張艷珠 李玉康 李世瓊 李 福 孔凡芬*

1.昭通市中醫(yī)醫(yī)院，云南 昭通 657000；2.昭通衛(wèi)生職業(yè)學(xué)院，云南 昭通 657000

四君子湯首載于宋代《太平惠民和劑局方》[1]，全方由人參(黨參)、茯苓、白術(shù)、甘草四味藥物組成，長于治療氣短乏力，語聲低微，面色萎白，食少便溏，舌淡苔白等脾胃氣虛之證。方中四味藥物皆為平和之品，不熱不燥，平補(bǔ)不峻，具有益氣健脾養(yǎng)胃之功效。后世許多補(bǔ)氣健脾的方劑均與本方有密切關(guān)聯(lián)。筆者將由四君子湯化裁而來的方劑，歸屬于四君子湯類方，如異功散、六君子湯、香砂六君子湯、保元湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等[2]。

孔凡芬主任為昭通市名中醫(yī)，云南省師帶徒名老中醫(yī)，行醫(yī)三十余載，對(duì)肛腸疾病的治療有著豐富的臨床經(jīng)驗(yàn)，無論是中醫(yī)藥還是手術(shù)治療，都具有顯著特色。孔凡芬主任認(rèn)為人體是一個(gè)陰陽調(diào)和的整體，肛腸局部病變是陰陽失衡的一種表現(xiàn)，在治療中要注意整體的辨證論治，同時(shí)肛腸既是人體的組成部分，又是一個(gè)小的“整體”，因此在治療肛腸某一種疾病時(shí)，亦要兼顧其“整體”的功能狀態(tài)?？追卜抑魅螐钠⑽笟鈾C(jī)的失調(diào)靈活運(yùn)用四君子湯及其類方、演化方，療效顯著。

1 肛腸科尤其重視調(diào)補(bǔ)脾胃

《脾胃論》云“元?dú)庵渥悖杂善⑽钢畾鉄o所傷，而后能滋養(yǎng)元?dú)猓粑笟庵救?，飲食自倍，則脾胃之氣既傷，而元?dú)庖嗖荒艹洌T病之所由生也”[3]，明確指出了“內(nèi)傷脾胃，百病由生”。故脾胃運(yùn)化功能失常，則清陽之氣不能散布，后天之精不能歸臟，飲食清氣無法進(jìn)入，濁氣不能排出，外邪乘虛而入，發(fā)為腸風(fēng)、臟毒、痔瘺等疾病?！端貑枴ど鷼馔ㄌ煺摗吩啤耙蚨柺?，筋脈橫解，腸澼為痔”[4]，《外科大成》亦云“蓋為飽食則傷脾土，脾土傷則不能榮養(yǎng)肺金，肺金失養(yǎng)，則肝木無制，而生心火，侮肺金克脾土，于是克所勝而侮所不勝也，然飽食而成此癥者……致使氣血縱橫，經(jīng)絡(luò)交錯(cuò)，流注肛門而成此痔矣”[5]，《外科正宗》云“外科尤以調(diào)理脾胃為要”[6]。肛腸病的發(fā)生、發(fā)病與脾胃的功能關(guān)系密切，故而治療上應(yīng)注意培補(bǔ)后天之本，注重脾胃之氣的盛衰，以上記載是從脾胃治療肛腸疾病的重要依據(jù)。

