索蘭芳 徐 麗 劉 芳

1.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)，遼寧 沈陽 110847；2.遼寧中醫(yī)藥大學(xué)附屬第二醫(yī)院，遼寧 沈陽 110034；3.漣水縣人民醫(yī)院，江蘇 漣水 223400

小兒泄瀉是以大便次數(shù)增多，糞質(zhì)稀薄或如水樣為特征的臨床常見病，可伴發(fā)熱、嘔吐、腹痛等其他癥狀，是在全球范圍內(nèi)引起5歲以內(nèi)嬰幼兒死亡的第二大原因[1-2]。其中感染性腹瀉主要由輪狀病毒、諾如病毒、沙門菌、大腸埃希菌等引起；非感染性腹瀉常由飲食因素及消化功能紊亂引起。目前西醫(yī)主要以對癥支持治療為主，可緩解癥狀，卻無法降低患兒復(fù)發(fā)率。由于患兒消化系統(tǒng)發(fā)育不完全、機(jī)體免疫功能差，反復(fù)腹瀉可影響患兒的飲食、生活、睡眠、生活質(zhì)量及生長發(fā)育，是導(dǎo)致患兒營養(yǎng)不良、生長發(fā)育障礙的危險(xiǎn)因素[3]?！毒霸廊珪吩疲骸靶篂a之本，無不由于脾胃”。本文依錢乙“脾主困”理論，結(jié)合虛實(shí)滯邪，探討小兒泄瀉的病機(jī)及治療，為中醫(yī)干預(yù)反復(fù)發(fā)作的小兒泄瀉豐富臨床思路。

1 “脾主困-易虛易實(shí)”理論概述

“脾主困”始見于《小兒藥證直訣》“脾主困，實(shí)則困睡，身熱，飲水；虛則吐瀉，生風(fēng)”，“脾病困睡，泄瀉，不思飲食”。錢乙認(rèn)為被困之脾在病理上有虛實(shí)之分：既有有形實(shí)邪滯而生熱等實(shí)證之象，又有中土臟虛，甚則累及腎陽等虛象。濕邪困脾，流注四肢，故喜困睡；食濕等滯郁而化熱，故見身熱飲水，或濕熱熏蒸身目發(fā)黃；土虛水谷不得消磨，中氣壅滯樞轉(zhuǎn)不利，濁氣在上發(fā)為脹吐，合污而下則生飧泄，《保嬰撮要》將其概括為“邪實(shí)上焦則互吐，邪實(shí)下焦則互瀉”?！墩f文解字》斷注曰：“困，故廬也。廬者，二畝半一家之居，居必有木，樹墻下以桑是也。故字從口木。謂之困者，疏廣所謂自有舊田廬，令子孫勤力其中也。”提示“困”本意為累及田桑事務(wù)無法脫身；《易·困卦》象曰：“澤無水困”意為池澤干涸，生存環(huán)境被壓縮，池中生物生存受困，故《序卦》言：“升而不已則困?！逼⒕又型?，調(diào)氣機(jī)升降，化水谷精微，然小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，稍有顧護(hù)不當(dāng)，脾胃就被虛實(shí)滯邪困遏累系不得伸，病理表現(xiàn)為脾失健運(yùn)，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)反作，清陽不升。臨證中錢乙認(rèn)為小兒諸疾起當(dāng)責(zé)于脾胃失調(diào)，獨(dú)創(chuàng)白術(shù)散、異功散等，強(qiáng)調(diào)治療中當(dāng)首重脾胃，復(fù)其中氣，以運(yùn)為補(bǔ)，消補(bǔ)兼施，兼顧胃津。

2 基于“脾主困”的小兒泄瀉病機(jī)

