACS in our hospital from January 2013 to January 2016 were divided into study group and control group， cases were divided into two groups. In the control group， the treatment of bone flap decompression was performed， and the study group was treated with mild hypothermia. Results In comparison of the two groups， the study group was 36% lower than that of the control group 56%（P<0.05）； the two groups recovered well， and the study group was 30% higher than 12% （P<0.05）. Conclusion Mild hypothermia combined with bone flap decompression in the treatment of TACS is reliable， and it is suitable for clinical application.

[Key words] Mild hypothermia； Craniotomy； Brain injury； Acute brain swelling

急性腦腫脹是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，具有病情危重、死亡率高等特點。有研究顯示，顱腦損傷后急性腦腫脹（TACS）的死亡率高達80%以上[1]。目前，TACS主要采取保守治療與外科手術(shù)治療，然而由于缺少統(tǒng)一的治療方案，臨床收效卻參差不齊。2014年1月—2016年1月，該院對50例TACS患者應(yīng)用了亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓治療，收效滿意，現(xiàn)報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

病例資料來自于隨機選取該院住院部收治的TACS患者，共計100例。入組標準：符合顱腦損傷相關(guān)診斷標準[2]；具有外科開顱去骨瓣減壓術(shù)指征；格拉斯哥昏迷量表（GCS）[3]分值在8分及以下；患者家屬對該次研究知情。排除標準：合并其他嚴重臟器及軀體損傷。以隨機數(shù)字表將100例患者均分為對照組與研究組各50例。研究組：男30例，女20例；年齡18～70歲，平均（45.6±5.3）歲；致傷原因：交通傷30例，摔跌傷15例，擊打傷5例；受傷-入院時間：0.5～6 h，平均（1.2±0.5）h。對照組：男29例，女21例；年齡18～70歲，平均（45.5±5.3）歲；致傷原因：交通傷29例，摔跌傷16例，擊打傷5例；受傷-入院時間：0.5～6 h，平均（1.2±0.6）h。在上述患者臨床資料對比中，兩組間差異無統(tǒng)計學(xué)意義（P>0.05）。

1.2 方法

①對照組僅采取開顱去骨瓣減壓術(shù)與血腫清除術(shù)治療，在顴弓上耳前做頭皮切口，從耳上延伸至后上方，到達頂骨結(jié)節(jié)后沿正中線向前切至額頭發(fā)際下。鉆入骨孔5～6個，第1孔位于額骨顴突后，2孔位于額突眉弓下，3孔位于耳前，其他孔位于切口內(nèi)部。認真處理腦膜內(nèi)動脈出血，控制中顱底、前顱底的出血，之后在顳部硬腦膜做一小切口放掉血腫。②研究組應(yīng)用亞低溫與開顱去骨瓣減壓術(shù)聯(lián)合治療，方法：將降溫毯鋪放于手術(shù)床上，患者躺好且麻醉后，加蓋降溫毯至四肢，通過亞低溫治療儀進行亞低溫治療，水溫：5～10℃，肛溫：33～34℃。術(shù)中輔以低溫輸液，靜脈滴注500～1 500 mL林格氏液（術(shù)前放于冰箱內(nèi)保存，溫度為4～5℃），40～60滴。之后，在亞低溫治療的支持下實施開顱去骨瓣減壓術(shù)及血腫清除術(shù)，控制患者體溫在33～34℃。

1.3 觀察方法與指標

參照格拉斯哥（GOS）[4]評分體系，對比兩組治療90 d后的預(yù)后情況?；謴?fù)良好：恢復(fù)學(xué)力、工作能力，可伴有輕度功能障礙；中殘：生活可以自理，但存在行為、認知及性格缺失；重殘：意識尚存，但語言、認知、軀體功能嚴重缺失；植物生存：反應(yīng)遲鈍、長期昏迷，呈去腦或去皮質(zhì)強直狀態(tài)；死亡：心跳、呼吸停止。

1.4 統(tǒng)計方法

應(yīng)用SPSS 17.0統(tǒng)計學(xué)軟件處理所有數(shù)據(jù)，計量資料用均數(shù)±標準差（x±s）表示，并采用 t 檢驗，計數(shù)資料采用[n（%）]表示，采用χ2檢驗，以 P <0.05 為差異有統(tǒng)計學(xué)意義。