2 四君子湯與肛腸疾病的病機(jī)、治法

明代陳實(shí)功指出“外科尤以調(diào)理脾胃為要”，肛腸病在臨床治療上應(yīng)立足于脾胃，如《東醫(yī)寶鑒》云：“蓋飽食則脾不能運(yùn)，食積于大腸，脾土一虛……風(fēng)邪乘虛下流，輕則腸風(fēng)下血，重則變?yōu)橹獭！盵7]脾虛氣陷可引起痔瘡，因患者飲食過量，機(jī)體難以完全消化，導(dǎo)致脾胃失常，中氣不足或脾失統(tǒng)血而生便血、痔核脫出等疾病?！锻饪评砝吩疲骸凹∪?，脾之所主也，潰后收斂遲速者，乃氣血盛衰使然……生肌之法，當(dāng)先理脾胃，助氣血為主，則肌自生?！盵8]明確指出了脾胃虛弱、氣血虧虛是創(chuàng)面愈合延緩的重要原因?！豆沤襻t(yī)鑒》云：“夫泄瀉者……脾胃為飲食生冷之所傷，或?yàn)槭顫耧L(fēng)寒之所感，脾胃停滯……而為泄瀉也?！盵9]脾虛失運(yùn)可造成濕盛，而濕盛又可影響脾的運(yùn)化，故脾虛濕勝是導(dǎo)致泄瀉發(fā)生的重要因素。《景岳全書·泄瀉》又云：“泄瀉之本，無不由于脾胃。”[10]歷代醫(yī)家都闡述了脾胃與肛腸疾病的發(fā)生、發(fā)展有著密切關(guān)系，而四君子湯又作為調(diào)理脾胃的重要方劑，通過臨證加減化裁具有很好的療效。如采用補(bǔ)脾止血法治療脾虛不能統(tǒng)血的內(nèi)痔出血，如四君子湯類方之歸脾湯、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯等；健脾行氣法治療痔瘺術(shù)后腹脹，如四君子湯類方之香砂六君子湯、異功散、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散等；補(bǔ)脾升陽法治療內(nèi)痔和直腸黏膜脫出，如四君子湯類方之補(bǔ)中益氣湯等；補(bǔ)脾柔肝法治療脾虛肝旺型腸易激綜合征的逍遙散；健脾補(bǔ)腎法治療潰瘍性結(jié)腸炎、便秘等，如四君子湯類方之補(bǔ)中益氣湯、八珍湯、歸脾丸；健脾化瘀法治療血栓痔和痔瘺術(shù)后肛緣水腫等，如四君子湯類方之八珍湯。

3 四君子湯及其類方組方特色

四君子湯出于《太平惠民和劑局方》卷三之新添諸局經(jīng)驗(yàn)秘方，原方為人參(去蘆)、甘草(炙)、茯苓(去皮)、白術(shù)各等分為細(xì)末，每服二錢，水一盞，煎至七分，通口服，不拘時(shí)，入鹽少許，白湯點(diǎn)亦得[1]?！爸螛s衛(wèi)氣虛，臟腑怯弱，心腹脹滿，全不思食，腸鳴泄瀉，嘔噦吐逆，大宜四君子湯。常服溫和脾胃，進(jìn)益飲食，辟寒邪瘴霧氣”。[1]世稱四君子湯如謙謙君子“和而不流，中立而不倚”，全方健脾胃以輸精于四臟，有“君子成人之美”之意。

孔凡芬主任在肛腸疾病診治過程中采用辨證論治的方法，常常以四君子湯為基礎(chǔ)方進(jìn)行化裁使用，主張結(jié)合臨床病癥特點(diǎn)，認(rèn)真體會(huì)方中藥物的組成、藥物劑量比例及病癥特點(diǎn)的細(xì)微差別，以提高臨證的準(zhǔn)確性和療效。四君子湯雖為經(jīng)典成方，但在明清之際書中記載有不少藥物靈活變化的實(shí)例。如《證治準(zhǔn)繩·類方》虛勞篇，用治真氣虛弱及短氣脈弱的四君子湯，以黃芪易甘草[11]；在臨證中，孔凡芬主任常常以黨參、北沙參、太子參等代替人參，認(rèn)為人參“善補(bǔ)五臟真陽之氣”，易造成升陽動(dòng)火之弊，變化之后可避免如此弊病。白術(shù)深合脾喜燥惡濕、以健運(yùn)為本之性，可使補(bǔ)中有行、補(bǔ)而不滯，便溏者常用炒白術(shù)，便秘者喜用生白術(shù)。茯苓利水滲濕，若遇睡眠不好，可改用茯神安神，若出現(xiàn)口干舌燥，建議減少茯苓用量或不用；甘草遵循生甘草以瀉其熱，炙甘草以溫中的原則。