《景岳全書》云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”由此可見，泄瀉病機(jī)大多不離脾胃。其生理功能，《素問·經(jīng)脈別論》概括為“飲入于胃，游溢精氣，上輸于脾。脾氣散精，上歸于肺，通調(diào)水道，下輸膀胱，水精四布，五經(jīng)并行”，脾胃運(yùn)化水谷，是人體后天之本?！毒霸廊珪吩疲骸叭麸嬍呈Ч?jié)，起居不時，以致脾胃受傷，則水反為濕，谷反為滯，精華之氣不能輸化，乃致合污下降，而瀉痢作矣?！薄缎篂a中醫(yī)診療專家共識意見(2017)》[4]中提及：外邪、飲食、情志、體虛、稟賦等是主要病因，脾虛濕盛為主要病機(jī)，腸為病位所在，脾為其主病之臟，與肝、腎密切相關(guān)，遷延日久，可由實(shí)轉(zhuǎn)虛，虛實(shí)夾雜。在疾病發(fā)生發(fā)展過程中，滯邪為主要病理因素。

2.1 中臟孱弱未全，虛滯由生 《嚴(yán)氏濟(jì)生方》云：“胃受水谷，脾主運(yùn)化，生血生氣，以充四體者也。”胃腑納腐，脾臟布化，納運(yùn)相得，“二氣平調(diào)則谷化而能食”(《諸病源候論》)，繼則升降相因，燥濕相濟(jì)。錢乙曰：“小兒五臟六腑，成而未全，全而未壯?！贝藭r父母或養(yǎng)育經(jīng)驗(yàn)不足，或憂其發(fā)育不全，致使喂養(yǎng)不知節(jié)制，溺其貪愛，故小兒中焦易傷。脾臟虛弱，運(yùn)化失職，水液失布，聚而生濕貯飲，久則郁而化熱，發(fā)為濕熱留滯中焦之候。水谷不得正常充養(yǎng)，氣血化生乏源，肉不堅(jiān)榮，衛(wèi)氣不充，脾失之衛(wèi)[5]，遇六淫侵襲無力抗邪，可發(fā)為外濕、寒、暑、熱之邪或單獨(dú)、或相兼困脾之象。太陰濕土體陰用陽[6]，脾胃虛弱，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)不利，清陽不升，脾陽不溫，好發(fā)寒邪凝滯脾絡(luò)之脾虛寒病[7]；脾陽虛可致邪氣留連，病程纏綿難愈，久傷腎陽，元陽不足，火不暖土，易發(fā)澄澈清冷之五更瀉?！瓣柣瘹?，陰成形”為人體生命活動的基本形式[8]，陽主萬物氣化與溫煦推動，若陽不足，則陰成形太過，陰寒之邪困脾滯腸，開闔失司，發(fā)為泄瀉。《素問·臟氣法時論》記載“脾病者……虛則痛滿腸鳴，飧泄食不化”，“胃脈……虛則泄”，均指出泄瀉與脾胃虛弱關(guān)系密切。

2.2 諸邪利用相合，實(shí)滯遂起 《道德經(jīng)》第十一章曰：“卅輻同一轂，當(dāng)其無，有車之用也。埏埴而為器，當(dāng)其無，有器之用也。鑿戶牖，當(dāng)其無，有室之用也。故有之以為利，無之以為用。”滯有虛實(shí)之分，虛滯為中土臟虛所生，實(shí)滯多以寒食濕熱及無形中氣壅滯為主，利用相合，虛實(shí)夾雜。茲以上述諸邪，探討如下。

2.2.1 寒滯 小兒或先天稟賦怯弱，或后天少見風(fēng)日，藩籬疏薄，正氣不足，不耐寒溫?fù)p傷衛(wèi)陽，或貪愛冷飲傷及脾陽，均會為寒邪所困，脾陽失于溫運(yùn)，《圣濟(jì)總錄》記載：“脾為陰中之至陰，則陰氣盛，陰盛則內(nèi)寒，故令人府藏內(nèi)洞而泄?！标U述了長夏季節(jié)寒滯洞泄的發(fā)病機(jī)理。