2 結(jié)果

兩組死亡率比較中，研究組36.0%低于對照組56.0%（P<0.05）；兩組恢復(fù)良好比較中，研究組30.0%高于12.0%（P<0.05）。見表1。

3 討論

TACS是顱腦損傷后常見的并發(fā)癥，表現(xiàn)為彌漫性雙側(cè)大腦半球腫脹或單側(cè)半球腦腫脹，其發(fā)生率約占10%，且以顱內(nèi)壓升高為死亡的主要原因。目前，創(chuàng)傷性TACS的發(fā)病原因尚未明確，普遍認為與急性腦血管擴張相關(guān)。當(dāng)顱腦受外力損傷后，特別是在旋轉(zhuǎn)性外力剪應(yīng)力影響下，可導(dǎo)致中腦網(wǎng)狀結(jié)核、橋腦藍班及下丘腦等血管中樞損傷，繼而喪失腦血管自動調(diào)節(jié)功能，誘發(fā)急性腦血管擴張，增加腦血容量而出現(xiàn)TACS。同時，有學(xué)者認為，TACS可能與皮層靜脈損傷導(dǎo)致靜脈回流異常相關(guān)。此外，顱腦受外傷作用后可以小動脈或皮層橋靜脈損傷而出現(xiàn)硬膜下血腫。外傷性腦腫脹多見于傷后數(shù)小時，多數(shù)患者顱內(nèi)壓可呈明顯增加，阻礙靜脈回流，增加腦含水量而形成腦水腫，之后再次增加顱內(nèi)壓，在這種惡性循環(huán)下給患者的生命安全帶來了嚴重的危害。

近年來，隨著外科手術(shù)技術(shù)的完善，開顱去骨瓣減壓術(shù)也在TACS的治療中得到了廣泛的應(yīng)用。該術(shù)式可以有效降低患者的顱內(nèi)壓，提高腦血流量與灌注壓，改善組織代謝功能。然而，多項研究指出，由于TACS患者的顱內(nèi)壓水平較高，單純采取開顱去骨瓣減壓無法保證手術(shù)的安全性[5-6]。

亞低溫是一種物理治療方法，其作用機制為：①快速調(diào)節(jié)腦組織能量代謝，降低乳酸積聚[7]；②降低乙酰膽堿、兒茶酚胺、興奮性氨基酸的合成與釋放，避免內(nèi)源毒性物質(zhì)所致的腦細胞缺血性凋亡；③低溫可以抑制鈣離子內(nèi)流，避免鈣物質(zhì)損傷神經(jīng)元；④亞低溫可以促使微管蛋白與腦組織蛋白質(zhì)快速恢復(fù)；⑤避免再灌注損傷，調(diào)節(jié)遲發(fā)性低灌注；⑥緩解腦細胞缺氧、缺血狀態(tài)，提高細胞內(nèi)葡萄糖的可利用率，繼而發(fā)揮穩(wěn)定細胞的作用；⑦促使血管收縮因子合成，增強血腦屏障的通透性，繼而改善水腫狀態(tài)。研究發(fā)現(xiàn)，在去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫治療，能夠有效降低顱腦損傷并彌漫性TACS患者的預(yù)后效果[7]。有學(xué)者對30例TACS患者應(yīng)用亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓術(shù)治療，結(jié)果發(fā)現(xiàn)該組3個月時死亡率33.33%（10/30）低于單純開顱去骨瓣減壓術(shù)60.00%（18/30）[8]。該文研究結(jié)果發(fā)現(xiàn)，兩組死亡率比較中，研究組36.0%低于對照組56.0%（P<0.05），這與上述報道結(jié)果相近；兩組恢復(fù)良好比較中，研究組30.0%高于12.0%（P<0.05）。結(jié)果可見，早期去骨瓣減壓術(shù)可以擴大患者顱腔容積，提高顱內(nèi)壓緩沖空間，強化顱內(nèi)壓調(diào)節(jié)功能，阻斷壓旨，可以有效降低顱內(nèi)壓。在去骨瓣減壓術(shù)的基礎(chǔ)上應(yīng)用亞低溫，能夠進一步保護血腦障礙，降低腦氧耗，抑制毒性物損傷腦組織，改善TACS程度，降低死亡率。亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓術(shù)治療TACS，可以有效改善患者的神經(jīng)功能恢復(fù)狀態(tài)，降低死亡率，改善預(yù)后效果。

總之，亞低溫聯(lián)合開顱去骨瓣減壓術(shù)治療TACS療效可靠，可以有效降低死亡率，改善TACS嚴重程度，提高預(yù)后恢復(fù)效果，適于臨床應(yīng)用。

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（收稿日期：2016-08-19）