臨床中將異功散、六君子湯、香砂六君子湯、保元湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等諸多方劑歸為四君子湯類方。如異功散由四君子湯加陳皮組成，功效為健脾、益氣、和胃，主治飲食減少，大便溏薄，胸脘痞悶不舒，或嘔吐泄瀉等脾胃氣虛兼胸脘痞悶等氣滯征象者[12]；六君子湯由四君子湯加陳皮、半夏組成，具有益氣健脾、燥濕化痰之功效，為治脾胃虛弱，痰濕內(nèi)阻的主方；香砂六君子湯在六君子湯的基礎(chǔ)上又加上了木香、砂仁，較六君子湯行氣溫中止痛，燥濕健脾和胃之功效更甚，用于治療嘔吐痞悶，不思飲食，脘腹脹痛，消瘦倦怠，或氣虛腫滿之脾胃氣虛，濕阻氣滯之證[13]?？追卜抑魅卧谂R床中靈活運(yùn)用四君子湯類方，并針對(duì)術(shù)后腹脹、便秘、食積的患者化裁為“健脾通便湯”，癥見食欲不振、脘悶腹脹或隱隱作痛、面色萎黃、倦怠乏力、氣短懶言、大便干結(jié)難解、舌淡苔白膩、脈滑等，全方以健脾化濕、行氣通便為法，以四君子湯加木香、砂仁行氣寬中，石菖蒲、白扁豆化濕，柏子仁、火麻仁潤腸通便，雞內(nèi)金消食導(dǎo)滯。

4 四君子湯類方的臨證驗(yàn)案

4.1 便秘案 李某，男，58歲，退休職工。2022年3月5日初診，自訴大便干結(jié)難解5年余，既往院外購買麻仁軟膠囊、乳果糖口服液等藥物治療后排便稍順暢，但停藥后又反復(fù)出現(xiàn)大便干結(jié)、排便費(fèi)力，近1月來需要使用開塞露幫助排便，時(shí)伴有腹脹，故特求助于肛腸科專家門診?，F(xiàn)癥見：近期大便每2～3日一行，排便費(fèi)力，糞質(zhì)干燥，納眠差，腹脹滿，時(shí)有疼痛，納眠欠佳，小便正常，舌淡胖有齒痕，苔白厚膩，脈細(xì)滑。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘(脾虛氣滯證)。治法：健脾化濕，行氣，潤腸通便；予香砂六君子湯加減。組方如下：木香10 g，砂仁15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓20 g，黨參20 g，炙甘草10 g，陳皮12 g，法半夏12 g，炒火麻仁15 g，柏子仁15 g，石菖蒲20 g，川芎15 g，雞內(nèi)金20 g。3劑，開水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年3月13日二診，患者自訴服藥后排便順暢，每日1～2次大便，糞質(zhì)不干，腹脹明顯減輕，時(shí)有脘腹部冷痛，納眠好轉(zhuǎn)，患者舌淡胖有齒痕，苔薄白，脈細(xì)滑。西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘(脾虛夾濕證)。治法：健脾益氣，溫陽化濕，潤腸通便；予六君子湯加減，以初診方去川芎、木香，加干姜30 g、淫羊藿20 g、巴戟天 20 g、炙黃芪20 g。3劑，開水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年3月21日三診，患者自述服藥以來大便每日1～2次，糞質(zhì)不干，暢解，脘腹冷痛明顯好轉(zhuǎn)，飲食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄白，脈滑。西醫(yī)診斷：便秘。中醫(yī)診斷：便秘(脾虛證)。治法：健脾益氣。調(diào)整處方為參苓白術(shù)散加減，處方如下：黨參15 g，炒白術(shù)15 g，茯苓15 g，白扁豆15 g，山藥30 g，炙甘草10 g，大棗10 g，砂仁10 g，薏苡仁30 g，柏子仁15 g，干姜15 g。8劑，開水浸泡30分鐘，每3日1劑，早中晚各200 mL溫服。2022年5月7日電話隨訪患者排便已正常，囑患者合理膳食，保證水分的攝入，加強(qiáng)身體鍛煉。

按語：孔凡芬主任臨證善于靈活運(yùn)用四君子湯及其類方診治肛腸類疾病，如本案例中首診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為便秘(脾虛氣滯證)，予香砂六君子湯加減治療，達(dá)到健脾化濕，行氣，潤腸通便的功效；二診綜合患者四診資料，病情較前好轉(zhuǎn)，中醫(yī)診斷為便秘(脾虛夾濕證)，治以健脾益氣，溫陽化濕，潤腸通便，予六君子湯加減化裁；三診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為便秘(脾虛證)，以健脾益氣為法，予參苓白術(shù)散加減；孔凡芬主任認(rèn)為便秘的病位在大腸，與肝、脾、腎三臟關(guān)系密切，堅(jiān)持“急則治其標(biāo)，緩則治其本”，在整個(gè)便秘的治療過程中都貫穿健脾的思想，將四君子湯靈活化裁運(yùn)用，初期潤腸通便治標(biāo)為主，中期健脾為主，兼顧潤腸通便，后期以健脾固本為主。