2.2.2 濕滯 泄瀉四時皆可發(fā)病，以長夏高發(fā)，五行中脾、長夏、濕均與土應(yīng)，長夏多濕，濕邪濕性黏滯內(nèi)襲太陰，內(nèi)外濕邪相合流滯于脾，脾惡濕性，故精微不化，升降反作，濕趨大腸，傳導(dǎo)失司，發(fā)為泄瀉；或與其他六淫邪氣相兼困脾，《素問·痹論》云“風(fēng)寒濕三氣雜至，合而為痹”，《金匱要略》言“濕痹之候，小便不利，大便反快”；《小兒衛(wèi)生總微論方》言：“瀉于暑熱時多患者，謂時熱及飲食皆冷故也。不傷于熱，必傷于冷?！遍L夏好發(fā)泄瀉，暑邪為當(dāng)令之邪，常與濕邪相兼并存，發(fā)為暑濕瀉。濕滯內(nèi)生，阻滯氣血運(yùn)行、精微代謝，中焦氣機(jī)失于條順，濕郁化熱搏結(jié)，形成濕熱瀉。

2.2.3 氣滯 《素問·寶命全形論》云：“人以天地之氣生……天地合氣，命之曰人?！闭J(rèn)為人是天地自然與聚合之氣的產(chǎn)物，人的生命活動即是氣機(jī)的升降出入?！蹲x醫(yī)隨筆》言其為“天地之體用，萬物之橐龠，百病之綱領(lǐng)，生死之樞機(jī)也”，然“氣之為用，無所不至，一有不調(diào)，則無所不病”(《景岳全書》)，若升降失調(diào)，人體氣機(jī)紊亂，或清氣在下，濁氣在上，或六氣太過不及，皆可導(dǎo)致疾病發(fā)生[9]。肝司疏泄，主疏通暢達(dá)全身氣機(jī)。小兒肝常有余，容易為環(huán)境變化或所欲不遂所影響[10]?！耙姼沃?，知肝傳脾”，若乙木不達(dá)，橫逆乘犯氣機(jī)樞紐，中氣停滯而脾失健運(yùn)，發(fā)為泄瀉；春傷于風(fēng)，外感邪氣損傷衛(wèi)氣，玄府開闔失司，春令肝臟疏泄不及，而氣郁于內(nèi)，葉天士有云“肝之清陽不升，則不能疏泄水谷，滲瀉中滿之證在所不免”。中失斡旋或由少陽病誤下所致，或由它邪滯脾，脾生理失常所致，出現(xiàn)樞機(jī)不利，升降失司，氣機(jī)壅滯于中焦，出現(xiàn)上熱下寒之寒熱錯雜證，《金匱要略·嘔吐噦下利病脈證治第十七》治曰：“嘔而腸鳴，心下痞者，半夏瀉心湯主之。”“諸氣者，皆屬于肺”，氣機(jī)的運(yùn)行調(diào)暢有賴于肺氣宣發(fā)肅降。外感六淫、情志失調(diào)等皆可導(dǎo)致肺氣壅滯，不能斂降，壅踞中焦，氣路郁閉，水谷精微無處可散，順勢而下，發(fā)為泄瀉。常言多謂“小兒腎常虛”，然孫思邈有云：“腎邪實(shí)，則精血留滯而不通?！睆堝a純認(rèn)為肝與腎同居于下焦，同生同源，提出“肝氣能下達(dá)，故能助腎氣之疏泄”。小兒稟受外邪，或傷于七情，皆會導(dǎo)致肝失疏泄，腎氣不通于肝，開闔失司，藏郁閉塞，元?dú)鉄o法循行周身激發(fā)推動生命活動，導(dǎo)致邪氣壅滯腎經(jīng)腎府[11]。腎主水，元陽無力布散周身，肺肝脾三臟水液代謝失常，又腎為胃之關(guān)，主下焦，開竅于前后二陰，因此，腎氣壅郁可以從多角度影響二便失常。

2.2.4 食滯 《素問·痹論》有云：“飲食自倍，腸胃乃傷”，《說文解字》稱“倍，反也”，意為違反正常飲食規(guī)律者均會損傷脾胃。小兒臟腑嬌嫩，脾常不足，家長更恐其受寒饑，再加小兒不知饑飽偏嗜，貪戀肥甘不知節(jié)制，常多有乳食酸餿不化，停而為滯，食滯胃腸，脘腹脹痛，通則不痛，故而瀉后痛減之癥?！端貑枴ぬ庩柮髡摗吩唬骸帮嬍巢还?jié)，起居不時者，陰受之……陰受之則入五臟……下為飱泄。”《活幼心書·諸瀉》記載傷食瀉：“乃脾胃素弱，復(fù)為生冷果食所傷，故大便不聚而瀉，或因乳母餐生冷肥膩之物，自乳而過，亦能作瀉，面唇俱白，瀉稀而少，或如壞雞子，腥臭異常，身形黃瘦，名傷食瀉?！敝赋隽四赣H不良的飲食習(xí)慣也會導(dǎo)致小兒傷食作瀉。

2.2.5 熱滯 《顱囟經(jīng)·脈法》云：“凡孩子三歲以下，呼為純陽，元?dú)馕瓷??！毙后w稟純陽，陽勝則熱，火證居多，故一有患病易從陽化熱，出現(xiàn)外邪入里化熱，氣郁化火，食積化熱之象，熱邪滯淫脾胃腸道，表現(xiàn)為熱滯[12]，多與濕邪相合困滯中焦，水谷清濁不分，下注為瀉。

3 基于“脾主困”的小兒泄瀉治法

3.1 運(yùn)脾行滯以消困源 《說文解字》言：“滯，凝也。”《周語》釋為積也。小兒泄瀉雖病因多端，但總不離滯，乃寒濕熱食氣虛滯困脾，失于運(yùn)化所致，故當(dāng)治以行諸滯，助脾運(yùn)，以恢復(fù)中土生理功能。

3.1.1 辛溫氣清散寒滯 寒滯患兒泄瀉，癥見瀉青白色，身溫涼，不能食乳，多似睡，悶亂哽氣，長出氣，睡露睛，唇白多噦，欲大便，不渴等，治宜溫補(bǔ)，方用益黃散；若夾濕者，癥見泄瀉清稀，甚則如水樣，脘腹食少，周身困重，舌苔白膩，脈濡，治以芳香化濕散寒，方用平胃散；若有夾風(fēng)者，癥兼見惡寒發(fā)熱，頭痛，肢體酸痛，治以疏風(fēng)散寒，方用藿香正氣散加減。上三方藥，多為辛溫行散，氣味俱升之品，如陳皮行滯氣而瀉郁滿(《長沙藥解》)，青皮積者破而結(jié)者解(《本草經(jīng)解》)，訶子味酸苦澀，善疏郁塞而收脫陷，藿香、厚樸氣味俱升，陽也散也，半夏味辛，除濕化痰涎，瀉心下痞滿，蒼術(shù)氣烈，偏入己土(《玉揪藥解》)，使己土健升降復(fù)。善用上述配伍，可使補(bǔ)而不滯。

3.1.2 辛甘氣平清濕熱 濕熱滯，癥見瀉下急迫，量多次頻，氣味臭穢，舌紅苔黃膩，脈滑數(shù)，指紋紫，治以清熱利濕，方用葛根芩連湯加減。其中葛根氣平，味甘辛，黃元御謂其可解經(jīng)氣之壅遏，清胃腑之燥熱，達(dá)郁迫而止利，降沖逆而定喘。