4.2 內(nèi)痔脫出案 黃某，男，28歲，消防員。2022年6月11日初診，自訴近1周來因排便費(fèi)力出現(xiàn)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，便后可自行回納，伴便血，血色鮮紅，量不多，無疼痛、腹脹、腹痛等，院外購買“麝香痔瘡栓”等藥物塞肛及口服藥物(具體不詳)治療后排便稍順暢，但便時(shí)仍有肛內(nèi)腫物脫出，為免痛苦而求助于肛腸科專家門診。現(xiàn)癥見：便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，便后可自行回納，伴便血，血色鮮紅，量不多，納眠欠佳，小便正常，大便每1～2次/日，糞質(zhì)不干，舌淡胖，苔白，脈細(xì)弱。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：脫垂性內(nèi)痔。中醫(yī)診斷：內(nèi)痔脫出(脾虛氣陷證)。治法：健脾益氣，升陽舉陷；予補(bǔ)中益氣湯加減。組方如下：生黃芪60 g，生白術(shù) 30 g，升麻15 g，陳皮12 g，黨參20 g，醋滇柴胡12 g，當(dāng)歸15 g，炙甘草10 g，茯苓20 g，地榆炭15 g，雞內(nèi)金15 g。3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年6月18日二診，患者自訴服藥后便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出頻次較前減少，未見明顯便血，患者時(shí)有腹脹，納眠明顯好轉(zhuǎn)，舌淡胖，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：脫垂性內(nèi)痔。中醫(yī)診斷：內(nèi)痔脫出(脾虛氣陷證)；治法：健脾益氣，升陽舉陷；繼續(xù)予補(bǔ)中益氣湯加減，初診方去地榆炭，加木香10 g、砂仁15 g、枳殼10 g，6劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年7月6日三診，患者自述服上藥半月后未出現(xiàn)便時(shí)肛內(nèi)腫物脫出，無便血、腹脹、腹痛等不適，納眠尚可，大小便正常，舌淡，苔薄白，脈細(xì)。囑患者服用中成藥補(bǔ)中益氣丸半月，每次1丸，每日2次。2022年8月6日電話隨訪患者目前已無明顯不適，囑患者避免過度勞累，合理膳食。

按語：孔凡芬主任靈活運(yùn)用四君子湯類方治療肛腸疾病，如本案例中首診結(jié)合患者四診資料，中醫(yī)診斷為內(nèi)痔脫出(脾虛氣陷證)，予補(bǔ)中益氣湯加減治療，達(dá)到健脾益氣，升陽舉陷的功效；二診結(jié)合患者四診資料，病情較前明顯好轉(zhuǎn)，繼續(xù)予補(bǔ)中益氣湯加減化裁；三診患者病情已基本平穩(wěn)，予中成藥補(bǔ)中益氣丸加減鞏固治療；孔凡芬主任認(rèn)為該內(nèi)痔脫出病人氣血不足，升舉無力，故用補(bǔ)中益氣湯益氣健脾，升陽舉陷，使脾氣得以健運(yùn)，升清陽以降濁陰，地榆止血，雞內(nèi)金消食，使補(bǔ)而不滯；二診再配合枳殼、木香、砂仁行氣、消積，全方明辨疾病虛實(shí)，將四君子湯靈活化裁運(yùn)用，收效顯著。

4.3 便血案 張某，女，62歲，退休職工。2022年10月12日初診，自訴便血半月余，血色鮮紅，量時(shí)多時(shí)少，既往院外購買云南白藥等藥物治療后便血稍有好轉(zhuǎn)，但停藥后易反復(fù)發(fā)作，大便時(shí)干時(shí)稀，1～2次/日。現(xiàn)求助于我科門診?，F(xiàn)癥見：患者便血，血色鮮紅，量時(shí)多時(shí)少，精神欠佳，面色萎黃，食少，眠差，小便正常，大便時(shí)干時(shí)稀，舌淡，苔薄白，脈細(xì)弱。結(jié)合患者四診資料，西醫(yī)診斷：便血。中醫(yī)診斷：便血(脾不統(tǒng)血證)。治法：健脾益氣攝血；予歸脾湯加減。組方如下：炙黃芪30 g，當(dāng)歸15 g，炒白術(shù)15 g，茯神15 g，黨參20 g，炙甘草10 g，木香12 g，遠(yuǎn)志15 g，生姜15 g，大棗10 g，龍眼肉10 g，地榆炭15 g。中藥3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年10月19日二診，患者自訴服藥后便血明顯減少，大便稀溏，納眠好轉(zhuǎn)，患者舌淡，苔薄白，脈細(xì)。西醫(yī)診斷：便血。中醫(yī)診斷：便血(脾氣虛證)。治法：健脾益氣、溫陽化濕。予四君子湯加減，以初診方去龍眼肉、大棗、茯神、生姜，加石菖蒲15 g、茯苓20 g、砂仁10 g、干姜20 g，中藥3劑，冷水浸泡30分鐘，每2日1劑，早中晚各200 mL溫服。