3.1.3 辛溫質(zhì)輕升運(yùn)脾陽 脾虛濕滯癥見大便稀溏，色淡不臭，食后作瀉，神疲倦怠，舌淡苔白，脈緩，指紋淡，萬全認(rèn)為當(dāng)以治濕為要，治濕以養(yǎng)脾為大旨，然則久補(bǔ)易滯，故錢乙在其治療基礎(chǔ)上更加注重運(yùn)脾，而非一味壅補(bǔ)，方以白術(shù)散加減。方中四君子補(bǔ)脾；藿香、木香辛而氣溫，行氣運(yùn)脾而不壅滯；葛根氣味輕清，陽也，可鼓舞脾陽升發(fā)，助脾胃運(yùn)化，全方扶脾助運(yùn)，補(bǔ)運(yùn)兼施，補(bǔ)而不滯。若見大便清冷，完谷不化，則為脾腎陽虛所生困滯，當(dāng)溫補(bǔ)脾腎，予理中丸加減，錢乙綜仲景治瀉四法，減理中甘草用量，改湯為丸，創(chuàng)立調(diào)中丸，既溫運(yùn)中陽，又減甘草壅補(bǔ)之嫌[13]，為幼科又一創(chuàng)新之舉。

3.1.4 味辛氣平消積滿 食滯者，癥見便稀夾不消化食物，氣味酸臭，脘腹脹痛，瀉后痛減，舌苔厚膩或微黃，當(dāng)消積化滯，予保和丸加減?！冻煞奖阕x》云：“此方雖純用消導(dǎo)，畢竟是平和之劑?！笔硿孟⑸附祻?fù)常，泄瀉亦可消。

江育仁教授[14]提出“脾健不在補(bǔ)貴在運(yùn)”的思想，在其應(yīng)用中亦首推蒼術(shù)，《本草分經(jīng)》謂其苦溫辛烈，燥胃強(qiáng)脾，可醒脾助運(yùn)，黃元御認(rèn)為蒼術(shù)善行，走而不守，功同白術(shù)，而泄水開郁獨(dú)長。白長川教授亦提出“脾胃之病不在健補(bǔ)而在運(yùn)與化”[15]，強(qiáng)調(diào)要恢復(fù)脾的生理功能。過用苦燥，易傷及脾陰胃陰，“脾欲緩，當(dāng)急食甘以緩之[16]，《素問·刺法論》提出“欲令脾實(shí)，氣無滯飽……宜甘宜淡”，在辛溫升燥行滯的過程中，錢乙提出“生胃中津液，多服白術(shù)散”，強(qiáng)調(diào)宜用甘溫以生津養(yǎng)陰，緩脾陰克伐，避免辛燥傷陰。

3.2 醒脾調(diào)氣以平升降 肝郁脾虛痛瀉之證，治宜疏肝郁，補(bǔ)脾止瀉?！端貑枴毭握摗吩唬骸巴恋媚径_(dá)”，土虛木乘，宜用甘苦溫以培土，酸甘以緩肝急，予痛瀉要方，以白術(shù)為君，白芍為臣，陳皮為佐，炒香尤善燥濕醒脾，再加理脾引經(jīng)要藥防風(fēng)，風(fēng)能勝濕，亦為升陽之劑，可以疏肝行滯，柔肝補(bǔ)脾止瀉。中焦氣機(jī)壅滯，斡旋失司，見心下痞硬，亦見腹中雷鳴切痛，下利作瀉，治當(dāng)平調(diào)寒熱，消滯除痞，方與瀉心湯類方，辛開以除中氣壅滯，苦降以復(fù)氣路暢達(dá)，中焦滯除，脾胃自運(yùn)。

4 驗(yàn)案舉隅

患兒，男，11歲，就診日期2022年6月22日，夏至。主訴：腹瀉反復(fù)發(fā)作，加重1周。既往史：6年前因心律不齊于本地西醫(yī)院診斷為Ⅱ度Ⅰ型房室傳導(dǎo)阻滯(間歇性)?；純河讜r因飲食不節(jié)出現(xiàn)腹瀉水樣便，持續(xù)半年，服健脾口服液后癥狀好轉(zhuǎn)。其后時常便溏，繼續(xù)上述藥物治療，癥狀好轉(zhuǎn)，停藥后復(fù)發(fā)?？滔掳Y見：大便溏泄，2～3次/日，飲食生冷后加重。納可，易饑，寐中鼻塞，偶有遺尿，2～3次/月，遇寒加重。舌淡白，苔白，脈沉弦。西醫(yī)診斷：慢性腹瀉。中醫(yī)診斷：小兒泄瀉；辨證：脾虛滯瀉。處方：茯苓20 g，山藥15 g，紅曲6 g，黃芪10 g，白術(shù)10 g，防風(fēng)5 g，白屈菜5 g，焦山楂20 g，焦神曲20 g，焦麥芽 20 g，雞內(nèi)金20 g，草果10 g，甘草10 g，太子參20 g，7劑，每日1劑水煎200 mL，早晚兩次溫服?；颊咚幒蟀Y減，后隨訪腹瀉未再復(fù)發(fā)。

按：本案患兒因心律不齊日久致虛，氣虛無力行血，久而傷及后天。又幼時曾飲食不節(jié)，值此五臟六腑成而未全，全而未壯之時，乳食停滯中焦出現(xiàn)泄瀉，持續(xù)半年之際，脾氣不升，正氣已傷，嚴(yán)重?fù)p傷患兒脾胃生生之氣，虛而生滯。脾胃不可耐受寒涼，故常于飲食生冷后加重腹瀉；表氣虛，故鼻竅不通；肺脾氣虛，三焦氣化失司，膀胱失約，故見遺尿，陽主化氣，寒氣下于膀胱，氣化不利更甚，遺尿癥狀加重。西醫(yī)診斷為慢性腹瀉，中醫(yī)辨證為小兒泄瀉——脾虛滯瀉，方選參苓白術(shù)散合玉屏風(fēng)散加減以健脾益肺，行濕止瀉，佐以理氣運(yùn)脾、消食化積之品。方中太子參益氣健脾，山藥健脾止瀉，白術(shù)健脾燥濕，茯苓健脾滲濕，補(bǔ)脾與祛濕兼顧，水得脾運(yùn)而不分瀉魄門；玉屏風(fēng)諸藥相合，補(bǔ)脾益肺，津得氣攝而不外泄遺尿；其中黃芪-茯苓對藥(又稱黃芪湯)首見于《普濟(jì)方》，二者合用可使脾氣自健，運(yùn)化有權(quán)[17]。草果辛溫燥烈，藥性主升，善除寒濕而溫燥中宮，《本草綱目》謂其可治太陰獨(dú)勝之寒，最可除濕運(yùn)脾，行氣和胃，調(diào)中焦升降；白屈菜辛苦溫入胃經(jīng)；紅曲、焦三仙、雞內(nèi)金健脾消食滯化積；甘草守中益氣。全方補(bǔ)運(yùn)兼施，調(diào)氣消導(dǎo)兼?zhèn)洌\治過程中辨證施治，故療效顯著。

5 小結(jié)

小兒形氣未充，諸滯易困脾土，病理上可表現(xiàn)為小兒泄瀉，易虛易實(shí)，虛實(shí)夾雜。脾失運(yùn)化，氣機(jī)樞轉(zhuǎn)反作，清陽不升，三者既可獨(dú)發(fā)，亦可相兼攜未化谷液合污而下。“解濕運(yùn)脾，行滯調(diào)氣”的治療可以消病因，平升降，復(fù)中健。臨證中善用醒脾運(yùn)脾、辛溫辛平輕清之藥，對恢復(fù)小兒納運(yùn)消化，具有積極的效果。