2022年10月27日三診，患者自述連續(xù)服藥10余天后已無便血，大便成形，精神、飲食、睡眠尚可，小便正常，舌淡，苔薄，脈細(xì)?；颊吣壳耙褵o明顯不適，考慮患者脾虛癥狀仍未徹底緩解，囑患者口服補(bǔ)中益氣丸半月，每次1丸，每日2次。2022年11月30日電話隨訪患者無便血，精神、飲食、睡眠可，余未訴特殊不適。

按語：孔凡芬主任靈活運(yùn)用四君子湯類方進(jìn)行化裁治療肛腸科常見疾病，如本案例中診斷為便血(脾不統(tǒng)血證)；西醫(yī)診斷為便血。予歸脾湯加減治療，達(dá)到健脾益氣，固攝止血的功效；二診患者病情明顯好轉(zhuǎn)，結(jié)合四診資料中醫(yī)診斷為：便血(脾氣虛證)；西醫(yī)診斷同前。治以健脾益氣、溫陽化濕，予四君子湯加減化裁；三診結(jié)合患者四診資料，諸癥狀皆消除，為鞏固療效，以補(bǔ)脾益氣為法，予補(bǔ)中益氣丸之治療；孔凡芬主任認(rèn)為便血的病位在胃、大腸，其病機(jī)主要為火和虛，火盛迫血妄行，氣虛則血失統(tǒng)攝、血液下滲而成便血?？追卜抑魅闻R證診治便血針對(duì)虛證多采用氣血并補(bǔ)，但重在補(bǔ)氣，意在氣為血之帥，氣能生血、攝血，多補(bǔ)氣養(yǎng)血藥中加入木香理氣醒脾，使補(bǔ)而不滯。針對(duì)火熱之邪，在瀉火的同時(shí)注重固護(hù)津液，適瀉而不傷陰。

5 小結(jié)

目前以四君子湯為基礎(chǔ)方組成的方劑其功效多以益氣、健脾、補(bǔ)氣、升陽舉陷、扶正、固攝等為主，其組方變化既體現(xiàn)了氣血津液及臟腑之間密切聯(lián)系，歷代醫(yī)家又根據(jù)自己的臨證經(jīng)驗(yàn)進(jìn)行加減化裁，如化裁最多的益氣健脾類方六君子湯、香砂六君子湯、異功散、保元湯、參苓白術(shù)散、七味白術(shù)散、補(bǔ)中益氣湯、十全大補(bǔ)湯、歸脾湯、八珍湯、健脾丸等[14]，還有在健脾益氣的同時(shí)兼夾雜行氣消滯，又演變?yōu)殍讓?shí)消痞丸、消氣散、八味順氣散、益脾散、木香流氣飲等[15]。健脾益氣類方在肛腸科的應(yīng)用也較多，適用于氣虛或脾胃虛弱的患者，臨床表現(xiàn)為面色萎黃或蒼白，倦怠乏力、氣短懶言、食少便溏、腹脹滿、便血、脫肛、痔瘡脫出等。組方在益氣補(bǔ)脾的基礎(chǔ)上，稍微加減化裁，如便秘嚴(yán)重者，可適當(dāng)加柏子仁、火麻仁；腹脹明顯者，加木香、砂仁，便血較多者，加地榆炭、藕節(jié)炭等。

通過四君子湯類方的整理研究，既可以取得很好的臨證療效，又可以在大量類方的分析中加深對(duì)中醫(yī)經(jīng)典理論的體會(huì)和理解，領(lǐng)悟辨證論治的精髓奧秘。